Thủ thuật bít lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ Amplatzer

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 2 * 2012 98 10. Rigas A., Karamanolakis D., Bogdanos I., Stefanidis A., Androulakakis P.A., (2003), “Pelvi-ureteric junction obstruction by crossing renal vessels: clinical and imaging features.” BJU International, 92, pp.101-103. 11. Rooks V., Lebowitz R. (2001). Extrinsic Ureteropelvic Junction Obstruction from a Crossing Renal Vessel: Demography and Imaging. Pediatr Radiol, 31: 120 – 123. 12. Shoskes D., Cranston D. (2008), “Urological Complications after Kidney Transplantation”, Morris P.J., Knechtle S.J. Kidney Transplantation: Principles and Practice, Sauders Elsevier. Philadelphia, 6th Ed., chapter 27, pp 462-468. 13. Stephens F.D. (1982). Ureterovascular Hydronephrosis and Aberrant Renal Vessels. J Urol. 128: 984 – 987. 14. Trịnh Xuân Đàn – Lê Gia Vinh (1995). Góp phần nghiên cứu mạch máu cuống thận người Việt Nam trưởng thành. Hình thái học, tập 5 (1): 14 – 15. 15. Trịnh Xuân Đàn – Lê Văn Minh (1996). Nghiên cứu dạng có nhiều động mạch thận. Hình thái học, tập 6 (1): 32-34. 16. Trịnh Xuân Đàn (1999). Nghiên cứu giải phẫu hệ thống bể đài thận và mạch máu, thần kinh thận của người Việt Nam trưởng thành. Luận án tiến sĩ y học, Hà Nội: 39 – 76. 17. Vũ Lê Chuyên (1996). Động mạch bất thường cực dưới và sự liên hệ với bệnh lý khúc nối bồn thận – niệu quản bẩm sinh. Hình thái học, tập 6 (2): 37 – 39. THỦ THUẬT BÍT LỖ THÔNG LIÊN NHĨ BẰNG DỤNG CỤ AMPLATZER Trương Tú Trạch*, Võ Thành Nhân** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát tính an toàn, hiệu quả của thủ thuật bít lỗ thông liên nhĩ (TLN) bằng dụng cụ AMPLATZER. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 74 bệnh nhân TLN khám tại Bệnh Viện Chợ Rẫy và Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ tháng 7/2002 đến 6/2006 hội đủ tiêu chí chọn bệnh. Nghiên cứu hồi cứu, mô tả hàng loạt ca Kết quả: Tỷ lệ bít hoàn toàn tức thì 77%, sau 1 ngày tỷ lệ này tăng lên 90,54%, sau 3 tháng đạt 98,65%. Cải thiện áp lực động mạch phổi tâm thu ngay sau 24 giờ thủ thuật, trước thủ thuật trung bình 41,3890 mmHg giảm xuống còn 29,4576 mmHg, giảm trung bình 11,9322 mmHg, p= 0,000. Cải thiện rõ đường ĐK thất phải ngay sau thủ thuật, trung bình giảm 2,5481  5,7183 mm, p= 0,002. Tỷ lệ tử vong 0%. Chèn ép tim cấp 0%. Thuyên tắc dụng cụ 0%. Huyết khối dụng cụ 0%. Rối loạn nhịp chỉ ghi nhận 2 trường hợp rung nhĩ sau thủ thuật chiếm 2,7%, 1 trường hợp phục hồi nhịp xoang, 1 trường hợp rung nhĩ vẫn còn tồn tại sau 3 tháng. Lấp mạch não 1 trường hợp chiếm tỷ lệ 1,4% do huyết khối trên bệnh nhân có rung nhĩ mới và phục hồi sau 3 ngày điều trị. Kết luận: Thủ thuật bít lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ Amplatzer là một kỹ thuật khả thi, có hiệu quả và tương đối an toàn trên những bệnh nhân có tổn thương giải phẩu phù hợp. Từ khóa: Thông liên nhĩ, Amplatzer ABSTRACT CATHETER CLOSURE OF ATRIAL SEPTAL DEFECT USING AMPLATZER DEVICE Truong Tu Trach, Vo Thanh Nhan * Y hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 – No.2 – 2012: 98 - 103 Aim of study: To evaluate the safety and efficacy of catheter closure of atrial septal defect using Amplatzer device. Methods: 