Thuyên tắc hóa dầu trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn trung gian: Kết quả sau 02 năm tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  244 THUYÊN TẮC HÓA DẦU TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ   TẾ BÀO GAN GIAI ĐOẠN TRUNG GIAN: KẾT QUẢ SAU 02 NĂM   TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH  Nguyễn Đình Luân*; Nguyễn Anh Dũng*; Trần Minh Hiền*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Đánh giá tỷ lệ sống còn của những bệnh nhân bị ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) giai  đoạn trung gian và không thể phẫu thuật cắt bỏ, được điều trị bằng phương pháp nút mạch hóa dầu (NMHD)  tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định.  Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu trên 70 bệnh nhân bị UTBMTBG mới chẩn  đoán  từ  tháng 4 năm 2011  đến  tháng 4 năm 2012. Hóa  chất  được  sử dụng  để bơm qua  động mạch gan  là  Doxorubicin. Liều lượng dựa trên thể trạng và bệnh nền của bệnh nhân. Tỷ lệ sống còn được tính toán bằng  phương pháp Kaplan‐Meier.  Kết quả: 70 bệnh nhân (56 nam và 14 nữ, tuổi trung vị 61, giao động từ  49,7 ‐ 71,3) được điều trị với  NMHD tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Tỉ lệ sống còn toàn bộ là 60% trong năm đầu.  Kết  luận: NMHD là một phương pháp xâm lấn tối thiểu có hiệu quả cho điều trị duy trì ở những bệnh  nhân UTBMTBG giai đoạn trung gian và các khối u không phẫu thuật được.  Từ khóa: Ung thư biểu mô tế bào gan; Nút mạch hóa dầu; viêm gan siêu vi B.  ABSTRACT  TRANSCATHETER ARTERIAL CHEMOEMBOLIZATION IN TREATMENT   OF INTERMEDIATE HEPATOCELLULAR CARCINOMA RESULT FOR TWO YEARS   AT GIA DINH PEOPLE’S HOSPITAL  Nguyen Dinh Luan, Nguyen Anh Dung, Tran Minh Hien  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 244 ‐ 251  Objective:  The  aim  of  this  study  is  to  evaluate  the  survival  rates  of  patients  with  intermediate  and  unresectable hepatocellular  carcinoma  (HCC)  following  transarterial  chemoembolization  (TACE) at Gia Dinh  People’s Hospital.  Patients  and Method: A  retrospective  study was  conducted  to  examine  70  patients with  intermediate  hepatocellular carcinoma newly diagnosed from April 2011 to April 2012. Hepatic artery infusion chemotherapy  was  performed  using  doxorubicin  mixed  with  lipiodol.  Dosing  was  based  on  patient’s  medical  status  and  comorbidities. Survival rates were calculated using Kaplan‐Meier method.  Results: A total of 70 patients (56 males and 14  females, media age of 61, range  from 49.7 to 71.3) were  treated by TACE at Gia Dinh People’s Hospital. Overall survive (OS) was 60% at one year.  Conclusion: TACE is effective minimally invasive therapy option for palliative treatment in patients with  intermediate and unresectable hepatocellular carcinoma.  