Tương quan các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, kỹ thuật mổ với biến chứng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản lưng tại Bệnh viện Bình Dân từ 2010 đến 2011

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2011 217 TƯƠNG QUAN CÁC YẾU TỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KỸ THUẬT MỔ VỚI BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC LẤY SỎI NIỆU QUẢN LƯNG TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN TỪ 2010 ĐẾN 2011 Trần Thanh Nhân*, Nguyễn Phước Vĩnh*, Trần Ngọc Khắc Linh* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Có rất nhiều kỹ thuật mới để điều trị sỏi niệu quản lưng như nội soi niệu quản tán sỏi bằng tia laser, tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi qua da,... tuy nhiên đối với những viên sỏi niệu quản lưng lớn, cứng, dính chặt vào niệu quản lâu ngày thì phẫu thuật nội soi sau phúc mạc để lấy loại sỏi này vẫn là một lựa chọn hàng đầu của phẫu thuật viên niệu khoa. Mục tiêu: Lượng giá tính hiệu quả và an toàn của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc (NSSPM) để điều trị sỏi niệu quản lưng tại Khoa Niệu C, Bệnh viện Bình dân và lượng giá mức độ tương quan giữa các biến chứng phẫu thuật với các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và kỹ thuật mổ. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu. N = 252. Kết quả: Có 252 trường hợp sỏi niệu quản lưng được phẫu thuật bằng phương pháp nội soi sau phúc mạc. Tuổi trung bình 45,7, công thức bạch cấu trung bình 8,786. Các chỉ số ure máu và creatinine máu trung bình lần lượt là 4,79 và 105,7. Kích thước sỏi trung bình là 1,9cm. Chúng tôi rạch mở niệu quản bằng cả 2 loại dao xẻ nội soi và móc đốt điện. Tất cả niệu quản phẫu thuật đều được đặt stent bằng thông niệu quản và khâu bằng vicryl 4.0. Thời gian phẫu thuật trung bình là 47 phút, máu mất trung bình là 18ml.Thời gian nằm viện trung bình là 4,2 ngày. Không có biến chứng lớn nào xảy ra trong lúc mổ và sau mổ. Dò nước tiểu qua ống dẫn lưu kéo dài là biến chứng đáng kể nhất, trong đó 7 trường hợp được đặt ống thông JJ, số còn lại 10 trường hợp được điều trị bảo tồn. Tổng cộng các biến chứng là 6,75%.. Kết luận: Có sự tương quan có ý nghĩa thống kê (p=0,045) giữa biến chứng dò nước tiểu và số lượng bạch cầu máu trong phẫu thuật sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi sau phúc mạc. Các yếu tố còn lại như tuổi (p=0,349), creatinine máu (p=0,883), bạch cầu trong nước tiểu (p=0,221), phương pháp xẻ niệu quản bằng dao lạnh hay móc đốt (p=0,711), phương pháp khâu niệu quản (p=1,00) không tương quan có ý nghĩa thống kê với biến chứng dò nước tiểu trong phẫu thuật sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi sau phúc mạc. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc (NSSPM) để điều trị sỏi niệu quản lưng là một phẫu thuật hiệu quả và an toàn để điều trị sỏi niệu quản đoạn lưng. Từ khoá: nội soi sau phúc mạc, sỏi niệu quản lưng.  Khoa Niệu C Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: BS Trần Thanh Nhân ĐT: 0903.947.415 Email: bsthanhnhan@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 218 ABSTRACT RETROPERITONEAL LAPAROSCOPIC URETEROLITHOTOMY: COMPLICATIONS CORRELATED WITH CLINIC, PARACLINIC AND OPERATION TECHNIQUES Tran Thanh Nhan, Nguyen Phuoc Vinh, Tran Ngoc Khac Linh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 216 – 220 Background: The advent of various new techniques like ureteroscopy (URS), shock wave lithotripsy (SWL), and percutaneous renal surgery has revolutionized the treatment of ureteral calculi. However, these minimally invasive techniques have not been able to