Tính kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh đường hô hấp dưới tại Bệnh viện Thống Nhất

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Lão Khoa 89 TÍNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA CÁC VI KHUẨN GÂY BỆNH ĐƯỜNG HÔ HẤP DƯỚI TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT Lê Thị Kim Nhung*, Vũ Thị Kim Cương* TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định mức độ kháng kháng sinh của các vi khuẩn thường gặp gây bệnh đường hô hấp dưới tại bệnh viện Thống Nhất từ 1/4/2011-31/12/2011. Đối tượng: bệnh phẩm (đàm, dịch rửa phế quản) của bệnh nhân điều trị tại bệnh viện Thống Nhất, từ 1/4/2011-31/12/2011. Phương pháp: tiền cứu, mô tả cắt ngang. Kết quả: 6 vi khuẩn thường gặp là Klebsiella spp 27.7%; P.aeruginosa 27.2%; Acinetobacter 16.4%; S.aureus 15.4%, E.coli 8.3%; Enterobacter 5.0%. K.pneumonia kháng Cephalosporin thế hệ 3 từ 27-43%, kháng Ciprofloxacin 41.1%. P.aeruginosa, A.baumanii kháng cao với tất cả các kháng sinh, A.baumanii kháng kháng mạnh hơn P.aeruginosa. S.aureus kháng penicillin 98.1% còn nhạy 100% với Vancomicin. E.coli và Enterobacter kháng mạnh trên 60% với Cephalosporin. Kết luận: Các vi khuẩn gram âm kháng Cephalosporin rất mạnh. Acinetobacter kháng sinh mạnh hơn P.aeruginosa. Klebsiella spp Enterobacter và E.coli còn tương đối nhạy với imipenem, meronem. S.aureus còn nhạy với Vancomycin. Từ khóa: vi khuẩn, kháng kháng sinh. ABSTRACT ANTIBIOTIC RESISTANCE BACTERIAl - LOWER RESPIRATORY TRACT PATHOGENS AT THONG NHAT HOSPITAL 1//2011-31/12/2012 Le Thi Kim Nhung, Vu Thi Kim Cuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 89 - 93 Objectives: To determined the resistant antibiotic of bacteria isolated from Lower respiratory tract between 1/4/2011 to 31/12/2011 at Thong Nhat hospital. Methods: bacteria isolated from Lower respiratory tract infections (sputum; broncho-pneumonia secretions). Results: 6 common bacteria is Klebsiella spp: 22.7%; P.aeruginosa: 27.2%; Acinetobacter: 16.4%; S.aureus 15.4%, E.coli: 8.3%; Enterobacter: 5.0%. Klebsiella spp resistance to third generation cephalosporins 27-43%, Ciprofloxacin 41.1%. P.aeruginosa, A.baumanii strong resistance to all antibiotics. A.baumanii more powerful resistance than P.aeruginosa. S.aureus resistance to penicillin 98.1%, sensitive to Vancomicin 100%. E.coli and Enterobacter strong resistance to third generation cephalosporins over 60%. Conclusions: Gram-negative Bacteria strong resistance to cephalosporins. A.baumanii more powerful resistance than P.aeruginosa. Two bacteria, Klebsiella spp, Enterobacter and E.coli are also sensitive to imipenem and meronem. S.aureus sensitive to Vancomicin. Keywords: Bacteria, Antibiotic resistance. *Bệnh Viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS.BS. Lê Thi Kim Nhung ĐT: 0918834211 Email: bskimnhung@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Lão Khoa 90 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới là một bệnh thường gặp trong các bệnh