Tạo hình làm rộng bàng quang qua nội soi ổ bụng trong bàng quang co nhỏ do lao: Kinh nghiệm qua 11 trường hợp đầu tiên

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu   247 TẠO HÌNH LÀM RỘNG BÀNG QUANG QUA NỘI SOI Ổ BỤNG   TRONG BÀNG QUANG CO NHỎ DO LAO:   KINH NGHIỆM QUA 11 TRƯỜNG HỢP ĐẦU TIÊN   Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Lê Văn Hiếu Nhân**  TÓM TẮT  Đặt vấn đề và mục tiêu: Đánh giá kết quả, độ an toàn, tính khả thi của phẫu thuật làm rộng bàng quang  bằng hồi tràng qua nội soi ổ bụng trong bàng quang co nhỏ do lao qua 11 trường hợp đầu tiên.   Tư liệu và phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian từ 1/2005 đến hết 12/2011, có 11 bệnh nhân bàng  quang co nhỏ do lao niệu được mổ tạo hình làm rộng bàng quang bằng hồi tràng qua nội soi ổ bụng tại khoa Niệu  B và Niệu C bệnh viện Bình Dân. Bệnh nhân được điều trị bằng thuốc kháng lao trước mổ tối thiểu 2 tháng. Nội  soi ổ bụng dùng 4 trocar, cắt dây chằng rốn giữa, xẻ phúc mạc thành trước vào khoang trước bàng quang, phẫu  tích những chỗ dính quanh bàng quang. Cắt mở bàng quang ở vùng chóp theo đường ngang vòng nhẹ ra mặt  trước bàng quang, dùng một đoạn hồi tràng dài 15‐20cm, đưa ra ngoài cơ thể qua đường mở rộng trocar rốn 4‐5  cm, xẻ ống ruột và xếp ruột kiểu Goodwin (cup‐patch), khâu nối hồi tràng‐bàng quang trong cơ thể. Đánh giá kết  quả phẫu thuật trong thời kỳ hậu phẫu và thời gian sau mổ 6 tháng.  Kết quả: Có 11 bệnh nhân: 6 nam và 5 nữ với tuổi trung bình: 43,45 (27‐61). Có 4 trường hợp (36,4%) có  lao phổi kết hợp, 1 trường hợp lao mào tinh kết hợp (9%). Dung tích bàng quang trung bình trước mổ: 47,3 mL  (40‐50). Tổn thương phối hợp: hẹp niệu quản hai bên: 1/11 (9%), hẹp niệu quản một bên phải: 1/11 (9%), hẹp  niệu quản trái, trào ngược bàng quang niệu quản hai bên: 1 /11 (9%), thận mất chức năng một bên phải: 1 /11  (9%), thận mất chức năng một bên trái: 8/11 (72,7%), trào ngược bàng quang niệu quản hai bên: 2/11 (18,2%),  trào ngược bàng quang niệu quản một bên phải: 4 /11 (36,4%), trào ngược bàng quang niệu quản một bên trái:  2 /11 (18,2%). Có 4/11 trường hợp có creatinin máu trên 120 μmol/l trước mổ (36,4%). Kỹ thuật mổ phối hợp  với làm rộng bàng quang: cắm lại niệu quản phải vào bàng quang: 6/11 (54,5%), cắm lại niệu quản trái vào bàng  quang: 1/11  (9%), đặt  thông  JJ một bên: 2  /11  (18,2%). Thời gian mổ  trung bình: 430 phút  (330‐480). Ước  lượng máu mất trung bình: 480 mL (400–600). Chuyển mổ mở: 3 /11 trường hợp (27,3%). Nằm viện sau mổ  trung bình: 11,9 ngày (6‐20). Biến chứng sau mổ: một bệnh nhân bị bán tắc ruột ngày hậu phẫu 14, điều trị bảo  tồn, một bệnh nhân bị hẹp chỗ cắm niệu quản thận độc nhất vào bàng quang ruột phải mở niệu quản ra da sau  mổ 1 tháng. Kết quả sau mổ 6 tháng (10 bệnh nhân): dung tích bàng quang trung bình (chụp bàng quang cản  quang): 252 mL (160‐300), không có trào ngược bàng quang niệu quản trên cả 3 bệnh nhân có cắm lại niệu quản  vào bàng quang, nước tiểu tồn lưu sau đi tiểu trung bình: 58 mL (10‐80). Tất cả các bệnh nhân có cải thiện triệu  chứng đi tiểu nhiều lần và đau hạ vị. Không có trường hợp nào són nước tiển ban ngày và ban đêm.  