completely substitute for surgery in selected cases of large, hard, long standing, and impacted ureteral calculi, and retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy is the best choice for this cases. Objective: We prospectively evaluated our experience with a relatively between complications with the profile of patiens as clinics, paraclinics, operation procedures in the retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy, for the treatment of lumbar ureteral stones. Methods: Between July 2010 and September 2011, a total of 252 patients (174 males, 78 females) with lumbar ureteral stones underwent was retroperitoneal laparoscopic ureterolithomy. Results: The procedure was successfully completed in 100% of cases and no open conversion was carried out. The mean age was 45,7 years (range, 21-83).The mean white blood cell counts 8,786 (range 4,070 – 8,900). The mean blood ure and creatinine are 4,79 (range 2,3-8,9) and 105,7(range 48 – 133). The mean stone size was 1.9 cm (range 1.2-2.9). The ureter was incised with both intracorporeal scarpel and electric knife. The ureter was stented by ureteral stents and sutured by vicryl 4.0 in 252 cases (100%). The mean operative time was 47 min (range 15-210), and the mean blood loss was 18 ml (range 5 – 30). The mean hospital stay was 4,2 days (range 2- 14). No major complications were encountered. Prolonged urinary leakage occurred in 17 patients.. A double J catheter was used in 7 patiens in the posoperative period and 10 patiens was treated consevatively.Overall complications rate are 6,75%. Conclusion: The white blood count was corrlated with the prolonged urinary leakage in the retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy. In our experience laparoscopic ureterolithotomy represents a safe and effective treatment option for lumbar ureteral stones. Keywords: Retroperitoneoscopy ureterolithotomy, complication, laparoscopic. ĐẶT VẤN ĐỀ Có rất nhiều kỹ thuật mới để điều trị sỏi niệu quản lưng như nội soi niệu quản tán sỏi bằng tia laser, tán sỏi ngoài cơ thể,..tuy nhiên đối với những viên sỏi niệu quản lưng lớn, cứng, dính chặt vào niệu quản lâu ngày thì phẫu thuật nội soi sau phúc mạc để lấy loại sỏi này vẫn là một lựa chọn hàng đầu của phẫu thuật viên niệu khoa. Mục tiêu Lượng giá tính hiệu quả và an toàn của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc (NSSPM) để điều trị sỏi niệu quản lưng tại Bệnh viện Bình dân. Trường hợp nội soi sau phúc mạc (NSSPM) để điều trị sỏi niệu quản lưng tại Bệnh viện Bình dân. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiền cứu Chọn mẫu Tất cả bệnh nhân nhập viện khoa Niệu C, Bệnh viện Bình dân từ tháng 7 năm 2010 đến tháng 9 năm 2011. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân có sỏi niệu quản lưng xác định trên KUB, UIV, SIÊU ÂM. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2011 219 Vị trí sỏi tử bờ trên xương cùng đến khúc nối bể thận – niệu quản. Sỏi có kích thước lớn hơn hoặc bằng 10 mm. Tiêu chuẩn loại trừ Vết mổ cũ vùng hông lưng. Rối loạn đông máu. Đang nhiễm khuẩn cấp do sỏi hay các nguyên nhân khác chưa điều trị ổn định. Thu thập và xử lý số liệu Thu thập số liệu qua phiếu thu thập số liệu dựa vào bệnh án điều trị cho từng bệnh nhân. Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS for window 15.0. Kỹ thuật mổ Bệnh nhân nằm nghiêng, gấp bàn. Tạo khoang sau phúc mạc bằng ngón găng tay, bơm bóng tạo khoảng 500ml. Đặt 3 troca, 2 troca 10mm và 1 troca 5mm. Bơm khí CO2 với áp lực 12- 15mmHg. Tìm niệu quản dựa vào cơ thắt lưng chậu (psoas). Xẻ niệu quản bằng dao lạnh hay móc đốt điện. Kiểm tra sự thông thương của niệu quản bằng cách đặt thông oxy hay thông niệu quản, để lưu thông. Khâu niệu quản bằng vicryl 4.0, mũi rời. Đặt 1 thông dẫn lưu vùng sau phúc mạc qua lỗ troca 5mm. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tỉ lệ: nam: nữ là 69%: 31%. Tuồi: 45,72 (21-83). Triệu chứng lâm sàng: Đau lưng: 99,2%, không đau lưng 1,8%, sốt 0%, suy thận 0%. KUB: kích thước sỏi 19 (12 – 29). Ure máu: 4,79 (2,3 – 8,9). Creatinine máu: 105,7 (48 – 163). Công thức bạch cầu máu: 8,786 (4,070 – 9,900). Bạch cầu trong nước tiểu: Có: 45,6%, không: 54,4%. Xẻ dao lạnh 35,7 %, xẻ móc đốt 64,3%. Thời gian mổ: 47 (15 – 110). Số ngày rút ống dẫn lưu 3,43 (2 – 14), chia theo nhóm < 7 ngày: 93,25%, ≥ 7 6,75 %. Số ngày nằm viện 4,22 (2 – 14). Tổng cộng các biến chứng là 6,75%. BÀN LUẬN So sánh độ tuổi Tỉ lệ Wen X(7) 2009 China Kha(5) 2004 Nghiên cứu này Độ tuổi 42,5 41,38 45,72 Khoảng cách 26-73 19 -75 21 - 83 Triệu chứng lâm sàng Tỉ lệ Soares(6) El-Moula(3) Kha 2004(5) NC này Đau lưng 92% 96,5% 99,32% 99,2% Sốt 6,12% Tiểu máu 1,2% 0,68% Tiểu gắt 2,72% Tình cờ 4% 3,1% 0,68% 1,8% Triệu chứng lâm sàng đa số là đau lưng, trong các nghiên cứu trước có nhiều trường hợp sốt và có tiểu máu, nghiên cứu của chúng tôi có rất ít triệu chứng lâm sàng mà phổ biến là đau lưng. KUB Tỉ lệ Soares(6) El-Moula(3) Kha(5) 2004 NC này Kích thước sỏi 23,2 18 16,4 19 13 - 31 15 - 28 8 - 30 12 - 29 Kích thước sỏi đều trên 10mm, đa số sỏi to, dính chặt vào niệu quản. Creatinine máu Tỉ lệ El-Moula Egypt(3) Nghiên cứu này Creatinine máu 97,8 105,7 Khoảng cách 34 - 145 48 - 163 Tỉ lệ creatinine máu trong các nghiên cứu trên đều ở mức bình thường, không có trường hợp nào suy thận. Công thức bạch cầu máu Tỉ lệ Nghiên cứu này Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 220 Số lương bạch cầu 8,786 Khoảng cách 4,070 – 9,900 Số lượng bạch cầu trong máu đa số ở mức cho phép, tuy nhiên có(12%) bạch cầu tăng > 9,000/mm3. Bạch cầu trong nước tiểu Tỉ lệ Nghiên cứu này Có 45,6% Không 54,4% Tỉ lệ bạch cầu dương tính từ (+) đến (+++) rất cao chiếm 45,6 % nếu như so sánh với lô nghiên cứu > 1000 trường hợp mổ nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản tại Bệnh viện Binh dân của Chuyên thì tỉ lệ gần như tương đương. Xẻ dao lanh hay móc đốt điện Tỉ lệ Soares(6) Brazin Nghiên cứu này Dao lạnh 100% 35,7% Móc đốt điện 64,3% Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi hay sử dụng móc đốt để xẻ niệu quản lấy sỏi, tuy nhiên nếu so sánh giữa xẻ dao lạnh và móc đốt điện thì không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,577) với 2 nhóm rút dẫn lưu < 7 ngày và ≥ 7 ngày. Tỉ lệ chuyển mổ mở Derouiche 2008(Tunisia) Kha 2004 (5) Nghiên cứu này Tỉ lệ 8% 0,67% 0% Trường hợp 1 0 Tỉ lệ chuyển mổ mở của chúng tôi là 0%, so với các tác giả khác tỉ lệ chuyên mổ mở còn rất cao. Số ngày rút dẫn lưu Tỉ lệ Soares(6) Kha 2004 NC này 3 4,75 3,43 1 - 10 2 - 15 2 - 14 Thời gian nằm viện Tỉ lệ Gaur DD(4) 2002 Derouiche 2008 (Tunisia) Kha (5) Nghiên cứu này 3,5 6,8 5,67 4,22 2 - 14 Số ngày rút dẫn lưu và thời gian nằm viện của chúng tôi tương đương các tác giả khác.4.15. Tỉ lệ biến chứng chung Tỉ lệ Gaur DD(4) 2002 Derouiche 2008 (Tunisia) (2) Kha 2004(5) NC này 2011 Chảy máu 1% 0% Tràn khí dưới da 2% 0% Sốt cao 2% 2,04% 0% Tổn thương niệu quản 1% 0,68% 0% Tổn thương mạch máu lớn Tổn thương gan Thủng phúc mạc 0,68% Xì dò nước tiểu > 7 ngày 20% 20% 18% 6,75% So với các tác giả trên tỉ lệ biến chứng của chúng tôi rất ít chỉ tập trung vào vấn đề xì dò nước tiểu, còn các biến chứng như sốt nhiễm khuẩn chúng tôi ít gặp, các biến chứng lớn như thủng động mạch chậu, động mạch chủ trong lô nghiên cứu trước (Chuyên 2009 – FAUA) hay thủng gan, phúc mạc,...