Sử dụng NaCl 3% điều trị tăng áp lực trong sọ ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 231 SỬ DỤNG NaCl 3% ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC TRONG SỌ Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG Trần Quang Vinh* TÓM TẮT Chấn thương sọ não nặng thường gây ra tăng áp lực trong sọ, gây tử vong hoặc để lại nhiều di chứng nặng nề. Điều trị tăng áp lực trong sọ bao gồm: phẫu thuật, điều trị chống phù não. Điều trị chống phù não bằng các biện pháp: an thần, dung dịch thẩm thấu, tăng thông khí... Một số trung tâm phẫu thuật thần kinh trên thế giới đã nghiên cứu và sử dụng dung dịch muối ưu trương để phối hợp hoặc thay thế Mannitol trong điều trị chống phù não. Chúng tôi nghiên cứu sử dụng phối hợp dung dịch muối ưu trương NaCl 3% và Mannitol 20% để điều trị tăng áp lực trong sọ. Mục tiêu: Khảo sát tác dụng của NaCl 3% trên: áp lực trong sọ, huyết áp động mạch trung bình, áp lực tưới máu não và những thay đổi của nồng độ Na+, K+ trong máu, nồng độ thẩm thấu máu, BUN, creatinin sau khi sử dụng NaCl 3%. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp, chọn bệnh không ngẫu nhiên. Các bệnh nhân chấn thương sọ não nặng đang nằm điều trị tại Khoa hồi sức ngoại thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy; bệnh nhân có đặt catheter đo áp lực trong sọ; bệnh nhân có sử dụng muối ưu trương NaCl 3%; số lượng là 30 bệnh nhân, không chọn ngẫu nhiên; thời gian tiến hành từ tháng 08/2010 đến 12/2011. Kết quả: Hầu hết các catheter để đo áp lực trong sọ được đặt trong nhu mô não chiếm 86,67% và 10% được đặt vào trong não thất. Tất cả các trường hợp có GCS < 8 điểm, trong đó là GCS = 4 điểm chiếm 36,7% và GCS = 6 điểm chiếm 40%. Bệnh nhân không mổ chiếm 66,7% và 13,3% có mổ trước khi đo áp lực trong sọ và 20% trong thời gian theo dõi có tăng áp lực trong sọ tăng cao cần phải phẫu thuật. Sau khi sử dụng muối NaCl 3% áp lực trong sọ giảm, áp lực động mạch trung bình trong giới hạn bình thường, tăng áp lực tưới máu não; nồng độ Na+, K+, áp lực thẩm thấu máu vẫn trong giới hạn bình thường và không làm thay đổi BUN, Creatinin. Kết luận: Dung dịch muối ưu trương NaCl 3% có tác dụng làm giảm áp lực trong sọ, cải thiện áp lực tưới máu não. Những thay đổi của các chất điện giải, nồng độ thẩm thấu không ảnh hưởng đến quá trình điều trị. Không ảnh hưởng đến chức năng thận. Từ khóa: muối ưu trương, áp lực động mạch trung bình, áp lực tưới máu não, áp lực trong sọ. ABSTRACT TREATMENT OF TRAUMATIC INTRACRANIAL HYPERTENSION USING HYPERTONIC SALINE (3% NaCl) Tran Quang Vinh* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 231 - 237 Summary: Severely traumatic brain injury can cause the raised intracranial pressure with disastrous consequences: high mortality and morbidity. Surgery (hematoma removal, decompressive craniotomy...) and medical treatment of brain edema (sedation, hyper osmotic agents, and hyperventilation) are considered as a management of this condition. Some neurosurgical centers already did some studies and used hypertonic saline (or combined with 20% Mannitol) for treatment of brain edema. We did a study of using 3% NaCl and Mannitol in management of raised intracranial pressure. * Khoa Hồi Sức