Tạo dò động mạch - Tĩnh mạch để chạy thận nhân tạo: chỉ định - Kĩ thuật và biến chứng

TS.BS Thái Minh Sâm (BV Chợ Rẫy)  Thế giới: STM ngày càng tăng: Năm 2008, có khoảng 1,77 triệu BN STM GĐ cuối được lọc máu, trong đó 1,58 triệu CTNT (N.Lameire-2009). TNT vẫn là phương thức điều trị chủ lực (69-90% ).  VN:+ STM chưa đươc quản lý hệ thống + > 90 % BN STM  CTNT, sau đó đến TPPM ĐK, GT còn rất hạn chế. +> 90% BN không được chuẩn bị FAV trước, đúng thời điểm  Tạo dò ĐTM để CTNT (AVF: arterioveinous fistula) được thực hiện lần đầu bởi Brescia và cs (1966) với kỹ thuật bên-bên.  Ngày nay: chọn KT tận-bên.  BVCR: Từ 1987, do các bs khoa Niệu thực hiện, (#1000 ca/năm/5 năm gần đây).  Chẩn đoán sớm bệnh thận mạn.  Quản lý, đánh giá giai đoạn: Bệnh thường diễn tiến âm thầm, nếu không quản lý tốt khám trễ (giai đoạn 4, 5).  Tư vấn cho BN và người nhà hướng điều trị thay thế thận trong tương lai (CTNT, lọc màng bụng hay ghép thận): Tùy thuộc tuổi, nơi cư trú, k.tế, tr. độ văn hóa, sức khỏe, tình hình y tế tại địa phương nơi cư trú  Ưu tiên chọn BN để GT nếu có thể: tuổi trẻ, có người cho, k.tế ổn định  BN chọn PP CTNT cần lên kế hoạch mổ tạo AVF sớm khi STM còn ở giai đoạn 3, 4 (GFR <25 ml/phút/1.73m2, Cre >4 mg%) hoặc dự định CTNT sau 6 tháng.  BN lớn tuổi hoặc bị ĐTĐ. FAV nên được thực hiện tối thiểu 6 tháng trước khi CTNT. Kế hoạch và ý thức giữ gìn hệ thống MM ngoại biên cũng như TW có ý nghĩa hết sức quan trọng: Giáo dục BN và nhân viên y tế.  Phối hợp tốt giũa các nhà Nội Thận, PTV mổ tạo FAV, khoa TNT. Thận học: Điều chỉnh các rối loạn do bệnh thận mạn: dư nước (OAP, phù nhiều...), THA, rối loạn kiềm toan, thiếu máu, tiểu đường Ng.tắc: bắt đầu tạo FAV bằng MM tư nhiên của BN Chọn lựa MM: rất quan trong  Hỏi bệnh sử: bệnh lý mm, tim mach, ĐTĐ  Khám LS đánh giá hệ thống ĐM, TM (Allen test, lập bản đồ hệ thống TM)  MM khó, béo phì, phù nhiều, ĐTĐ: +SA doppler (ĐM,TM): đo k.thước mm, l.lượng, độ đàn hồi, hẹp, xơ vữa +Venography: phải khám LS trước, kq có thể sai lệch +CT angiogram: chụp cản quang mm đường toàn thân:trường hợp khó, mổ lại. Vị trí: không chọn tay thuận  Ưu tiên 1: TM đầu-ĐM quay (cổ tay).  Ưu tiên 2: TM đầu-ĐM cánh tay (khuỷu).  Ưu tiên 3: TM nền-ĐM trụ (cổ tay).  