Suy thận cấp ở người lớn tuổi

SUY THẬN CẤP Ở NGƯỜI LỚN TUỔI Chương Trình Đào Tạo Y Khoa Liên Tục VUNA 2012 - Đà Lạt BSCK1 Nguyễn Ngọc Lan Anh Bộ Môn Nội – Đại Học Y Dược TPHCM Đối tượng: Bác sĩ đa khoa và chuyên khoa Thận MỤC TIÊU 1. Thay đổi cấu trúc và chức năng thận ở người lớn tuổi 2. Suy thận cấp - Tổn thương thận cấp 3. Suy thận cấp - Tổn thương thận cấp ở người lớn tuổi NGƯỜI LỚN TUỔI • Quá trình lão hóa: vấn nạn lớn nhất trong chăm sóc sức khỏe cộng đồng. • Phân biệt: 1. Quá trình lão hóa (aging process) 2. Già hóa dân số (process of aging) • Nước đã phát triển: Tuổi theo niên đại có ý nghĩa quan trọng. • Người lớn tuổi: trên 65 tuổi (nước đã phát triển) hoặc trên 60 tuổi (nước đang phát triển) THỰC TRẠNG • WHO:
2002: 400 triệu người lớn tuổi ở nước đang phát triển
1970-2025 dự tính tăng thêm 694 triệu người (223%).
2025: 1,2 tỉ – 2050: 2 tỉ người lớn tuổi (80% ở nước đang phát triển) • Ủy Ban Liên Hiệp Quốc (2009): thêm 870.000 người lớn tuổi/tháng, dự đoán 2 triệu người/tháng trong 10 năm tiếp theo. • Ủy Ban Quốc Gia Người Cao Tuổi-Việt Nam (2006): Tỉ lệ người lớn tuổi đạt 16,8% năm 2029. National Population Projections, U.S. Census Bureau,2008 DÂN SỐ NGƯỜI LỚN TUỔI(2010-2050) QUÁ TRÌNH LÃO HÓA ẢNH HƯỞNG THẬN NHƯ THẾ NÀO? Thận bình thường người trưởng thành Thận người lớn tuổi có tăng huyết áp Richard ET (1999), Nephrol Dial Transplant, 14: 1634-1639 THAY ĐỔI CẤU TRÚC THẬN Ở NGƯỜI LỚN TUỔI Thận người lớn tuổi bình thường Martin JE (2007), Journal of Pathology,211:198-205 Martin JE (2007), Journal of Pathology,211:198-205 W. Mühlberg, D.Platt (1999), Gerontology, 45:243-253 THAY ĐỔI CHỨC NĂNG • Nghiên cứu Baltimore: GFR giảm 0,8ml/phút/1,73 m2 da/năm. • Lindeman: 1ml/phút/1,73 m2 da/năm. • Trên 40 tuổi: lưu lượng máu đến thận giảm 10% mỗi 10 năm. • 80 tuổi: lưu lượng máu đến thận # 280-320 ml/phút. • Những thay đổi khác: giảm khả năng cô đặc nước tiểu, giảm khả năng giữ muối THUẬT NGỮ VÀ ĐỊNH NGHĨA Acute Renal Failure (ARF: Suy thaän caáp) thuaät ngöõ lòch söû, khoâng phaûn aûnh ñöôïc nhöõng thay ñoåi cuûa nhöõng giai ñoïan khaùc nhau cuûa quaù trình toån thöông thaän caáp. Vaãn ñöôïc duøng trong laâm saøng. Acute Kidney Injury (AKI: Toån thöông thaän caáp) laø hoäi chöùng vôùi caùc möùc ñoä traàm troïng thay ñoåi qua nhieàu giai ñoïan, ñaëc tröng baèng ÑLCT giaûm caáp (taêng BUN, creùatinine HT) trong vaøi giôø ñeán vaøi ngaøy Hoïai töû oáng thaän caáp (acute tubular necrosis):Danh töø beänh hoïc ñaëc tröng cho toån thöông taïi thaän trong suy thaän caáp Toån thöông thaän caáp (Acute kidney Injury) laø moät hoäi chöùng ñaëc tröng : Giaûm nhanh (vaøi giôø ñeán vaøi ngaøy) ñoä loïc caàu thaän Daãn ñeán öù ñoïng nhöõng saûn phaåm baøi tieát coù nguoàn goác nitô nhö ureù , creatinine Laâm saøng dieãn tieán qua nhieàu giai ñoïan khaùc nhau veà thôøi gian vaø möùc ñoä nặng, töø khôûi ñaàu, suy thaän tieán trieån vaø hoài phuïc. Hoài phuïc chöùc naêng thaän tuøy thuoäc caên nguyeân, beänh thaän coù tröôùc, vaø