Sốc nhiễm khuẩn trẻ em

1PHẦN TỔNG QUAN 1. MỞ ĐẦU Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng suy tuần hoàn cấp gây giảm tưới máu các tạng, thúc đẩy phản ứng viêm hệ thống và rối loạn chuyển hoá kéo dài, đưa đến tình trạng suy đa tạng và tử vong [4], [9], [18], [20]. Tỷ lệ tử vong của sô ́c nhiê ̃m khuâ ̉n (SNK) và nhiễm khuẩn nặng (NKN) còn cao, nằm trong nhóm nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các nước đang phát triển và là nhóm bệnh ngày càng tăng ở các nước phát triển. Tỷ lệ này thay đổi tuỳ theo điều kiện về kinh tế xã hội của từng nước, tại Mỹ và các nước phát triển tỷ lệ này khoảng từ 10% đến 50% [3]. Tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê toàn quốc, nhưng tại một số bệnh viện tỷ lệ này là 60% ở người lớn và khoảng 70-80% cho trẻ em [22], [23]. Nhận biết triệu chứng sớm trên lâm sàng để có thái độ xử trí kịp thời theo triệu chứng là vấn đề tiên quyết nhằm giảm tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn. Các yếu tố tiên lượng nặng và tử vong trong SNK cần được áp dụng trên lâm sàng để theo dõi, đánh giá, xử trí trong điều trị SNK, chứ không chỉ là yếu tố đánh giá tử vong của bệnh nhân. Các bảng đánh giá tiên lượng gồm nhiều các chỉ số giúp cho các nghiên cứu có khả năng khái quát nhóm bệnh, từ đó đưa ra được những hướng dẫn thực hành lâm sàng một cách chính xác. Các chỉ số đơn lẻ có giá trị tiên lượng giúp cho theo dõi tiến trình bệnh lý, đưa ta được những chỉ dẫn cụ thể trong điều trị [1[, [2], [8], [18], [23]. Nhận biết sớm và xử trí ban đầu hiệu quả bằng các biện pháp đơn giản là tích cực bù dịch giờ đầu, sử dụng thuốc vận mạch và tăng cường co bóp cơ tim hợp lý giu ́p giảm tỷ lệ tử vong trong SNK [1], [2], [10], [18], [20], [22]. 2. MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA VÀ CÁC KHÁI NIỆM TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN TRẺ EM Hội nghị quốc tế thống nhất về nhiễm khuẩn trẻ em năm 2002 (International Pediatrics Sepsis Consensus Conference - IPSCC-2002) tại San Antonio, Texas, Hoa Kỳ gồm các nhà hồi sức Nhi khoa của Canada, Pháp, Hà Lan, Anh và Hoa Kỳ, đã thống nhất đưa ra các định nghĩa về hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, nhiễm trùng, tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn, và tiêu chuẩn chẩn đoán suy chức năng đa cơ quan [11]. Các định nghĩa trong nhiễm khuẩn z Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic infl ammatory response syndrome – SIRS): có mặt ít nhất 2/4 tiêu chuẩn, 1 trong 2 tiêu chuẩn bắt buộc là có bất thường về thân nhiệt và bạch cầu máu ngoại vi: - Thân nhiệt trung tâm > 3805 hoặc < 360C. - Nhịp tim nhanh, trên 2 độ lệch chuẩn (SD) theo tuổi. - Tần số thở trên 2 SD theo tuổi hoặc phải thông khí nhân tạo do các tình trạng bệnh cấp, không liên quan đến bệnh nhân thần kinh cơ hoặc thuốc gây