Ngoại Thần Kinh BV Chợ Rẫy, Tác giả liên lạc: TS.BS.Trần Quang Vinh ĐT: 0903712998, Email: vinhcrhospital@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 232 Objective: Identification of the effect of 3% NaCl on ICP, MAP and CPP. The change of serum Na+, K+, osmolarity, BUN, Creatinin after 3% NaCl given also noticed. Materials and methods: Prospective, cross sectional study of 30 severe head injury patients admitted in Neurosurgical ICU, at Cho Ray hospital, from 8/2010 to 12/2010. 20% Mannitol and 3% NaCl were given in patients with high ICP (using ICP monitoring). Results: Catheters for ICP monitoring put intracerebrally, intraventricularly accounted 86.7%; 10% respectively. All patients had GCS < 8 (GCS = 4 and GCS = 6 were 36.7% and 40% respectively). Before monitoring the ICP, there were 66.7% cases non-operated and 13.3) cases operated. After 3% NaCl given, ICP were decreased, CPP were increased, MAP minimally changed and BUN, creatinin in normal range. Conclusions: In severe brain injury with the ICP increased, hypertonic saline (3% NaCl) has the benefit effect on ICP, improves the CPP. Renal failure was not noticed in this study. Key words: Hypertonic, Mean Arterial Pressure (MAP), Cerebral Perfusion Pressure (CPP), Intracranial Pressure (ICP). ĐẶT VẤN ĐỀ Những bệnh nhân CTSN nặng thường tử vong do các thương tổn nguyên phát như máu tụ trong sọ, bể lõm sọ hoặc thứ phát, trong đó chủ yếu là phù não gây tăng áp lực trong sọ. Các phương pháp điều trị nội khoa kinh điển bao gồm: liệu pháp thẩm thấu, tăng thông khí, nằm đầu cao, thuốc an thần, hạ thân nhiệt Năm 1919, Weed và McKibben đã mô tả urê như một chất thẩm thấu điều trị chống phù não(7). Năm 1960, Mannitol được giới thiệu(7) có tác dụng làm giảm áp lực trong sọ, tăng lưu lượng tưới máu não, tăng độ nhớt của máu. Trong những năm 1980, muối ưu trương được sử dụng trong bệnh nhân đột quỵ, xuất huyết. Năm 1972 Becker phân tích hồi cứu cho thấy Mannitol thường gây suy thận khi nồng độ thẩm thấu máu trên 320 mOsm(1). Năm 2003, Vialet R(7) mô tả so sánh điều trị tăng áp lực trong sọ kháng trị với liệu 2ml/kg NaCl 7,5% và Mannitol 20% cho thấy NaCl 7,5% giảm áp lực trong sọ hiệu quả hơn Mannitol 20%. Năm 2005, Geoffry T.Manley(4) cho rằng NaCl ưu trương và mannitol đều gây giảm áp lực trong sọ như nhau, thời gian của muối ưu trương kéo dài hơn so với mannitol (96 phút so với với 56 phút). Năm 2009, Robert R.Quickel(6) kết luận rằng muối ưu trương làm giảm áp lực trong sọ, tăng áp lực tưới máu não và cải thiện O2. Hiện tại có nhiều công trình nghiên cứu và có nhiều trung tâm về phẫu thuật thần kinh đã sử dụng muối ưu trương để điều trị tăng áp lực trong sọ với nhiều nồng độ khác nhau như: 3%; 7,2%; 7,5%; 23%; 23,4%; 24%... Hiện nay, tại Bệnh viện Chợ Rẫy sử dụng NaCl 3% để điều trị những trường hợp tăng áp lực trong sọ do chấn thương sọ não nặng. Nghiên cứu này nhằm khảo sát tác dụng của NaCl 3% trên áp lực trong sọ, huyết áp động mạch trung bình và áp lực tưới máu não. Những thay đổi của nồng độ Na+ và K+ trong máu, nồng độ thẩm thấu máu, BUN, creatinin sau khi sử dụng NaCl 3%. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Từ tháng 08/2010 đến 12/2011 tại Khoa hồi sức ngoại thần kinh BV Chợ Rẫy, chúng tôi đã chọn không ngẫu nhiên 30 bệnh nhân bị chấn thương sọ não nặng, có đặt catheter đo áp lực trong sọ và theo dõi áp lực trong sọ, có chỉ định sử dụng NaCl 3% để điều trị bệnh nhân tăng áp lực trong sọ >20mmHg, không đáp ứng với các biện pháp điều trị nội khoa thông thường. Tiêu chuẩn loại trừ là những bệnh nhân có máu tụ trong sọ không do chấn thương và có các bệnh lý nội khoa khác kèm theo như: tiểu đường, suy thận, suy gan, tăng huyết áp, bệnh lý tim mạch. Đây là nghiên cứu tiền cứu, can thiệp, chọn bệnh không ngẫu nhiên. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 233 Đo áp lực trong sọ Chỉ định Bệnh nhân chấn thương sọ não GCS từ 3-8 điểm có bất thường trên CT sọ não. Những bệnh nhân chấn thương sọ não nặng mà CT sọ não bình thường nên theo dõi áp lực trong sọ nếu có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: > 40 tuổi, gồng mất vỏ hoặc duỗi mất não 1 hoặc 2 bên, huyết áp tâm thu <90 mmHg(5,1). Ngưỡng điều trị Khi áp lực trong sọ >20mmHg kéo dài trên 5 phút thì bắt đầu điều trị tăng áp lực trong sọ. Máy đo và theo dõi áp lực trong sọ tại khoa hồi sức ngoại thần kinh BV Chợ Rẫy: máy Spielbelberg (Đức) 1986. Thời điểm rút catheter đo áp lực trong sọ: Sau khi theo dõi 48 giờ mà không thấy áp lực trong sọ tăng hoặc sau khi đã ngưng các phương pháp điều trị tăng áp lực trong sọ thì có chỉ định rút catheter đo áp lực trong sọ. Muối ưu trương NaCl 3% Dược lý học Muối NaCl 3% là một dung dịch ưu trương có tác dụng kéo dịch từ trong tế bào ra khỏi mô kẽ và làm cho tế nào não và mô kẽ giảm phù, giảm áp lực trong sọ(1). Các cơ chế bao gồm(7): khử nước nhu mô não bằng cách tạo sự chênh lệch nồng độ thẩm thấu, do đó kéo nước từ nhu mô vào trong lòng mạch, giảm độ nhớt của máu, tăng trương lực của huyết tương, tăng tưới máu não theo vùng, tăng cung lượng tim và huyết áp động mạch trung bình, giảm đáp ứng viêm của nhu mô não bị tổn thương, khôi phục điện thế màng tế bào bình thường qua việc bình thường hóa nồng độ Na+ và Cl- nội bào. Chỉ định Muối 3% được chỉ định trong điều trị tăng áp lực trong sọ khi sử dụng mannitol không hiệu quả hoặc bệnh nhân có huyết áp tâm thu < 90mmHg. Liều lượng 5ml/kg truyền qua đường tĩnh mạch trung ương. Dùng NaCl 3% nếu tất cả các biện pháp trên không kiểm soát được áp lực trong sọ. Ghi lại số liệu vào hai thời điểm bắt đầu sử dụng NaCl 3% và khi áp lực trong sọ giảm tối đa: áp lực trong sọ, áp lực động mạch trung bình, áp lực tưới máu não; thời gian từ khi cho NaCl 3% tới khi áp lực trong sọ giảm tối đa, thời gian áp lực trong sọ bắt đầu tăng trở lại. Lấy máu làm các xét nghiệm vào thời điểm bắt đầu cho NaCl 3% và sau khi cho 1 giờ: nồng độ Na+, K+, nồng độ thẩm thấu máu, BUN, Creatinin. Đánh giá sự thay đổi của áp lực trong sọ khi bắt đầu giảm, giảm tối đa, bắt đầu tăng trở lại. Đánh giá sự thay đổi của áp lực động mạch trung bình và áp lực tưới máu não sau khi sử dụng NaCl 3%. Ghi nhận sự thay đổi của Na+, K+ trong máu, BUN, Creatinin và nồng độ thẩm thấu máu. Khi áp lực trong sọ không kiểm soát được bằng các phương pháp trên thì phải chụp CT sọ não kiểm tra để xem xét chỉ định mở sọ giải áp. Sau khi theo dõi 48 giờ mà không thấy áp lực trong sọ tăng sau