Kết luận: Qua 11 trường hợp đầu tiên của chúng tôi cho thấy nội soi ổ bụng làm rộng bàng quang bằng hồi  tràng trong bàng quang co nhỏ do lao là khả thi, an tòan, có kết quả gần rất khả quan về cả chức năng và hình thể  đường tiểu đồng thời đã mang lại cho bệnh nhân lợi ích của phẫu thuật ít xâm lấn.   Từ khóa: Lao niệu sinh dục (LNSD); Hẹp niệu quản do lao; Bàng quang co nhỏ do lao  ABSTRACT  Khoa Niệu B bệnh viện Bình Dân  ** Khoa Niệu A bệnh viện Bình Dân   Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng   ĐT: 0913719346   Email: npchoang@gmail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  248 LAPAROSCOPIC AUGMENTATION ILEOCYSTOPLASTY FOR TUBERCULOUS   CONTRACTED BLADDER: INITIAL EXPERIENCE  Nguyen Phuc Cam Hoang, Le van Hieu Nhan   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 247 ‐ 256  Introduction and objective: Assess the outcomes, safety, and the feasibility of laparoscopic augmentation  ileocystoplasty for tuberculous (TB) contracted bladder by our first 11 cases.  Materials  and  method:  From  January  2005  to  December  2011,  eleven  patients  suffering  from  TB  contracted bladder underwent laparoscopic augmentation ileocystoplasty at the Department of Urology B and C  of Binh Dan hospital. All patients received antituberculous drugs at least 2 months preoperatively. Four ports  were used. Division  of  the middle umbilical  ligament  to  enter  the prevesical  space. The  contracted bladder  is  dissected off  the paravesical adhesions and  incised at  the dome  in a  transverse  incision  slightly  curved  to  the  anterior aspect of the bladder. An ileal loop of 15 ‐ 20 cm was isolated, exteriorized through an extended umbilical  port incision of 4 ‐ 5 cm, then detubularized and sutured into a cup patch according to Goodwin. Intracorporeal  vesico‐ileal anastomosis was used to form a neobladder. We assess the operative outcomes in postoperative period  and 6 months postoperatively.   Results: There were 11 patients: 6 males and 5 females with mean age: 43.45 (27‐61). Four cases (36.4%)  with associated pulmonary tuberculosis, one case (9%) with epidydymal tuberculosis. Preoperative mean bladder  capacity:  47.3 mL  (40‐50). Associated urinary  tree  deformities:  bilateral ureteric  strictures:  1/11  (9%),  right  ureteric stricture: 1/11 (9%), left ureteric stricture, bilateral vesicoureteral reflux (VUR): 1 /11 (9%), right non‐ functioning kidney: 1 /11 (9%), left non‐functioning kidney: 8/11 (72.7%), bilateral VUR: 2/11 (18.2%), right  VUR: 4 /11 (36.4%), left VUR: 2 /11 (18.2%). Four out of eleven cases (36.4%) had preoperative serum creatinin  above 120 μmol/L. Associated operative  techniques:  right neovesicoureteral  reimplantation: 6/11  (54.5%),  left  neovesicoureteral  reimplantation:  1/11  (9%),  unilateral  placement  of  a Double‐J  stent  2  /11  (18.2%). Mean  operative time: 430 minutes (330‐480). Estimated blood loss: 480 mL (400–600). Conversion to open surgery: 3  /11 (27.3%). Mean postoperative hospital stay: 11.9 days (6‐20). Postoperative morbidity: one patient had bowel  semi‐occlusion  in  day  14  post‐op  which  was  managed  conservatively,  one  patient  had  stricture  of  the  neovesicoureteral reimplantation  in a solitary  functioning kidney one month postop necessitating a cutaneous  ureterostomy. Follow‐up at 6 months post‐op (10 patients): mean bladder capacity (on VCUG): 252 mL (160‐ 300), no VUR detected  in all 3 patients having neovesicoureteral  reimplantation, mean post‐voiding  residual  urine: 58 mL (10‐80). All patients had  improvement of day‐time and night‐time urinary  frequency and  lower  abdominal discomfort and/or pain. No cases of day‐time and night‐time urinary incontinence documented.   Conclusion:  By  our  11  initial  cases  we  realize  that  laparoscopic  augmentation  ileocystoplasty  for  TB  contracted bladder is feasible, safe, and have satisfactory short‐term functional and radiological outcomes. It could  help to bring in advantages of MIS to our patients.   Key  words:  Genitourinary  tuberculosis  (GUTB);  Tuberculous  ureteric  stricture,  Tuberculous  contracted bladder  ĐẶT VẤN ĐỀ   Bàng  quang  co  nhỏ  là  di  chứng  biến  thể  đường tiểu ít gặp trong lao niệu‐sinh dục(6,10), với  tỉ  lệ gặp khoảng 7,2%(14),  trong những năm qua  đã  được mổ  tạo hình  làm  rộng bằng hồi  tràng  qua mổ mở với kết quả trung bình(11). Trong trào  lưu phẫu thuật ít xâm hại trong phẫu thuật tạo  hình đường  tiểu, một số  tác giả nước ngòai đã  báo cáo một số trường hợp thực hiện qua nội soi  ổ bụng(3,4,16). Bài viết này báo  cáo  lại  11  trường  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu   249 hợp  đầu  tiên  tạo  hình  làm  rộng  bàng  quang  bằng  hồi  tràng  qua  nội  soi  đã  được  thực  hiện  trong thời gian vừa qua.   Mục tiêu  Đánh giá kết quả,  độ  an  toàn,  tính khả  thi  của phẫu  thuật  làm rộng bàng quang bằng hồi  tràng qua nội  soi  ổ bụng  trong bàng quang  co  nhỏ do lao qua 11 trường hợp đầu tiên.  