mê. - Bạch cầu máu tăng hoặc giảm theo tuổi. z Nhiễm trùng (Infection): Gợi ý hoặc có bằng chứng nhiễm trùng với bất kỳ nguyên nhân nào khi có cấy máu dương tính, nhuộm soi tươi, PCR hoặc có hội chứng lâm sàng liên quan đến khả năng nhiễm trùng cao. Bằng chứng của nhiễm trùng bao gồm các dấu hiệu lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh hoặc các xét nghiệm (như là có bạch cầu máu trong dịch vô khuẩn của cơ thể, thủng tạng, Xquang lồng ngực có hình ảnh viêm phổi, ban xuất huyết hoặc tử ban). SỐC NHIỄM KHUẨN TRẺ EM Trần Minh Điển, Lê Nam Trà, Phạm Văn Thắng Bệnh viện Nhi Trung ương TẠP CHÍ NHI KHOA 2012, 5, 4 2 z Tình trạng nhiễm khuẩn (Sepsis): SIRS + gợi ý hoặc có mặt nhiễm trùng. z Nhiễm khuẩn nặng (Severe sepsis): Có tình trạng nhiễm khuẩn và một trong các dấu hiệu sau: Suy tuần hoàn, hoặc hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch, hoặc suy chức năng từ 2 tạng trở lên. z Sốc nhiễm khuẩn (Septic shock): Có tình trạng nhiễm khuẩn + suy tuần hoàn. Bảng 1. Chỉ số nhịp tim, nhịp thở, HA tâm thu, bạch cầu theo nhóm tuổi [16]. Nhóm tuổi Nhịp tim (lần/ph)* Nhịp thở (lần/ph)* HA tâm thu (mmHg) Bạch cầu máu ** BC x 103/mm3Nhanh Chậm 0 - 1 tuần > 180 50 34.0 1t - 1 tháng >180 40 19.5 hoặc <5 1th - 1năm > 180 34 17.5 hoặc < 5 2 - 5 năm >140 không ý nghĩa >22 15.5hoặc <6 6 - 12 năm >130 không ý nghĩa >18 13.5hoặc <4.5 13 - 18 năm > 110 không ý nghĩa > 14 11 hoặc < 4,5 (*): 5 percentile (bách phân vị) cho giá trị cao của nhịp tim và nhịp thở. (**): 15 bách phân vị cho giá trị của bạch cầu máu ngoại vi. Một số khái niệm khác [1], [4], [8], [16], [19]. - Sốc nóng: Da ấm, thời gian làm đầy mao mạch nhanh, mạch nảy, huyết áp còn trong giới hạn bình thường. - Sốc lạnh: Da lạnh, thời gian làm đầy mao mạch > 2 giây, mạch ngoại biên nhỏ, đầu chi lạnh ẩm, nước tiểu < 1 ml/kg/giờ đã bù trên 60 ml/kg dịch đẳng trương trong giờ đầu cấp cứu và dopamine liều tới 10 μg/kg/phút. - Sốc kháng với bù dịch / kháng dopamine: tình trạng sốc kéo dài mặc dù đã bù trên 60 ml/kg dịch đẳng trương trong giờ đầu cấp cứu và dopamine liều tới 10 μg/kg/phút. - Sốc kháng catecholamine: Sốc kéo dài mặc dù đã dùng epinephrine hoặc norepinephrine. - Sốc không hồi phục (Refractory shock): Tình trạng sốc kéo dài, mặc dù đã hồi phục đủ dịch và các thuốc vận mạch (thuốc co mạch và giãn mạch), thuốc tăng co bóp cơ tim, duy trì chuyển hoá nội môi (glucose, calci, corticoid và thyroide). - Thoát sốc: Thời gian làm đầy mao mạch < 2 giây, mạch ngoại biên và trung tâm không khác biệt, chi ấm, bài niệu > 1ml/kg/giờ, tri giác bình thường. Chỉ số tim (Cardiac Index - CI) trong giới hạn 3,3 - 6,0 l/ph/ m2, áp lực tưới máu bình thường theo tuổi, độ bão hoà oxy máu tĩnh mạch chủ trên hoặc máu tĩnh mạch > 70%. Định nghĩa suy đa tạng [11],[16] [19]. - Suy tuần hoàn: Có 1 trong các dấu hiệu sau