Tiêu chuẩn đánh giá trước phẫu thuật trong tái tạo hố mổ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 177 TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ TRƯỚC PHẪU THUẬT TRONG TÁI TẠO HỐ MỔ Lê Hoàng Phong*, Phan Gia Duy Linh**, Phạm Ngọc Chất*** TÓM TẮT Mục tiêu: Giới thiệu các tiêu chuẩn đánh giá trước phẫu thuật trong tái tạo xương chũm. Đánh giá khả năng chấp nhận san hô sinh học trong xương thái dương. Phương pháp nghiên cứu: Thực nghiệm lâm sàng, mô tả hàng loạt ca. Kết quả: Qua 64 ca được phẫu thuật tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM từ 01/2010 đến 09/2012: Trong thời gian nghiên cứu chưa ghi nhận thải ghép. Kết quả: Tốt 82,85%, Trung bình: 12,75%, Xấu: 4,40%. Có 6 tiêu chuẩn đánh giá trước phẫu thuật: Tình trạng hố mổ, biểu bì lót hố mổ, thể tích hố mổ, tường dây VII,thính lực đường xương trước mổ và CT scan tai. Kết luận: Tiêu chuẩn đánh giá trước phẫu thuật với bảng thang điểm rất dễ áp dụng. Sử dụng keo sinh học trong lấp hố mổ chũm bằng san hô sinh học có nhiều ưu điểm hơn. Từ khóa: Hố mổ chũm, lấp, keo sinh học, tái tạo. ABSTRACT THE PRE-OPERATION EVALUATING STANDARDS OF THE MASTOID CAVITY RECONSTRUCTION Le Hoang Phong, Phan Gia Duy Linh, Pham Ngoc Chat * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 177- 182 Objective: Introducing the pre-operation evaluating standards of the mastoid cavity obliteration. Evaluating the acceptant capacity of biocoral in temporal bone. Study design: The randomized trial study and descriptive study as case series. Result: The study has been performing in HCMC E.N.T. Hospital on 64 patients from 01/2010 to 09/2012: No appearance of elimination in research-time. Obliterated result: Good: 82.85 %, Average: 12.75 %, Bad 4.40 %. There are 6 factors exert an influence on result: mastoid cavity condition, mastoid cavity epithilium, mastoid cavity volume, posterior bony canall wall, the bone conduction thresholds in audiometry result and the temporal bone CT scan result. Conclusion: The pre-operation evaluating standards with scale are applied very easily. Using the fibrin glue in the mastoid cavity obliteration has more advantages. Key words: Mastoid cavity, Obliteration, Fibrin glue, Reconstruction. ĐẶT VẤN ĐỀ Xu hướng trong phẫu thuật tai hiện nay đối với bệnh lý cholesteatoma cần đáp ứng được 3 yêu cầu: (1) Giải quyết bệnh tích; (2) Tái tạo cấu trúc; (3) Phục hồi chức năng. Chỉnh hình tai giữa là phẫu thuật có thể xử lý được cả 3 yêu cầu trên, trong đó lấp hố mổ chũm được xem như một phần của phẫu thuật này(1,6). * Khoa Tai ĐMC - BV.TMH TP.HCM. ** Khoa TMH – BV Nhi Đồng I *** Bộ môn TMH- ĐHYD TP.HCM Tác giả liên hệ: BS Lê Hoàng Phong ĐT: 0903600155 Email: bsphong68@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 178 Lấp hố mổ chũm có thể được tiến hành ngay sau khi khoét rỗng đá chũm hoặc ở thì 2 của phẫu thuật chỉnh hình tai giữa(1,3,6). So với nhóm vật liệu tự thân, vật liệu sinh học đang dần chiếm ưu thế trong các phẫu thuật tái tạo ở tai đăc biệt là tái tạo hố mổ chũm. Nhóm ceramic trong đó HA là vật liệu đang được dùng nhiều nhất (6,9). Các chế phẩm ceramic thường được sử dụng kết hợp với keo sinh học để tạo tính ổn định cho vật liệu khi cấy ghép. Keo sinh học