Keyword: Hepatocellular carcinoma; Transcatheter arterial chemoembolization; Hepatitis B virus  ĐẶT  VẤN  ĐỀ  Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) là  *Đơn vị can thiệp mạch máu – Bệnh viện Nhân Dân Gia Đinh  Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Đình Luân      ĐT: 0944222672      Email: drluannguyen@yahoo.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   245 loại ung thư thường gặp tại Việt Nam cũng như  các nước  trên  thế giới, u có độ ác  tính cao,  tiên  lượng xấu, tỉ  lệ sống 5 năm rất thấp 15%. Theo  GLOBOCAN  2008,  thế  giới  có  hơn  740000  trường hợp/năm ung thư gan mới chẩn đoán và  hơn 690000 người tử vong vì ung thư gan. Trong  đó, ở nam giới, ung thư gan chiếm hàng thứ 5 và  là nguyên nhân tử vong do ung thư đứng hàng  thứ 2. Ở nữ giới, ung thư gan chiếm hàng thứ 7  và tử vong đứng hàng thứ 6. Trong số ung thư  gan  nguyên  phát,  UTBMTBG  chiếm  70%‐85%  Việt Nam  là một  trong những nước  thuộc khu  vực có tỉ lệ ung thư gan cao nhất thế giới.  Chẩn  đoán  sớm  UTBMTBG  thường  khó  khăn do bệnh nhân không  có  triệu  chứng  đặc  hiệu. Khi chẩn đoán được thì bệnh thường đã ở  giai đoạn trễ và không còn thích hợp cho điều trị  phẫu  thuật  triệt để. Thống kê  thế giới cho  thấy  chỉ có khoảng 40% ung thư gan được chẩn đoán  ở  giai  đoạn  sớm  với  tỉ  lệ  sống  5  năm  khoảng  30%, con số này còn 3% nếu bệnh nhân ung thư  gan có bằng chứng di căn xa. Chỉ có 40% bệnh  nhân  còn  chỉ  định  phẫu  thuật  cắt  gan,  ghép  gan(111). Tại Việt Nam, con số này còn  thấp hơn  nữa  do  ghép  gan  chưa  thực  hiện  thuờng  quy  như một số nước trên thế giới, thậm chí chưa tới  20% số bệnh nhân UTBMTBG tại thời điểm chẩn  đoán  thích hợp  cho phẫu  thuật(1).  80%  số bệnh  nhân còn lại không được điều trị triệt để thì thời  gian  sống  thêm  bị  rút  ngắn,  theo Oduka  thời  gian sống không điều trị giai đoạn I là 8,3 tháng,  giai  đoạn  II  là  2  tháng  và  giai  đoạn  III  là  0,7  tháng(1).  Do  đó, NMHD  ngày  càng  được  xem  như là một hướng điều trị quan trọng. NMHD là  chuẩn điều trị cho những bệnh nhân UTBMTBG  giai đoạn trung gian và giai đoạn không thể cắt  bỏ được với u  đa  ổ,  chức năng gan  tương  đối  bảo tồn, không có những triệu chứng liên quan  ung thư, và không có bằng chứng xâm lấn mạch  máu hay di căn xa ngoài gan(1,12,10).  Tại BV Chợ Rẫy, báo cáo kinh nghiệm  làm  NMHD từ tháng 7/1999 đến tháng 1/2002 ở 834  bệnh  nhân  với  1006  lượt.  Trung  bình  1,2  lượt/bệnh nhân. Chỉ thực hiện lại NMHD lần hai  nếu sau 4 tuần kiểm tra lại thấy không hiệu quả.  Kích  thước u  trung bình  là 9 cm. Tỉ  lệ sống sót  sau 1 năm  là 62% và 25% đối với u gan  ở giai  đoạn II và III theo Oduka(2).  