ñieàu trò TIẾP CẬN LÂM SÀNG Để chẩn đoán AKI thì phải đo BUN, CreHT trong 2 ngày liên tiếp: • Khẳng định có tăng CreHT? • Tính mức tăng CreHT: Có YN ko? Dự đoán mức độ tăng những ngày sau, từ đó đưa ra kế hoạch để theo dõi XN cần thiết. Phân nhóm tăng dị hóa đạm hay không tăng dị hóa đạm? Suy đoán nguyên nhân AKI TIÊU CHUẨN RIFLE (2004) Bellomo, Crit Care (2004) Créatinine HT và suy thận cấp Stars R, Kidney Intern 1998, 54,1817-1831 TIÊU CHUẨN RIFLE (2004) Bellomo, Crit Care (2004) TÌNH HUỐNG • BN 50 kg, choáng nhiễm trùng, M= 125 lần/phút, HA= 60/40 mmHg. Thể tích nước tiểu trong 6h là 100ml. CVP = 8 cmH2O. • XN: CreHT 1mg% Theo RIFLE: • 100ml trong 6 giờ tương ứng 100/(50x6) = 0,3 ml/kg/h. • Vậy BN có AKI giai đoạn Risk. • Cần điều trị tích cực nâng HA TÌNH HUỐNG • Sau 12h: M 100 lần/phút, HA 90/60 mmHg, CVP = 20 cmH2O. • Thể tích nước tiểu trong 12 giờ là 500ml tương ứng với 500/(50 x 12) = 0,8ml/kg/h • BN đã ra khỏi AKI. TIÊU CHUẨN RIFLE VÀ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG TIÊU CHUẨN AKIN 2006 Mehta RL, Crit Care (2007) NGUYÊN NHÂN Rachel Hilton, BMJ 2006,333,786-790 SUY THẬN CẤP Ở NGƯỜI LỚN TUỔI • Tần suất thay đổi tùy theo định nghĩa và nghiên cứu. • USRDS (2010): STC là nguyên nhân hàng đầu trong số BN nhập viện, chiếm 20-23%. • Xue (2006): 23,8 trường hợp STC trong 1000 BN xuất viện, chiếm 11%/năm. • Nash (2002): nguy cơ STC trong bệnh viện  3,7% ở BN 15-39 tuổi  5,6% ở BN 40-59 tuổi  8,6% ở BN 60-70 tuổi  10,6% ở BN trên 80 tuổi USRDS, Annual Data Report (2010) Nash K, Am J Kidney Dis (2002),39(5):930-936 Xue JL, J Am Soc Nephrol (2006),17(4):1135-1142 NGUYÊN NHÂN SUY THẬN CẤP Ở NGƯỜI LỚN TUỔI NGUYÊN NHÂN AKI TRƯỚC THẬN GIẢM THỂ TÍCH DỊCH NGOẠI BÀO GIẢM TƯỚI MÁU ĐẾN THẬN MẤT QUA THẬN MẤT QUA KHOANG THỨ 3 MẤT QUA ĐƯỜNG TIÊU HÓA GIẢM CUNG LƯỢNG TIM DÃN MẠCH TOÀN THÂN NHỒI MÁU CƠ TIM VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CHÈN ÉP TIM XƠ GAN NHIỄM TRÙNG HUYẾT Mannual of Nephrology, Diagnosis and Therapy 6e (2005) TỔN THƯƠNG CƠ CHẾ TỰ ĐIỀU HÒA Abuelo J, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure, NEJM (2007), 357 (8), 797-805 Toån thöông thaän caáp tröôùc thaän (Prerenal AKI) • Toån thöông “chöùc naêng” ( “functional injury”, “ischemic ATN”): xaûy ra do giaûm töôùi maùu thaän nheï, trung bình, coù hoài phuïc neáu ñöôïc ñieàu trò tích cöïc • Neáu naëng, coù theå chuyeån sang toån thöông “thöïc theå” (“structural injury”, hoaëc hoaïi töû oáng thaän caáp) ĐỐI TƯỢNG NHẠY CẢM VỚI GIẢM TƯỚI MÁU THẬN • Bn lôùn tuoåi • Bn coù toån thöông cô cheá töï ñieàu hoøa taïi thaän • Bn coù heïp ñoäng maïch thaän • Bn coù toån thöông tieåu ñoäng maïch vaøo (xô hoùa thaän do taêng HA, đaùi thaùo ñöôøng) • Bn ñang duøng caùc thuoác coù aûnh höôûng leân cô cheá ñaùp öùng cuûa thaän vôùi tình traïng giaûm töôùi maùu ( UCMC,UCTT, NSAIDS) • Dễ thiếu nước do:
Rối loạn cảm giác khát
Bệnh lý cơ xương khớp làm giới hạn vận động Tại sao tổn thương thận cấp trước thận thường gặp ở người lớn tuổi?
