Ứng dụng hệ thống phẫu thuật lập thể không khung trong điều trị phẫu thuật dị dạng mạch máu não: Kỹ thuật và kết quả trong nghiên cứu 52 bệnh nhân

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 70 ỨNG DỤNG HỆ THỐNG PHẪU THUẬT LẬP THỂ KHÔNG KHUNG TRONG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT DỊ DẠNG MẠCH MÁU NÃO: KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ TRONG NGHIÊN CỨU 52 BỆNH NHÂN Nguyễn Kim Chung* Mục tiêu: Nhằm mô tả kỹ thuật phẫu thuật lập thể không khung được sử dụng để cắt bỏ các dị dạng mạch máu não (DDMMN - AVMs) và phân tích kết quả ứng dụng hệ thống phẫu thuật lập thể không khung trong phẫu thuật cắt bỏ dị dạng mạch máu não tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu trên 52 bệnh nhân phẫu thuật dị dạng mạch máu não có ứng dụng hệ thống phẫu thuật lập thể không khung từ 2007-2009. Kết quả: Thời gian phẫu thuật trung bình 232,5 phút. Lượng máu truyền 0,63 đơn vị. Kết quả lâm sàng: Tốt (GOS 4-5) 92,3%; Trung bình (GOS 3) 5,8%; Tử vong 1,9%. Tỷ lệ biến chứng, tỷ lệ dị dạng mạch máu còn lại đều được phân tích. Kết luận: Phẫu thuật lập thể không khung cho phép phẫu thuật viên trong việc 1) lên kế hoạch cho đường đi tối ưu đối với một dị dạng mạch máu, 2) giảm thiểu kích thước mở hộp sọ và rạch da đầu, 3) xác định chính xác mạch máu nuôi của dị dạng mạch máu não, do đó cho phép kẹp tạm thời hay xử lý sớm các mach máu này giúp cuộc phẫu thuật bớt chảy máu, 4) xác định ranh giới dị dạng mạch máu và xác định các mạch máu ở sâu trong nhu mô não khi phẫu thuật, 5) đánh giá mối liên quan giữa DDMMN và cấu trúc não ở xung quanh đặc biệt là ở các vùng chức năng nói và vận động. Những tiện ích của phẫu thuật lập thể không khung là hiển nhiên đối với các DDMMN nhỏ, sâu mà không hiện rõ trên bề mặt của não. Phẫu thuật lập thể không khung còn giúp giảm thiểu thời gian phẫu thuật và lượng máu truyền trong khi phẫu thuật. Từ khóa: Dị dạng mạch máu não; Phẫu thuật lập thể không khung. ABSTRACT USING FRAMELESS STEREOTAXY IN THE SURGICAL TREATMENT OF CERBRAL ARTERIOVENOUS MALFORMATIONS: TECHNIQUE AND OUTCOMES IN A CONTROLLED STUDY OF 52 PATIENTS Nguyen Kim Chung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 70 - 75 Objective: To describe a frameless stereotactic technique used to resect cerebral arteriovenous malformations (AVMs) and to analyze the outcomes in surgical resection in Neurosurgery department of Cho Ray hospital. Methods: Data for 52 consecutive patients with surgical resection of AVMs applying the frameless stereotaxy, Steath Station Treon Plus, (Metronic, USA), were prospectively reviewed from 2007 to 2009. Data was analyzed by Epi info 2000. Results: The mean operative time was 232.5 minutes. The blood transfusion was 0.63 units. The clinical outcomes: Good (GOS 4-5) 92.3%; Average (GOS 3) 5.8%; Mortality 1.9%. Complication, residual AVMs rates were analyzed as well. Conclusion: Frameless stereotaxy allows surgeons to 1) plan the optimal trajectory toward an AVM, 2) minimize the skin incision and craniotomy sizes, and 3) define exactly the feeding vascular of AVMs for temporary clamp or handle these vasculars to decrease the intraoperative blood loss, 4) confirm the AVM margins * Khoa Ngoại thần kinh BVCR Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Kim Chung ĐT: 0909040607 Email: drnkchung@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 71 and identify deep vascular components during resection, 5) evaluate the interaction between AVM and cerebral structure around especially in the eloquent function and operation areas. The benefits of frameless stereotaxy were most apparent for small, deep AVMs that were not visible on the surface of the brain. Additionally, frameless stereotaxy helps reducing the operative time and blood loss during AVM resection. Key words: Cerebral arteriovenous malformations (AVMs), frameless stereotactic technique. ĐẶT VẤN ĐỀ Mặc dù có những tiến bộ trong các kỹ thuật nội mạch và xạ phẫu, việc phẫu thuật cắt bỏ vẫn là phương pháp điều trị hiệu quả nhất cho phần lớn các dị dạng mạch máu trong não (DDMMN)(5,6). Những cải tiến trong tắc mạch tiền phẫu, gây mê thần kinh, kiểm soát điện sinh lý, và chẩn đoán hình ảnh trong phẫu thuật cũng đã cải thiện kết quả phẫu thuật, DDMMN vẫn là tổn thương khó khăn trong việc định vị trong phẫu thuật và cắt bỏ với tỉ lệ biến chứng tối thiểu. Các kỹ thuật mới giúp cho việc phẫu thuật mở, rút ngắn thời gian phẫu thuật, và giảm thiểu lượng máu mất có thể giảm được tỷ lệ biến chứng và cải thiện kết quả chung trong phẫu thuật dị DDMMN. Kỹ thuật phẫu thuật lập thể không khung hiện giờ được sử dụng thường xuyên để tối ưu hóa việc cắt bỏ các khối u trong sọ(1,2,3). Trong phẫu thuật u não, phẫu thuật lập thể không khung giảm được kích cỡ đường mở hộp sọ và thời gian phẫu thuật bằng việc xác định vị trí của đường rạch da, mở hộp sọ trực tiếp trên khối u. Thêm nữa, phẫu thuật lập thể không khung tạo điều kiện cho việc hoạch định đường phẫu thuật, xác định vị trí của các thương tổn (đặc biệt là các thương tổn nằm sâu bên trong), và xác định bề mặt khối u não. Những tiến bộ này còn được áp dụng vào các dị dạng mạch máu trong não. Tuy nhiên, Ở Việt nam hiện chưa có nghiên cứu nào kiểm tra các tác dụng của phẫu thuật lập thể không khung trên các kết quả của bệnh nhân phẫu thuật DDMMN. Chúng tôi nghiên cứu kỹ thuật phẫu thuật lập thể không khung cho việc cắt bỏ các dị dạng mạch máu trong não dựa trên việc sử dụng hình ảnh chụp cộng hưởng từ (MRI) và chụp cắt lớp điện toán đa lớp cắt (CT Scan multislices). Chúng tôi cũng báo cáo về các tác dụng của kỹ thuật phẫu thuật lập thể trên những kết quả lâm sàng, tỷ lệ dị dạng mạch máu còn lại, thời gian phẫu thuật, lượng máu truyền và các biến chứng phẫu thuật. BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP Đây là nghiên cứu tiền cứu trên 52 bệnh nhân liên tiếp với các dị dạng mạch máu não được phẫu thuật cắt bỏ, tiến hành bởi chính tác giả tại bệnh viện Chợ Rẫy, từ 4-2007 đến 9 – 2009. 52 bệnh nhân khởi đầu được phẫu thuật cắt bỏ DDMMN với sự trợ giúp của hệ thống phẫu thuật lập thể không khung StealthStation Treon Plus (Metronic, USA). Dữ liệu được thu thập bởi tác giả. Tất cả các phép tính thống kê được tiến hành bằng việc sử dụng chương trình phân tích thống kê Epi Info 2000. Tất cả các bệnh nhân được tiến hành chụp hình mạch máu não xóa nền (DSA), và các đánh giá MRI, hoặc CT multislices tiền phẫu và tiến hành chụp CT Scan não trong ngày hậu phẫu đầu tiên và DSA sau mổ 5-7 ngày để đánh giá cuộc phẫu thuật. Kích cỡ dị dạng mạch máu được xác định bằng việc tính toán kích cỡ của AVM trên cả các hình ảnh chụp MRI và hình ảnh não CT Scan multislices tiền phẫu. Mỗi dị dạng mạch máu được xếp hạng dựa theo bảng phân độ Spetzler- Martin. Các kết quả phẫu thuật được đánh giá bằng thang điểm GCS (Glasgow Coma Scale) và GOS (Glasgow Outcome Scale) sau phẫu thuật và khi xuất viện, trong kết quả sáu tháng sau xuất viện được đánh giá bằng thang điểm Karnofski. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 72 Các biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân 52 bệnh nhân, 46 nam và 6 nữ, độ tuổi trung bình là 30,19 tuổi (15-57 tuổi). 