mặc dù đã truyền tĩnh mạch ≥ 40 ml/kg dịch đẳng trương trong 1 giờ. + Hạ huyết áp < 5 bách phân vị theo tuổi hoặc huyết áp tâm thu < 2 độ lệch chuẩn theo tuổi. + Cần phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trong giới hạn bình thường (dopamine > 5 μg/kg/phút hoặc dobutamine, epinephrine hoặc norepinephrine ở bất kỳ liều nào). + Hai trong các triệu chứng sau: z Toan chuyển hoá không giải thích được, kiềm thiếu hụt > 5 mEq/l. z Tăng laclate máu động mạch trên 2 lần giới hạn trên. z Thiểu niệu: Bài niệu < 0,5 ml/kg/giờ. z Thời gian làm đầy mao mạch kéo dài > 5 giây. z Chênh lệch nhiệt độ trung tâm / ngoại biên trên 30C. - Suy hô hấp: Có 1 trong các dấu hiệu sau: + PaO2 / FiO2 < 300 mmHg, không áp dụng cho trẻ bị bệnh tim bẩm sinh tím hoặc bệnh phổi trước đó. + PaCO2 > 65 mmHg hoặc 20 mmHg trên giới hạn trước đó. 3PHẦN TỔNG QUAN + Cần FiO2 > 50% để duy trì SpO2 > 92%. + Phải thông khí nhân tạo xâm nhập hoặc không xâm nhập. - Suy thần kinh trung ương: có 1 trong 2 dấu hiệu sau: + Điểm Glasgow < 11 điểm. + Thay đổi tinh thần cấp mà có giảm điểm Glasgow ≥ 3 điểm so trước đó. - Rối loạn huyết học: Có 1 trong 2 dấu hiệu sau: + Tiểu cầu < 80.000/mm3 hoặc giảm xuống 50% so giá trị trước đó 3 ngày ở kết quả cao nhất (cho bệnh nhân bệnh máu mạn tính hoặc ung thư). + Tỷ số bình thường hóa quốc tế (International Normalization Ratio - INR) > 2. - Suy thận: Creatinine huyết thanh ≥ 2 lần giới hạn trên theo tuổi hoặc gấp 2 lần so giá trị nền. - Suy gan: 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: + Bilirubine toàn phần ≥ 4 mg/dl (không áp dụng cho trẻ sơ sinh). + ALT gấp 2 lần giới hạn trên theo tuổi. 3. TẦN SUẤT MẮC BỆNH VÀ TỬ VONG SỐC NHIỄM KHUẨN TRẺ EM z Tần suất mắc nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn trẻ em R.S.Watson và cộng sự năm 2003 nghiên cứu về dịch tễ học NKN trẻ em trong 7 bang của Mỹ (24% dân số toàn nước Mỹ), sử dụng mã bệnh theo ICD 9, phân tích số liệu ở trẻ dưới 19 tuổi. Nghiên cứu nhận định được 42364 trường hợp mắc NKN, tính theo tỷ lệ dân số trẻ em là 0,56/1000/năm [27]. Nghiên cứu của A. Wolfl er và cộng sự tại Italy trong 22 khoa hồi sức cấp cứu Nhi khoa từ 2004- 2005 ở trẻ em dưới 16 tuổi mắc TTNK, NKN và SNK theo tiêu chuẩn chẩn đoán của IPSCC-2002. Nghiên cứu cho biết có 320 trẻ mắc TTNK trong tổng số 2741 trẻ nằm điều trị chiếm tỷ lệ 11,6%. Khi bệnh nhi vào viện đã có chẩn đoán TTNK là 77,5%, còn lại 22,5% xuất hiện trong giai đoạn nằm điều trị hồi sức. Tỷ lệ mắc theo mức độ của nhiễm khuẩn là: TTNK 7,9%, NKN là 1,6%, và SNK chiếm 2,1% [28]. z Tỷ lệ tử vong nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn trẻ em: Theo nghiên cứu của R.S. Watson và cộng sự thì tỷ lệ tử vong NKN chung cho toàn nước Mỹ là 10,3% và tần suất mắc theo quần thể là 5,8/100 000, ít có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong theo tuổi, ngoại trừ nhóm trẻ bú mẹ cao hơn là 13,5%. Nhóm bệnh chính kết hợp với NKN có tỷ lệ tử vong cao hơn khi vào viện là: bệnh mạn tính, trẻ có phẫu thuật, trẻ nhiễm HIV. Trẻ tử vong trong vòng 2 ngày nhập viện chiếm tới 19,7% [27]. Tại Italy, A.Wolfl er và cộng sự năm 2005 xác định được tỷ lệ tử vong do NKN là 17,7% và do SNK là 50,8%. Trong nghiên cứu có 30,6% trẻ tử vong trong vòng 24 giờ nhập viện và đều trong tình trạng SNK. Tử vong liên quan đến trẻ mắc các bệnh phối hợp mạn tính cao hơn so trẻ không mắc (24% so với 8,9%) và mức độ nhiễm khuẩn cũng nặng hơn, chủ yếu là SNK. Tỷ lệ tử vong do NKN và SNK không có sự khác biệt về giới cũng như nhóm tuổi trong nghiên cứu này [28]. 4. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH z Đặc điểm vi khuẩn học [2]. Virus và nấm cũng là nguyên nhân gây SNK, nhưng thường gặp hơn là vi khuẩn (VK). Hầu hết các VK đều có thể gây ra nhiễm khuẩn máu, song nhiễm khuẩn máu thì không nhất thiết tiến triển thành SNK. Cấy máu dương tính chỉ khoảng 30- 50% ở bệnh nhân NKN. Các vi khuẩn thường gặp gây TTNK, NKN và SNK là: Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus. Pseudomonas aeruginosa liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện, sử dụng kháng sinh không hợp lý, vết thương bỏng, tỷ lệ tử vong cao. Bacteroides fragilis thường là các nhiễm khuẩn máu kị khí. Staphylococcus aureus gây hội chứng sốc nhiễm độc, gần đây có mô tả gây SNK. Streptococcus pneumoniae. Streptococcus pyogenes- Hội chứng sốc nhiễm độc do liên cầu. Enterococcus sp. Vi khuẩn Gram âm (VK Gr âm) là nguyên nhân chính của NKN, tuy nhiên gần đây qua các nghiên cứu quan sát và bằng chứng VK cho thấy vi khuẩn gram dương (VK Gr dương) chiếm tỷ lệ cao hơn. TẠP CHÍ NHI KHOA 2012, 5, 4 4 Số liệu dịch tễ học nhiễm khuẩn ở người lớn của Mỹ giai đoạn 1979 -2004 cho biết: từ năm 1979 đến năm 1987 VK Gr âm chiếm tỷ lệ chính trong NKN, nhưng giai đoạn sau đó đến năm 2003 thì tỷ lệ VK Gram dương cao hơn, tăng 26,3% hàng năm [3]. S. pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. aureus là những vi khuẩn hay gặp ở NKN trẻ em. NKN do H. infl uenza gần đây có giảm do sử dụng vaccin Act-Hib. Các VK khác cũng hay gặp ở trẻ em như E.coli, liên cầu nhóm B, Klebsiella sp, Enterobacter sp. Nhiễm khuẩn bệnh viện cần chú ý đến nhóm bệnh nhân có nguy cơ như bệnh nhân suy giảm miễn dịch, giảm bạch cầu hạt, bệnh nhân nằm hồi sức có sử dụng kháng sinh kéo dài (gây nhiễm nấm) hoặc nhiều thủ thuật xâm nhập (nhiễm tụ cầu không đông huyết tuơng), bệnh nhân có vết thương ngoại khoa (nhiễm Pseudomonas aeruginosa), bỏng nặng, trẻ sơ sinh, suy dinh dưỡng. Tỷ lệ tử vong cao liên quan đến các VK: Pseudomonas aeruginosa, nấm Candida albicans hoặc Enterococcus faecium kháng đa kháng sinh. Các nguyên nhân khác như nấm, virus, Protozoa cũng có