được làm từ huyết thanh người có thành phần chủ yếu gồm fibrin và thronbin - hai chất thường được dùng để thúc đẩy sự đông máu(2) . Tùy vào mục đích sử dụng tỉ lệ fibrin và thrombin sẽ thay đổi trong chế phẩm. Để tránh nguy cơ lây nhiễm, keo sinh học tự thân được làm từ chính huyết thanh của người được cấy ghép ngày càng được ưa chuộng. (2,7) Phòng Nghiên cứu vật liệu sinh học _ Bộ môn Mô phôi - Di truyền thuộc Trường Đại học Y Phạm Ngọc Thạch _ đã chế tạo thành công một loại san hô sinh học _ Bioporites II(2,8) và chế phẩm keo sinh học tự thân. Bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM. đã và đang từng bước nghiên cứu ứng dụng các chế phẩm nầy trong lấp hố mổ chũm. Vấn đề cần giải quyết là xác định các tiêu chuẩn trước phẫu thuật để giúp phẫu thuật viên lượng giá được những khó khăn trong khi mổ cũng như chọn lựa bệnh nhằm đạt kết quả tốt nhất cho người bệnh. Chính vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài. “ TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ TRƯỚC PHẪU THUẬT TRONG TÁI TẠO HỐ MỔ CHŨM ” Mục tiêu Giới thiệu các tiêu chuẩn và bảng thang điểm đánh giá trước phẫu thuật trong tái tạo hố mổ chũm. Đánh giá chấp nhận san hô sinh học trong xương thái dương. Đánh giá kết quả lấp hố chũm không và có sử dụng keo sinh học. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân trong độ tuổi từ 18 đến 60, sức khỏe bình thường, đã được phẫu thuật KRĐC hay SBTNH trên 2 năm đến khám và chăm sóc hố chũm tại phòng soi tai BV. TMH. Tai khô ,sạch trên 4 tuần. Phương pháp nghiên cứu Thực nghiệm lâm sàng, mô tả hàng loạt ca. Tiến hành nghiên cứu Thời gian nghiên cứu Từ tháng 01/2010 – 04/ 2011 Lô I: 34 ca lấp hố mổ chũm bằng san hô sinh học và máu tĩnh mạch của bệnh nhân. Từ tháng 05/2011 – 09/2012 Lô II: 30 ca lấp hố mổ chũm bằng san hô sinh học và keo sinh học tự thân. Vật liệu nghiên cứu: Chế phẩm Bioporites II, dạng bột đường kính từ 107 – 500 μg, đóng trong hộp nhựa, 2 lớp nilon hút chân không, trọng lượng 1g. GIẢI QUYẾT BỆNH TÍCH PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TÁI TẠO CẤU TRÚC Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 179 Chế phẩm keo sinh học được điều chế từ máu bệnh nhân. KẾT QUẢ Các tiêu chuẩn đánh giá trước phẫu thuật Từ lô I trong nghiên cứu, chúng tôi đã xác định được 5 tiêu chuẩn đánh giá trước phẫu thuật trong tái tạo hố mổ chũm. Hố chũm Trơn láng: ≤ 2 hốc thông bào chũm. Nhiều hốc: > 2 hốc thông bào chũm. Bảng 1: Hố chũm. Trơn. láng Nhiều. hốc T.số Tốt 19 9 28 Không tốt 1 5 6 Tổng số 20 14 34 Mối tương quan có ý nghĩa thống kê qua phép kiểm Chi quare (p = 0,021). Hố mổ trơn láng phẫu thuật dễ dàng hơn. Biểu bì hố chũm Nguyên vẹn khi bóc tách. Bị rách khi bóc tách. Bảng 2: Biểu bì hố chũm. Nguyên Bị rách T.số Tốt 24 4 28 Không tốt 1 5 6 Tổng số 25 9 34 Biểu bì nguyên vẹn phẫu thuật tốt hơn. Mối tương quan có ý nghĩa thống kê qua phép kiểm Chi quare (p = 0,001). Đối chiếu kết quả 6 ca không tốt qua nội soi tai trước phẫu thuật, chúng tôi nhận thấy do lớp biểu bì hố mổ quá mỏng. Trong lô II, chúng tôi tiếp tục khảo sát mối tương quan giữa biểu bì hố chũm khi bóc tách và tình trạng thành sau ống tai ngoài sau phẫu thuật. Bảng 3: biểu bì hố chũm khi bóc tách và tình trạng thành sau ống