khi đã ngưng các phương pháp điều trị tăng áp lực trong sọ. KẾT QUẢ Đặc điểm dịch tễ học Từ tháng 8/2010 đến 12/2011, tại Khoa hồi sức thần kinh BV Chợ Rẫy, chúng tôi đã chọn không ngẫu nhiên 30 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng và có kết quả nghiên cứu như sau: - 23/30 bệnh nhân từ 20-60 tuổi, chiếm 76,67%. - Hầu hết là nam chiếm 93,3%. - Thời gian nằm viện: 3-107 ngày. Trung bình 22,41 ± 8,959 ngày. - Thời gian từ khi bị tai nạn giao thông đến khi được đo áp lực trong sọ: 1-6 ngày. Trung bình 2,43 ± 1,223 ngày. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 234 - Thời gian đo áp lực trong sọ: 2-13 ngày. Trung bình 6,73 ± 3,062 ngày - Vị trí đặt catheter để đo áp lực trong sọ: Hầu hết các catheter để đo áp lực trong sọ được đặt trong nhu mô não: 26 trường hợp (86,67%), 3 trường hợp (10%) được đặt vào trong não thất. - Nguyên nhân chấn thương: Đa số là các trường hợp chấn thương sọ não do tai nạn giao thông có 27 trường hợp (chiếm 90%). Tình trạng bệnh nhân khi bắt đầu đo áp lực trong sọ và sử dụng NaCl 3% Tình trạng tri giác bệnh nhân Glasgow Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) 3 2 6,7 4 11 36,7 5 3 10 6 12 40 7 2 6,7 Tổng cộng 30 100 Đặc điểm về hồi sức: Tất cả các trường hợp có GCS < 8 điểm, trong đó GCS = 4 điểm (chiếm 36,7%) và GCS = 6 điểm (chiếm 40%). Tình trạng phẫu thuật: không mổ có 20 trường hợp (chiếm 66,7%); có 4 trường hợp (chiếm 13,3%) mổ trước khi đo áp lực trong sọ; còn lại 6 trường hợp (chiếm 20%) trong thời gian theo dõi có áp lực trong sọ tiếp tục tăng cao nên được giải quyết bằng phẫu thuật (lấy máu tụ và giải ép). Biến chứng của đo áp lực trong sọ: + Biến chứng nhiễm trùng: Không có trường hợp nào bị máu tụ trong sọ do thủ thuật. Có 2 trường hợp viêm màng não (chiếm 6,66%). + Các biến chứng khác: Không có trường hợp nào bị máu tụ trong sọ do đặt catheter hoặc nhiễm trùng tại vị trí đặt catheter đo áp lực trong sọ. Tỷ lệ tử vong: Có 9 trường hợp tử vong (chiếm 30%) do tình trạng bệnh nhân nặng, không đáp ứng với các phương pháp điều trị. Đánh giá kết quả sử dụng muối ưu trương NaCl 3% Số lần dùng NaCl 3%: Mỗi bệnh nhân sử dụng muối ưu trương NaCl 3% từ 1-10 lần, trung bình 4,6 ± 2,799 lần. Áp lực trong sọ: Thời gian từ khi cho NaCl 3% tới khi áp lực trong sọ giảm tối đa là: 12-32 phút, trung bình 24,07±5,531 phút. Tuy nhiên áp lực trong sọ trung bình sau sử dụng NaCl 3% vẫn trong giới hạn bình thường. Áp lực động mạch trung bình: sau khi sử dụng NaCl 3%, áp lực động mạch trung bình giảm 4,009±3,035 mmHg, sự giảm này có ý nghĩa về mặt thống kê. Tuy nhiên áp lực động mạch trung bình sau sử dụng NaCl 3% vẫn trong giới hạn bình thường. Nồng độ Na+ trong máu: sử dụng muối ưu trương với mục đích giảm áp lực trong sọ có làm tăng nồng độ Na+ trong máu là 3,663 ± 5,672 mEq/L, sự tăng này có ý nghĩa về mặt thống kê. Tuy nhiên nồng độ trung bình sau khi dùng vẫn trong giới hạn bình thường. Nồng độ K+ trong máu: sử dụng muối ưu trương với mục đích giảm áp lực nội sọ không làm thay đổi nồng độ K+ trong máu và nồng độ K+ trung bình trước và sau khi dùng vẫn trong giới hạn bình thường. Nồng độ thẩm thấu: sử dụng muối ưu trương với mục đích giảm áp lực trong sọ có làm tăng nồng độ thẩm thấu trong máu là 9,077 ± 9,970 mOsm/L, sự tăng này có ý nghĩa về mặt thống kê. Tuy nhiên nồng độ thẩm thấu trung bình sau khi dùng vẫn trong giới hạn bình thường. BUN trong máu: sử dụng muối ưu trương với mục đích giảm áp lực trong sọ có làm tăng BUN trong máu là 2,5 ± 3,926 mg%, sự tăng này có ý nghĩa về mặt thống kê. Tuy nhiên nồng độ trung bình sau khi dùng vẫn trong giới hạn bình thường Creatinin trong máu: sử dụng muối ưu trương với mục đích giảm áp lực trong sọ không làm thay đổi Creatinin trong máu. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 235 BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ học Tuổi So với các tác giả khác trong nước và nước ngoài chúng tôi thấy có sự tương đương về độ tuổi trung bình và độ tuổi trong tuổi lao động. Giới Trong nghiên cứu của chúng tôi so với các nghiên cứu của các tác giả trong nước và nước ngoài hầu hết đều cho thấy tỉ lệ nam nhiều hơn nữ. Nguyên nhân chấn thương 27 bệnh nhân (90%) bị chấn thương là do tai nạn giao thông, 3 trường hợp còn lại chia đều cho tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động và đả thương. Thời gian nằm viện và thời gian nằm khoa hồi sức ngoại thần kinh Thời gian nằm viện phụ thuộc vào nhiều yếu tố, tình trạng tri giác của bệnh nhân, thương tổn trên CTscan sọ não, bệnh lý đi kèm, tuổi tác. Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian nằm viện trung bình là 22,41 ± 20,729 ngày, thời gian nằm tại khoa hồi sức ngoại thần kinh là 15,48 ± 8,959 ngày. Thời gian từ khi bị tai nạn giao thông đến khi được đo áp lực trong sọ Khi chưa đặt dụng cụ đo áp lực trong sọ bệnh nhân hầu hết được điều trị theo kinh nghiệm. Sau một thời gian tiến hành đo áp lực trong sọ chúng tôi thấy rằng có những trường hợp CTscan sọ não không thấy phù não nhiều nhưng lại có tăng áp lực trong sọ, và có những trường hợp nhiều thương tổn dập phù não nhưng lại không có sự tăng áp lực trong sọ. Thời gian từ khi bị tai nạn giao thông tới khi được đo áp lực trong sọ trung bình của chúng tôi là 2,43 ± 1,223 ngày. Nếu rút ngắn được thời gian này có nghĩa là bệnh nhân sẽ được điều trị tăng áp lực trong sọ phù hợp hơn. Thời gian đo áp lực trong sọ Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường hợp viêm màng não, cả 2 trường hợp đều được đặt catheter trong não thất. Một trường hợp để dụng cụ 3 ngày, một trường hợp 8 ngày, tuy nhiên 1 trường hợp được đặt catheter sau khi phẫu thuật lấy máu tụ. Bekar nghiên cứu 631 trường hợp đặt dụng cụ đo áp lực trong sọ năm 2008 kết luận rằng không có sự tương quan giữa thời gian đo áp lực trong sọ với tỉ lệ viêm màng não(2). Loại catheter đo áp lực trong sọ Trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng chủ yếu là catheter đặt trong nhu mô não với 26 trường hợp chiếm tỉ lệ 86,67 %, 3 trường hợp sử dụng loại trong não thất và 1 trường hợp ngoài màng cứng. Tình trạng bệnh nhân khi bắt đầu đo áp lực trong sọ và sử dụng muối ưu trương NaCl 3% Tình trạng tri giác trước khi dùng NaCl 3%: Thang điểm hôn mê Glasgow là một yếu tố tiên lượng độc lập. Bệnh nhân có glasgow thấp không những tỉ lệ tử vong cao mà tỉ lệ tàn phế cũng cao. Tình trạng phẫu thuật: Những trường hợp được đặt dụng cụ đo áp lực trong sọ sau khi phẫu thuật