lý nhiễm khuẩn. Ở Mỹ từ năm 1999 đến năm 2002 có 21 triệu người nhập viện trên 65 tuổi, bệnh nhiễm trùng chiếm 48%, trong các bệnh nhiễm trùng thì nhiễm trùng hô hấp dưới chiếm 46%. Theo WHO năm 2003 nhiễm khuẩn hô hấp dưới gây 17.000 ca tử vong tại châu Âu và chiếm 1/3 tổng số bệnh tật. Tại Việt Nam theo thống kê của T.T.B.Hà (2011) tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định cho thấy bệnh hô hấp đứng thứ 2 sau bệnh tim mạch, trong các bệnh hô hấp thì nhiễm khuẩn hô hấp dưới chiếm 45.8%. Tác nhân gây bệnh đường hô hấp dưới bao gồm nhiều tác nhân, người lớn tuổi thường có tăng thường trú vi khuẩn gram âm ở đường hô hấp, nên tác nhân gây bệnh thường do trực khuẩn gram âm chiếm ưu thế. Người lớn tuổi thường mắc nhiều bệnh mạn tính, hay phải nhập viện thường xuyên và thường dễ bị mắc các vi khuẩn đa kháng.Theo C.M.Nga tác nhân thường gặp gây nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới tại bệnh viện Thống Nhất (2008) là các vi khuẩn đa kháng như P. aeruginosa, K. pneumonia, A. baumanii, S. aureus. Các báo cáo gần đây tại bệnh viện Chợ Rẫy, Bạch mai, Thống Nhất cho thấy vi khuẩn gây bệnh kháng kháng sinh mạnh. Các kháng sinh chuyên biệt đã dần mất hiệu lực, xuất hiện một số chủng kháng toàn bộ kháng sinh, dẫn đến tăng chí phí điều trị, tăng tỉ lệ thất bại và tăng tỉ lệ tử vong. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu khảo sát các vi khuẩn thường gặp gây nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới và đánh giá tính kháng kháng sinh của chúng, giúp thầy thuốc lâm sàng tiên đoán vi khuẩn gây bệnh và sử dụng kháng sinh hợp lý. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Bệnh nhân bị viêm đường hô hấp dưới, được cấy đàm, dịch tiết hô hấp dưới qua hút rửa mù khí phế quản hoặc qua nội soi phế quản bằng phương pháp cấy định lượng. Thời gian từ 1/4/2011 - 31/12/2011 Cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ được thực hiện tại khoa vi sinh bệnh viện Thống Nhất Phương pháp nghiên cứu Mô tả, tiền cứu và hồi cứu Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 11.0 KẾT QUẢ Bảng 1: Các tác nhân gây bệnh thường gặp gồm có 519 chủng STT Tác nhân gây bệnh (n=519) chủng Tỉ lệ A Trực khuẩn 439 84.6 1 Klebsiella pneumoniae 144 27.7 2 Pseudomonas aeruginosa 141 27.2 3 Acinetobacter baumanii 85 16.4 4 E.Coli 43 8.3 5 Enterobacter spp 26 5.0 B Cầu khuẩn 80 15.4 6 staphylococcus aureus 80 15.4 Bảng 2: Tính kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae (144 chủng) Kháng sinh Nhạy n (%) Trung gian n (%) Kháng n (%) Amikacin n = 144 126 88.1 3 2.1 14 9.8 Amox-a.clavulanic n = 143 85 59.0 13 9.0 46 31.0 Cefepim n = 142 106 74.6 7 4.9 49 20.4 Cefotaxim n = 79 45 57.0 4 1.0 30 38.0 Ceftazidim n = 144 99 68.8 6 4.2 39 27.1 Ceftriaxone n = 143 95 66.4 5 3.5 43 30.1 Ciprofloxacin n = 140 82 58.6 14 10.0 44 31.4 Imipenem n = 144 142 98.6 0 0 2 1.4 Meronem n = 141 112 98.2 0 0 2 1.8 Netromicin n = 104 82 78.8 9 8.7 13 12.5 Ofloxacin n = 139 95 68.3 4 2.9 40 28.8 Tazobactam- piperacillin