Ứng dụng đặt máy tạo nhịp tim một buồng (VVI) và hai buồng (VDD‐DDD‐DDDR) trên bệnh nhân rối loạn nhịp tim chậm tại tỉnh Bình Định

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  196 ỨNG DỤNG ĐẶT MÁY TẠO NHỊP TIM MỘT BUỒNG (VVI)   VÀ HAI BUỒNG (VDD‐DDD‐DDDR) TRÊN BỆNH NHÂN RỐI LOẠN  NHỊP TIM CHẬM TẠI TỈNH BÌNH ĐỊNH  Phan Nam Hùng*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm lâm sàng ‐ cận lâm sàng ở bệnh nhân rối loạn nhịp tim chậm. Đánh giá kết  quả đặt máy tạo nhịp tim tạm thời và vĩnh viễn trong điều trị rối loạn nhịp tim chậm.  Đối tượng: Bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim chậm mạn tính hoặc bởi những nguyên nhân không hồi phục  được.  Phương pháp nghiên cứu: Can thiệp.  Kết quả: Có 106 trường hợp đặt máy tạo nhịp tạm thời và vĩnh viễn, tuổi bệnh nhân lớn nhất là 96 tuổi, trẻ  nhất là 19 tuổi, có 18 bệnh nhân bị Block AV độ 3 và 1 trường hợp block AV độ II Mobitz II được đặt máy tạo  nhịp tạm thời trong đó có 16 trường hợp sau đó đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn. Phương pháp gây tê tại chỗ là chủ  yếu. Đặt máy tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch dưới đòn phải, 1 trường hợp qua tĩnh mạch cảnh trong  phải. Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn qua đường tĩnh mạch dưới đòn trái, có 4 trường hợp qua tĩnh mạch dưới đòn  phải. Có 103 trường hợp đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn, trong đó 89 trường hợp theo phương thức VVI, 14 trường  hợp tạo nhịp 2 buồng theo phương thức VDD, DDD và DDDR. Ngưỡng và các thông số khác của máy trong  điều kiện cho phép. Tạo nhip tạm thời, ngưỡng thấp nhất  là 0,5 volt, cao nhất  là 1 volt  là giới hạn cho phép.  Không có trường hợp nào bị biến chứng: rung thất, tụ máu, tràn máu màng phổi tràn khí màng phổi, nhiễm  trùng  Kết luận: Hiện tại, chỉ có một cách duy nhất làm tăng nhịp tim kéo dài là dùng máy tạo nhịp để gửi tín hiệu  điện đến kích thích tim. Máy tạo nhịp vĩnh viễn cần thiết ở những bệnh nhân bị chậm nhịp tim mạn tính hoặc do  những nguyên nhân không thể phục hồi được. Từ khóa: Tạo nhịp tạm thời,tạo nhịp vĩnh viễn,nhịp tim chậm.   ABSTRACTS  THE APPLICATION OF PACEMAKER PLACEMENT ONE CHAMBER WITH (VVI) METHOD AND  TWO CHAMBER WITH (VDD‐DDD‐DDDR) METHOD IN TREATMENT OF BRADYCARDIA IN  BINHDINH PROVINCE Phan Nam Hung* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 196 ‐ 202  Objective: Study on  the clinical and paraclinical characteristics and  result of  temporary and permanent  pacemaker placement in treatment of bradycardia.  Patients: Patients with chronic bradycardia or by unrecoverable causes.  Method: Clinical intervention study.  Results: There are 106 patients who receive temporary and permanent pacemakers, the oldest patient is 96  years old, the youngest one is 19 years old. There is 18 cases with AV blocking stage III and 1 case in stage II‐  Mobitz II that need emerged device placement, including 16 cases of temporary pacemaker placing for waiting the  * Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định  Tác giả liên lạc: BSCKII. Phan Nam Hùng ĐT: 0982214219 Email: dr.hphan@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  197 permanent device. The main anesthetic method is local anesthesia. For temporary pacemaker placement with the  right subclavian vein input, 1 case use right internal jugular vein; for permanent pacemaker placement we use  left subclavian vein input. 4 vascular disorder case had to use right subclavian vein input. There are 103 cases  need permanent pacemaker placement  including 89 case use one chamber method with VVI, 14 case with  two  chamber method with VDD, DDD, and DDDR, the myth and other index meet the permitted criteria. The lowest  rhythm  is  0.5  volt,  highest  is  1volt  as  the  permitted  level. No  case  of  following  complications:  ventricular  fibrillation, hematoma, pneumothorax or hemothorax, infection, wire breakage. All cases of pacemaker placement  have stable hemodynamic and good rhythm setting.  Conclusion: Currently, there is only way to increase the heart rhythm permanently is use the pacemaker  sending  the  signal  to  stimulate  the  heart.  The  permanent  pacemaker  is  necessary  in  patients with  chronic  bradycardia or unrecoverable causes.  Keyword: Temporary pacemaker, permanent pacemaker placement, bradycardia. ĐẶT VẤN ĐỀ  Bước  sang  thiên niên kỷ mới,  chúng  ta vui  mừng chứng kiến và tiếp thu những thành tựu  phát  triển  của khoa học kỹ  thuật nhằm không  ngừng nâng cao tuổi thọ và cải thiện chất lượng  cuộc sống cho con người.  Tuy vậy, chúng ta cũng không khỏi lo âu bởi  mô  hình  bệnh  tật  đã  có  những  thay  đổi  theo  chiều hướng của các nước phát triển. Trong các  loại bệnh lý đó, rối loạn nhịp chậm là một trong  những bệnh có xu hướng tăng nhanh một cách  rõ rệt theo  tuổi  thọ và  theo sự phát  triển nền y  học thế giới nói chung và ở Việt Nam nói riêng.  Khi tim đập quá chậm, máu đến các cơ quan  trong cơ thể không đủ. Sự cung cấp thiếu oxy và  chất dinh dưỡng có thể dẫn đến suy các cơ quan.  Cơ quan bị ảnh hưởng nhiều nhất bởi tình trạng  thiếu oxy và glucose là não. Những triệu chứng  gây ra bởi thiếu máu cung cấp cho não bao gồm  chóng mặt, hay quên, mất ý  thức. Những  triệu  chứng xảy ra do thiếu máu cung cấp cho cơ bao  gồm mệt mỏi, khó chịu. Giảm cung cấp máu cho  những  cơ  quan  khác  có  thể  dẫn  đến  suy  tim,  thận  và  gan. Do  chậm  nhịp  tim  có  thể  gây  ra  nhiều triệu chứng và/hoặc suy cơ quan nên việc  điều  trị  trở nên rất cần  thiết. Không có  thuốc ở  dạng uống có thể dùng đều đặn nhằm tăng nhịp  tim. Hiện tại, chỉ có một cách duy nhất làm tăng  nhịp tim kéo dài là dùng máy tạo nhịp để gửi tín  hiệu điện đến kích thích tim. Máy tạo nhịp vĩnh  viễn cần thiết ở những bệnh nhân bị chậm nhịp  tim  mạn  tính  hoặc  do  những  nguyên  nhân  không  thể  phục  hồi  được.  