thể gây SNK, nhưng ít gặp. Nhiễm virus thường gặp các loại: Infl uenza, Enteroviruses, HSV, RSV, CMV, EBV. Các phản ứng vacin cũng có thể gây NKN và SNK như: vacin ho gà, cúm, sởi [2], [4], [9], [15], [20], [24]. z Vị trí ổ nhiễm khuẩn. Theo R.S. Watson và cộng sự nghiên cứu trên quần thể trẻ em Mỹ thì vị trí ổ nhiễm khuẩn chính gây NKN là đường hô hấp (37,2%), nhiễm khuẩn máu tiên phát là 25%. Nhiễm khuẩn máu tiên phát xuất hiện nhiều ở nhóm trẻ sơ sinh (41,8%), ít hơn ở trẻ lớn 18,9%. Ngược lại, vị trí nhiễm khuẩn hô hấp lại cao hơn ở trẻ lớn 45,9% so với 16,9% ở trẻ sơ sinh. Nhóm trẻ mắc bệnh ung thư thì tỷ lệ nhiễm khuẩn máu tiên phát cao hơn so không mắc (41,5% so với 23,5%, p<0,001). Vị trí nhiễm khuẩn liên quan đến tử vong cao nhất ở nhóm trẻ mắc viêm nội tâm mạc (21,1%) và mắc nhiễm khuẩn thần kinh trung ương (17,1%). Vị trí ổ nhiễm khuẩn theo nghiên cứu của A. Wolfl er và cộng sự tại Italy thấy hệ hô hấp là cơ quan bị nhiễm khuẩn nhiều nhất (47,2%), nhưng tử vong do bệnh lại thấp nhất (7,8%). Trong khi đó thì nhiễm khuẩn máu chiếm tỷ lệ 24% thì tỷ lệ tử vong lại cao nhất 30,5%. 5. SINH LÝ BỆNH HỌC SỐC NHIỄM KHUẨN [12]. Tình trạng nhiễm khuẩn được xác định có bệnh cảnh lâm sàng đa dạng do đáp ứng miễn dịch của bệnh nhân với nhiễm trùng. Phạm vi hoạt động đầy đủ của tình trạng bệnh này đi từ hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) đến hội chứng rối loạn chức năng các cơ quan (Multiple Organ Dysfunction Syndrome - MODS), biểu hiện suy đa tạng (Multiple Organ Failure - MOF), và cuối cùng là tử vong. Quá trình tiến triển từ hô ̣i chứng đáp ứng viêm hệ thô ́ng (SIRS) đến SNK trên một bệnh nhân rất phức tạp và cần được hiểu biết kỹ hơn. Bệnh nhân SNK có 2 giai đoạn đáp ứng miễn dịch. Ban đầu là phản ứng viêm quá mạnh đối với nhiễm trùng, giai đoạn này hầu hết do vai trò của yếu tố hoại tử u TNF (Tumor Necrosis Factor), IL-1 (Interleukine- 1), IL-12, IFN gamma (Interferon gamma) và IL-6. Cơ thể điều hoà các đáp ứng này bằng cách tạo ra các cytokine kháng viêm (IL-10), các chất ức chế hoà tan (soluble inhibitors) như các thụ thể TNF, thụ thể IL-1 type II, và IL-IRA (an inactive forme of IL-1). Đây là biểu hiện của bệnh nhân ở giai đoạn ức chế miễn dịch. Kéo dài tình trạng giảm đáp ứng mạnh này làm tăng nguy cơ bội nhiễm vi khuẩn và tử vong. Dòng thác đáp ứng viêm hệ thống ban đầu do các sản phẩm khác nhau của vi khuẩn. Các sản phẩm này gồm: endotoxin, formyl peptides, exotoxins, proteases của vi khuẩn Gram âm, vi khuẩn Gram dương: độc tố hội chứng sốc nhiễm độc, ngoại độc tố gây sốt liên cầu A-SpeA, độc tố đường ruột, yếu tố tan máu, peptidoglycans, lipotechoic acid, và sản phẩm thành tế bào nấm. Các sản phẩm trên gắn với các thụ thể nhạy cảm đại thực bào của vật chủ và các protein điều hoà hoạt động (Nuclear Factor Kappa B-NFĸB). Nội độc tố