Tại BV Nhân Dân Gia  Định,  chúng  tôi bắt  đầu  triển  khai  kĩ  thuật  NMHD  điều  trị  UTBMTBG  từ  năm  2010.  Từ  năm  2011  đến  tháng 7 năm 2013, chúng  tôi  đã  thực hiện  trên  500  lượt NMHD. Nghiên  cứu  này  nhằm  đánh  giá  tỉ  lệ  sống  còn  sau  1  năm  của  những  bệnh  nhân UTBMTBG được NMHD  từ  tháng 4 năm  2011 đến tháng 4 năm 2012.  ĐỐI  TƯỢNG ‐ PHƯƠNG  PHÁP  NGHIÊN CỨU  Đối tượng  Chúng tôi đưa vào nghiên cứu những bệnh  nhân UTBMTBG được điều trị NMHD tại bệnh  viện ND Gia Định với tiêu chuẩn chẩn đoán chủ  yếu dựa  trên những khuyến cáo của Hiệp Hội  Gan Châu Á – Thái Bình Dương (APASL)(11). Tất  cả  bệnh  nhân  đều  được  thực  hiện  những  xét  nghiệm: phân  tích  tế bào máu, đông cầm máu,  chức  năng  gan,  chức  năng  thận, AFP,  các  chỉ  dấu huyết thanh của nhiễm vi rút viêm gan B, C,  XQ Ngực  thẳng. Các  bệnh  nhân  xơ  gan  được  phân loại A,B,C dựa trên bảng phân loại Child‐ Pugh(11) (Bảng 1).  Bảng 1: Phân loại xơ gan theo Child‐Pugh Turcotte  Thông số 1 điểm 2 điểm 3 điểm Bilirubin toàn hần(mg/dl) 3 Albumin(g/l) > 35 28-35 < 28 INR 2,3 Báng bụng Không Trung bình Nhiều Bệnh não gan Không Nhẹ Nặng Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  246 Sơ đồ 1: Phân giai đoạn dựa theo Ung thư gan lâm sàng Barcelona (BCLC)(11).  NMHD được thực hiện ở những bệnh nhân  UTBMTBG giai  đoạn  trung gian không  thể  cắt  bỏ  (giai  đoạn  B  theo  BCLC  hoặc  CP  A/B  với  UTBMTBG lớn hoặc đa ổ, không xâm lấn mạch  máu, hoặc lan tràn khỏi gan) hoặc từ chối phẫu  thuật  sẽ  được  điều  trị và  theo dõi. Tiêu  chuẩn  loại trừ: Xơ gan Child‐Pugh C hoặc đã được hóa  trị qua đường động mạch, đốt u bằng sóng cao  tần, tiêm cồn qua da, đốt laser, có bệnh nền tảng  nặng,  mắc  ung  thư  khác  trước  đó  hoặc  kèm  theo, đã được ghép tạng, rối loạn đông máu, tắc  nghẽn  đường mật,  bệnh mạch  vành,  suy  tim  sung huyết, suy thận mạn và tiền sử não gan  hay xuất huyết tiêu hóa trong 6 tháng trước.  Kĩ thuật nút mạch hóa dầu   Tê tại chỗ bằng  lidocain 1% vùng bẹn, chọc  dò  động mạch  đùi  chung,  đưa  ống  thông  vào  động mạch theo phương pháp Seldinger. Dùng  ống thông chẩn đoán dạng Yashiro 5F đưa chọn  lọc vào  động mạch  thân  tạng hoặc  động mạch  mạc treo tràng trên để chẩn đoán hệ thống mạch  máu  nuôi  u  và  đánh  giá  hệ  tĩnh  mạch  cửa  (trường hợp u to gần bề mặt gan cần phát hiện  thêm  các nhánh  tuần hoàn bàng hệ ngoài  gan  trực tiếp đến nuôi u như động mạch  liên sườn,  động mạch vú trong, dưới hoành). Sau đó sử  dụng vi ống thông (microcatheter Progreat 2,7F  – Terumo)  để đưa  chọn  lọc vào  các nhánh  tận  nuôi u. Bơm chậm hỗn hợp Lipiodol và hóa chất  chống  ung  thư Doxorubicine  (Có  thể  sử dụng  Isoket  (Nitroglycerine)  trong  trường hợp  có  co  thắt).  