n= 123 90 73.2 21 17.1 12 9.8 Ticarcillin- A.clavulanic n = 95 56 58.9 18 18.9 21 22.1 Bảng 3: Tính kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa (141 chủng) Kháng sinh Nhạy n (%) Trung gian n (%) Kháng n (%) Amikacin n = 141 72 51.1 10 7.1 59 41.8 Cefoperazone n = 87 41 47.1 10 11.5 36 41.4 Ceftazidim n = 139 72 51.8 3 2.2 64 46.0 Ciprofloxacin n = 141 70 49.6 4 2.8 67 47.5 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Lão Khoa 91 Kháng sinh Nhạy n (%) Trung gian n (%) Kháng n (%) Levofloxacin n = 119 62 52.1 1 0.8 56 47.1 Imipenem n = 140 77 54.6 2 1.4 62 44.0 Meronem n = 124 76 61.3 1 0.8 47 37.9 Tazobactam-piperacillin n = 124 70 56.5 0 0 54 43.5 Ticarcillin-A.clavulanic n = 97 46 47.4 0 0 51 52.6 Bảng 4: Tính kháng kháng sinh của Acinetobacter baumanii (85 chủng) Kháng sinh Nhạy n (%) Trung gian n (%) Kháng n (%) Amikacin n = 84 25 29.8 4 4.8 55 65.5 Amox-a.clavulanic n = 21 2 9.5 1 4.8 18 85.7 Netromicin n = 20 12 60.0 0 0 8 40.0 Cefepim n = 82 25 30.5 6 7.3 51 62.2 Ceftazidim n = 85 29 34.1 4 4.7 52 61.2 Ceftriaxone n = 85 4 4.7 23 27.1 58 68.2 Ciprofloxacin n = 85 23 27.4 4 4.8 57 67.9 Imipenem n = 85 27 31.8 2 2.4 56 65.9 Meronem n = 75 29 38.7 0 0 46 61.3 Ticarcillin- A.clavulanic n = 63 15 23.8 0 0 48 76.2 Tazobactam- piperacillin n = 77 18 23.7 5 6.6 53 69.7 Bảng 5: Tính kháng kháng sinh của E.Coli (43 chủng) Kháng sinh Nhạy n (%) Trung gian n (%) Kháng n (%) Amikacin n = 42 38 90.5 3 7.1 1 2.4 Amox-a.clavulanic n = 43 15 34.9 10 23.3 18 41.9 Cefepim n = 42 18 42.9 1 2.4 23 54.8 Cefotaxim n = 34 11 32.3 1 2.9 22 64.7 Ceftazidim n = 43 15 34.9 1 2.3 27 62.8 Ceftriaxone n = 43 15 34.9 1 2.3 27 62.8 Ciprofloxacin n = 42 10 23.8 1 2.4 31 73.8 Imipenem n = 43 43 100.0 0 0 0 0 Meronem n = 35 35 100.0 0 0 0 0 Netromicin n = 26 24 92.3 1 3.8 1 3.8 Levofloxacin n = 43 11 25.6 0 0 32 74.4 Ofloxacin n = 41 11 26.8 0 0 30 73.2 Tazobactam-piperacillin n = 35 83 65.7 9 25.7 3 8.6 Ticarcillin-A.clavulanic n = 25 9 36.0 11 44.0 5 20.0 Bảng 6: Tính kháng kháng sinh của Enterobacter spp (26 chủng) Kháng sinh Nhạy Trung Kháng n (%) gian n (%) n (%) Amikacin n = 25 19 76.0 1 4.0 5 20.0 Amox-a.clavulanic n = 26 3 11.5 2 7.7 21 80.8 Ceftazidim n = 26 14 53.8 0 0 12 46.2 Ceftriaxone n = 26 12 46.2 2 7.7 12 46.2 Imipenem n = 26 22 84.6 0 0 4 15.4 Meronem n = 24 19 79.2 1 4.2 4 16.7 Cefoperazone n = 12 11 91.7 0 0 1 8.3 Ofloxacin n = 26 19 73.1 0 0 7 26.9 Tazobactam-piperacillin n = 20 15 75.0 0 0 5 25.0 Ticarcillin-A.clavulanic n = 13 8 65.1 0 0 5 38.5 Bảng 7: Tính kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus (80 chủng) Kháng sinh Nhạy n (%) Trung gian n (%) Kháng n (%) Amikacin n = 77 43 55.8 8 10.4 26 33.8 Augmentin n = Cefalotin n = 79 47 59.5 2 2.5 30 38.0 Chloramfenicol n = 10 1 10.0 0 0 9 90.0 Ciprofloxacin n = 78 11 14.1 0 0 67 85.9 Penicillin n=51 1 1.9 0 0 50 98.1 Oxacylin n = 79 20 25.3 1 1.3 58 73.4 Tazobactam- Piperacillin n = 61 19 31.1 0 0 42 68.9 Ticarcillin-A.clavulanic n = 51 10 19.6 0 0 41 80.4 Vancomicin