74 patients with of atrial septal defect admitted at Chợ Rẫy Hospital and Heart Institution of Ho Chi Minh city from July 2002 to June 2006. Retrospective, observational study * Bệnh viện đa khoa tỉnh Sóc Trăng, ** Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: ThS. BS. Yrương Tú Trạch ĐT: 0903.343.605 Email: trachtu@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học 99 Results: After the procedure, ratio of immediate complete closure, 1 day after and 1 month is 77%, 90.54% and 98.65%, respectively. PAPS reduces from 41.3890 mmHg to 29.4576 mmHg, mean reduction is 11.9322 mmHg (p=0.000) 24 hours after procedure. Mean reduction of right ventricular diameter is 2.5481 ± 5.7183 mmHg (p=0.002). No case of mortality, cardiac tamponade, device obstruction and device thrombus is noted. Only 2 patients (2.7%) suffer atrial fibrillation, of which 1 patient returns to sinus rhythm after 1 month, whereas the other one develops chronic atrial fibrillation after 3 months. 1 patient (1.4%) with atrial fibrillation suffers a stroke because of the thrombus and recovers after 3-day treatment. Conclusion: Catheter closure of atrial septal defect using Amplatzer device is a potential, effective and relatively safe procedure. Keywords: atrial septal defect, Amplatzer ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tim bẩm sinh xảy ra khoảng 8/1.000 trẻ sơ sinh, tỉ suất hiện mắc bệnh tim bẩm sinh ở người lớn khoảng 900.000, thông liên nhĩ (TLN) lỗ thứ phát chiếm khoảng 7% tất cả tổn thương tim bẩm sinh, thông liên nhĩ chiếm khoảng 30-40% tim bẩm sinh ở người lớn(13), nữ nhiều hơn nam(4). Tại Việt Nam với dân số khoảng 80 triệu người, ít nhất có khoảng 10.000 trẻ bệnh tim bẩm sinh ra đời hàng năm(18). Phẫu thuật bít lỗ TLN được mô tả sớm từ năm 1950 và là một phương pháp điều trị an toàn, hiệu quả. Tuy nhiên phẫu thuật vẫn có nhược điểm. Vào năm 1976, King và cộng sự lần đầu tiên điều trị thành công bít lỗ TLN thông qua tim. Từ năm 1997, dụng cụ AMPLATZER được nghiên cứu ứng dụng điều trị bít TLN trên súc vật và người. Ở Việt Nam, từ năm 2002 bắt đầu ứng dụng kỹ thuật bít lỗ TLN bằng dụng cụ AMPLATZER trong điều trị bệnh TLN. Từ năm 2002 đến nay chỉ có một công trình nghiên cứu có giá trị về hiệu quả và an toàn của thủ thuật bít lỗ TLN bằng dụng cụ AMPLATZER tại Hà Nội được công bố. Để bổ sung cho nghiên cứu tính hiệu quả và an toàn của thủ thuật bít lỗ TLN bằng AMPLATZER còn ít ỏi ở Việt Nam, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá tính hiệu quả và an toàn của thủ thuật trên người Việt Nam. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, mô tả hàng loạt ca. Đối tượng nghiên cứu Dân số chọn mẫu Tất cả những bệnh nhân TLN khám tại Bệnh Viện Chợ Rẫy và Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ tháng 7/2002 đến 6/2006 có đủ tiêu chí chọn bệnh. Cỡ mẫu Lấy trọn. Tiêu chuẩn chọn bệnh - Thông liên nhĩ lỗ thứ phát với luồng thông trái sang phải (Qp/Qs lớn hơn 1,5 hoặc giãn thất phải do quá tải thể tích) hoặc TLN lỗ nhỏ hoặc tồn tại lỗ bầu dục với thuyên tắc kịch phát hay có rối loạn nhịp nhĩ. - Đường kính lỗ TLN đo bằng bóng nhỏ hơn 34mm. - Khoảng cách từ bờ tự do lỗ TLN đến van 2 lá, van 3 lá, tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch phổi trên phải và xoang vành lớn hơn 5mm. - Trọng lượng cơ thể lớn hơn 8 kg. - Đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ - Thông liên nhĩ nhiều lỗ. - Kèm dị tật bẩm sinh tim bất thường khác cần phải phẫu thuật. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 2 * 2012 100 - Kháng lực mạch máu phổi lớn hơn 7 đơn vị Woods. Xử lý thống kê Bằng phần mềm thống kê SPSS phiên bản 11.5. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Kết quả sau bít lỗ thông bằng amplatzer Kết quả ngay sau thủ thuật đánh giá bằng siêu âm thực quản Bảng 1 Kết quả ngay sau thủ thuật đánh giá bằng siêu âm thực quản. Tần số Phần trăm Bít hoàn toàn 57 77,0 Không đáng kể (nhỏ hơn 1mm). 6 8,1 Nhỏ (1 – 2mm). 9 12,2 Trung bình (3 – 4mm). 2 2,7 Luồng thông Tổng số 74 100,0 Nhận xét: Ngay sau thủ thuật bít hoàn toàn chiếm tỷ lệ cao nhất (77%), 02 trường hợp luồng thông trung bình chiếm tỷ lệ thấp nhất 2,7%. Kết quả theo dõi theo thời gian Bảng 2. Siêu âm thành ngực theo dõi sau 01 ngày thủ thuật Tần số Phần trăm Bít hoàn toàn 67 90,54 Luồng thông nhỏ 5 6,75 Luồng thông trung bình 2 2,71 Tổng 74 100 Nhận xét: Sau 24 giờ bít hoàn toàn chiếm tỷ lệ cao nhất 90,54%. Bảng 3. Siêu âm thành ngực theo dõi sau 3 tháng làm thủ thuật Tần số Phần trăm Bít hoàn toàn 73 98,65 Số trường hợp Luồng thông trung bình 1 1.35 Tổng số 74 100.0 Nhận xét: Sau 3 tháng bít hoàn toàn chiếm 98,65%, không có trường hợp mới tái thông. Áp lực động mạch phổi Bảng 4. Áp lực động mạch phổi. Áp lực động mạch phổi trước thủ thuật (mmHg) Áp lực động mạch phổi 1 ngày sau thủ thuật (mmHg) Áp lực động mạch phổi 3 tháng sau thủ thuật (mmHg) Số trường hợp 74 58 18 N Khuyết 0 16 56 Trung bình 41,7432 29,3621 28,2222 Độ lệch chuẩn 12,0456 4,8221 5,1284 Giá trị nhỏ nhất 20.00 20,00 20,00 Giá trị lớn nhất 100.00 45,00 40,00 Bảng 5. Giảm áp lực động mạch phổi sau 24 giờ thủ thuât Số trường hợp 58 Trung bình 11,9322 Độ lệch chuẩn 12,10709 Nhỏ nhất -10.00 Lớn nhất 65,00 P = 0,000 Nhận xét: Áp lực động mạch phổi tâm thu trước và sau 24 giờ thủ thuật, trung bình giảm 11,9322  12,1070 mmHg, P = 0,000. Đường kính thất phải Bảng 6. Đường kính thất phải trước và sau 1 ngày làm thủ thuật Đường kính thất phải trước thủ thuật Đường kính thất phải 1 ngày sau thủ thuật Số trường hợp 60 52 Trung bình 27,4750 24,4904 Độ lệch chuẩn 5,7948 5,3215 Giá trị tối thiểu 14,50 12,50 Giá trị tối đa 41,50 39,00 Bảng 7. Chênh lệch đường kính thất phải trước và sau 1 ngày thủ thuật Số trường hợp 52 Trung bình 2,5481 Độ lệch chuẩn 5,7183 P = 0,002 Nhận xét: Đường kính thất phải trung bình giảm 2,5481  5.7183, với t = 3,213, p = 0,002. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học 101 Tai biến và biến chứng do thủ thuật gây ra Bảng 8. Tai biến và biến chứng do thủ thuật gây ra. Tần số Tỷ lệ (%) Tổng số Có 0 0 Tử vong Không 74 100 74 Có 0 0 Chèn ép tim cấp Không 74 100 74 Có 0 0 Thuyên tắc dụng cụ Không 74 100 74 Có 1 1,4 Đột quỵ Không 73 98,6 74 Không 71 95,9 Rung nhĩ 3 4,1 Rối loạn nhịp Rối loạn nhịp khác 0 0 74 Có 0 0 Huyết khối dụng cụ Không 74 100 74 Nhận xét: Hầu như không có tai biến nặng xảy ra. BÀN LUẬN Kết quả bít lỗ thông Kết quả bít lỗ thông Kết quả tức thì 57 trường hợp bít hoàn toàn, chiếm tỷ lệ cao nhất (77%), tương tự như