TƯ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Tư liệu nghiên cứu  Từ  1/2005  đến  12/2011,  11  bệnh  nhân  lao  niệu  được  chẩn  đoán  bàng  quang  co  nhỏ  do  lao niệu được mổ tạo hình  làm rộng bằng hồi  tràng qua nội  soi  ổ bụng,  thực hiện  tại Khoa  Niệu B và Niệu C, bệnh viện Bình Dân. Có vết  mổ cũ vùng bụng không là chống chỉ định của  nội  soi.  Bệnh  nhân  được  điều  trị  bằng  thuốc  kháng lao trước mổ tạo hình tối thiểu 2 tháng  tấn công (2SRHZ/ 6HE).   Phương pháp nghiên cứu   Xét nghiệm chẩn đoán lao niệu   ‐ Xét nghiệm nước  tiểu:  là  chủ  lực  để  chẩn  đoán lao niệu. Tại bệnh viện Bình Dân thực hiện  phối hợp thường quy cả ba xét nghiệm tìm trực  khuẩn lao trong nước tiểu.   + Tìm vi khuẩn kháng  acid‐cồn  (AFB)  trực  tiếp bằng nhuộm Ziehl.   +  Phản  ứng  PCR  nước  tiểu  tìm  BK  (phản  ứng IS6110‐PCR) tìm M.tuberculosis.  +  Cấy  nước  tiểu  trên  môi  trường  Lowenstein‐Jensen  tìm  M.tuberculosis  hay  M.  nontuberculosis.  Xét nghiệm lao chung   + VS, IDR.  + X quang phổi ± Vi khuẩn kháng acid‐cồn  trong đàm.  Chẩn đoán hình ảnh  Để chấn đoán biến chứng biến thể đường tiểu.  ‐ Siêu âm  (Hình 1.A): độ ứ nước  thận, niệu  quản; hình dạng, dung tích bàng quang.  ‐  UIV  (Hình  1.B.C):  độ  ứ  nước  thận  niệu  quản,  chức  năng  thận,  hình  thể  và  dung  tích  bàng quang.   A   B   C  Hình 1. A. Siêu âm: hình ảnh thận ứ nước. B. UIV: Thận P mất chức năng, bàng quang co nhỏ. C. UIV: Thận T  mất chức năng, bàng quang co nhỏ   ‐  Chụp  niệu  đạo‐bàng  quang  ngược  dòng  (Hình 2.A): xem dung tích, hình thể bàng quang,  biến chứng ngược dòng bàng quang‐niệu quản.  ‐ CT/MSCT  (Hình  2 B.C):  xem  toàn  thể  hệ  niệu về chức năng và hình thể, đặc biệt là chức  năng hai thận.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  250 Nội soi bàng quang (Hình 3): xem niêm mạc  bàng  quang,  lỗ  niệu  quản,  dung  tích  bàng  quang, chú ý có hẹp cổ bàng quang không?   A   B   C  Hình 2. A. Chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng: trào ngược hai bên. B. C. CT/MSCT: hai thận ứ nước, chức  năng giảm   A   B   C  Hình 3. A. Niêm mạc bàng quang “như nhung”. B. Cổ bàng quang. C. Miệng niệu quản chít hẹp  Chỉ định mổ tạo hình  Khi dung tích bàng quang < 100 mL sẽ mổ  tạo hình làm rộng bàng quang. Nếu có hẹp cổ  bàng  quang:  xẻ  rộng  cổ  bàng  quang  qua  nội  soi trước.     Hẹp  niệu  quản  sát  bàng  quang:  cắm  lại  niệu quản vào bàng quang ruột.     Trào ngược bàng quang‐niệu quản (VUR):  từ độ  III  trở  lên sẽ cắm  lại niệu quản vào bàng  quang ruột. Chỉ cắm lại niệu quản khi chức năng  thận liên hệ còn bảo tồn.   Kỹ thuật mổ (Hình 4, 5)  Nội soi ổ bụng trong phúc mạc dùng 4 trocar,  đặt  ở vùng  rốn và hai bên hố  chậu. Sẹo mổ  cũ  vùng bụng không là chống chỉ định nội soi.   Cắt dây chằng rốn giữa, xẻ phúc mạc thành  trước vào khoang  trước bàng quang. Phẫu  tích  quanh bàng quang, tách những chỗ dính quanh  bàng quang thường gặp trong lao niệu. Cắt mở  bàng quang ở chóp theo đường ngang vòng nhẹ  ra mặt trước bàng quang.   