Nguyên  nhân  gây  chậm nhịp tim thường gặp nhất là sự thoái hóa  của hệ  thống dẫn  truyền do  tác  động  của  tuổi  tác. Do đó, người  ta càng cần có máy  tạo nhịp  hơn khi lớn tuổi, vừa có thể  là do tác động của  tuổi  tác vừa có  thể  là do những bệnh nhân  lớn  tuổi thường có nhiều vấn đề về sức khỏe có thể  gây chậm nhịp tim hơn(4,1).  Máy tạo nhịp cấy vào cơ thể đầu tiên diễn ra  vào tháng 10‐1958 ở Stockholm, Thụy Điển dưới  sự  chỉ  đạo  của Bs Ake  Sening,  tuy nhiên máy  hoạt động không lâu dài được vì phải nạp điện  từ bên ngoài vào 1959 ở NewYork Bs chardack  đã thành công đặt máy tạo nhịp chạy bằng pin  (kẽm  và  thủy  ngân) máy  hoạt  đông  trong  hai  năm. Đến năm 1962, Bs Nathan cùng với cộng  sự ở bang Florida Hoa Kỳ cấy máy tạo nhịp theo  dạng VAT đầu tiên (máy nhận cảm ở nhĩ và kích  thích ở thất).  Vào năm 1973, lần đầu tiên nước ta đặt được  máy  tạo nhịp  tim. Những năm  đầu, các ca  đặt  máy tạo nhịp được tiến hành với sự kết hợp nội  khoa và ngoại khoa và chuẩn bị như một cuộc  mổ  lớn. Từ năm 1988, nhờ những  tiến bộ mới,  kỹ thuật đặt máy tạo nhịp đã phổ biến tại Viện  tim mạch Quốc  gia Việt Nam. Hiện  nay, mỗi  năm có hàng trăm bệnh nhân được đặt máy tạo  nhịp  tim  và  số người  được  đặt máy  trên  toàn  quốc đã lên tới hàng nghìn.  Ở tỉnh Bình Định chưa áp dụng kỹ thuật đặt  máy tạo nhịp tạm thời và vĩnh viễn, bệnh nhân  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  198 rối  loạn nhịp chậm phải chuyển  lên  tuyến  trên  để đặt máy tạo nhịp, do vậy chúng tôi muốn áp  dụng kỹ  thuật này  trong việc  điều  trị  rối  loạn  nhịp chậm, nhằm mục tiêu sau:  Muc tiêu nghiên cứu  Khảo  sát  các  đặc  điểm  lâm  sàng  ‐  cận  lâm  sàng ở bệnh nhân rối loạn nhịp tim chậm.  Đánh giá kết quả đặt máy tạo nhịp tim tạm  thời và vĩnh viễn trong điều trị rối loạn nhịp tim  chậm.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Chúng tôi chọn những bệnh nhân bị rối loạn  nhịp chậm đến cấp cứu tại khoa tim mạch Bệnh  viện đa khoa tỉnh Bình Định từ tháng 6/2009 đến  tháng 3/2013 có chỉ định đặt máy tạo nhịp.  Tiêu chuẩn lựa chọn  Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân đặt máy tạo  nhịp tim tạm thời và đặt máy tạo nhịp tim vĩnh  viễn: Tất cả những bệnh nhân thỏa mãn chỉ định  đặt máy tạo nhịp tạm thời(1,6,3). Và bệnh nhân đặt  máy  tạo nhịp vĩnh viễn  theo  chỉ  định nhóm  1  (phân  loại  của ACC/AHA  2002 và khuyến  cáo  của Hội Tim mạch quốc gia Việt Nam 2008)(5,7,3).  Tiêu chuẩn loại trừ  Những bệnh nhân không phù hợp với  tiêu  chuẩn lựa chọn.  