hoạt hoá các protein điều hoà bằng tương tác giữa các thụ thể nhạy cảm. Các thụ thể CD tổ hợp với LPS, phức hợp LPS gắn protein trên bề mặt tế bào và sau đó các TLR (Toll Like Receptors) truyền tín hiệu tới các tế bào khác. 5PHẦN TỔNG QUAN Hình 1. Sơ đồ hoạt động tiến triển SIRS, Sepsis, SNK, MOSF. (Theo N.R. Chamberlain: SIRS to septic shock.) Phức hợp protien gắn LPS Các cytokine viêm gồm TNF, IL-1, IL-6, IL-12 và IFN-α. Các cytokine này có thể trực tiếp ảnh hưởng đến chức năng các cơ quan hoặc chúng có thể ảnh hưởng gián tiếp qua các yếu tố trung gian thứ phát. Các yếu tố trung gian thứ phát bao gồm: Nitric Oxide (NO), thromboxane, leukotriene, yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (PAF) và các thành phần bổ thể. TNF và IL-1 là nguyên nhân giải phóng yếu tố mô (TF- tissue factor) từ tế bào nội mạc dẫn đến lắng đọng fi brin và gây đông máu trong mạch lan tỏa. Sau đó các yếu tố trung gian ban đầu và thứ phát này là nguyên nhân hoạt hóa hệ thống đông máu, hệ thống bổ thể và tạo ra prostaglandins và leukotrienes. Các cục máu đông cư trú trong lòng mạch và một lượng lớn trong các tạng và có thể dẫn đến suy đa tạng. Trong thời điểm này hoạt hoá hệ thống đông máu, kết cục là đông máu nội quản rải rác và hội chứng suy hô hấp nguy kịch. Tích tụ các ảnh hưởng trên là các biểu hiện mất cân bằng, tình trạng viêm trội hơn kháng viêm, đông máu trội hơn là tiêu fi brin. Kết quả gây ra là huyết khối vi mạch, giảm tưới máu, thiếu máu vùng, tổn thương mô. Hậu quả này dẫn tới nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng và tử vong. LPS gắn proteinLy giải vi khuẩn Đại thực bào Các điểm tiếp nhận CD14, CD11/CD18, TLR-2.TLR-4 LPS Hội chứng suy hô hấp nguy kịch (ARDS) TNF, IL-1, IL-12, IL-6, IFNgamma Hoạt hóa yếu tố đông máu Prostaglandins Leukotrienes Hoạt hóa thác bổ thể Tổn thương TB nội mạcSuy đa tạng Rối loạn đông máu trong mạch lan tỏa (DIC) LPS TẠP CHÍ NHI KHOA 2012, 5, 4 6 6. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG SNK TRẺ EM z Ghi nhận triệu chứng lâm sàng sớm của sô ́c nhiê ̃m khuâ ̉n. Hầu hết các bệnh nhân nhập viện ở giai đoạn sớm đều có biểu hiện của tình trạng nhiễm khuẩn. Thay đổi về nhiệt độ: sốt hoặc hạ nhiệt độ. Sốt có thể kèm theo rét run. Biểu hiện hạ nhiệt độ thường gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, trẻ suy dinh dưỡng nặng hay các trẻ mắc các bệnh suy giảm miễn dịch. Sốt cao trên 41oC cần chú ý đến nhiễm khuẩn màng não. Nhịp tim nhanh và thở nhanh cũng thường biển hiện ở giai đoạn sớm. Cung lượng tim tăng ở giai đoạn này gọi là giai đoạn tăng động (hyperdynamic phase), là cơ chế bù trừ của cơ thể để duy trì cung cấp oxy, và phù hợp với nhu cầu tăng chuyển hoá. Thay đổi tri giác theo từng mức độ: lo lắng, thờ ơ, lú lẫn, kích thích, li bìCác tổn thương da xuất hiện các dạng ban khác nhau như: đốm