kết quả nghiên cứu của tác giả Uros Mazíc và cộng sự chiếm 68%(10). Sau 24 giờ bít hoàn toàn lỗ thông chiếm 90,54% tương đương với kết quả nghiên cứu của K C Chan và cộng sự 84,9%. Sau 3 tháng kết quả bít hoàn toàn lỗ TLN là 73/74 trường hợp chiếm 98,65%, kết quả này tương đương với các nghiên cứu khác 95%(10), 98,9%(6). Dụng cụ Amplatzer gây bít lỗ thông dựa vào phần lõi của dụng cụ, tuy nhiên bên trong dụng cụ còn có chất Polyester tạo thuận lợi cho sự tạo thành huyết khối bên trong dụng cụ làm tăng khả năng bít lỗ thông, mặt khác trong lúc thủ thuật sử dụng Heparin ngăn chặn sự tạo huyết khối(6), lý giải tại sao sau 24 giờ tỷ lệ bít hoàn toàn tăng vọt so với kết quả ngay tức thì, còn lâu dài tỷ lệ bít hoàn toàn tăng lên là do nội mạc hóa làm phủ hoàn toàn nội mạc lên trên bề mặt dụng cụ góp phần bít hoàn toàn luồng thông, thông thường khoảng 6 tháng là nội mạc hóa hoàn toàn do đó đây cũng là khoảng thời gian cần thiết phải dùng Aspirin sau thủ thuật để ngăn ngừa hiện tượng kết tập tiểu cầu(19). Kết quả cải thiện về huyết động Có 58 trường hợp trong tổng số 74 đối tượng được ghi nhận áp lực động mạch phổi tâm thu trước và sau 24 giờ thủ thuật, áp lực động mạch phổi giảm trung bình sau 24 giờ thủ thuật là 11,9322  12,1070 mmHg, sự giảm áp lực sau thủ thuật có ý nghĩa thống kê với P = 0,000. Sau 3 tháng có 18 trong tổng số 74 trường hợp được đo lại áp lực động mạch phổi, chúng tôi ghi nhận không có sự thay đổi áp lực động mạch phổi sau 3 tháng so với 1 ngày sau thủ thuật với P = 0,715. Theo kết quả nghiên cứu chúng tôi, áp lực động mạch phổi cải thiện chủ yếu ngay sau thủ thuật, diễn tiến tiếp theo áp lực này giảm không có ý nghĩa thống kê. Sự cải thiện áp lực động mạch phổi về mức bình thường này giải thích là do giảm lưu lượng máu lên phổi qua lỗ thông trái sang phải và mạch máu phổi còn khả năng phục hồi sau thủ thuật. Kết quả cải thiện về mặt giải phẫu Sau thủ thuật ĐK thất phải trung bình giảm 2,5481  5,7183 mm, P = 0,002. Kết quả này chứng tỏ cải thiện rõ đường ĐK thất phải ngay sau thủ thuật có ý nghĩa thống kê. Kết quả nghiên cứu này phù hợp với kết quả của các nghiên cứu của tác giả khác(2,7). Tái cấu trúc thất phải xảy ra sớm trong vòng 24 giờ sau thủ thuật, giải thích hiện tượng này là do sau thủ thuật luồng thông biến mất hoặc giảm đáng kể do đó giảm quá tải thể tích thất phải. Tác giả Marco Pascotto và cộng sự nghiên cứu về tái cấu trúc tim theo thời gian sau bít TLN bằng dụng cụ. 50% tái cấu trúc xảy ra trong 24 giờ và gần 90% trong vòng 1 tháng kể từ khi luồng thông biến mất, có mối liên quan chặt giữa quá tải trước thủ thuật và sự giảm tải của nó từ khi luồng thông biến mất, tỷ lệ đường Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 2 * 2012 102 kính RV/LV càng lớn bao nhiêu trước thủ thuật thì khả năng tái cấu trúc thất phải càng nhiều bấy nhiêu sau thủ thuật(17). Kết quả an toàn của thủ thuật Tai biến chèn ép tim cấp Trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào bị thủng thành tim gây chèn ép tim cấp. Kết quả tương tự như ở các nghiên cứu của các tác giả khác(9,5,10). Tai biến thuyên tắc dụng cụ Kết quả ghi nhận trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào xảy ra thuyên tắc do bong dụng cụ. So sánh với các tác giả