Bệnh nhân và người nhà không đồng ý đặt  máy tạo nhịp vĩnh viễn.  Phương pháp nghiên cứu  Thiết kế nghiên cứu  Phương  pháp  nghiên  cứu  tiến  cứu  có  can  thiệp bằng kỹ thuật đặt máy tạo nhịp.  Tiến hành nghiên cứu  Giai đoạn chọn bệnh nhân  Chọn  ra  những  bệnh  nhân  thỏa mãn  tiêu  chuẩn lựa chọn ở trên.  Khám lâm sàng  Khai  thác  tiền  sử:  các  bệnh  trước  đó  đã  điều  trị  gì,  bệnh  lý  tim mạch,  dị  ứng  thuốc,  tiền sử ngất.  Làm một  số  xét nghiệm  cơ bản:  công  thức  máu,  TS‐TC,  điện  giải  đồ,  urê,  creatinin, ECG,  XQ tim phổi thẳng, siêu âm tim, Holter điện tim.  Theo  dõi  bệnh  nhân  sau  đặt máy  tạo  nhịp  vĩnh viễn  Theo dõi bệnh nhân bắt buộc tại phòng cấp  cứu khoa nội tim mạch Bệnh viện đa khoa Tỉnh  Bình Định.  Làm  điện  tâm  đồ,  kiểm  tra  hoặc  theo  dõi  điện tâm đồ liên tục trên Monitoring.  Đo huyết áp, nhịp  tim và  theo dõi các biến  chứng  lâm  sàng:  đau  ngực,  sốt,  kiểm  tra  chỗ  chọc  có  chảy  máu  không,  nên  thăm  khám  2  giờ/lần.  Cho kháng sinh dự phòng.  Bệnh nhân sau khi ra viện sẽ được kiểm tra  sau 1 tháng, 3 tháng.  Thu thập dữ liệu  Dữ liệu lâm sàng  Các dữ liệu phần hành chánh, tiền sử, bệnh  sử, lâm sàng, cận lâm sàng được ghi đầy đủ vào  phiếu nghiên cứu.  Dữ liệu cận lâm sàng  Tiêu chuẩn đánh giá  Thành công: Thành công của kỹ thuật là khi  đặt được sheat (máng) vào tĩnh mạch dưới đòn,  luồn được dây điện cực vào  thất  (P), hoặc  tiểu  nhĩ  (P) hoặc  cả hai  (tùy  theo  loại máy)  ở vị  trí  thích  hợp  phù  hợp  với  các  thông  số  giúp  cho  máy dẫn nhịp tốt.  Thất bại  Không đặt được máng vào  tĩnh mạch dưới  đòn.  Không chọn được vị trí dây điện cực thích  hợp để cài đặt các thông số giúp máy dẫn nhịp  tốt.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  199 Xử lý số liệu nghiên cứu  Xử  lý  số  liệu  thống kê bằng phương pháp  thống kê y học.  KẾT QUẢ  Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng  Số bệnh nhân được đặt máy tạo nhịp tạm thời  và  vĩnh  viễn  là  106  bệnh  nhân,  trong  đó  bệnh  nhân lớn nhất là 96 tuổi, thấp nhất là 19 tuổi.  Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.  Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Tạo nhịp tạm thời Tạo nhịp vĩnh viễn Chẩn đoán ECG Block AV III 18 57 Block AV II - Mobizt II 1 3 Suy nút xoang 0 43 Huyết động Có rối loạn huyết động 18 16 Không rối loạn huyết động 1 87 Siêu âm tim Chức năng tâm thu thất trái giảm 12 69 Chức năng tâm thu thất trái bình thường 7 34 Nhận xét: Có 18 trường hợp block AV độ III  và 1 trường hợp block AV II ‐ Mobitz II có triệu  chứng cần đặt máy  tạo nhịp  tạm  thời cấp cứu,  trong đó có 16 trường hợp tạo nhịp tạm thời bắc  cầu chờ đợi đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn.  Kỹ thuật đặt máy  Phương pháp vô cảm và đường vào  Bảng 2. Phương pháp vô cảm và đường vào.  