Tính kháng thuốc của klebsiella pneumoniae trong viêm phổi bệnh viện tại Bệnh viện Thống Nhất

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 264 TÍNH KHÁNG THUỐC CỦA KLEBSIELLA PNEUMONIAE TRONG VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT Ngô Thế Hoàng*, Quế Lan Hương*, Nguyễn Bá Lương* TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định tỉ lệ VPBV do K. pneumoniae, một số đặc điểm dân số học, lâm sàng và sự đề kháng kháng sinh tại bệnh viện Thống Nhất. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu, mô tả, cắt ngang trên 42 bệnh nhân VPBV do K. pneumoniae trong tổng số 125 bệnh nhân VPBV điều trị tại bệnh viện Thống Nhất từ 01/2010 - 03/2011. Bệnh nhân được theo dõi cho đến hết triệu chứng viêm phổi hoặc xuất viện. Kết quả: 42 bệnh nhân VPBV do K. pneumoniae, 57% nam, tuổi trung bình 76,4, tỉ lệ sinh ESBL là 45,2% (19/ 42), viêm phổi không thở máy (VPKTM) 59,5%, viêm phổi thở máy (VPTM) 40,5%. Hầu hết VPBV khởi phát muộn, trung bình 11,5 ngày. Thời gian thở máy trung bình 20 ngày. Kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu thường phối hợp 85,7% (36/ 42), bao gồm cephalosporins 45,2% hoặc  lactam/chất ức chế  lactamase 40,5% với quinolones 59,5% hoặc aminosides 26,2%. Kháng sinh phù hợp là 40,5%. Carbapenam được dùng nhiều khi có kháng sinh đồ 73%, sau đó là aminosides 50%. Tỉ lệ tử vong là 37,5%. Sốc nhiễm khuẩn, thời gian thở máy, tỉ lệ tái phát và tử vong có khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm phù hợp và không phù hợp với kháng sinh ban đầu. Đề kháng kháng sinh của K. pneumonia sinh ESBL với cephalosporins thế hệ 3 78-100%, quinolones 78- 89%, kháng aminosides 61-72%, kháng piperacillin/ tazobactam 58% và ticarcillin/ a. clavulanic 68%, kháng imipenem 21%. Kết luận: tỉ lệ K. pneumoniae sinh ESBL gây VPBV cao, đề kháng với hầu hết các kháng sinh nhưng còn nhạy trên 90% với carbapenems. Số liệu này có thể giúp chọn lựa kháng sinh trong thực hành lâm sàng. Từ khóa: viêm phổi bệnh viện, viêm phổi thở máy, đề kháng kháng sinh. ABSTRACT ANTIBIOTIC RESISTANCE OF KLEBSIELLA PNEUMONIAE IN HOSPITAL-ACQUIRED PNEUMONIA Que Lan Huong, Ngo The Hoang, Nguyen Ba Luong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 264 - 270 Objective: To determine prevalence of HAP due to K. pneumoniae, clinical features, risk factors and antimicrobial resistance at Thong Nhat Hospital. Material and Method: This was a prospective, hospital-based, active surveillance study on HAP due to K. pneumoniae in hospitalized adults at Thong Nhat Hospital from January 2010 to March 2011. The patients were followed prospectively until they expired or were discharged from the hospital. Results: Forty-two adult patients were included. Fifty seven percent of the patients were males, the mean age of 76.4 years. K. pneumonia with ESBL 42.5%. HAP was accounted for 59.5% and VAP 40.5%. Most of the patients had late-onset HAP or VAP with the median day of onset of pneumonia of 11.5 days. The patients received mechanical ventilators with the median ventilator day of 20 days. The initial combination antibiotic * Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Ngô Thế Hoàng ĐT: 0908418109 Email: thekhangngo@gmail. com. vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 265 therapy was used in 85.7% of patients. The most commonly combination were cephalosporins 45.2% or  lactam/  lactamase inhibitor 40.5% with quinolones 59.5% or aminosides 26.2%. The concordance of initial antibiotics was 40.5%. Carbapenam was the most commonly used modified antibiotic (73%) followed by aminosides (50%). Death due to pneumonia at the end of treatment was 37.5%. Ventilator time and septic shock, recurrent and mortality rate were significantly associated with concordance of initial antibiotics. K. pneumonia with ESBL resistes to third-generation cephalosporins 78-100%, quinolones 78-89%, aminosides 61-72%, piperacillin/ tazobactam 58%, ticarcillin/ a. clavulanic 68% and imipenem 21%. Conclusion: K. pneumoniae with ESBL remain to be important hospital-acquired pneumonia. These local data may help clinicians choose more appropriate initial antibiotics in order to improve the outcome and to decrease the emergence of resistant organisms. Keywords: Hospital-acquired Pneumonia (HAP), Ventilator-associated Pneumonia (VAP), antibiotic resistance. ĐẠI CƯƠNG Viêm phổi bệnh viện (VPBV) chỉ đứng sau nhiễm khuẩn tiết niệu trong các trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV), hầu hết xảy ra ở khoa Hồi sức tích cực, chiếm 10-25% các NKBV tại đơn vị này và tăng gấp 6-20 lần ở bệnh nhân thở máy, tỉ lệ tử vong từ 20-50%(2), cao hơn nếu bệnh nhân lớn tuổi và tác nhân gây bệnh đa kháng. Klebsiella pneumoniae trước đây chỉ gây nhiễm khuẩn cơ hội, nay là một trong 4 tác nhân thường gặp nhất gây VPBV, chiếm tỉ lệ từ 13,3- 58,9%. Tỉ lệ sinh men ESBL từ 40-53,6%, tỉ lệ đề kháng cephalosporin thế hệ 3 từ 70-90%(5,7,10). Lần đầu tiên, việc sinh men beta-lactamases phổ rộng (ESBL) lây truyền qua plasmide được phát hiện ở Đức năm 1983 và sau đó ở Mỹ. ESBL lần đầu tiên được xác định ở chủng K. pneunomiae. Sau đó, chúng được lây truyền nhanh chóng và dễ dàng cho các VK gram đường ruột khác như E. coli. Hiện nay đây là 2 chủng Gr (-) đường ruột sinh men ESBL thường gặp nhất, các chủng khác hiếm gặp hơn. Gần đây xuất hiện các chủng sinh carbapenemase (Carbapenem- resistant Klebsiella pneumoniae, CRKP), kháng với hầu hết các kháng sinh gây tử suất cao, nằm viện dài ngày và tăng chi phí điều trị(1,16). Nghiên cứu đặc tính kháng thuốc của nhóm vi khuẩn này mang ý nghĩa thiết thực trong công tác điều trị tại bệnh viện. Qua đó khuyến cáo sử dụng kháng sinh trong điều trị VPBV ngay thời điểm chưa có kháng sinh đồ. Do vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm: (1) mô tả một số đặc điểm dân số học, yếu tố nguy cơ, lâm sàng của VPBV do K. pneumoniae và (2) xác định tỉ lệ đề kháng kháng sinh. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chọn tất cả bệnh nhân được điều trị tại bệnh viện Thống Nhất, từ 01/ 2010 -03/ 2011, đủ tiêu chuẩn đoán VPBV (ATS/ IDSA 2005(2)) do K. pneumoniae (viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ nhập viện có kết quả cấy định lượng đàm hoặc dịch rửa phế quản dương tính với K. pneumoniae). Loại trừ những trường hợp đang điều trị lao, HIV/ AIDS hoặc xin về sớm. Thiết kế nghiên cứu Mô tả, cắt ngang, tiền cứu. Sử dụng bệnh án mẫu, thu thập số liệu từ các bảng theo dõi bệnh nhân, các xét nghiệm có trong bệnh án. Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 13. 0 for Window. Phép kiểm T, ANOVA một chiều kiểm định các biến định lượng, phép kiểm chi bình phương để kiểm định các biến định tính. Mức khác biệt có ý nghĩa với p < 0. 05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ 1/2010 đến 3/2011, chúng tôi thu dung được 125 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán VPBV, trong đó: VPBV do K. pneumoniae đơn thuần là 33,6% (42/ 125 bệnh nhân), tỉ lệ sinh ESBL là 45,2% (19/42). Không có khác biệt về sự phân bố tuổi, giới tính và phương pháp lấy mẫu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 266 bệnh phẩm và cấy dương tính vi khuẩn sinh hay không sinh ESBL (p > 0. 05). Tuổi thấp nhất 44 tuổi, cao nhất 94 tuổi. Tỉ lệ nam/ nữ ~ 1,33/ 1. Một số đặc điểm của VPBV do K. pneumoniae được trình bày trong bảng 1. Kết quả điều trị có khác biệt về tỉ lệ tử vong, sự phù hợp kháng sinh ban đầu và thời gian sử dụng kháng sinh, thời gian thở máy kéo dài (> 3 tuần) và tỉ lệ tái phát giữa hai nhóm VPBV do K. pneumoniae sinh và không sinh ESBL (p < 0. 05). Bảng 1: Kết quả nghiên cứu Yếu tố ESBL (+) n =19 ESBL (-) n = 23 p Tuổi 75,73±7,54 77,0±10,49 Nam 11 (57,9%) 13 (56,5%) Giới Nữ 8 (42,1%) 10 (43,5%) Bệnh nền và YTNC Bệnh phổi mạn 11 (57,9%) 13 (56,5%) Đái tháo đường 4 (21,1%) 8 (34,8%) Tim mạch 3 (15,8%) 5 (21,7%) Giảm miễn dịch 9 (47,1 %) 3 (13%) 0,014 K, sinh trước đó 12 (63,2%) 6 (26,1%) 0,016 VPKTM: 7 (36,8%) 18 (78,3%) Thời gian khởi phát (ngày): 8,43±4,68 13,85±1,81 0,049 Sớm 3,38±0,52 Muộn 12,89±5,14 0, 01 Thời gian đ, trị (ngày) 24,29±10,82 34,92±15,11 0,07 VPTM: 12 (63,2%) 5 (21,7%) Thời gian khởi phát (ngày): 7,20±3,89 11,75±1,61 0,035 Sớm 3,50±0,57 Muộn 10,12±4,29 0,035 Thời gian thở máy (ngày) 25,38±7,13 11,80±3,34 0,029 Thời gian đ, trị (ngày) 38,13±8,99 21,0±5,14 0,049 APACHE II 19,25±3,8 21,8±4,2 0,034 Kết quả điều trị K, sinh không phù hợp 17 (89,5%) 8 (34,8%) 0,001 Tái phát 7 (36,8%) 1 (4,3%) 0,008 Thở máy kéo dài (>3 tuần) 5 (26,3%) 0 (0%) 0,012 Tử vong 11 (57,9%) 5 (21,7%) 0,016 Thời gian đ, trị K, sinh (ngày) 25,956,98 16,874,14 0,006 K. pneumoniae sinh ESBL đa kháng thuốc 47,7%. Đề kháng kháng sinh chung của K. pneumoniae: kháng 55-64% với cephalosporins thế hệ 3 và quinolones, kháng 35-47% với - lactamase, kháng 2-9% với carbapenem và 42- 52% với aminosides. K. pneumoniae sinh ESBL kháng với hầu hết kháng sinh, xuất hiện chủng kháng carbapenem (kháng imipenem 12,9%). K. pneumoniae không sinh ESBL tỉ lệ đề kháng thấp, nhạy 100% với carbapenem. K. pneumoniae gây viêm phổi tái phát kháng gần như toàn bộ với cephalosporins thế hệ 3, quinolones và aminosides, kháng mạnh với -lactamase, kháng 12,5-25% với carbapenem (bảng 2). Bảng 2: Đề kháng kháng sinh Tái phát n = 8 (%) Kháng sinh: ESBL (+) n = 19 (%) ESBL (- ) n = 23 (%) Chung n = 42 (%) lần 1 lần 2 Amox/ a. clavulanic 63,2 21,7 44,5 50 87,5 Piperacillin/ tazobactam 57,9 30,4 42,9 50 75 Ticarcillin/ a. clavulanic 68,4 30,4 47,6 62,5 87,5 Cefuroxime 100 34,8 64,3 87,5 100 Cefepime 94,7 30,4 59,5 75 87,5 Cefotaxime 100 26,1 59,5 87,5 100 Ceftriaxone 94,7 30,4 59,5 75 100 Ceftazidime 78,9 34,8 54,8 62,5 