lấy máu tụ: hình ảnh CT sọ não sau khi mổ cho thấy vẫn còn tình trạng dập phù não, lệch đường giữa, các bể dịch não tủy còn hẹp hay bị xóa mất thì sẽ đặt Catheter để đánh giá và theo dõi tình trạng tăng áp lực trong sọ để điều trị thích hợp. Những trường hợp theo dõi áp lực trong sọ khi chưa có phẫu thuật lấy máu tụ hoặc giải ép: bệnh nhân có chỉ định được đo và theo dõi áp lực trong sọ (đã được trình bày ở phần phương pháp nghiên cứu). Trong quá trình điều trị và theo dõi nếu áp lực trong sọ vẫn tăng cao sau khi đã điều trị tăng áp lực trong sọ bằng các phương pháp điều trị nội khoa thì sẽ được phẫu thuật giải ép (kèm theo lấy máu tụ, não dập...). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 236 Biến chứng: Các biến chứng liên quan đến thủ thuật được quan tâm hàng đầu luôn là biến chứng nhiễm trùng. Trong thủ thuật đặt catheter đo áp lực trong sọ, biến chứng nhiễm trùng thường gặp nhất là viêm màng não. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường hợp (6,67%) viêm màng não. Kết quả cấy dịch não tủy âm tính. Cả hai trường hợp đều được đặt trong não thất, một trường hợp có phẫu thuật trước khi đặt, lúc mới tiến hành đo và theo dõi áp lực trong sọ. Chưa có kinh nghiệm trong vấn đề săn sóc catheter. Sau này không có trường hợp nào bị viêm màng não. Theo nghiên cứu của tác giả Bekar và cộng sự tỉ lệ viêm màng não là 30/631 trường hợp chiếm 4,75%(2). Trong đó 6/328 bệnh nhân (2,1%) bị viêm màng não với catheter đặt trong nhu mô và 24/303 bệnh nhân (7,9%) đặt trong nhu mô. Cũng theo tác giả, thời gian không ảnh hưởng đến tỉ lệ viêm màng não, nhưng những bệnh nhân đặt trong não thất có tỉ lệ viêm màng não cao hơn. Tác nhân nhân thường gặp là Staphylococcus epidermidis với tần suất 15 lần, trực khuẩn gram (-) hay tụ cầu gram (+) 7 trường hợp, Acinetobacter baumannii gặp trong 6 trường hợp, Pseudomonas aeruginosa trong 1 trường hợp và 1 bệnh nhân không xác định được tác nhân gây bệnh. Các biến chứng khác bao gồm máu tụ dưới màng cứng, dập não, máu tụ trong não khi làm thủ thuật; các biến chứng liên quan đến đặt dây áp lực trong sọ như là tuột dây, tắc, theo tác giả thì biến chứng liên quan đến catheter đo áp lực trong sọ là 9,19%. Tỷ lệ tử vong: Tỉ lệ tử vong cao rơi vào nhóm bệnh nhân có tri giác 3-4 điểm, trong đó những bệnh nhân glasgow 3 điểm trong nghiên cứu của chúng tôi và tác giả Braakman ở trên đều tử vong. Đây là vấn đề cần lưu ý khi quyết định điều trị những bệnh nhân có tình trạng tri giác thấp vì chi phí điều trị cao và không mang lại kết quả khả quan. Đánh giá kết quả Số lần dùng NaCl 3% Trên 30 bệnh nhân chúng tôi thực hiện việc sử dụng NaCl 3% tất cả 138 lần, mỗi bệnh nhân được sử dụng từ 1-10 lần, trung bình 4,6 ± 2,799 lần. Áp lực trong sọ Tác dụng giảm áp lực trong sọ của muối ưu trương trong những trường hợp chấn thương sọ não, nhồi máu não, xuất huyết não và xuất huyết dưới nhện đã được chứng minh. Báo cáo của các tác giả trước đây thường sử dụng muối ưu trương có nồng độ cao hơn như là: 7,5%, 10%, 23,4%... truyền tĩnh mạch nhanh để đạt hiệu quả giảm áp lực trong sọ. Còn dung dịch NaCl 3% thì dùng theo phương thức truyền liên tục trong 48-72 giờ với liều 25-50 ml/giờ hoặc truyền nhanh cách hồi (bolus