xuất huyết, bầm máu, hồng ban, ban lan toả [1], [2], [8]. Vũ Văn Đính và cộng sự đã đưa ra tiêu chuẩn cho chẩn đoán SNK giai đoạn sớm ở người lớn là: huyết áp hạ, tuần hoàn tăng (DavO2 giảm, SaO2 tăng), sức cản hệ thống giảm, tiền gánh giảm (áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm, áp lực mao mạch động mạch phổi bít giảm), nước tiểu tăng (trên 50 ml/giờ), và có tình trạng nhiễm khuẩn [24]. Phạm Văn Thắng và cộng sự đưa ra các triệu chứng sớm của SNK ở trẻ em là: thay đổi ý thức, mạch nhanh, bài niệu ít, thời gian làm đầy mao mạch kéo dài và lactate máu tăng [22]. z Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trong sô ́c nhiê ̃m khuâ ̉n. Giai đoạn muộn, các triệu chứng lâm sàng phù hợp với cơ chế của phản ứng nhiễm khuẩn. Cung lượng tim giảm do đáp ứng với hậu quả của các cytokine, gây huyết áp giảm, tuy nhiên ở trẻ em huyết áp thường giảm muộn hơn. Trẻ em thường có hiện tượng giảm tưới máu để duy trì huyết áp trong giới hạn bình thường (giai đoạn còn bù - compensated shock) [1], [8]. Các dấu hiệu của giảm tưới máu như: thời gian làm đầy mao mạch kéo dài, mạch ngoại biên nhỏ và lạnh chi. Biểu hiện suy tim gặp cùng với nhip tim nhanh là ứ đọng tuần hoàn: phù, gan to, tiểu ítTrẻ có thể tím tái, suy hô hấp. Dấu hiệu tri giác có thể nặng hơn, li bì hoặc hôn mê, kể cả khi không có viêm màng não. Cung lượng nước tiểu giảm, hoặc có thể vô niệu. Bệnh nhân có dấu hiệu vàng da tăng bilirubine trực tiếp. Các triệu chứng của ban hoại tử cấp [9], [18], [20] Khi bệnh nhân có hạ huyết áp là biểu hiện ở giai đoạn mất bù (uncompensated shock). Giai đoạn này nhịp tim không thể bù nhanh lên được làm cung lượng tim giảm xuống. Cung cấp oxy các cơ quan giảm, dẫn đến chuyển hoá yếm khí, lactate máu tăng nhanh, và toan chuyển hoá mất bù. Chênh lệch nhiệt độ ngoại biên và trung tâm cao, làm cho đầu chi lạnh, vân tím chi. Tình trạng tri giác trì trệ hơn. Giai đoạn trên nếu không được xử trí kịp thời dẫn đến sốc không hồi phục (irreversible shock). Dù có các triệu chứng co mạch mạnh nhưng huyết áp vẫn tụt, dấu hiệu suy đa tạng ở giai đoạn cuối và bệnh nhân có thể tử vong [1]. Có thể tìm thấy bằng chứng của các vị trí nhiễm khuẩn và các triệu chứng lâm sàng đặc hiệu như: viêm màng não, viêm phổi, viêm mô mềm: da, cơ, viêm mủ khớp, nhiễm khuẩn ổ bụng, viêm đài bể thận [18]. z Các xét nghiệm [1], [2], [8], [24], [24] Bạch cầu máu ngoại biên: thường tăng lên khi nguyên nhân SNK là VK, nhưng có thể bình thường hoặc thấp. Có tình trạng tăng các bạch cầu dạng chưa biệt hoá: bands, myelocytes, promyelocytes. Đường máu tăng do phản ứng với các stress, hoặc giảm do dự trữ glycogen bị cạn kiệt. Tình trạng giảm đường máu hay gặp ở trẻ nhỏ, trẻ suy dinh dưỡng. Đường máu tăng là yếu tố nguy cơ tử vong trong các bệnh nhân hồi sức chung. Khí máu biểu hiện toan chuyển hoá, nồng độ