100 Imipenem 21,1 0 9,5 25 25 Meropenem 5,3 0 2,4 0 12,5 Gentamycin 72,2 40 55,3 62,5 100 Amikacin 68,4 39,1 52,4 50 87,5 Neltimicin 61,1 36,4 47,5 50 75 Ciprofloxacin 89,4 39,1 61,2 62,5 100 Levofloxacin 84,2 28,6 55,0 62,5 87,5 Ofloxacin 78,9 39,1 57,1 50 87,5 TMP-SMX 89,5 40 64,1 75 100 Tỉ lệ kháng sinh ban đầu không phù hợp 59,5% (25/ 42). Hậu quả của kháng sinh không phù hợp bao gồm tỉ lệ sốc nhiễm khuẩn, tử vong, tái phát và thời gian thở máy giữa hai nhóm sử dụng kháng sinh ban đầu phù hợp Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 267 và không phù hợp có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (bảng 3). Bảng 3: Kháng sinh ban đầu Kháng sinh: Phù hợp n = 17 Không phù hợp n = 25 p Cephalosporin 5/19 (26,3%) 14/19 (73,7%) 0.036 PNC/ ức chế - lactamase 7/17 (41,2%) 10/17 (58,8%) 0.057 Quinolone 8/ 25 (32%) 17/ 25 (68%) 0.051 Aminoglycoside 4/11 (36,4%) 7/11 (63,6%) 0.059 Carbapenem (đơn độc) 5/6 (83,3%) 1/6 (16,7%) 0.001 Hậu quả: Sốc nhiễm khuẩn 1 (5,9%) 10 (40%) 0.014 Tái phát 0 8 (32%) 0.01 Tử vong 1 (5,9%) 15 (60%) 0.001 Thời gian thở máy 10±1,41 22,8±7,55 0.032 BÀN LUẬN Giới, tuổi Nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của dân số nghiên cứu cao hơn các nghiên cứu khác(7,14), do đối tượng phục vụ tại bệnh viện Thống Nhất đa số đều lớn tuổi. Không có khác biệt về sự phân bố tuổi và giới tính giữa hai nhóm VPBV do K. pneumoniae sinh hay không sinh ESBL (bảng 1). Tương tự với các nghiên cứu khác, tỉ lệ giới tính chỉ xảy ra ngẫu nhiên tùy thời điểm, nơi thực hiện nghiên cứu và không là yếu tố nguy cơ đối với VPBV(14). VPBV do K. pneumoniae Một số nghiên cứu nước ngoài ghi nhận VPBV và VPTM do K. pneumoniae có tỷ lệ thấp, trong khi các nghiên cứu trong nước tỉ lệ này khá cao(5,7), phải chăng đây chính là chủng vi khuẩn có khả năng sinh ESBL đề kháng kháng sinh rất cao? Kết quả của chúng tôi là 33,6%, tương tự nghiên cứu thực hiện tại BV Việt Đức(15) 33,3%, nhưng thấp hơn so với kết quả của 2 nghiên cứu trước đây tại BV Thống Nhất(8,10), có lẽ do nghiên cứu của chúng tôi đều thực hiện trên đối tượng bệnh nhân lớn tuổi và K. pneumoniae là 1 trong 4 vi khuẩn hay gây bệnh ở người có nhiều yếu tố nguy cơ (điều trị dài ngày tại bệnh viện, có các thủ thuật xâm lấn, bệnh cơ bản nặng, loét do tì đè)(11). Tỉ lệ K. pneumoniae sinh ESBL trong nghiên cứu của chúng tôi là 45,2%, tương tự với một số nghiên cứu khác(12,20). Báo cáo của SMART năm 2006 và các nghiên cứu của các tác giả trong nước cho thấy tình hình vi khuẩn sinh ESBL có khác nhau ở mỗi khu vực và giữa các nghiên cứu, do tiêu chuẩn chọn bệnh trong nghiên cứu, tình hình chống nhiễm khuẩn, kiểm soát về sử dụng kháng sinh ở mỗi nơi, việc sử dụng nhiều cephalosporin thế hệ 3 có liên quan đến sự xuất hiện của vi khuẩn có khả năng sinh ESBL đề kháng kháng sinh rất cao(12,15,19). Đặc điểm bệnh lý cơ bản và các yếu tố nguy cơ Nhìn chung sự phân bố bệnh lý cơ bản tương đối đồng đều giữa hai nhóm VPBV do vi khuẩn K. pneumoniae sinh hay không sinh ESBL. Tuy nhiên, bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch và có tiền sử dùng kháng sinh trước đó cao hơn có ý nghĩa ở nhóm VPBV do K. pneumoniae sinh ESBL (47,1%; 9/ 19 và 63,2 %; 12/19) (p < 0. 