đây là lỗi nhận định cấu trúc giải phẫu, ở lô chúng tôi do kỹ thuật đã được hoàn thiện nên không xảy ra. Xì dò nước tiểu là biến chứng tuy không nguy hiểm nhưng lại gây cho bệnh nhân lo lắng, phiền toái. Chúng tôi chọn mốc 7 ngày là vì theo các tác giả Bhatnaga(1) sau khi nghiên cứu sự lành vết thương niệu quản cho thấy ở ngày thứ 6, niệu quản được lấp đầy mô collagen và các yếu tố mô sợi khác, nên nếu qua ngày thứ 6 bước sang ngày thứ 7 mà niệu quản vẫn còn xì nước tiểu tức là niệu quản chưa lành. Có 7 trường hợp xì dò nước tiểu nhiều > 100 ml ngày được đặt thông JJ sau đó 1 ngày thì hết dò và ra viện, còn 10 trường hợp xì dò nước tiểu ít 50 -100 ml ngày chúng tôi điều trị bảo tồn đến khi ống dẫn lưu không ra dịch thì rút, tối đa là 14 ngày. Khảo sát sự tương quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và kỹ thuật mổ lên biến chứng xì dò nước tiểu. B S.E. Wald df Sig. Exp (B) Step 1 (a) creatinin ,001 ,009 ,022 1 ,883 1,001 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2011 221 B S.E. Wald df Sig. Exp (B) CTBC_mau -,331 ,165 4,016 1 ,045 ,718 PP_khau(5) - 17,93 8 40192, 970 ,000 1 1,000 ,000 xe_NQ ,682 2 ,711 xe_NQ(5) -,862 1,079 ,639 1 ,424 ,422 Xe NQ(1) -,196 ,546 ,129 1 ,719 ,822 Tuổi ,018 ,019 ,876 1 ,349 1,018 Thời gian mổ -,009 ,014 ,414 1 ,520 ,991 Nước tiểu nhóm ,658 ,537 1,501 1 ,221 1,930 KẾT LUẬN Có sự tương quan có ý nghĩa thống kê (p=0.045) giữa biến chứng dò nước tiểu và số lượng bạch cầu máu trong phẫu thuật sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi sau phúc mạc. Các yếu tố còn lại như tuổi (p=0,349), creatinine máu (p=0,883), bạch cầu trong nước tiểu (p=0,221), phương pháp xẻ niệu quản bằng dao lạnh hay móc đốt (p=0,711), phương pháp khâu niệu quản không tương quan có ý nghĩa thống kê với biến chứng dò nước tiểu trong phẫu thuật sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi sau phúc mạc. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc (NSSPM) để điều trị sỏi niệu quản lưng là một phẫu thuật hiệu quả và an toàn để điều trị sỏi niệu quản đoạn lưng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bhatnagar B.N.S., Chansouria J.P.N. (2004). Healing process in the ureter: an experimental study in dogs. Journal of Wound Care, Vol. 13, Iss. 3, 01 Mar: 97 - 100. 2. Derouiche A, Belhaj K, Garbouj N, Hentati H, Ben Slama MR, Chebil M (2008). Retroperitoneal laparoscopy for the management of lumbar ureter stones. Prog Urol. Epub May 18(5): 281-287. 3. El-Moula MG, Abdallah A, El-Anany F, Abdelsalam Y, Abolyosr A, Abdelhameed D, Izaki H, Elhaggagy A, Kanayama HO (2008). Laparoscopic ureterolithotomy: our experience with 74 cases. Int J Urol. 2008 Jul;15(7): 593-597. 4. Gaur DD, Trivedi S, Prabhudesai MR, Madhusudhana HR, Gopichand M (2002). Laparoscopic ureterolithotomy: technical considerations and long-term follow-up. BJU Int, 2002, 289: 339-343. 5. Nguyễn Tế Kha, Trần Thượng Phong, Nguyễn Văn Ân, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Phạm Phú Phát, Ngô Đại Hải, Nguyễn Tuấn Vinh, Phan Trường Bảo, Đào Quang Oánh, Nguyễn Văn Hiệp, Dương Quang Trí, Vũ Lê Chuyên (2005). Phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc trong bệnh lý sỏi niệu quản: Kinh nghiệm điều trị 148 trường hợp tại bệnh viện Bình Dân. Tạp chí y học Việt nam, số đặc biệt tháng 8: 128 -134. 6. Soares RS, Romanelli P, Sandoval MA, Salim MM, Tavora JE, Abelha DL Jr (2005). Retroperitoneoscopy for treatment of renal and ureteral stones. Int Braz J Urol. 31(2): 111-116. 7. Wen X, Li X (2010). Application of a temporary ureter clamp for retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy. Jrol, 2010 Feb 28(1): 99-102.