khác, Zhong – Dong Du và cộng sự tỷ lệ thuyên tắc dụng cụ chiếm 1,1%, Jacek Bialkowski và cộng sự ghi nhận 1 trường hợp thuyên tắc cấp dụng cụ Amplatzer đường kính 16mm, dụng cụ gây thuyên tắc thất trái và sau đó vài phút nó được tống lên động mạch chủ bụng(16). Berger và cộng sự cũng ghi nhận 1 biến chứng tương tự và dụng cụ thuyên tắc được lấy ra bằng đường động mạch đùi(1). Lt Col JS Dugal và cộng sự ghi nhận 1 trường hợp thuyên tắc dụng cụ nguyên nhân do rìa trước của thông liên nhĩ không đủ bệnh nhân được phẫu thuật lấy ra và vá lỗ thông(8). Tương tự Losay và cộng sự cũng ghi nhận 1 trường hợp thuyên tắc dụng cụ do thiếu rìa trước(14). Một số tác giả khác ghi nhận không bị xảy ra thuyên tắc do dụng cụ(11,5,9). Thuyên tắc dụng cụ là tai biến đáng sợ khi làm thủ thuật, khi xảy ra cần phải phẫu thuật cấp cứu, tuy nhiên vẫn có thể khắc phục được nếu ta phối hợp chặt chẽ giữa siêu âm qua thực quả nhằm đánh giá kích thước, rìa, độ chắc của mép còn lại, khoảng cách từ mép của lỗ thông đến cấu trúc lân cận và tái đánh giá lại lúc thông tim khi bơm bóng. Tai biến tử vong Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào xảy ra tai biến tử vong. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của các tác giả khác(15,19,6,5). Pascal A và cộng sự ghi nhận có 1 trường hợp tử vong do dụng cụ bị bong(16). Biến chứng tạo huyết khối Kết quả không ghi nhận trường hợp nào có huyết khối do dụng cụ trong buồng tim. Kết quả này tương tự với kết quả của các nghiên cứu của các tác giả khác(5,3,19,12). Biến chứng rối loạn nhịp sau thủ thuật Chúng tôi ghi nhận có 3 trường hợp rung nhĩ, trong đó 1 trường hợp xảy ra trước thủ thuật vẫn còn tồn tại sau thủ thuật, 2 trường hợp mới xảy ra chiếm tỷ lện 2,7%, ngoài ra không ghi nhận rối loạn nhịp nào khác. Tsyr-Yuh Ho và cộng sự ghi nhận 1 trường hợp Flutter nhĩ xảy ra ngày thứ 7 ở bệnh nhân 45 tuổi(11). Hill SL và cộng sự nghiên cứu bất thường sớm trên điện tâm đồ 24 giờ ở bệnh nhân TLN sau khi được bít bằng dụng cụ Amplatzer, nghiên cứu trên 41 bệnh nhân, kết quả không có thay đổi so với nhịp căn bản chiếm 90%, thay đổi dẫn truyền nhĩ thất chiếm 7% trong có có block nhĩ thất độ 2 ngắt quãng, phân ly nhĩ thất hoàn toàn, nhịp đến sớm trên thất chiếm 63%, có sự gia tăng nhịp đến sớm trên thất với P = 0,047, không có sự khác biệt về khoảng PR, cũng như chiều dài khoảng QRS, hạn chế của nghiên cứu là không theo dõi thời gian dài sau đó. Mặc dù rối loạn nhịp sau thủ thuật bít lỗ TLN bằng Amplatzer là hiếm nhưng vẫn có thể xảy ra, tuy nhiên vẫn có xảy ra một tỷ lệ thấp những rối loạn nhịp có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân, do vậy cần theo dõi mọi trường hợp sau thủ thuật. Biến chứng thuyên tắc hệ thống sau thủ thuật Thuyên tắc hệ thống thường do huyết khối hoặc khí: Xảy ra ở mạch máu não hoặc mạch khác. Chúng tôi ghi nhận 1 trường hợp tai biến như đã nói ở trên chiếm 1,4% bệnh nhân này có rung nhĩ mới xuất hiện. Không có trường hợp nào thuyên tắc khí. So sánh với các tác giả khác thì thuyên tắc khí thỉnh thoảng vẫn xảy ra(15,9). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học 103 KẾT LUẬN Thủ thuật bít lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ Amplatzer là một kỹ thuật khả thi, có hiệu quả và tương đối an toàn nên có thể áp dụng tại các bệnh viện có phòng thông tim. Việc lựa chọn những bệnh nhân có tổn thương giải phẫu học thích hợp và áp dụng kỹ thuật bít bằng dụng cụ Amplatzer có sự hướng dẫn của siêu âm ngã thực quản giúp giảm thiểu cũng như phát hiện sớm các tai biến trong quá trình làm thủ thuật. Đối với các bệnh nhân nữ, trẻ tuổi thủ thuật này không chỉ hiệu quả mà còn có tính thẩm mỹ cao, giúp bệnh nhân khỏi phải chịu một vết mổ lớn trước ngực nên thật sự là một liệu pháp hàng đầu ở những đối tượng này nếu có tổn thương giải phẫu ở lỗ TLN phù hợp. KIẾN NGHỊ Cần có nhiều nghiên cứu hơn, lâu dài hơn để có thể chứng minh thủ thuật này thật sự hiệu quả, an toàn có thể thay thế phẫu thuật nếu có tổn thương giải phẫu phù hợp. Nếu có điều kiện chúng ta có thể nghiên cứu so sánh về hiệu quả và an toàn của thủ thuật và phẫu thuật vá lỗ thông. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Berger F, Ewert P, Bjornstad PG, et al (1999), Transcatheter closure as standard treament for most interatrial defect: Experience in 200 patients treated with the Amplatzer septal occluder, Cardiol Young; 9, pp.468 – 473. 2. Berger F, Jin z, Ishihashi K et al (1999), Comparison of acute effects on right ventricular haemodynamics of surgical versus interventional closure of atrial septal defects, Cardiol Young; pp.484 – 487. 3. Brandt RR, Neumann T, Neuzner J, et al (2002), Transcatheter closure of atrial septal defect and patent foramen oval in adult patients using the Amplatzer occlusion device: no evidence for thrombus deposition with antiplatelet agents, J am Soc Echocardiogr; 15, pp. 1094 – 1098. 4. Brauwnwald E; Fauci AS, Kasper DL, et al (2001), Harrison’s Principles of internal Medicine, Mc Graw-Hill, New York, Chicago, Sanfrancisco, Lisborn, London, Madrid, Mexico, Milan, Toronto, pp. 1334. 5. Carcagni A, Presbitero P (2002), Transcatheter closure of secundum atrial septal defects with the amplatzer occluder in adult patient, Ital heart j; 3 (3), p. 182 – 187. 6. Chan KC, Godman MJ, Walsh K, et al (1999), Transcatheter closure of atrial septal defect and interatrial communication with a new self expanding nitinol double disc device amplatzer septal occluder: multicentre UK experience, Heart; 82, pp. 300 – 306. 7. Du ZD, Koenig P, Cao QL, et al (2001), Speed of normalization of right ventricular volume overload after transcatheter closure of atrial septal defect in children and adults, Am J Cardiol; 88, pp. 1450 – 1453, A1459. 8. Dugal JS, Jetley V, Singh C, et al (2003), Amplatzer device closure of atrial septal defects and patent ductus arterious: Initial Experience, MJAFI; 59, pp.218-222. 9. Fischer G, Stieh J, Uebing A, et al (2003), Experience with transcatheter closure of secundum atrial septal defects using the amplatzer septal occluder: a single centre study in 236 consecutive patients, Heart; 89, pp.199 – 204. 10. Freeman WK.; Khandheria BK, Tajik AJ, (1994), Transesophageal echocardiography, Little, Brown and Company; Boston, New York, London, Toronto; pp. 385 -423. 11. Ho TY, Tsai MC, Lee PC, et al (2005), Amplatzer Septal Occluder-Induced Arrhythmias, J Med Sci; 25 (2), pp. 105 – 108. 12. Krumsdorf U, Ostermayer S, Billinger K, et al (2004), Incidence a