tai ngoài sau phẫu thuật. BB OTN Không rách Rách nhỏ Rách to (lót cơ) Tổng số Trơn láng 20 2 6 28 Sần sùi 0 0 1 1 Lộ san hô 0 1 0 1 Tổng số 20 3 7 30 Phân tích mối tương quan giữa tình trạng biểu bì lúc bóc tách và tình trạng da lót ống tai ngoài sau phẫu thuật bằng kiểm định Chi Square (chi bình phương) thấy có ý nghĩa về thống kê với P = 0,013 < 0,05. Biểu bì bị rách khi bóc tách nếu xử lý tốt vẫn cho kết quã tốt. Quan trọng hơn là độ dầy của lớp biểu bì ở hố mổ. Vì vậy chúng tôi quyết định đưa tiêu chuẩn này trong đánh giá trước mổ qua nội soi tai Biểu bì mỏng: trắng nhạt, có thể thấy xương hố chũm bên dưới. Biểu bì dầy: trắng hồng, lót đều hố chũm, không thấy xương hố chũm bên dưới. Thể tích hố mổ chũm- ống tai ngoài Bảng 4: Thể tích hố mổ chũm- ống tai ngoài. ≤ 2,5 ml. > 2,5 ml Tổng số Tốt 18 10 28 Không tốt 1 5 6 Tổng số 19 15 34 Thể tích hố chũm ≤ 2,5 ml. sẽ cho kết quả tốt hơn. Mối tương quan có ý nghĩa thống kê qua phép kiểm Chi quare (p = 0,033) Tường dây VII Cao: > 25% chiều cao thành ống tai. Thấp: < 25% chiều cao thành ống tai. Bảng 5: Tường dây VII Cao Thấp T.số Tốt 18 10 28 Không tốt 1 5 6 Tổng số 19 15 34 Tường dây VII cao khi mổ dễ dàng hơn. Mối tương quan có ý nghĩa thống kê qua phép kiểm Chi quare (p = 0,033). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 180 Thính lực đường xương Bảng 6: dB dB TL đk sm Cải thiện T.số ≤ 20 41,59 22,59 17 TL đx tm > 20 68,35 - 4,17 17 TL đk tm 64,18 34 Thính lực đường xương trước mổ ≤ 20dB sẽ cho mức cải thiện thính lực đường khí sau mổ tốt hơn và khi mổ cũng dễ dàng hơn do bệnh tích lần mổ trước ít hơn. Mối tương quan có ý nghĩa thống kê qua phép kiểm Independent T test (p = ,000). CT scan xương thái dương Trong lô II chúng tôi khảo sát về CTscan tai với các mốc như sau: Gờ hố chũm Cao : ≥ 5mm. Trung bình: 3 - < 5mm. Thấp: < 3mm. Thông bào hố chũm Nhiều (còn từ 2 nhóm thông bào trở lên). Ít (còn 1 nhóm thông bào). Không còn. Sự hiện diện các ngách Có Không Bộc lộ cấu trúc lân cận Màng não. Dây thần kinh VII. Xoang tĩnh mạch bên. Ống bán khuyên. Bảng 7: Bộc lộ cấu trúc lân cận. CT scan Mức độ Phẫu thuật Cao Rất khó Trung bình Tương đối Gờ hố chũm Thấp Dễ dàng Nhiều Rất khó Ít Tương đối Thông bào hố chũm Không còn Dễ dàng Sâu Rất khó Nông Tương đối Hốc hố chũm Không có Dễ dàng Nhiều Rất khó Một Tương đối T. thương cấu trúc lân cận Không có Dễ dàng Một số hình ảnh CT scan minh họa Khả năng tương thích của san hô sinh học trong xương thái dương Qua thời gian theo dõi ngắn nhất 1 tháng và dài nhất là 45 tháng, chúng tôi chưa ghi nhận dấu hiệu thãi trừ. Kết quả lấp hố mổ chũm Qua 64 ca trong nghiên cứu được chia thành 2 lô: Lô I: sử dụng máu tĩnh mạch. Lô II: sử dụng keo sinh học tự thân. Chúng tôi thu được kết quả như sau: Kết quả lấp hố chũm lô I: 28 ca cho kết quả tốt (82,4 %). 3 ca cho kết quả trung bình (8,8%). 3 ca cho kết quả xấu (8,8%). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 181 Bảng 8: Kết quả lấp hố chũm lô I. Tổng số % Tốt 28 82,40 Trung bình 3 8,80 Xấu 3 8,80 Tổng số 34 100,0 Kết quả lấp hố chũm lô II 25 ca cho kết quả tốt (83,33 %). 5 ca cho kết quả trung bình (16,67%). 