Cuối  cùng  làm  tắc  mạch  bằng  gelfoam  (bào mỏng với kích  thước nhỏ hơn 0,1 mm và  trộn với  thuốc cản quang). Chụp hình kiểm  tra  kết  quả  việc  làm  tắc mạch  và  hình  ảnh  ngấm  Lipiodol vào khối u.  Thuốc sử dụng  Lipiodol tối đa 10ml tùy thuộc kích thước u,  chức năng gan; được xem như  là chất tải thuốc  mang Doxorubicine ngấm qua màng tế bào ung  thư để vào tương bào.  Doxorubicin 5‐ 30mg tùy thuộc kích thước u,  chức năng gan và diện tích da cơ thể.  Theo  dõi  sau  thủ  thuật:  thường  gặp  hội  chứng  thuyên  tắc  sau  thủ  thuật như  sốt nhẹ,  nôn  ói,  lạnh  run,  đau  tức  hạ  sườn  phải. Hội  chứng này  thường kéo dài  từ 1‐7 ngày và chỉ  cần điều trị triệu chứng. Trong một số trường  hợp,  sốt  có  thể kéo dài  đến hơn  10 ngày  tuy  nhiên không quá  15 ngày. Trong  trường hợp  nếu  sốt  kéo dài,  khả  năng  khối  u  hoại  tử  và  abces hoá  rất  cao,  đòi hỏi phải dùng  siêu âm  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   247 hoặc MSCT  để  chẩn  đoán;  và  có  thể  điều  trị  nội khoa và theo dõi sát.  Tái khám, kiểm  tra hiệu quả NMHD định  kỳ sau mỗi 4 đến 8 tuần.  Hình1: Hình ảnh khảo sát mạch máu nuôi khối u trước khi nút mạch  Hình 2: Hình ảnh khảo sát mạch máu  sau khi nút mạch.  Hình 3: Hình ảnh UTBMTBG trước khi nút mạch  Hình 4: Hình ảnh UTBMTBG sau 12 tháng nút  mạch  Thu thập dữ liệu và theo dõi  Những đặc điểm về lâm sàng, xét nghiệm và  hình  ảnh  học  được  lưu  trữ  và  thống  kê  lại  ở  bảng  1. Kết quả  của  70  bệnh nhân UTBMTBG  không  thể cắt bỏ được phân  tích. Chụp cắt  lớp  điện toán  được sử dụng để đánh giá và theo dõi  đáp ứng của u sau mỗi 4 – 8 tuần sau khi thực  hiện NMHD. Việc quyết định thực hiện điều trị  bổ sung dựa trên lâm sàng, giá trị xét nghiệm và  đáp ứng của u trên hình ảnh học. Bệnh nhân với  bệnh tiến triển cần  lặp  lại trị  liệu. Đối với bệnh  nhân bệnh  ổn  định  được  theo dõi  tiếp  tục  sau  mỗi 2  ‐ 3  tháng. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng  của nút mạch hóa dầu trên UTBMTBG dựa trên  tiêu  chuẩn  của Tổ  chức y  tế  thế giới  (WHO)(1).  Mục tiêu của nghiên cứu là tỉ lệ sống còn. Sống  còn toàn bộ được tính từ ngày bắt đầu NMHD  đến  khi  tử  vong  vì  bất  cứ  lý  do  nào  hay  đến  ngày cuối cùng theo dõi.  Phân tích thông kê  Chúng  tôi  sử dụng phương pháp  thống kê  mô  tả. Sống  còn  được phân  tích bằng phương  pháp Kaplan‐Meier  cho  toàn bộ bệnh nhân và  đối chiếu bằng phép kiểm log‐rank để so sánh tỷ  lệ  sống  còn  với  các  yếu  tố  tiên  lượng. Những  phân tích thống kê trên, chúng tối sử dụng phần  mềm SPSS 16,0. P <0,05 được cho là khác biệt có  ý nghĩa về thống kê.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  248 Độ  tuổi  trung bình  thường gặp 50  đến 70  tuổi chiếm 67,1%, trong đó nam chiếm 80%, nữ  20%.  