Cô lập một đoạn hồi tràng dài 15‐20cm, đưa  ra ngoài cơ thể qua đường mở rộng trocar rốn dài  4‐5  cm,  xẻ  ống  ruột,  xếp  ruột  kiểu  Goodwin  (cup‐patch). Nếu cần cắm lại niệu quản thì đem  đầu niệu quản  ra ngoài cơ thể cắm  lại vào bàng  quang ruột theo kỹ thuật LeDuc. Đưa đoạn hồi  tràng đã xếp hình chữ U ngược vào lại trong cơ  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu   251 thể,  khâu  nối  hồi  tràng‐bàng  quang,  thường  khâu  nối  từ mặt  sau  ra mặt  trước,  dùng mũi  khâu vắt.   Đánh giá kết quả  thời kỳ hậu phẫu và  tái  khám sau mổ 6 tháng  Tổng  phân  tích  nước  tiểu:  xem  có  khuẩn  niệu, mủ niệu?  Siêu âm bụng: có cải  thiện ứ nước  thận, đo  lượng nước tiểu tồn lưu sau khi đi tiểu.  Chức  năng  thận:  US,  creatinin  máu,  ion  đồ/máu, dự trữ kiềm.   Chụp  UIV  hoặc MSCT  có  tiêm  thuốc  cản  quang, chụp bàng quang ngược chiều. xem hình  thể dung tích bàng quang sau mổ.     A  B   C  D E F  Hình 4. A. B. Kỹ thuật 4 trocar. C. Cắt mở bàng quang. D.E. Khâu nối hồi tràng‐bàng quang. F. Phẫu thuật  hoàn thành  A B C D  Hình 5. A. Đoạn hồi tràng đem ra ngoài cơ thể. B.C. Đoạn ruột cô lập, xẻ ống và khâu xếp hình U ngược. D.  Khâu nối ruột‐bàng quang trong cơ thể  KẾT QUẢ  Từ 1/2005 đến 12/2011 có 11 bệnh nhân được  mổ  tạo  hình  làm  rộng  bàng  quang  bằng  hồi  tràng qua nội soi ổ bụng:    Bệnh nhân  Tuổi trung bình: 43,45 (27‐61.)   Giới: 6 nam (54,5%), 5 nữ (45,5%).  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  252 Lao kết hợp: 4 trường hợp lao phổi (36,4%),  1 trường hợp lao mào tinh (9%).   Chức năng  thận  trước mổ: 4/11  trường hợp  có creatinin/máu > 120 μmol/L trước mổ (36,4%).  Biến thể đường tiết niệu trước mổ  ‐  Dung  tích  bàng  quang  trung  bình  trước  mổ:  47,3 mL (40‐50).  ‐ Tổn thương đường tiết niệu trên phối hợp.  + Hẹp niệu quản 2 bên: 1/11  (9%).  + Hẹp niệu quản 1 bên P: 1/11 (9%).  + Hẹp niệu quản T, VUR 2 bên: 1 /11 (9%).  + Thận mất chức năng 1 bên P: 1 /11 (9%).  + Thận mất chức năng 1 bên T: 8/11 (72,7%).  + VUR 2 bên: 2/11 (18,2%).  + VUR 1 bên P: 4 /11 (36,4%).  + VUR 1 bên T: 2 /11 (18,2%).   Kỹ thuật mổ kết hợp   + Cắm lại niệu quản P: 6/11 (54,5%).  + Cắm lại niệu quản T: 1/11 (9%).   + Đặt thông JJ một bên: 2 /11 (18,2%).  Thông số cuộc mổ  + Thời gian mổ trung bình: 430 phút (330‐480).  +  Lượng  máu  mất  trung  bình:  480  mL  (400–600).  + Chuyển mổ mở: 3 /11 TH (27,3%).   + Nằm viện sau mổ  trung bình: 11,9 ngày  (6‐20).  + Biến chứng sau mổ: 1 bệnh nhân bị bán tắc  ruột ngày hậu phẫu 14, điều trị bảo tồn; 1 bệnh  nhân bị hẹp  chỗ  cắm niệu quản  thận  độc nhất  vào bàng quang  ruột phải mở niệu quản  ra da  sau mổ 1 tháng.  