Phương pháp vô cảm và đường vào Tạo nhịp tạm thời Tạo nhịp vĩnh viễn Phương pháp vô cảm Tê tại chỗ 16 96 Mê tĩnh mạch 3 7 Mê nội khí quản 0 0 Đường vào Tĩnh mạch dưới đòn (P) 18 4 Tĩnh mạch dưới đòn (T) 99 Tĩnh mạch cảnh trong (P) 1 Nhận xét: Phương pháp vô cảm chủ yếu  là  gây tê tại chỗ. Đối với tạo nhịp tạm thời đường  vào tĩnh mạch dưới đòn (P), 1 ca vào tĩnh mạch  cảnh trong (P), đối với tạo nhịp vĩnh viễn đường  vào  tĩnh mạch  dưới  đòn  (T).  4  ca  do  dị  dạng  mạch máu phải vào tĩnh mạch dưới đòn (P).  Phương thức tạo nhịp, ngưỡng tạo nhịp và các  thông số tạo nhịp vĩnh viễn  Bảng 3. Phương thức tạo nhịp, ngưỡng tạo nhịp và  các thông số tạo nhịp vĩnh viễn.  Phương thức tạo nhịp VVI 89 VDD 2 Phương thức tạo nhịp DDD, DDDR 12 Ngưỡng tạo nhịp 0.4-0.5 volt Các thông số tạo nhịp Pulse Amplitude 3-3.5 volt Pulse Width 0,4ms Sensitivity 2,5-3 Basic rate 60-70 Night rate 50- 60 Impedance 820-1350 Olm Bipolar 103 Unipolar 0 Nhận  xét: Có  103  trường hợp  đặt máy  tạo  nhịp vĩnh viễn,  trong đó có 89  trường hợp  đặt  máy tạo nhịp 1 buồng với phương thức tạo nhịp  VVI,  2  trường hợp  đặt máy  2  buồng VDD,  12  trường hợp  tạo nhịp 2 buồng với phương  thức  tạo nhịp DDD  và DDDR, ngưỡng  tạo nhịp  và  các  thông  số  tạo  nhịp  vĩnh  viễn  đều  đạt  tiêu  chuẩn cho phép.  Các thông số dẫn nhịp tim tạm thời  Bảng 4. Bảng các thông số tạo nhịp tạm thời.  Các thông số Ngưỡng Tần số Cường độ Độ nhạy cảm Trị số 0,5-1,0 volt 60 nhịp/phút 5volt 5 mvolt Nhận xét: Ngưỡng tạo nhịp khi test dây điện  cực  thấp  nhất  là  0,5  volt,  cao  nhất  là  1volt  là  ngưỡng cho phép.  Biến chứng  Biến chứng sớm  Nhận xét: Không có trường hợp nào có biến  chứng: rung thất, ổ máu tụ, tràn khí màng phổi,  tràn máu màng phổi, thủng tim... Tuy nhiên, có  3 trường hợp trong quá trình đưa dây điện cực  vào buồng  thất gây kích  thích xuất hiện ngoại  tâm thu thất – nhanh thất thoáng qua.  Biến chứng muộn  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  200 Nhận  xét: Không  có  trường  nào  có  nhiễm  trùng, tụt dây điện cực, gãy điện cực.  Kết quả đặt máy tạo nhịp  Tất cả 106 trường hợp đều đặt được sheath  (máng) vào tĩnh mạch dưới đòn, luồn được dây  điện cực ở vị trí thích hợp phù hợp với các thông  số giúp cho máy dẫn nhịp tốt.  Kết quả sau đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn  Bảng 5. Kết quả sau đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn.  Kiểm tra Tình trạng Sau 1 tháng Sau 2 tháng Sau 3 tháng Huyết động và các thông số tạo nhịp ổn định ổn định ổn định ổn định Huyết động và các thông số tạo nhịp không ổn định không không không Tử vong không không không Không đến kiểm tra không không không Nhận xét: Tất cả bệnh nhân sau đặt máy tạo  nhịp  vĩnh  viễn,  đến  tái  khám  kiểm  tra,  huyết  động và các thông số tạo nhịp ổn định, không có  trường hợp nào tử vong trong 3 tháng.  