Biểu đồ 1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi  .  Biểu đồ 3: Tỉ lệ nhiễm vi rút viêm gan.   Bảng 4: Đặc điểm bệnh nhân UTBMTBG được điều trị bằng NMHD  Tham số N = 70 Kết quả Dân số Tuổi (năm, trung vị ± SD ) 60,54 ± 10,76 Nam ( n/%) 56/80 Nữ (n/%) 14/20 Chức năng gan ALT (IU/L) 64,29 ±55,31 AST (IU/L) 87,10 ±60,11 Chỉ dấu ung thư AFP (ng/ml) <20 17/24,1 20-<200 16/22,8 200 - <400 12/17,1 ≥400 28/40 Dịch tể học xơ gan HBV (n/%) 26/37,1 HCV (n/%) 20/28,6 Khác 24/34,3 Điêm Child-Pugh A (n/%) 37/52,9 B (n/%) 10/14,3 Số lượng u 1 u (n/%) 38/54,3 Đa u (n/%) 32/45,7 Kích thước < 5cm (n/%) 26/37,1 5-10 cm (n/%) 31/44,3 >10 cm (n/%) 13/18,6 Tỉ lệ sống còn toàn bộ 1 năm 60% Bảng 5: Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến khối u.  Yếu tố Phân tích đơn biến N=70 Thời gian sống trung vị (tháng) Tỷ số nguy hại (Hazard ratio) Khoảng tin cậy 95% Giá trị p Số lượng u 1 u 38 15 1,86 0,93 - 3,71 0,078 ≥ 2 u 32 13 Kích thước u < 5cm (+) 26 18 3,59 1,54 - 8,37 0,003 (-) 44 12 Kích thước u 5 - 10cm (+) 31 13 0,54 0,27 - 1,08 0,083 (-) 39 15 Kích thước u > 10cm (+) 13 10 0,46 0,21 - 0,99 0,047 37,1 28,6 34,3 0 5 10 15 20 25 30 35 40 HBsAg (+) Anti HCV (+) Không nhiễm 0 5 10 15 20 25 30 35 40 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 ≥ 70 1,4 4,3 7,1 30,0 37,1 20,0 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   249 Yếu tố Phân tích đơn biến N=70 Thời gian sống trung vị (tháng) Tỷ số nguy hại (Hazard ratio) Khoảng tin cậy 95% Giá trị p (-) 57 15 Huyết khối TMC (+) 1 4 0,14 0,02 - 1,08 0,059 (-) 69 14 AFP ≥ 400 28 9 5,54 2,63 - 11,66 <0,001 < 400 42 15 KẾT QUẢ  Tổng cộng 70 bệnh nhân UTBMTBG không  thể  cắt  bỏ  phù  hợp  với  điều  trị NMHD.  Đặc  điểm lâm sàng của lô nghiên cứu được tổng kết  ở. 70 bệnh nhân trong đó có 56 nam và 14 nữ có  độ tuổi 60,54 ± 10,76. Vi rút viêm gan B hay C là  yếu  tố  dịch  tễ  phổ  biến  ở  những  bệnh  nhân  UTTBGNP  với  tỉ  lệ  65,7%.  Kích    thước  trung  bình của khối u là 6,72  3,46 cm.  Về yếu tố AFP, có 28 bệnh nhân UTBMTBG  có chỉ số AFP  từ 400 ng/ml  trở  lên có  trung vị  thời gian sống là 10 tháng so với nhóm 42 bệnh  nhân còn lại có AFP dưới 400 ng/ml có trung vị  thời gian sống là 15 tháng. Sự khác biệt này có ý  nghĩa thống kê (p< 0,001).  Nghiên  cứu  cũng  cho  thấy  rõ  ràng  kích  thước của u có liên quan đến sống còn với 80,8%  bệnh nhân sống sót sau 1 năm có kích thước u <  5cm. (p3 u).  Với  thời gian  theo dõi  trung bình 12  tháng  chúng tôi ghi nhận có 60% bệnh nhân còn sống  sau 12 tháng, 45,7% trường hợp còn sống sau 14  tháng.   Biểu đồ 4: Đặc điểm xơ gan trong lô nghiên cứu.  Bảng 6: Thời gian sống trung vị, tỉ lệ sống 1 năm.  