Kết quả sau mổ  tạo hình 6  tháng  (10 bệnh  nhân, vì 1 bệnh nhân phải mổ lại mở niệu quản  ra da).   + Dung  tích  bàng  quang  tạo  hình:  252 mL  (160‐300).  + Không có trào ngược trên cả 6 bệnh nhân  có cắm lại niệu quản còn lại.   + Nước  tiểu  tồn  lưu  sau khi  đi  tiểu: 58 mL   (10‐80).  + Tất cả bệnh nhân cải thiện triệu chứng tiểu  nhiều lần/đau hạ vị.  + Không  có  trường hợp nào  són nước  tiểu  ban ngày hoặc ban đêm.   BÀN LUẬN  Tình huống xảy đến  Biến  chứng bàng quang  co nhỏ  có  thể  xảy  đến sau khi ngưng điều trị kháng lao (di chứng)  hay  ngay  trong  thời  gian  dùng  thuốc  lao  tấn  công  (xơ hóa  cấp do  lành  sẹo(15)). Trong  loạt  này,  chúng tôi thấy có 3/11 trường hợp xảy ra trong  thời gian điều  trị  lao  tấn công. Bác sĩ Tiết niệu  trong quá  trình  theo dõi bệnh nhân nên  chú ý  diễn biến có phần cấp tính này.   Chỉ định tạo hình làm rộng bàng quang  Khi dung  tích bàng quang chỉ  còn 30  ‐ 150  mL.  Làm  bàng  quang  thay  thế  nối  thẳng  (orthotopic  neobladder)  khi  dung  tích  bàng  quang < 30 mL và dùng dạ dày khi có suy thận,  dùng đại tràng sigma và hồi manh tràng khi cần  cắm lại niệu quản vào bàng quang tân tạo. Cần  giữ  lại phần bàng quang  lành càng nhiều càng  tốt vì phần này có vai trò trong tống xuất nước  tiểu(1,5,6).  Chống  chỉ  định:  Suy  thận  không  phải  là  chống  chỉ  định.  Chỉ  chống  chỉ  định  khi  độ  thanh  thải  creatinin < 15mL/phút. Các  tác giả  dùng mảnh ghép dạ dày khi  có  suy  thận(1,5,6).     Trong  loạt này có 4/11  trường hợp  (36,4%) có  suy thận nhẹ.  Trong loạt này chúng tôi không gặp trường  hợp nào phải xẻ rộng cổ bàng quang vì hẹp cổ  bàng quang.   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu   253 Trong nhiều năm qua tại Khoa‐Bộ môn Tiết  niệu bệnh viện Bình Dân đã giải quyết di chứng  này bằng  tạo hình  làm  rộng bàng quang dùng  hồi tràng qua mổ mở(11). Tham khảo y văn thấy có  rất ít bài báo gốc về chủ đề này.  Kinh  nghiệm  tạo  hình  bàng  quang  bằng  ruột tại bệnh viện Bình Dân là dùng mảnh  ghép hồi tràng vì:  (1)  Kỹ  thuật  tương  đối  đơn  giản,  dễ  thực  hiện  (2)  Ứng  dụng  trong  phẫu  thuật  nội  soi  dùng hồi tràng thuận tiện khi chọn đoạn ruột và  đem  ruột  ra ngoài  cơ  thể  (3) Có  rất  ít  rối  loạn  nước‐điện  giải  khi  theo  dõi  lâu  dài(2,13)  (4) Khi  cần cắm lại niệu quản, kỹ thuật LeDuc đã được  chứng minh là mang lại kết quả tốt(2).  Cách cắt mở bàng quang co nhỏ  là một chi  tiết kỹ thuật cần  lưu ý: chúng tôi theo kỹ thuật  của bệnh viện Cleveland(16): cắt mở bàng quang  ở  chóp  theo  đường ngang  vòng nhẹ  ra mặt  trước  bàng quang. Ưu điểm: kỹ thuật này giúp thì khâu  nối ruột‐bàng quang dễ dàng, nhất là ở mặt sau.   Trong phẫu  thuật nội soi ổ bụng, chúng  tôi  thấy  không  cần  thiết  khâu  nối  ruột  hoàn  toàn  trong  cơ  thể vì kỹ  thuật phức  tạp và  làm  thời  gian mổ kéo dài.   