BÀN LUẬN  Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng  Qua 106  trường hợp đặt máy  tạo nhịp  tạm  thời  và  vĩnh  viễn  tại  Bệnh  viện  đa  khoa  tỉnh  Bình Định, chúng tôi có một số nhận xét và bàn  luận sau:  Đặc điểm bệnh nhân  Tuổi: Những  trường  hợp  bệnh  nhân  được  đặt máy tạo nhịp đa số là bệnh nhân lớn tuổi, có  bệnh nhân đến 96 tuổi, điều này cũng hoàn toàn  phù hợp với sinh  lý của nút xoang Æ càng  lớn  tuổi càng dễ tổn thương(9).  Chỉ định  Trong  103  bệnh  nhân  đặt  máy  tạo  nhịp  vĩnh  viễn:  có  57  trường  hợp Block A‐V  III,  3  trường hợp A‐V  II‐Mobitz 2/1, 43  trường hợp  suy  nút  xoang  có  triệu  chứng  được  chỉ  định  đặt máy  là phù hợp nhóm  IA  theo phân  loại  của ACC  ‐  2002  và  khuyến  cáo  của Hội  tim  mạch quốc gia Việt Nam.  Trong 19 bệnh nhân  đặt máy  tạo nhịp  tạm  thời:  có 18  trường hợp block A‐V  III, 1  trường  hợp nhồi máu cơ tim vùng sau dưới gây blốc A‐ V II  ‐ Mobitz 2  týp 2/1 phù hợp với  tiêu chuẩn  lựa chọn. Những  trường hợp này  tạo nhịp  tạm  thời để điều trị triệu chứng như  tên gọi của nó  để kịp thời cứu bệnh nhân thoát khỏi tình trạng  vô tâm thu do nhịp chậm.  Bệnh cảnh lâm sàng  Có  19  trường  hợp  Block  A‐V  III  có  triệu  chứng  rối  loạn  huyết  động;  trong  đó  có  16  trường hợp có cơn AdamStockes chúng tôi phải  đặt máy tạo nhịp tạm thời cấp cứu, sau đó tiến  hành đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn; những trường  hợp này chúng  tôi phải dùng  thuốc nâng nhịp  tim, bù dịch,  điều chỉnh  rối  loạn  điện giải,  sau  đó giải thích người nhà, hội chẩn cấp III ‐ đặt tạo  nhịp vĩnh viễn cho bệnh nhân.  69 trường hợp đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn có  biểu hiện bất  thường  trên siêu âm, điều này có  thể ảnh hưởng đến vị trí đặt điện cực và ngưỡng  kích thích.  Có 3 trường hợp block A‐V III rối loạn huyết  động, có cơn Adams ‐ stokes do viêm cơ tim và 1  trường hợp block AV độ  II  ‐ Mobizt  II do nhồi  máu cơ tim thành sau dưới chỉ tạo nhịp tạm thời  không tạo nhịp vĩnh viễn.  Kỹ thuật đặt máy  Phương pháp vô cảm  Trong 103 trường hợp đặt máy tạo nhịp vĩnh  viễn đa số đều hợp tác tốt, chúng tôi đã vô cảm  bằng phương pháp gây tê tại chỗ, 7 trường hợp  mê tĩnh mạch tuy nhiên vẫn dự phòng gây mê  qua nội khí quản, nếu bệnh nhân không hợp tác,  kích  thích,  vùng  vẩy  nhiều,  để  tránh  nguy  cơ  xuất huyết gây tụ máu trong túi máy.  Đường vào  Trong 103 rường hợp đặt máy tạo nhịp vĩnh  viễn, 99 trường hợp chọn đường tĩnh mạch dưới  đòn  (T),  4  trường  hợp  chọn  đường  tĩnh mạch  dưới đòn  (P) chọc dò, do bất  thường đường đi  tĩnh mạch dưới đòn (T), luồn wire và sheath vào  tim bằng phương pháp Shedinger,  sau  đó  đưa  dây điện cực vào thất (P). Tất cả các trường hợp  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  201 đều  thành  công  và  thủ  thuật  không  gây  khó  khăn khi thực hiện.  