Thời gian sống Giá trị Khoảng tin cậy 95% Thời gian sống trung vị 14 tháng 12 – 15 tháng Tỉ lệ sống 1 năm 60,0% 53,6% - 67,2% BÀN LUẬN  Ung  thư  tế bào gan nguyên phát giai đoạn  trung gian  được hiệp hội BCLC phân  loại như  sau: khối u có kích thước > 5cm, có nhiều hơn 3  u nếu u < 5cm và có dạng lan tỏa không khu trú  một  thùy, không có huyết khối  tĩnh mạch cửa.  Trong trường hợp giai đoạn trung gian, chỉ định  điều trị TACE có hoặc không có kết hợp với các  phương pháp điều trị khác được chỉ định nhằm  kéo  dài  sự  sống  còn  của  bệnh  nhân.  Trong  trường  hợp UTTBGNP  nhỏ  hơn  5cm,  khu  trú  một  thùy,  chỉ  định  phẫu  thuật  cho  thấy  khả  năng sống còn và khỏi bệnh có tỷ lệ chấp nhận  được. Ngoài  ra  đốt u  bằng  sóng  cao  tần  cũng  cho thấy mức độ hiệu quả không bàn cải trong  trường hợp u nhỏ và số lượng u nhỏ hơn 3.   Phương  pháp  điều  trị  UTTBGNP  bằng  phương  pháp  NMHD,  là  một  trong  những  phương pháp được đánh giá  là hiệu quả có tác  dụng kéo dài sự sống cho bệnh nhân UTTBGNP  giai  đoạn  trung gian  theo  đánh giá  của BCLC.  Nguyên lý điều trị của phương pháp NMHD là  sử dụng lipiodol là chất dầu làm chất tải có thể  ngấm qua màng tế bào vào tương bào của tế bào  ung  thư,  đồng  thời mang  thuốc  Doxorubicin,  một  loại dược phẩm diệt  tế bào ung  thư có  tác  dụng ngăn  tổng hợp DNA của  tế bào bằng các  tác  động  vào men  topoisomerase  II, một  loại  enzyme có chức năng tháo xoắn DNA giúp cho  quá trình nhân đôi của tế bào. Ngoài ra theo một  số  báo  cáo,  cũng  có  thể  sử  dụng  Cisplastin,  5FUđể pha với  lipiodol. Gelfoam có tác động  nút mạch, làm giảm tưới máu đến khối u, giảm  cung cấp oxygen và năng lượng làm cho khối u  giảm sự phát triển.  Một số nghiên cứu gần đây về trung vị thời  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  250 gian sống của bệnh nhân UTBMTBG được điều  trị bằng NMHD cho thấy thời gian này là 14 đến  17 tháng. Tại Tp.HCM, tác giả Trương Tâm Thư  thực  hiện  nghiên  cứu  trên  140  bệnh  nhân  tại  bệnh viện Chợ Rẫy ghi nhận trung vị thời gian  sống là 14 tháng(6). Tác giả Greten TF và cs (Đức)  nghiên cứu trên 49 bệnh nhân, báo cáo với trung  vị thời gian sống là 16 tháng(14). Tác giả Sawhney  S và cs (Canada) nghiên cứu trên 60 bệnh nhân,  báo cáo trung vị thời gian sống là 17 tháng(9).  Trung  vị  thời  gian  sống  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  là  14  tháng  (bảng  6).  So  với  kết  quả  của  tác  giả  Trương  Tâm  Thư  thì  kết  quả  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  là  tương  đương.  Nhưng so với số liệu của Greten thì trung vị thời  gian sống của bệnh nhân trong nghiên cứu của  chúng  tôi  thấp hơn. Có  lẽ do khác biệt về  tiêu  chuẩn chọn bệnh.   Trong tổng số 70 bệnh nhân, tỷ  lệ sống còn  vào khoảng 60% khi so sánh với các nghiên cứu  khác cho được tỷ lệ tương đương, đặc biệt là các  thống kê  từ BV Chợ Rẫy với Huỳnh Đức Long  (2003), cũng như so sánh tỷ  lệ sống còn với các  tác giả khác trong khu vực Châu Á – Thái Bình  Dương.  Thời  gian  sống  còn  có  liên  quan  đến  kích thước khối u, và số lượng u (p <0,003 và p<  0,0043).   Kết quả này so với các tác giả trong nước và  nước ngoài gần như là tương đương (bảng 7).  Bảng 7: Trung vị thời gian sống và tỉ lệ sống 1 năm theo các tác giả  Tác giả Cỡ mẫu Trung vị thời gian sống Tỷ lệ sống 1 năm Năm báo cáo Huỳnh Đức Long và cs(7) (BV Chợ Rẫy Tp.HCM) 834 62% 2003 Trương Tâm Thư và cs(12) (BV Chợ Rẫy, Tp.HCM) 140 14 tháng 60% 2004 Greten TF và cs(13) (Hanover, Đức) 49 16 tháng 54% 2005 Noren A và cs[40] (Uppsala, Thụy Điển) 57 17 tháng 62% 2010 Sawhney S và cs(14) (Alberta, Canada) 60 17 tháng 60% 2011 Lee S.S và cs(15) (ĐH Hàn Quốc) 126 61% 2012 Chúng tôi (BV Gia Định, Tp.HCM) 70 14 tháng 60% 2013  Đặc điểm của các trường hợp u gan điều trị  NMHD tại bệnh viện chúng tôi, với cỡ mẫu nhỏ,  cho thấy tỷ  lệ khoảng 61% bệnh nhân u gan có  viêm  gan  siêu  B,  siêu  vi  C.  Khoảng  39%  các  trường  hợp  chưa  có  chứng minh  rõ  ràng  liên  quan đến viêm gan siêu vi.    Gần đây theo một số báo cáo cho thấy tỷ lệ  sống  còn  được  cải  thiện  đáng kể khi phối hợp  phương pháp NMHD với phẫu thuật, với đốt u  bằng  sóng  cao  tần,  hoặc  phối  hợp  với  thuốc  Sorafenib.  Qua  đó  giúp  cho  bệnh  nhân  UTTBGNP có nhiều cơ hội lựa chọn điều trị tốt  hơn trong tình hình phương pháp điều trị ghép  gan.  Chưa  phát  triển  trong  nước. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   251 2520151050 Thời gian sống (tháng) 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 Tỉ lệ s ốn g (% ) Biểu đồ 5: Tỉ lệ sống còn theo thời gian.  Biểu đồ 6: Tỉ lệ sống kéo dài theo kích thước u.  KẾT LUẬN  UTTBGNP là một bệnh có tỷ lệ tử vong cao  và có tần suất mắc cao, đặc biệt  là ở Việt Nam,  vùng  dịch  tể  của  viêm  gan  siêu  vi  B  và  C.  Phương pháp  điều  trị NMHD  là một  lựa  chọn  phù hợp  cho  đa  số  các  trường hợp UTTBGNP  do bệnh nhân thường phát hiện trễ ở giai đoạn  trung  gian  theo  BCLC.  Phương  pháp NMHD  giúp kéo dài sự sống và làm chậm sự phát triển  khối u.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Badvie S (2000). “Hepatocellular Carcinoma”. Postgrad Med;  76: pp.4‐11.  2. Bruix  J,  Sherman M,  (2011);  American  Association  for  the  Study  of  Liver  Diseases.  Management  of  hepatocellular  carcinoma: an update. Hepatology; 53: 1020‐1022.  3. Bruix  J,  Sherman  M;  Practice  Guidelines  Committee,  American  (2005),  Association  for  the  Study  of  Liver  Diseases.Management  of  hepatocellular  carcinoma.  Hepatology; 42: 1208‐1236.  4. Cillo U, Vitale A, Grigolet