n = 80 80 100.0 0 0 0 0 BÀN LUẬN Trong tổng số 514 chủng phân lập được gồm có 439 chủng vi khuẩn gram âm chiếm 84.6%, năm tác nhân hay gặp nhất là Klebsiella pneumonia (27,7%), Pseudomonas aeruginosa (27,2%), Acinetobacter (16,4%) và E.coli (8,3%), Enterobacter spp (5,0%). Cầu khuẩn chủ yếu là Staphylococcus aureus (15,6%). Tương tự nghiên cứu của tác giả Kofteridis (2004) các tác nhân gây nhiễm khuẩn hô hấp thường gặp là P. aeruginosa, Acinetobacter, Klebsiella pneumonia và Staphylococcus aureus(3). Cũng tương tự nghiên cứu của tác giả C. M. Nga (2008) 4 tác nhân gây bệnh hàng đầu là P. aeruginosa (33,7%), K. pneumonia (33,46), A. bauminii (14,28%), S. aureus (7,3%)(1). Tuy nhiên trong nghiên cứu này S. aureus tăng cao hơn, năm 2011 so với năm 2008 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Lão Khoa 92 (15,6% so với 7,3%), cảnh báo cần kiểm soát môi trường bệnh viện và giám sát quy trình chống lây chéo của nhân viên y tế một cách chặt chẽ hơn. Vấn đề giám sát kháng kháng sinh của vi khuẩn còn nghèo nàn, việc sử dụng kháng sinh một cách rộng rãi và không được kiểm soát chặt chẽ là yếu tố quan trọng thúc đẩy đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng. Tỉ lệ kháng kháng sinh cao dẫn đến gia tăng sử dụng các kháng sinh đắt tiền là gánh nặng cho một nước nghèo. Bốn tác nhân gây bệnh thường gặp (K. pneumonia, P. aeruginosa, A. bauminii, S. aureus) là các tác nhân có độc lực cao đề kháng kháng sinh mạnh và thường gây nhiễm khuẩn bệnh viện. Theo tác giả N.T.B.Hà (2011), nghiên cứu tính kháng thuốc của các trực khuẩn gram âm tại 15 bệnh viện toàn quốc cho thấy trực khuẩn gram âm kháng Cephalosporins thế hệ 3 từ 30-70% và Acinetobacter giảm nhạy cảm với Imipenem(2). Trong nghiên cứu này K. pneumonia kháng các Cephalosporin mạnh (từ 27-43%), điều này thúc đẩy sử dụng kháng sinh chuyên biệt đắt tiền gây tăng chi phí điều trị. Đã xuất hiện 1,4% chủng kháng Imipenem và 1,8% chủng kháng Meronem, tương tự tác giả C.M.Nga, K. pneumonia kháng IMP là 1,48%. Đặc biệt kháng Ciprofloxacin tăng lên 41,1% năm 2011 so với 18,98% năm 2008. Fluoroquinolon là kháng sinh được kê đơn rộng rãi trong cộng đồng và là loại kháng sinh bị đề kháng nhanh nhất. P. aeruginosa là tác nhân thứ hai (27,2%) gây nhiễm khuẩn hô hấp dưới bệnh viện thường gặp. Năm 2008 P. aeruginosa đứng hàng thứ nhất (33,72%)(1). các Cephalosporin và Aminoside bị kháng khoảng 50%. Carbapenem bị đề kháng cao, Imipenem kháng cao hơn so với năm 2008 (45,4% so với 40,6%). Meronem mới được đưa vào sử dụng nhiều trong ba năm gần đây cũng bị đề kháng rất mạnh (39,7%). Nhiều chủng phân lập được đã kháng tất cả các kháng sinh chuyên biệt trừ Colistin. P. aeruginosa kháng mạnh Cephalosporin đã thúc đẩy gia tăng sử dụng Carbapenem gây đề kháng cảm ứng, làm gia tăng kháng Carbapenem. A. baumanii là một trong bốn tác nhân gây bệnh thường gặp, đứng thứ ba sau K. pneumonia và P. aeruginosa, có độc lực và có tính kháng sinh mạnh, nhanh hơn P. aeruginosa. Hầu hết các kháng sinh chuyên trị