Ưu tiên 4: TM nền-ĐM cánh tay (khuỷu,nông hóa)  Ưu tiên 5: Ghép TM tự thân ( lấy TM hiển tạo quai vùng cẳng tay)  Cuối cùng (6): mảnh ghép nhân tạo (graft): Giá thành cao, dễ nhiễm trùng, dễ thuyên tắc, tgian sử dụng ngắn) Mục tiêu: để CTNT. Vấn đề cần đạt: 1. Lưu lượng: >600ml/ph + KT ĐM (>1,6mm), TM(>2,2mm), KT miệng nối (>4mm, Robbin-2003) + Y.tố ảnh hưởng: mm nhỏ, xơ vữa, xơ hóa, miệng nối nhỏ. 2. TM nằm nông (<1cm). 3. TM thẳng trên 1 đoạn dài 4. Vị trí: trước, bên.  Lưu lượng FAV tăng dần theo thời gian, tối thiểu 600ml/phut  ĐM FAV sẽ tăng kích thước do giảm sức cản  TM to và thành dày lên - ĐM hóa >600 ml/min artery Machine pump speed of 300 to 400 ml/min Arterial pressure - 80 to -120 mmHg Venous Return Pressure + 100 to +140 mmHg  Hiệu quả  Thời gian sử dụng  Ít biến chứng  Giá thành Juan A.Rodriguez , Spain (2000):1033 FAV/13 năm: - lâu, hq nhất: TM đầu-ĐM quay (7y)Tm đầu-ĐM ctay (3,6y). - BC hay gặp năm đầu: thrombus. - Graft Graft (TB 1,4 y). - ĐTĐ 65t đàn ông gấp 2 đàn bà  Tắc FAV: + Vđ mm: hẹp, xơ vũa +Kỹ thuật: khâu tắc, vặn xoắn, thô bạo, mm bị khô +Thrombus: Từ trước, tổn thương nội mạc, kháng đông?  Chảy máu: +Ngoài da, vùng mổ +Miệng nối +Từ thành ĐM, TM  Nhiễm trùng VM  Suy FAV do FAV không đủ máu: hẹp miệng nối (kỹ thuật mổ), hẹp ĐM, hẹp TM, (Già, ĐTĐ, Lupus)  Tắc do xơ hẹp miệng nối hay TM FAV  Huyết khối miệng nối hay tại vị trí đâm kim CTNT  Nhiễm trùng nơi đâm kim CTNT  TM FAV dãn lớn  Hẹp TM TW: TM dãn to, áp lục mạnh, đưa tay lên cao TM không xẹp. Thường cánh tay phù to.  Tạo túi phình, vỡ túi phình: PT cắt hoặc thắt  H/C ăn cắp máu: + Thiểu dưỡng, hoại tử đầu chi do thiếu máu nuôi: 1-3%, thường BN ĐTĐ. +Đ.trị: PT làm hẹp hoặc thắt.  Tăng áp lực TM đầu xa: +Thiểu dưỡng đầu chi do hồi lưu TM chậm. +Đ.trị: thắt nhánh bên.  Suy tim do FAV cung lượng cao: +Khó thở khi nằm đầu thấp. +Đưa tay lên cao TM xẹp +PT làm hẹp  Lọc màng bụng  Đặt Catheter và tạo đường hầm TM TW  MM nhân tạo (Graft)  Đủ thời gian trưởng thành: 6-8 tuần. Không sử dụng sớm, dễ hư, chết yểu  Đánh giá trước sử dụng: SA doppler,  Cắm kim CTNT: người đâm, vị trí (> 5 cm)  Kỹ thuật đâm: 1 điểm hay luân phiên di chuyển.  Áp lực máu ra (ĐM)- Tốc độ bơm của máy- Áp lưc máu về (TM).  Sau TNT: Băng ép vừa đủ để không chảy máu, không tắc,.  Con đường sống của BN STM gđ cuối.  Vấn đề quản lý BN và chuẩn bị rất quan trọng.  Cần nắm vững kỹ thuật.  Khám kỹ, chọn vị trí hợp lý.  Những trường hợp khó, đã mổ nhiều lần quyết định mổ phải cân nhắc cần thiết nên hội chẩn hoặc chuyển tuyến cao hơn, PTV có kinh nghiệm hơn.  Phối hợp giũa các chuyên khoa: quan trọng và cần thiết. Cám ơn sự quan tâm!