Trong 19 trường hợp đặt máy tạo nhịp tạm  thời,  có  18  trường  hợp  chúng  tôi  đều  chọn  đường  tĩnh mạch  dưới  đòn  (P),  chọc  dò  luồn  wire  và  sheath  vào  tim  bằng  phương  pháp  Seldinger, sau đó đưa dây điện cực vào thất (P).  1 trường hợp chọn đường tĩnh mạch cảnh trong  (P). Tất cả các trường hợp đều thành công và thủ  thuật không gây khó khăn khi thực hiện.  Hướng dẫn của màn hình tăng sáng  Trong đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn, vị trí đầu  dây điện cực rất quan trọng, do đó bắt buộc phải  thực hiện thủ thuật dưới sự hướng dẫn của màn  hình tăng sáng, trong tương lai nếu có được máy  siêu  âm  IE  33  với  công nghệ Pure wave,  hình  ảnh  rất  rõ và  sắc nét, chúng  tôi  sẽ  sử dụng  để  hướng dẫn đường đi dây điện cực tạm thời khi  vào buồng tim, điều này sẽ giúp cho nhân viên y  tế và bệnh nhân bớt ảnh hưởng tia.  Kiểu đặt máy  Trong 103 trường hợp đặt máy tạo nhịp vĩnh  viễn, có 89 trường hợp đặt theo kiểu VVI (nhận  cảm và khởi kích ở thất); 2 trường hợp sử dụng  máy 2 buồng nhưng lập trình máy VDD, với lập  trình này phù hợp với sinh lý của bệnh nhân do  có tính đồng bộ nhĩ thất, 12 trường hợp đặt máy  2 buồng lập trình máy DDD, DDDR.  Các thông số đặt máy  Các  thông  số  về  ngưỡng  kích  thích  (0,5  ±  0,1), trở kháng (Impidan) (820 ‐ 1350) đều trong  giới hạn  tốt, kết quả này  tương  tự với  các  kết  quả khác Đỗ Nguyên Tín, Lê Thanh Liêm(2).  Biến chứng sau đặt máy  Sút dây điện cực  Dây điện cực thường bị sút nếu cố định bên  ngoài không tốt, hoặc vận động tim nghiên cứu  của Đỗ nguyên Tín có 2 trường hợp sút dây điện  cực.  Nghiên  cứu  chúng  tôi  103  trường  hợp  không bị sút dây điện cực. Tỷ lệ sút dây điện cực  sau khi dặt máy cũng khác nhau ở nhiều tác giả  và  tùy  thuộc  vào  kinh  nghiệm  của  người  đặt  máy. Tỷ  lệ này thường < 3% trong đặt máy tạo  nhịp vĩnh viễn(2).  Rối loạn nhịp  Các biến chứng rối loạn nhịp trong lúc đặt  máy thường xảy ra dưới 2 dạng rất nguy hiểm  là nhịp nhanh thất và vô tâm thu. Các rối loạn  nhịp này có  thể do bệnh hoặc do dùng  thuốc  vận mạch hoặc do đầu dây điện cực kích thích  khi đưa vào thất (P). Trong 103 ca đặt máy tạo  nhịp vĩnh viễn của chúng tôi có 3 trường hợp  ngoại tâm thu thất ‐ nhanh thất thoáng qua khi  luồn  điện  cực vào  thất  (P)  để  tìm vị  trí  thích  hợp,  nhưng  tự  khỏi  không  xử  trí  gì.  So  với  nghiên cứu 12 lần đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn  của Đỗ Nguyên Tín(2) có 4 trường hợp lên cơn  nhịp nhanh  thất sau đó  tự khỏi, có  thể đây  là  nghiên cứu ở trẻ em (thần kinh tự động cơ tim  nhạy cảm hơn).  Các biến chứng khác  Như nhiễm trùng, tràn khí màng phổi, tràn  máu màng phổi, kích thích cơ ho