bị kháng trên 60%. A. baumanii kháng Imipenem cao hơn P. aeruginosa (68,2% so với 40,6%), kháng Meronem cao hơn P. aeruginosa (61,3% so với 49,6%). Tốc độ kháng Imipenem của A.Baumanii nhanh hơn P. aeruginosa từ năm 2008 đến năm 2011. A. baumanii kháng (45,4% tăng lên 68,2%) so với P. aeruginosa (40,6% tăng lên 45,4%)(1). S. aureus thường gặp đứng hàng thứ tư chiếm 15,4%. Tỉ lệ nhiễm S. aureus tăng từ 2008 đến 2011 (từ 7,3% lên 15,4%). S. aureus đã kháng gần hoàn toàn Penicillin 98,1% nhưng còn nhạy Vancomicin 100%. Tuy nhiên có báo cáo cho thấy đã có chủng S. aureus đề kháng trung gian với vancomycin(1). Hiện nay Vancomicin là kháng sinh dự phòng để điều trị S. aureus kháng Methicillin, cần phải giám sát chặt chẽ kê toa vancomycin để duy trì tính nhạy cảm với vancomycin của S. aureus. E. coli là tác nhân gây bệnh thường gặp thứ năm, đề kháng mạnh với Cephalosporin thế hệ 3 trên 60 % và kháng mạnh Cipolofloxcacin 72,2%. Tuy nhiên còn nhạy 100% với Carbapenem. E. coli cũng gia tăng kháng Ceftazidim (33,36% tăng lên 65,1%) và Ciprofloxacin (45,24% tăng lên 72,2%) từ năm 2008 đến 2011. Tương tự Enterobacter cũng đề kháng khá cao với Cephalosporin và gia tăng nhanh chóng từ 2008 đến 2011, kháng Ceftazidim tăng từ 21,5% lên 46,2%, ceftriaxone tăng từ 27,78% lên 53.8% E.coli và Enterobacter là các vi khuẩn sinh men ESBLs đã làm gia tăng đề kháng các Cephalosporin. Nên được xác định men ESBLs thường xuyên tại các labo vi sinh để phòng chống sự lây truyền tính kháng thuốc của các trực khuẩn gram âm này. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Lão Khoa 93 KẾT LUẬN Các tác nhân gây nhiễm khuẩn hô hấp dưới thường gặp là K. pneumonia (27,7%), P. aeruginosa (27,2%), A. baumanii (16,4%), Staphylococcus aureus (15,6%), E. coli (8,3%), Enterobacter spp (5,0%). K. pneumonia kháng Cephalosporins thế hệ 3 từ 27-43%, kháng Ciprofloxacin 41.1%. P. aeruginosa, A. baumanii kháng cao với tất cả các kháng sinh, A. baumanii kháng kháng mạnh hơn P. aeruginosa. S. aureus kháng penicillin 98,1% còn nhạy 100% với Vancomicin E. coli và Enterobacter kháng mạnh trên 60% với Cephalosporin TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cao Minh Nga và cộng sự (2008), Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở bệnh nhân lớn tuổi, Y học thành phố Hồ chí Minh, Hội nghị KHKT lần thứ 25, (2008) tr 194-200. 2. Cao Xuân Minh (2009), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và xác định kiểu gien kháng thuốc của vi khuẩn Acinetobacter Baumanni trong viêm phổi bệnh viện tại bệnh viện Chợ Rẫy, tr.98-118. 3. Kofterdis D., et al (2004), “Nosocomial lower respiratory tract infection; prevalence and risk factors in 14 Greek hospitals” European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, 2004, 23(12): p.888-891. 4. Ngô Thị Bích Hà và cộng sự (2011), “khảo sát sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại 15 bệnh viện Việt Nam” Hội Truyền Nhiễm Việt Nam, kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học 9/2011 tr 6-7.