Chế độ ăn tiết chế muối
Bệnh lý đường tiểu làm giảm uống nước
Dùng thuốc lợi tiểu, thuốc UCMC, UCTT, NSAIDs làm giảm tưới máu thận • Bệnh nội khoa đi kèm, đặc biệt là tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn đi tiểu, bệnh lý tim mạch. • Dễ tổn thương mạch máu thận. Hơn nữa mạch máu thận nhạy cảm với thay đổi huyết áp. • Do có nhiều bệnh dùng nhiều thuốc nên không biết AKI do thuốc hay do bệnh. TRIỆU CHỨNG MẤT NƯỚC TRIỆU CHỨNG MẤT NƯỚC NGƯỜI LỚN TUỔI • Không đặc hiệu: mệt mỏi, chán ăn, ăn uống kém, rối loạn tri giác, bất động, tiêu tiểu không tự chủ • Dễ gây nhầm lẫn. DƯ NƯỚC MẤT NƯỚC • Phù 2 chân do suy tim, suy dinh dưỡng, bất động lâu, suy van tĩnh mạch 2 chân làm ít nghĩ đến dấu hiệu thiếu nước • Da khô, véo da (+), giảm lượng nước tiểu • Khi bn vào choáng giảm thể tích, HA có thể bình thường trên bn có tiền căn THA, mạch có thể không nhanh có thể do sử dụng ức chế beta • Tuy nhiên, hạ HA tư thế có thể vẫn còn giá trị. Musso CG (2008), The Aging Kidney in Health and Disease Chỉ số chẩn đoán STC trước thận STC tại thận Tỉ trọng >1,018 <1,010 Áp lực thẩm thấu niệu >500 <350 Phân suất thải natri 1 Natri niệu 40 Chỉ số suy thận 1 CẬN LÂM SÀNG PHÂN BIỆT STC TRƯỚC THẬN VÀ TẠI THẬN Phân suất thải urê 50 Ure niệu/UreHT >8 <3 Creatinin niệu/CreatininHT >40 <20 BUN/CreatininHT >20 <10 Cặn lắng nước tiểu Sạch, có trụ trong Dơ, có trụ hạt nâu bùn CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT STC TRƯỚC THẬN VÀ TẠI THẬN Ở NGƯỜI LỚN TUỔI GẶP TRỞ NGẠI ? • Người lớn tuổi thường có bệnh lý ống thận đi kèm làm giảm khả năng cô đặc nước tiểu, giảm khả năng tái hấp thu sodium, urê nên UNa, FeNa, FeUN có giá trị cao hơn trong khi Uosm có giá trị thấp hơn mong đợi. • CreHT tùy thuộc khối lượng cơ. Người lớn tuổi thường có teo cơ, CreHT sẽ ko tăng • BUN tùy thuộc khả năng tổng hợp của gan. Người lớn tuổi có thể có bệnh lý gan mạn làm BUN không tăng • Bệnh thận mạn có sẵn ở người lớn tuổi có thể làm thay đổi cặn lắng nước tiểu. Lameire N (1996), Ren Fail, 18(3):333-346 HỘI CHỨNG TRUNG GIAN (INTERMEDIATE SYNDROME) • Thường gặp ở người lớn tuổi. • Cơ chế: thay đổi cấu trúc và chức năng ống thận trong quá trình lão hóa. • Bn là STC trước thận lâm sàng nhưng cận lâm sàng hoàn toàn giống với STC tại thận. • Điều trị tích cực nguyên nhân trước thận. • Tiên lượng: có khả năng hồi phục. Tuy nhiên chức năng thận người lớn tuổi hồi phục chậm hơn (kéo dài khoảng 1 tuần) Musso CG, The Aging Kidney in Health and Disease (2008) ĐIỀU TRỊ AKI TRƯỚC THẬN • Ngưng thuốc nghi ngờ độc thận hoặc ảnh hưởng cơ chế tự điều hòa thận (kháng sinh, UCMC, UCTT, NSAIDs, lợi tiểu) • Nếu không CCĐ truyền dịch (suy tim, OAP): truyền dịch (tinh thể NS 0,9%) • Theo dõi thể tích nước tiểu mỗi giờ • Điều chỉnh lượng dịch truyền theo thể tích nước tiểu (6-12-24g) • V nhập/24 giờ = V xuất/24 giờ + 500ml AKI SAU THẬN NGƯỜI LỚN TUỔI • Nguyên nhân: tắc nghẽn ở bất kì vị trí nào của đường tiểu (đài bể thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo) – Nam: bệnh lý tiền liệt tuyến (lành/ác), hẹp niệu đạo, xơ hóa sau phúc mạc – Nữ: bệnh lý ác tính vùng chậu xâm lấn niệu quản, xơ hóa sau phúc mạc • Điều trị: giải quyết tắc nghẽn còn nhiều giới hạn do bệnh lý nội khoa đi kèm. Toån thöông thaän caáp taïi thaän (Suy thaän caáp taïi thaän) 1- Taéc ñoäng tónh maïch thaän 2- Beänh caàu thaän ( Vieâm, huyeát khoái) 3- Beänh oáng thaän moâ keõ 4- Hoaïi töû oáng thaän caáp th n nh y c m ậ ạ ả hơn - Do thieáu maùu - Do ñoäc chaát (noäi sinh, ngoïai sinh) Nguyeân nhaân HTOTC do thieáu maùu (Ischemic acute tubular necrosis) • Phaãu thuaät lôùn, keùo daøi (keùo daøi thôøi gian tim phoåi nhaân taïo, toån thöông tim tröôùc vaø sau moå), moå phình ÑMC boùc taùch Sau chaán thöông• • Boûng vôùi dieän tích boûng >15% • Choaùng nhieãm truøng • Giaûm theå tích tuaàn hoaøn traàm troïng gaây choaùng YẾU TỐ NGUY CƠ TỔN THƯƠNG THẬN DO THUỐC • BN lớn tuổi • Dùng thuốc kéo dài trên 10 ngày • Có bệnh thận tiềm ẩn • Giảm thể tích lưu thông • Nhiễm trùng huyết • Dùng phối hợp với các thuốc độc thận khác TRỤ HẠT VÀ TIÊN LƯỢNG TRONG AKI Perazella MA, CJASN (2010),5, 402-408 ĐIỀU TRỊ HOẠI TỬ ỐNG THẬN CẤP GIAI ĐOẠN DUY TRÌ • Nguyên tắc: Bảo tồn chức năng thận và chờ thận hồi phục 1- Loaïi boû nguyeân nhaân gaây suy thaän 2- Duy trì tình traïng oån ñònh theå tích tuaàn hoaøn 3- Dinh döôõng ñaày ñuû 4- Giaûm toái ña caùc thuû thuaät treân bn 5- Caån thaän ñieàu chænh lieàu löôïng thuoác, traùnh duøng thuoác ñoäc cho thaän 6- Theo doõi vaø Ñieàu trò roái loaïn chuyeån hoaù 7- Choïn lựa vaø baét ñaàu ñieàu trò thay theá thaän CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN A- Toan chuyển hóa kháng trị (Acidosis) E- Rối loạn điện giải không đáp ứng điều trị (Electrolyte) (tăng K, tăng/giảm Na, tăng Ca) I- Ngộ độc(Intoxication) : methanol,ethylene glycol, lithium O- Quá tải thể tích không đáp ứng điều trị (Overload) U- HC ure máu cao (Uremia): viêm màng ngoài tim, bệnh não do ure máu cao, Hoặc BUN>100, Cre>10 khi không có tăng dị hóa BUN>70, Cre>7 khi có tình trạng tăng dị hóa Nguyên tắc điều trị thay thế thận trong suy thận cấp • Thời gian lọc máu khởi đầu ngắn, tăng dần, tránh HC mất quân bình • Theo dõi CN mỗi ngày để ước đoán nước dư, tránh rút nước quá mức gây giảm tưới máu thận • Ngưng Captopril và các thuốc hạ áp khi khởi đầu lọc máu, tránh dị ứng màng lọc, hạ HA trong thận nhân tạo • Cần điều chỉnh và bổ sung liều thuốc kháng sinh sau lọc máu, nếu KS lọc qua màng lọc Waikar SS, J Am Soc Nephrol (2006),17 (4):1143-1150 Steven GC (2010), Am J Kid Dis,56 (1), 122-131 DIỄN TIẾN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY THẬN CẤP Mehta R and Chertow G.,J.Am.Soc.Nephrol,14,2178-2187,2003 KẾT LUẬN  Người lớn tuổi dễ nhạy cảm với tổn thương thận cấp.  STC trước thận dễ bị bỏ qua ở người lớn tuổi (hội chứng trung gian)  Soi töôi nöôùc tieåu laø xeùt nghieäm kinh ñieån, trong ñoù nhaán maïnh vai troø cuûa truï haït naâu buøn laø baèng chöùng cuûa HTOTC.  Ñieàu trò baûo toàn HTOTC vaø chôø thaän hoài phuïc  Theo doõi saùt vaø ñieàu trò caùc bieán chöùng HTOTC  Chæ ñònh thaän nhaân taïo ñuùng luùc XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE