Tỉ lệ viêm phổi bệnh viện trên bệnh nhân đột quị não và bệnh nhân có di chứng đột quị não

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 276 TỈ LỆ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TRÊN BỆNH NHÂN ĐỘT QUỊ NÃO VÀ BỆNH NHÂN CÓ DI CHỨNG ĐỘT QUỊ NÃO Huỳnh Thị Ngọc Chi*, Bùi Thị Hằng* TÓM TẮT Chúng tôi khảo sát tỷ lệ viêm phổi bệnh viện, tác nhân gây viêm phổi bệnh viện trên bệnh nhân đột quị não và bệnh nhân có di chứng đột quị não, từ đó đề ra một số biện pháp dự phòng viêm phổi bệnh viện. Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang. Dữ liệu được thu thập từ các bệnh nhân đột quị não và các bệnh nhân có di chứng đột quị não nhập viện khoa Nội Thần kinh bệnh viện Thống Nhất từ tháng 1/2011 đến tháng 9/2011. Kết quả: Có 20 trong 99 bệnh nhân đột quị não hoặc có di chứng đột quị não có viêm phổi bệnh viện (tỉ lệ là 20,2%). Tác nhân gây VPBV là các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện; gồm Pseumonas. aeruginosa, Staphylococcus. aureus, Escherichia. coli, Acinetobacter. baumani, Pseudomonas spp... với tỉ lệ tương đương nhau (13,3% - 16,7%). Kết luận: Trên bệnh nhân đột quị não hoặc có di chứng đột quị não, tỉ lệ VPBV khá cao; tác nhân rất đa dạng; và việc dự phòng cần phối hợp nhiều biện pháp, thường xuyên và đồng bộ giữa các khoa phòng có liên quan. Từ khóa: viêm phổi bệnh viện, đột quỵ, bệnh nhân đột quỵ SUMMARY HOSPITAL-ACQUIRED PNEUMONIA IN PATIENTS AFTER ACUTE STROKE AND PATIENTS WITH SEQUELAE OF STROKE Huynh Thi Ngoc Chi, Bui Thi Hang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 276 - 279 Background: The aim of this study was to assess the frequency and relevant pathogens of hospital-acquired pneumonia in patients after acute stroke and patients with sequelae of stroke in our department. Methods: Data prospectively collected on subjects admitted with acute stroke and subjects with sequelae of stroke to Department of Neurology, Thong Nhat Hospital from 2011 Jan to 2011 Sep were analyzed. Results: Of 99 patients, 20 (20. 2%) had had stroke-associated pneumonia and 60% of them died. Pseudomonas. aeruginosa, Staphylococcus. aureus, Escherichia. coli, and Acinetobacter. baumani were the most common organisms (13. 3% - 16. 7% each). Conclusions: Hospital-acquired pneumonia is a common complication in patients after acute stroke and patients with sequelae of stroke and associated with poor prognosis. Most frequent organisms are Pseudomonas. aeruginosa, Staphylococcus. aureus, Escherichia. coli, and Acinetobacter. baumani. Prevention is the key to avoid this serious complication. Key words: hospital-acquired pneumonia, acute stroke, patients with sequelae of stroke ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) trở thành một thách thức mang tính toàn cầu và là một vấn đề được quan tâm của ngành y tế trong nước cũng như trên thế giới. NKBV làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện, * Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ĐD. Bùi Thị Hằng ĐT: 0908190633 Email: phuongnga2910@yahoo. com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 277 tăng chi phí điều trị, tạo một số vi khuẩn kháng thuốc. Trong NKBV thì viêm phổi bệnh viện (VPBV) chiếm tỷ lệ kh cao, đứng thứ 2 trong các nhiễm khuẩn bệnh viện tại Mỹ và thường gây ra tỷ lệ tử vong đáng kể. Trên thực tế, trong những tháng đầu năm 2011 tình hình NTBV tại khoa Thần Kinh có chiều hướng gia tăng trong đó chú yếu là vim phổi bệnh viện. Do đó, chúng tôi đã tiến hành khảo sát tỷ lệ VPBV, tác nhân gy VPBV trên bệnh nhân đột quị não và di chứng đột quị não trong khoảng thời gian từ tháng 1/2011 đến tháng 10/2011 nhằm các mục tiêu sau - Xác định tỷ lệ VPBV trên bệnh nhân đột quị não và di chứng đột quị não. - Xác định tác nhân gây VPBV. - Đề ra một số biện pháp dự phòng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Mô tả loạt ca. Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân đột quị não hoặc bệnh nhân có di chứng đột quị não nhập viện được điều trị tại khoa Thần kinh BV Thống Nhất từ 1/1/2011 đến 31/10/2011. Tiêu chuẩn chọn bệnh Đột quị não được chẩn đoán xác định bằng tiêu chuẩn lâm sàng của Tổ chức Y tế Thế giới và hình ảnh học (CT và/hoặc MRI sọ não). Bệnh nhân có tiền sử đột quị được xác định bằng giấy ra viện. Không hô hấp hỗ trợ qua nội khí quản hoặc mở khí quản. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân đột quị não hoặc di chứng đột quị não lúc nhập viện đã được chẩn đoán viêm phổi. BN được hô hấp hỗ trợ qua nội khí quản hoặc mở khí quản. Cỡ mẫu Tối thiểu 100. Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu thuận tiện. Xử lý và phân tích dữ liệu Bằng phần mềm SPSS 11. 5 Trung bình  độ lệch chuẩn, tần suất và tỉ lệ %. Các biến số Một số biến số về dân số học - Tuổi. - Giới Một số biến số về lâm sàng và cận lâm sàng Đột quị não: chẩn đoán dựa trên: Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng tai biến mạch máu não của Tổ chức Y tế Thế giới: “Tai biến mạch máu não là một hội chứng đặc trưng bởi thiếu sót thần kinh xảy ra đột ngột với các triệu chứng khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong 24 giờ (loại trừ do chấn thương sọ não)”. Viêm phổi bệnh viện được định nghĩa là viêm phổi hình thành và tiến triển sau 48 giờ sau nhập viện, đặc trưng bởi nguy cơ cao mắc các vi khuẩn đa kháng và các vi khuẩn gram âm. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi Lâm sàng: thâm nhiễm mới hoặc tiến triển trên phim phổi + ≥ 2 trong 3 triệu chứng: sốt > 38oC, bạch cầu tăng hoặc giảm, và tiết đàm. Cấy đàm phân lập được vi khuẩn (ngưỡng cấy định lượng là > 106). Thông khí hỗ trợ: thở Oxy, mở khí quản. Catheter mạch máu. Tiêm hoặc truyền tĩnh mạch. Ống thông dạ dày. Nằm bất động tại giường. Triệu chứng lâm sàng: sốt, bạch cầu tăng hoặc giảm, tiết đàm, thay đổi màu sắc đàm, ý thức, dinh dưỡng, loét tì đè. Thu thập dữ liệu Phương pháp thu thập dữ liệu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 278 Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng và àm các xét nghiệm cận lâm sàng nhằm xác định giá trị của các biến số trong nghiên cứu. Công cụ thu thập dữ liệu Bảng thu thập dữ liệu đã được soạn trước dựa trên hồ sơ bệnh án hiện tại. KẾT QUẢ Mẫu nghiên cứu gồm 99 bệnh nhân đột quị não hoặc có di chứng đột quị não. Trong đó có 20 BN VPBV chiếm tỉ lệ 20,2%. Tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu là 76,5 (năm), thấp nhất là 67 tuổi và cao nhất là 86 tuổi. Nam chiếm tỉ lệ 80% và nữ 20%. Bảng 1: Tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong theo nhóm tuổi Nhóm tuổi Tỉ lệ mắc Tỉ lệ tử vong 60 - 70 20 % 0 71 - 80 35 % 25 % > 80 45 % 35 % Nhận xét: Bệnh nhân có tuổi càng lớn thì tỷ lệ VPBV và tỉ lệ tử vong càng cao. Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng (n = 20) Có (%) Không (%) Sốt 100 0 Bạch cầu tăng 93,3 6,7 Tăng tiết đàm 100 0 Đục 33,3 Vàng 60 Màu khác 6,7 Nhận xét: triệu chứng sốt và tăng tiết đàm luôn có (tỉ lệ 100%). Bảng 3: Các yếu tố nguy cơ của VPBV Các yếu tố nguy cơ (n = 20) Có (%) Không (%) Thông khí hỗ trợ Mở khí quản 13,3 86,7 Thở oxy qua ống thông mũi 86,7 13,3 Catheter mạch máu 0 100 Tiêm truyền tĩnh mạch 100 0 Xông dạ dày 80 20 Rối loạn ý thức hoặc trạng thái thực vật 86,7 13,3 Suy dinh dưỡng 60 40 Nằm bất động tại giường 86,7 13,3 Loét tì đè 30 70 Nhận xét: Đa số BN VPBV được thực hiện các thủ thuật xâm lấn, bất động tại giường, rối loạn ý thức hoặc trạng thái thực vật, suy dinh dưỡng, loét tì đè. Bảng 4: Tác nhân gây VPBV từ kết quả cấy đàm Loại vi khuẩn (n = 20) Tỷ lệ (%) P. aeruginosa 16,7% S. aureus 16,7% E. coli 13,3% Anterobacter. baumani 13,3% Pseudomonas spp 13,0% Nhiều loại vi khuẩn 16,7% Loại vi khuẩn khác 13,3% Nhận xét: Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện là tác nhân gây VPBV với tỉ lệ tương đương nhau, chủ yếu là trực khuẩn Gr(-) và cầu khuẩn Gr(+). BÀN LUẬN Qua kết quả khảo sát tỷ lệ VPBV trên bệnh nhân đột quị não hoặc có tiền sử đột quị não khá cao (20,2%) và tỷ lệ tử vong cao 60% (đều ở BN > 70 tuổi). Tỉ lệ VPBV của chúng tôi tương đương với tỉ lệ VPBV sau đột quị cấp của các tác giả Ruediger H. và cộng sự (21%), Hassan A. và cộng sự (23%)(3,4) Đa số BN VPBV được thực hiện các thủ thuật xâm lấn, bất động tại giường, rối loạn ý thức hoặc trạng thái thực vật, suy dinh dưỡng, loét tì đè. Đây cũng là các yếu tố nguy cơ gây VPBV. Triệu chứng sốt và tăng tiết đàm luôn luôn có (100%) trong khi bạch cầu tăng (93,3%) không phải là dấu hiệu nhạy cảm nhất. Thật vậy, dấu hiệu bạch cầu tăng trong nhiễm khuẩn con tùy thuộc vào sự chính xác của phòng xét nghiệm và phản ứng của bệnh nhân đối với tình trạng nhiễm khuẩn. Do đó trong thực hành lâm sàng nên dựa vào triệu chứng sốt và tăng tiết đàm hơn là dựa vào dấu hiệu tăng bạch cầu để chẩn đoán và chỉ định điều trị kháng sinh. Tác nhân gây VPBV rất đa dạng về chủng loại, phần lớn là dòng Staphylococcus, Acinetobacter. baumani, Pseudomonas. aeruginosa và Escherichia coli. Tác nhân chính là trực khuẩn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 279 Gr(-) và cầu khuẩn Gr(+). Các tác nhân này hầu hết là các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện. Tác nhân gây nhiễm trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đối giống với các tác giả nước ngoài(3,1). Từ việc nhận dạng các tác nhân gây VPBV, chúng tôi nhận định các đường lây truyền có thể xảy ra như sau: - Tác nhân dòng Staphylococus, P. aeruginopsa có thể được lây truyền từ tay của nhân viên y tế và người chăm sóc, dụng cụ y tế, không khí. - Escherichia. Coli có thể được lây truyền từ nước tiểu, phân... trong quá trình chăm sóc bệnh nhân nằm bất động tại giường. - Acinetobacter. baumanni có thể được lây truyền từ một ổ nhiễm khuẩn bệnh viện đi kèm trên cùng bệnh nhân (loét, tiết niệu... ) hoặc trực tiếp từ môi trường bệnh viện. - Ngoài ra, các BN giảm sức đề kháng do suy dinh dưỡng cũng dễ mắc VPBV do P. aeruginosa. Từ việc xác định tác nhân và dự đoán nguồn lây và đường lây, chúng tôi đưa ra các biện pháp dự phòng cụ thể trong hoàn cảnh của khoa phòng và bệnh viện như sau - Rửa tay đúng qui cách là khâu quan trọng nhất ít tốn kém nhưng đòi hỏi sự tự giác cao của từng nhân viên y tế, cần được thường xuyên nhắc nhở, kiểm tra. - Dùng dụng cụ vô khuẩn: cọ rửa, khử khuẩn, tiệt khuẩn đúng qui trình. - Cách ly các BN VPBV nói riêng và nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung với các BN không có nhiễm khuẩn bệnh viện. - BN sử dụng dụng cụ riêng và dùng 1 lần bơm, kim tiêm, ống thông, ống hút đàm. - Quản l ý chất thải trong khoa phòng và BV đúng quy cách. - Vệ sinh khoa phòng hàng ngày và định kỳ bằng các dung dịch sát khuẩn thích hợp, phun sương, chiếu tia hồng ngoại. - Tránh các thủ thuật xâm lấn không cần thiết, tập vận động sớm tại giường đối với bện nhân đột quị và di chứng đột quị, phòng ngừa suy dinh dưỡng và loét tì đè, vệ sinh răng miệng, phòng ngừa hít sặc. KẾT LUẬN Tỉ lệ VPBV trên bệnh nhân đột quị não hoặc có tiền sử đột quị não khá cao (20,2%). Tác nhân gây VPBV rất đa dạng, chủ yếu là trực khuẩn Gr(-) và cầu khuẩn Gr(+). Dự phòng VPBV nói riêng cũng như nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung cần sự phối hợp nhiều biện pháp khác nhau, cần có sự chỉ đạo thường xuyên của Lãnh đạo bệnh viện và sự phối hợp tốt giữa các khoa phòng có liên quan gồm khoa lâm sàng, khoa chống nhiễm khuẩn, khoa vi sinh, phòng kế hoạch tổng hợp mới có thể cải thiện tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cameron S., Lynsey B., et al. Risk Factors for Chest Infection in Acute Stroke A Prospective Cohort Study. Stroke. 2007;38: 2284- 2291. 2. Guidelines for the Management of Adults with Hospital- acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Thoracic Society (ATS) guideline on nosocomial pneumonia. 2004. 3. Hassan A, Khealani B. A, et al. Stroke-associated pneumonia: microbiological data and outcome. Singapore Med J 2006; 47(3): 204-207. 4. Ruediger H, Carsten P, et al. Nosocomial Pneumonia After Acute Stroke Implications for Neurological Intensive Care Medicine. Stroke. 2003;34: 975-981. 5. Tài liệu Điều dưỡng nội khoa – Đai học Y dược thành phố Hồ Chí Minh – Khoa Điều dưỡng kỷ thuật y học – Bộ môn Điều dưỡng. 6. Tài liệu tập huấn Kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện năm 2010.