0 ca cho kết quả xấu (0%). Bảng 9: Kết quả lấp hố chũm lô II. Kết quả chung 82,85% cho kết quả tốt. 12,75% cho kết quả trung bình. 4,40% cho kết quả xấu. Bảng 10: Kết quả chung. BÀN LUẬN Các tiêu chuẩn đánh giá trước phẫu thuật Trong 6 tiêu chuẩn đã khảo sát ở trên, chúng tôi nhận thấy CT scan tai trước phẫu thuật phải được xem như CLS thường quy đối với bệnh nhân tái tạo hố mổ chũm. Hình ảnh CT scan hổ trợ rất nhiều cho nội soi tai. Từ các tiêu chuẩn đã nêu, nhóm nghiên cứu của chúng tôi đã xây dựng hoàn chỉnh bảng thang điểm đánh giá trước phẫu thuật. Bảng thang điểm này giúp phẫu thuật viên thuận lợi hơn khi phẫu thuật vì có thể tiên lượng được các tình huống khó khăn của cuộc mổ Bảng 11: Thang điểm đánh giá kết quả. ĐG CLS Tiêu chuẩn Mức độ Điểm Trơn láng 1 T. trạng hố mổ Nhiều hốc 0 Cao 1 Tường Dây VII Thấp 0 ≤ 5 ml 1 Thề tích HM- OTN > 5 ml 0 Dầy 1 N Ộ i S O I T A I Biểu bì hố mổ Mỏng 0 ≤ 20 Db 1 THÍNH LỰC Thính lực đ. Xương > 20 dB 0 Cao 0 Tr. bình 1 Gờ hố chũm Thấp 2 Nhiều 0 Ít 1 Th. Bào hố chũm Không 2 Sâu 0 Nông 1 Hốc hố chũm Không 2 Nhiều 0 Một 1 C T s c a n X Ư Ơ N G T H Á I D Ư Ơ N G T thương cấu trúc lân cận Không 2 0 → 4 : rất khó khi phẫu thuật; 5 → 8 : tương đối khó khi phẫu thuật; 9 → 13 : thuận lợi khi phẫu thuật. Về khả năng tương thích của san hô sinh học trong xương thái dương Với 64 ca trong thời gian theo dõi từ 1 đến 44 tháng chưa thấy hiện tượng thãi trừ. Tuy nhiên, để có kết luận khách quan và chính xác cần khảo sát thêm về GPB. Kết quả lấp hố mổ chũm Sử dụng keo sinh học trong lấp hố mổ chũm giúp định hình khối san hô bột tốt hơn đưa đến kết quả tốt hơn. KẾT LUẬN Qua những kết quả đạt được từ nghiên cứu, chúng tôi đưa ra một số kết luận sau: Bảng thang điểm với 6 tiêu chuẩn đánh giá trước phẫu thuật qua nôi soi, thính lực và CT scan tai đơn giản, cụ thể và dể áp dụng. Chưa ghi nhận hiên tượng thãi trừ của san hô sinh học trong xương thái dương. Tổng số % Tốt 25 83,33 Trung bình 5 16,67 Xấu 0 0 Tổng số 30 100,0 Tổng số % Tốt 53 82,85 Trung bình 8 12,75 Xấu 3 4,40 Tổng số 64 100,0 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 182 Nên sử dụng keo sinh học trong tái tạo hố chũm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bailey BJ (1998). “Head and Neck surgery- Otolarynology”, vol.2, Ed 2nd, pp. 2035-2064. 2. Canonico S (2003), “The use of Human fibrin glue in the surgical operatetion”, Acta Bio Medica, vol 74, pp. 21-25. 3. Cumming CW ( 1998). “Otolaryngology Head and Neck Surgery”, Ed 2nd, pp. 2998-3008. 4. Edelstein DR, Magnan J, Parisier SC (1994). Microfiberoptic evaluation of the middle ear cavity. Am J Otol 15(11): 50-5. 5. Kerr AG, Byrne JE, Smyth GD (1973). Cartilage homografts in the middle ear: a long-term histological study. J Laryngol Otol 87(12): 1193 6. Mirko Tos (1995). Obliteration with biocompatible materials, Manual of middle ears surgery, Thieme, Vol 2 (18, 19, 20,21), pp. 346-413. 7. Tayfun K, Vecihi B, Bulen K, et al (1996) , “Autologeous fibrin glue in the middle ear functional microsurgery”, Transplants and Implants in Otology III, pp. 125-146. 8. Trần Công Toại (2003). “Nghiên cứu sử dụng san hô Việt Nam làm vật liệu sinh học thay xương trong y học”. Luận văn Tiến sĩ Y học Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, 50-69. 9. Vuola J (2001). “Natural coral and HA as bone substitutes”,pp9-28