05) (bảng 1). Bệnh nhân có bệnh lý phổi mạn chiếm tỉ lệ cao nhất, tiếp theo là đái tháo đường và bệnh lý tim mạch. Đây là những đặc điểm bệnh lý của người lớn tuổi hay gặp tại bệnh viện Thống Nhất. Phù hợp với nhận định, viêm phổi do K. pneumoniae hay gặp ở các đối tượng lớn tuổi, có bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch. Mức độ nặng cũng như số lượng bệnh nền mà bệnh nhân mắc phải cũng gia tăng nguy cơ nhiễm K. pneumoniae đa kháng thuốc(11). Đề kháng kháng sinh của K. Pneumoniae Nhìn chung, tỉ lệ K. pneumoniae kháng thuốc trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự so với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác trong nước(5,9,14), nhưng thấp hơn so với các nghiên cứu trước đây được thực hiện tại bệnh viện Thống Nhất(8,10,20), phải chăng bệnh viện đã triển khai và thực hiện tốt chương chương phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện?. Theo báo cáo của chương trình theo dõi sự đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam(13) (ASTS năm 2004 và 2005) tình Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 268 hình đề kháng kháng sinh của các chủng K. pneumoniae phân lập được tại các tỉnh thành trong cả nước đang ở mức báo động, kháng với penicillins từ 42,3-96,5%, kháng cephalosporins từ 24,2-66,5%, kháng quinolones xấp xỉ 32%. Theo Stepanik D(18), K pneumoniae kháng với ceftriaxon 25,4%, của chúng tôi là 59,5%. Kết quả nghiên cứu của Li J(11) trong 169 chủng K. pneumoniae, có 98,2% đề kháng với ít nhất 1 kháng sinh và 91,1% kháng với 2 hoặc hơn 2 kháng sinh, kháng cephalosporins thế hệ 3, 4 từ 47-77%. Nếu xét riêng tại bệnh viện Thống Nhất, nhóm imipenem có tốc độ gia tăng kháng thuốc rất cao, từ 0% (2005) tăng lên 53,5% (2008), có thể do tần suất sử dụng loại kháng sinh này tại trong bệnh viện cao. Đây là một vấn đề rất đáng quan tâm vì trong tình hình hiện nay, K. pneumoniae cùng với E. coli, A. baumannii, P. aeruginosa đã đề kháng với nhiều loại kháng sinh qua cơ chế sinh men β-lactamase phổ rộng - ESBL. Các kháng sinh được khuyến cáo sử dụng rất ít và imipenem là một kháng sinh lựa chọn hàng đầu cho điều trị nhưng tỉ lệ đề kháng đã khá cao. Thời gian gần đây tại bệnh viện Thống Nhất, loại kháng sinh này khi sử dụng ngoài việc áp dụng chỉ dẫn của các khuyến cáo, phải được thông qua hội chẩn viện, có lẽ vậy mà tỉ lệ đề kháng lại thấp hơn ở nhóm này. Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của K. pneumoniae sinh ESBL trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn kết quả của các nghiên cứu khác(6), đặc biệt các cephalosporins thế hệ 3, kế đến là kháng sinh thuộc nhóm quinolone, ngay cả các kháng sinh thuộc nhóm carbapenem và kháng sinh có phối hợp chất ức chế men β-lactamase (kháng cephalosporins thế hệ 3 87-100%, quinolones 55- 61%, kháng aminosides 47-55%, kháng piperacillin/ tazobactam 42,9% và ticarcillin/ a. clavulanic 47,6%, kháng imipenem 9,5%) (bảng 2). Phải chăng do bệnh viện chúng tôi đã sử dụng quá nhiều kháng sinh nhóm này hoặc do chủng vi khuẩn sinh men ESBL nên có tính kháng thuốc cao và đa kháng. Kết quả của chúng tôi phù hợp với nhận định, ESBL có khả năng thủy phân các cephalosporins phổ rộng và các monobactams cũng như các -lactam thế hệ cũ. Các men này không những có khả năng phá hủy tất cả các penicillins và các cephalosporins mà còn có thể truyền từ vi khuẩn này sang vi khuẩn khác qua plasmid nên lan truyền rất nhanh. Đồng thời các vi khuẩn sinh ESBL thường kháng chéo với các kháng sinh nhóm quinolones và aminosides gây đa kháng thuốc(3,19) và nhiễm khuẩn bệnh viện. Kháng sinh ban đầu Kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp đang là vấn đề thời sự trong điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện. Nếu kháng sinh ban đầu không phù hợp, không những không diệt được vi khuẩn gây bệnh mà còn nảy sinh vấn đề lựa chọn và lan truyền chủng vi khuẩn kháng thuốc(2,4). Kháng sinh ban đầu không phù hợp liên quan đến tiên lượng xấu của bệnh nhân, ngay cả khi điều trị sau đó có thay đổi theo kháng sinh đồ. Nghiên cứu của Garnacho Montero(4), 87 cặp bệnh nhân được so sánh giữa sử dụng kháng sinh ban đầu thích hợp và không thích hợp khi vào khoa hồi sức tích cực. Kết quả cho thấy nhóm được dùng kháng sinh không thích hợp có tỉ lệ tử vong cao hơn (39,1%) và thời gian nằm viện kéo dài hơn 32 ngày so với 17 ngày. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian cần thở máy ở nhóm điều trị kháng sinh thích hợp (10,0  1,41 ngày) ít hơn so với nhóm bệnh nhân điều trị kháng sinh ban đầu không thích hợp (22,82  7,55 ngày). Số trường hợp tử vong ở nhóm điều trị kháng sinh thích hợp là 5,9%, nhóm còn lại là 60%, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0. 001). Tỉ lệ sốc nhiễm khuẩn cũng khác biệt có ý nghĩa thống giữa nhóm điều trị kháng sinh thích hợp (5,9%) và không thích hợp (40%) (bảng 3). Điều này cho thấy sự cần thiết của việc khảo sát phổ vi khuẩn thường xuyên và định kỳ tại mỗi khoa, mỗi bệnh viện, sẽ giúp chọn lựa được một cách phù hợp với các kháng sinh phổ rộng ban đầu. Chúng tôi có một tỉ lệ cao điều trị không phù hợp gặp chủ yếu ở bệnh nhân nhiễm K. pneumoniae đa kháng và K. pneumoniae sinh ESBL chỉ còn nhạy imipenem. Tương tự với một số Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 269 nghiên cứu gần đây cho thấy khoảng 30-78% điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm là không phù hợp(5,8,10). Tái phát Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận khi có tái phát, K. pneumoniae gia tăng đề kháng với tất cả các kháng sinh nhưng vẫn còn nhạy với kháng sinh nhóm carbapenem (bảng 2). Điều này cho thấy nhiều kháng sinh có hiệu quả ở lần điều trị đầu tiên đã bị giảm hoặc không còn hiệu lực ở lần viêm phổi tái phát(2,16). Tử vong Tỉ lệ tử vong chung trong nghiên cứu của chúng tôi là 38,1%, tương tự với kết quả nghiên cứu khác(5,8,9,10). Theo ATS(2), VPTM làm gia tăng tỷ lệ tử vong 34-48%. Hầu hết các trường hợp tử vong đều mang ít nhất một bệnh lý kèm theo, tỉ lệ này cao là do VPBV thường xảy ra ở bệnh nhân đang nằm viện điều trị vì một bệnh lý khác như bệnh phổi mạn tính, đái tháo đường, tai biến mạch não, suy tim Đây là những bệnh lý nội khoa hay gặp gặp ở người lớn tuổi cần điều trị lâu ngày và hay phải nhập viện nhiều lần. Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có mối liên hệ giữa bệnh lý phối hợp và tỉ lệ tử vong. Một số tác giả còn đánh giá hiệu quả của việc can thiệp điều trị, trong đó quan trọng n