Khi nào  cần  cắm  lại niệu quản  vào bàng  quang ruột?   Chúng tôi chủ trương chỉ cắm lại niệu quản  khi có hẹp niệu quản,  trào ngược bàng quang‐ niệu  quản  nặng  (từ  độ  III)  (7/11  trường  hợp).  Nếu hẹp niệu quản nhẹ chỉ cần đặt thông JJ lưu  3  tháng  (2/11  trường hợp), nếu  trào ngược nhẹ  chỉ cần làm rộng bàng quang (2/11 trường hợp).  Cần  lưu  ý  khi  một  thận  mất  chức  năng  thì  không  cắm  lại  niệu  quản  bên  đó  và  đây  là  trường hợp nguy  cơ  cao vì  tạo hình  trên bệnh  nhân  thận  độc  nhất  chức  năng  (9/11  trường  hợp).   Kinh nghiệm của các tác giả   Kerr và cs.(9) báo cáo 12  trường hợp mổ mở  với kết quả “rất tốt“. Tuy nhiên, ông chủ trương  cắt hết vùng chóp bàng quang nhằm cải thiện triệu  chứng  tiểu nhiều  lần và  làm giảm  lượng nước  tiểu  tồn  lưu. Nếu  có  trào  ngược  bàng  quang‐ niệu quản, ông khuyến cáo dùng hồi  tràng với  cắm  lại niệu  quản  vào  đầu  gần  của  quai  ruột,  đầu  xa  quai  ruột  nối  với  tam  giác‐cổ  bàng  quang. Kết quả: bệnh nhân đi tiểu mỗi 2‐6 giờ, 1  trường hợp còn tiểu nhiều lần, 2 trường hợp có  lượng  nước  tiểu  tồn  lưu  quan  trọng,  1  trường  hợp có biến chứng hạ Kali/máu.   Hình 6. BN Lê Thị M., SN 1955. MSCT trước mổ  (có thông bàng quang ra da)  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  254  A  B  Hình 7. BN Lương Thái S., SN 1947. A. MSCT trước mổ  B. MSCT sau mổ   A   B  C D  Hình 8. BN Đinh Thị Tr., SN 1949. A. MSCT trước mổ. B. MSCT sau mổ. C. Chụp bàng quang trước mổ. D.  Chụp bàng quang sau mổ  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu   255 Ngô Gia Hy và cs.(11) báo cáo 8 trường hợp:  7  trường  hợp  có  kết  quả  “trung  bình“,  1  trường hợp tử vong do nhiễm trùng huyết. Tác  giả  cho  rằng phẫu  thuật  tạo hình  chỉ  làm  đỡ  phần nào  rối  loạn  đi  tiểu. Phẫu  thuật  đã  làm  giảm bớt hoặc  loại bỏ nước tiểu tồn  lưu với tỉ  lệ thành công là 50%.   Trong loạt 11 trường hợp này  1  trường hợp biến chứng nặng sau mổ: hẹp  chỗ cắm niệu quản/thận độc I vào bàng quang ruột  gây thiểu niệu sau rút thông JJ sau mổ 1 tháng,  phải mở niệu quản ra da.  Kết  quả  sau mổ  6  tháng:  Dung  tích  bàng  quang  tạo hình  đạt  gần  bình  thường:  252 mL.  Cần  lưu ý  rằng  theo  thời gian, dung  tích bàng  quang  ruột  có  khuynh  hướng  tăng  dần(2). Kết  quả  cắm  lại  niệu  quản:  1  trường  hợp  hẹp  chỗ  cắm  lại  (nêu  trên) phải mở niệu quản  ra da,  6  trường  hợp  còn  lại  đều  không  có  trào  ngược  bàng quang niệu quản. Lượng nước tiểu tồn lưu  là chấp nhận được (10‐80 mL).   Triệu  chứng  cơ  năng  cải  thiện  hẳn:  bệnh  nhân đi tiểu mỗi 2–4 giờ (ban ngày), tiểu đêm 2 ‐ 3 lần/đêm, hết đau hạ vị và tiểu gấp. Tất cả bệnh  nhân không có són nước tiểu cả b