Tỉ lệ điều trị thuốc chống huyết khối theo thang điểm CHADS₂/CHA2DS₂-VASc trên người cao tuổi rung nhĩ không do bệnh lí van tim

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nội Tổng quát 37 TỈ LỆ ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI THEO THANG ĐIỂM CHADS2/CHA2DS2-VASc TRÊN NGƯỜI CAO TUỔI RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH LÍ VAN TIM Đặng Thị Thùy Quyên*, Nguyễn Văn Tân*, Nguyễn Đức Công* TÓM TẮT Cơ sở: Rung nhĩ là loại rối loạn nhịp dai dẳng thường gặp nhất, tần suất tăng nhanh theo tuổi, với >6% ở người >80 tuổi. Và ở người cao tuổi, đa số là rung nhĩkhông do bệnh van tim(nonvalvular atrial fibrillation). Mục tiêu: Khảo sát tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối ở người cao tuổi bị rung nhĩ không do bệnh lí van tim dựa trên thang điểm CHADS2/CHA2DS2-VASc. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả tiến cứu. Kết quả: 190 bệnh nhân (≥60tuổi) rung nhĩ không do bệnh van tim, tuổi trung bình 79,0 ± 8,4. Số điểm trung bình theoCHADS2, CHA2DS2-VASc là 2,6 và 4,3; và tỉ lệ nhóm nguy cơ cao đột quị theoCHADS2, CHA2DS2-VASc là 84,2% và 95,3%. Tỉ lệ điều trị thuốc chống huyết khốiở nhóm CHADS2, CHA2DS2-VASc cao (≥2 điểm) với ức chế tiểu cầu 45,6% và 44,2%; kháng đông là 28,8% và 29,3%. Kết luận: đa số bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao của đột quị, nhưng tỉ lệ điều trị kháng đông còn thấp. Từ khóa: rung nhĩ, đột quỵ, thuốc chống huyết khối ABSTRACT THE RATE OF USING ANTITHROMBOTIC DRUGS BASED ON CHADS2/CHA2DS2-VASc SCALE IN ELDERLY PATIENTS WITH NONVALVULAR ATRIAL FIBRILLATION Dang Thi Thuy Quyen, Nguyen Van Tan, Nguyen Duc Cong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015:37 - 41 Background: atrial fibrillation is the most common disorder in chronic heart rhythm disorders. The prevalence is increasing with age, >6% in people >80 years old. Itis the most popular in elderly patients. Objective: To evaluate the rate of elderly patients with nonvalvular atrial fibrillation using antithrombotic drugs according to CHADS2/CHA2DS2-VASc scale. Method: prospective descriptive cross sectional study. Results: 190 patients (≥60 years old) with nonvalvular atrial fibrillationwith the mean age 79.0 ± 8.4. The average scores of CHADS2, CHA2DS2-VASc scale were 2.6 and 4.3; the rates of groups with high risk of stroke were 84.2% in CHADS2 scale and 95.3% in CHA2DS2-VASc. The rates of patients using anticoagulation drugs in the groups of high CHADS2, CHA2DS2-VASc score (≥2) were 45.6% and 44.2% with antiplatelet drugs, 28.8% and 29.3% with anticoagulants . Conclusion: Most elderly patients belonged to the group of high risk of stroke but the proportion of taking anticoagulation therapy was low. Keywords: atrial fibrillation, stroke, antithrombotic ĐẶT VẤN ĐỀ Rung nhĩ (RN) là một yếu tố nguy cơ độc lập của tắc mạch do huyết khối, làm tăng nguy cơ tương đối đột quị lên từ 2 đến 7 lần và làm tăng nguy cơ tử vong lên từ 1,9 đến 2,5 lần (5). Tuy nhiên, không phải mọi bệnh nhân RN không van tim(RNKDBVT) đều có nguy cơ bị biến chứng thuyên tắc như nhau. CHADS2, * Bệnh viện Thống Nhất TP. HCM Tác giả liên lạc:BSĐặng Thị Thùy Quyên ĐT: 01694791707 email: bsthuyquyen@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 38 CHA2DS2-VASclà hai thang điểm phân tầng nguy cơ đột quị thường dùng nhất vì có giá trị đã được kiểm chứng.Và trong điều trị biến chứng huyết khối, các phân tích tổng hợp đều cho thấy thuốc kháng vitamin K làm giảm nguy cơ đột quị đến 65% so với giả dược và làm giảm 38% nguy cơ tương đối đột quị so với Aspirin(6).Tuy vậy, nhiều bệnh nhân RN vẫn chưa tiếp nhận được sự điều trị tối ưu này. Hiện nay, tại Bệnh viện Thống nhất chủ yếu là đối tượng cao tuổi có nhiều bệnh lí tim mạch và chưa có công trình nghiên cứu nào về vấn đề điều trị thuốc chống huyết khối trên người cao tuổi (NCT) bị RN. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để xác định tỉ lệ điều trị thuốc chống huyết khối theo hai thang điểm CHADS2/CHA2DS2-VASc trên NCT bị RNKDBVT là bao nhiêu?Từ đó, nghiên cứu sẽ giúp phản ánh một phần thực trạng phòng ngừa huyết khối tại Bệnh viện Thống Nhất và Việt Nam. Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối ở NCT bị RNKDBVT dựa trên thang điểm CHADS2/CHA2DS2-VASc. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân ≥60tuổi, được chẩn đoán RNKDBVT, điều trị tại các khoa Bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh. Tiêu chuẩn loại trừ RNdo van tim(gồm: RN kèm hẹp 2 lá (dựa trên siêu âm), sửa van 2 lá hoặc van tim nhân tạo); BN có chỉ định KĐ khác ngoài RN hay BN không đồng ý tham gia nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang mô tả tiến cứu. Cỡ mẫu Tính theo công thức: n =Z2(1-α/2) P(1-P)/d2 Với: n: cỡ mẫu; d: độ chính xác tuyệt đối mong muốn.P: tỉ lệ sử dụng thuốc KĐ. Chúng tôi chọn d=0,05, P=0,11 (tỉ lệ điều trị KĐ ở nhóm cao tuổi theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Sĩ). Kết quả: n # 151. Phương pháp xử lý số liệu Nhập và phân tích số liệu: sử dụng phần mềm SPSS 16.0 Các biến định tính được kiểm định bằng phép kiểm X2 và các biến định lượng được kiểm định hai số trung bình bằng Student,test. Có ý nghĩa thống kê y học khi p <0,05. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Trong thời gian từ tháng 07/2013 đến 04/2014 chúng tôi thu thập được 190 BNRNKDBVT với kết quả như sau: Bảng 1.Đặc điểm về tuổi theo giới của đối tượng nghiên cứu Tuổi Chung (n=190) Nam (n=104) Nữ (n=86) p Tuổi trung bình 79,0 ± 8,4 78 ± 7,7 80,3 ± 9,1 0,07 Nhóm tuổi, n (%) 60-64t 65-74t 75-84t ≥85t 11 (5,8) 42 (22,1) 90 (47,4) 47 (24,7) 6 (5,8) 25 (24,0) 54 (51,9) 19 (18,3) 5 (5,8) 17 (19,8) 36 (41,9) 28 (32,6) 0,15 Nhận xét Trong nghiên cứu chúng tôi, nhóm nam nhiều hơn nữ, 104 so 86. Tuổi trung bình là 79,03 ± 8,39; trong đó, BN ≥75t chiếm một tỉ lệ rất cao là 72,1% và đối tượng rất già (≥85t) chiếm gần ¼ (24,7%). Điều này phản ánh đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi rất cao, đó là một yếu tố nguy cơ cao của đột quị nhưng cũng là những người khó nhận điều trị kháng đông (KĐ) nhất; do tăng nguy cơ xuất huyết, đa bệnh lý đi kèm và nhiều chống chỉ định. Bảng 2.Phân loại rung nhĩ theo thời gian biểu hiện bệnh. Kiểu rung nhĩ Chung (n=190) Nam (n=104) Nữ (n=86) p Lần đầu,n (%) Cơn, n (%) Dai dẳng, n (%) 16 (8,4) 46 (24,2) 128 (67,4) 11 (10,6) 25 (24) 68 (65,4) 5 (5,8) 21 (24,4) 60 (69,8) 0,24 (RN dai dẳng: bao gồm cả RN vĩnh viễn) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nội Tổng quát 39 Nhận xét: Đa số là RN dai dẳng, chiếm 67,4%. Kết quả này tương tự hầu hết các t/g khác, như Ferro D (4) là 74,9%, nghiên cứu RealiseAF (3)là 64,6%. Bảng 3.Tần suất các yếu tố nguy cơ đột quị theo thang điểm CHADS2/CHA2DS2-VASc và giới. Yếu tố nguy cơ Chung (n=190) Nam (n=104) Nữ (n=86) p Suy tim /EF ≤40%, n (%) 66 (34,7) 32 (30,8) 34 (39,5) 0,21 Tăng huyết áp, n (%) 157 (82,6) 90 (86,5) 67 (77,9) 0,12 ≥75t, n (%) 137 (72,1) 73 (70,2) 64 (74,4) 0,52 Đột quị, n (%) 44 (23,2) 27 (26,0) 17 (19,8) 0,31 Đái tháo đường, n (%) 44 (23,2) 26 (25,0) 18 (20,9) 0,51 Bệnh mạch máu, n (%) 41 (21,6) 27 (26,0) 14 (16,3) 0,11 65-74t, n (%) 42 (22,1) 25 (24,0) 17 (19,8) 0,48 Nữ, n (%) 86 (45,3) Nhận xét -Tăng huyết áp và tuổi ≥75 là hai yếu tố nguy cơ đột quị thường gặp nhất. Do đó, kiểm soát tốt huyết áp có vai trò rất quan trọng trong giảm biến cố đột quị. Không có sự khác biệt đáng kể về các yếu tố nguy cơ đột quị giữa nhóm nam và nữ. Bảng 4.Phân tầng nguy cơ đột quị theo thang điểm CHADS2/CHA2DS2-VASc Nguy cơ đột quị CHADS2 Chung (n=190) CHA2DS2-VASc Chung (n=190) Điểm (TB±ĐLC) 2,6 ± 1,2 4,3 ± 1,5 Nguy cơ thấp (điểm=0), n (%) 5 (2,6) 0 (0,0) Nguy cơ trung bình (điểm=1), n (%) 25 (13,2) 9 (4,7) Nguy cơ cao (điểm≥2), n (%) 2 điểm, n (%) 3 điểm, n (%) 4 điểm, n (%) 5 điểm, n (%) 6 điểm, n (%) 7 điểm, n (%) 8 điểm, n (%) 9 điểm, n (%) 160 (84,2) 66 (34,7) 49 (25,8) 30 (15,8) 12 (6,3) 3 (1,6) 181 (95,3) 7 (3,7) 42 (22,1) 52 (27,4) 38 (20,0) 26 (13,7) 13 (6,8) 3 (1,6) 0 (0,0) Ghi chú:TB: trung bình, ĐLC: độ lệch chuẩn. Bảng 5.So sánh phân tầng nguy cơ đột quịvới các nghiên cứu khác. Nghiên cứu Nguy cơ theo CHADS2 Nguy cơ theo CHA2DS2-VASc Thấp Trung bình Cao Thấp Trung bình Cao Chúng tôi 2,6 13,2 84,2 0,0 4,7 95,3 A.C E Scowcroft 12,0 31,0 57,0 2,0 8,0 90,0 Lip GY 0,3 71,7 28,1 <0,1 10,5 89,5 Jonas B Olesen 21,6 31,4 47,0 8,4 12,0 79,6 (Thấp: 0 điểm, trung bình: 1 điểm, cao: ≥2 điểm) Nhận xét:-Trong nghiên cứu, gần như toàn bộ đối tượng có nguy cơ đột quị cao, với CHADS2 ≥2 điểm chiếm 84,2% và CHA2DS2- VASc ≥2 điểm là 95,3%.Kết quả này cao hơn tất cả các nghiên cứu khác. - Phân theo CHADS2, đa số từ 2-4 điểm và theo CHA2DS2-VASc thì đa số từ 3-6 điểm. Bảng 6.Tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối theo CHADS2/CHA2DS2-VASc Điều trị Chung (n=190) CHADS2 CHA2DS2-VASc *Nguy cơ không cao(n=30) **Nguy cơ cao (n=160) *Nguy cơ không cao(n=9) **Nguy cơ cao (n=181) Không điều trị, n (%) 50 (26,3) 9 (30) 41 (25,6) 2 (22,2) 48 (28,5) Ức chế tiểu cầu, n (%) 84 (44,2) 11 (36,7) 73 (45,6) 4 (44,4) 80 (44,2) Kháng đông, n (%) 49 (25,8) 9 (30) 40 (25) 3 (33,3) 46 (25,4) Kháng đông + ức chế tiểu cầu, n (%) 7 (3,7) 1 (3,3) 6 (3,8) 0 (0) 7 (3,9) (*Nguy cơ không cao: CHADS2/CHA2DS2-VASc = 0-1đ, **Nguy cơ cao: CHADS2/CHA2DS2-VASc ≥2đ.) Nhận xét: - Xét chung toàn nhóm, tỉ lệ điều trị KĐ chiếm khoảng 1/3 BN (29,5%) và đa số BN được điều trị ƯCTC (44,2%). - Khi phân tầng nguy cơ: đa số BN thuộc nguy cơ cao của đột quị nhưng lại không được điều trị bất cứ thuốc chống huyết khối nào chiếm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 40 tỉ lệ 25,6 – 28,5% và chỉ 28,8 – 29,3% BN được điều trị KĐ. Kết quả này cao hơn các t/g trong nước; như Phạm Chí Linh, Nguyễn Văn Sĩ ; chỉ có 7% và 12,9% BN nhóm nguy cơ cao được điều trị KĐ. -Tuy nhiên, cũng có 1/3 BN nguy cơ không cao nhưng lại được dùng KĐ. Bảng 7.Tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối theo CHADS2/CHA2DS2-VASc ở nhóm Nam. Điều trị CHADS2 CHA2DS2-VASc *Nguy cơ không cao(n=16) **Nguy cơ cao(n=88) *Nguy cơ không cao(n=8) **Nguy cơ cao(n=96) Không điều trị, n (%) 3 (18,8) 20 (22,7) 1 (12,5) 22 (22,9) Ức chế tiểu cầu, n (%) 8 (50,0) 40 (45,5) 4 (50,0) 44 (45,8) Kháng đông, n (%) 5 (31,2) 25 (28,4) 3 (37,5) 27 (28,1) KĐ + ƯCTC, n (%) 0 (0,0) 3 (3,4) 0 (0,0) 3 (3,1) (*Nguy cơ không cao: CHADS2/CHA2DS2-VASc = 0-1 điểm, **Nguy cơ cao: CHADS2/CHA2DS2-VASc ≥2 điểm.) Nhận xét: BN nguy cơ cao của nhóm nam có tỉ lệ điều trị KĐ là 31,2 – 31,8%. Bảng 8.Tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối theo CHADS2/CHA2DS2-VASc ở nhóm Nữ. Điều trị CHADS2 CHA2DS2-VASc *Nguy cơ không cao(n=14) **Nguy cơ cao (n=72) *Nguy cơ không cao(n=1) **Nguy cơ cao (n=85) Không điều trị, n (%) 6 (42,9) 21 (29,2) 1 (100) 26 (30,6) Ức chế tiểu cầu, n (%) 3 (21,4) 33 (45,8) 0 (0) 36 (42,4) Kháng đông, n (%) 4 (28,6) 15 (20,8) 0 (0) 19 (22,4) KĐ + ƯCTC, n (%) 1 (7,1) 3 (4,2) 0 (0) 4 (4,7) (*Nguy cơ không cao: CHADS2/CHA2DS2-VASc = 0-1 điểm, **Nguy cơ cao: CHADS2/CHA2DS2-VASc ≥2 điểm) Nhận xét: BN nguy cơ cao của nhóm nữ có tỉ lệ điều trị KĐ là 25 – 27,1%, có thấp hơn so với nam. Tương tự nghiên cứu của Anna C.E Scowcroft thì giới tính nữ là yếu tố độc lập của giảm dùng KĐ. Nghiên cứu ở Scotland (năm 2007) ở 3135 BN, nhóm nữ ít hơn 18% khả năng dùng KĐ so với nam(9). Ở Canada (năm 2001) trên 1097 BN, mặc dù nhóm nữ có tuổi lớn hơn, tất cả các bệnh đi kèm và yếu tố nguy cơ đột quị đều cao hơn nhóm nam nhưng ở nhóm BN >75t nữ lại ít được dùng KĐ hơn tới 54%, ngược lại tỉ lệ dùng aspirin lại cao gấp đôi nam(7). KẾT LUẬN Hầu hết BNthuộc nguy cơ đột quị cao, tỉ lệ này chiếm 84,2% - 95,3%.Tuy nhiên, đa số lại được điều trị với ức chế tiểu cầu (44,2 - 45,6%), không được điều trị bất cứ thuốc chống huyết khối nào chiếm tỉ lệ 25,6 - 28,5% và chỉ có 28,8 - 29,3% được điều trị kháng đông. Và cũng có 1/3 số BN nguy cơ đột quị không cao nhưng lại được dùng kháng đông. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alam M., et al.(2012),"Real-life global survey evaluating patients with atrial fibrillation (REALISE-AF): results of an international observational registry", Expert Rev Cardiovasc Ther, 10(3): p. 283-91. 2. Ferro D., et al.(2007), "Underuse of oral anticoagulants in patients with nonvalvular atrial fibrillation in Italy", Intern Emerg Med, 2(1): p. 24-8. 3. Fuster V., et al.(2006), "ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society", Circulation, 114(7): p. e257-354. 4. Hart Robert G., Pearce Lesly A., and Aguilar Maria I.(2007), "Meta-analysis: Antithrombotic Therapy to Prevent Stroke in Patients Who Have Nonvalvular Atrial Fibrillation", Annals of Internal Medicine, 146(12): p. 857-867. 5. Humphries K. H., et al.(2001), "New-onset atrial fibrillation: sex differences in presentation, treatment, and outcome", Circulation, 103(19): p. 2365-70. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nội Tổng quát 41 6. Lip G. Y., et al.(2013), "Modification of outcomes with aspirin or apixaban in relation to CHADS(2) and CHA(2)DS(2)-VASc scores in patients with atrial fibrillation: a secondary analysis of the AVERROES study", Circ Arrhythm Electrophysiol, 6(1): p.31-8. 7. Murphy N. F., et al.(2007), "A national survey of the prevalence, incidence, primary care burden and treatment of atrial fibrillation in Scotland", Heart, 93(5): p. 606-12. 8. Nguyễn Văn Sĩ(2011), Khảo sát tình hình sử dụng thuốc chống huyết khối theo thang điểm CHADS2 trên bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh lí van tim, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại học Y Dược Tp.Hồ Chí Minh. 9. Olesen J. B., et al.(2011), "Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study", BMJ, 342: p. d124. 10. Phạm Chí Linh (2011), Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc chống huyết khối trong dự phòng đột quỵ theo thang điểm CHADS2 ở bệnh nhân rung nhĩ, Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ, Đại học Y Dược Tp.Hồ Chí Minh. 11. Scowcroft A. C., Lee S., and Mant J.(2013), "Thromboprophylaxis of elderly patients with AF in the UK: an analysis using the General Practice Research Database (GPRD) 2000-2009", Heart, 99(2): p. 127-32. Ngày nhận bài báo: 27/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015