33 bệnh nhân (63,46%) có biểu hiện xuất huyết, 48 (92,3%) có biểu hiện nhức đầu. 29 (55,80%) bệnh nhân có động kinh, không có bệnh nhân có dị dạng mạch máu trong nhóm này được gây tắc nội mạch trước mổ. Các đặc điểm hình thái của Dị dạng mạch máu não Trong số này, phân độ Spetzler-Martin trung bình là 2,46 (1 – 4), kích cỡ trung bình là 3,2cm (phạm vi, 1 – 6,5 cm), 9 trên 52 dị dạng mạch máu (17,3%) có dẫn lưu tĩnh mạch sâu. Vị trí chẩm 15 (28,8%) trán thái dương 9 (17,3%), đính 9 (17,3%), trán 8 (15,4%), thái dương đính 4 (7,7%), thái dương 3 (5,8%), thái dương đính 2 (3,8%), trán thái dương đính 2 (3,8%). Kỹ thuật phẫu thuật lập thể không khung Trước khi tiến hành phẫu thuật, bệnh nhân được tiến hành chụp CT đa lớp cắt hoặc MRI. Các hình ảnh được đưa vào trong hệ thống phẫu thuật lập thể không khung trong phòng phẫu thuật. Tất cả các dị dạng đều được cắt bỏ bằng cách sử dụng hệ thống phẫu thuật lập thể không khung StealthStation Treon plus (Metronic, USA). Bệnh nhân được gây mê toàn thể, được định vị trí với việc cố định hộ sọ bằng khung cố định Sugita, và vị trí của các điểm đánh dấu trong hệ thống tiếp nhận không khung được tiến hành với việc sắp đặt các bộ phận thăm dò định vị trên bề mặt của hộp sọ. Sai số tính toán luôn thấp hơn 3mm. Các hình ảnh phẫu thuật lập thể được hiển thị trên màn hình hệ thống, được định vị liền kề ngay bàn phẫu thuật. Máy dò phẫu thuật lập thể được sử dụng theo 2 cách, 1) hiển thị vị trí đỉnh đầu, đồng thời xác định một điểm trong vùng hình ảnh mặt đứng dọc trước sau (sagittal), mặt phẳng đứng ngang (coronal) và mặt phẳng ngang (axial) và 2) đường phẫu thuật, để giả định và lựa chọn đường phẫu thuật tốt nhất. Hình 1: Hình ảnh bệnh nhân DDMMN chuẩn bị áp dụng hệ thống PTLTKK trước khi phẫu thuật Trước khi rạch da, điểm định vị được sử dụng để mô tả các mối quan hệ giữa dị dạng mạch máu với các vùng đánh dấu bên ngoài hộp sọ. Với việc sử dụng thông tin này và chức năng đường phẫu thuật của hệ thống StealthStation Treon plus, đường rạch da thích hợp và các vị trí mở hộp sọ, kích cỡ và hình dạng đều được lên kế hoạch. Trong hộp sọ, điểm phẫu thuật lập thể được sử dụng để xác định ranh giới DDMMN, xác định phần nuôi động mạch và xác định các tĩnh mạch dẫn lưu. Chức năng đường vào cũng được sử dụng để lên kế hoạch cho các đường rạch vỏ não và rãnh vỏ não nhỏ nhất và hiệu quả nhất khi một dị dạng mạch máu nằm sâu mà không có hiển thị vỏ não để cắt bỏ. Đường vào giữa bán cầu não đến giữa dị dạng mạch máu cũng được xác định. Với việc sử dụng điểm định vị, các mối quan hệ của các phân đoạn dị dạng mạch máu với não thất bên và những phần nuôi động mạch sâu có thể được tìm hiểu rõ ràng. Dị dạng mạch máu sau đó được cắt bỏ theo cách thông thường. KẾT QUẢ Đặc điểm và biến chứng phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình cho DDMMN là 232,5 phút, Lượng máu truyền trung bình là 0,63 đơn vị. Trong số 52 bệnh nhân Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 73 sử dụng phẫu thuật lập thể, 3 bệnh nhân có biểu hiện biến chứng hậu phẫu máu tụ trong não và phải phẫu thuật lấy máu tụ, một bệnh nhân tử vong sau 5 ngày hậu phẫu, do dị dạng mạch máu khá lớn (5-cm), sự xuất huyết được cho là kết quả do phá vỡ áp lực huyết động, 3 bệnh nhân liệt nửa người sau đó có 2 bệnh nhân hồi phục sau 6 tháng đánh giá. Kết quả phẫu thuật Các kết quả khi xuất viện được phân loại theo thang điểm Glasgow Out Come Scale (GOS). Bảng 1: Kết quả khi xuất viện GOS Tần suất Tỷ lệ% 1 1 1,9% 3 3 5,8% 4 6 11,5% 5 42 80,8% Total 52 100,0% BÀN LUẬN Phẫu thuật lập thể không khung và Cắt bỏ dị dạng mạch máu Hiện nay, phẫu thuật lập thể không khung được áp dụng rộng rãi đối với việc tối ưu việc phẫu thuật cắt bỏ các khối u trong sọ, và DDMMN. Hình ảnh chụp MRI và CT Scan não là phương thức hình ảnh chủ yếu cho các dị dạng mạch máu trong não vào hiện giờ chưa có phương pháp nào sử dụng hình ảnh mạch máu não trong một môi trường phẫu thuật lập thể không khung. Hình ảnh ranh giới dị dạng mạch máu trên MRI không rõ ràng như đối với các khối u, mặc dù những cải tiến trong kỹ thuật MRI thực sự có thể giải quyết hạn chế này, đối với hình ảnh của CT đa lớp cắt, sự tái tạo hình ảnh 3 chiều của DDMMN rõ ràng hơn hẳn so với MRI. Các báo cáo mô tả việc định vị phẫu thuật lập thể các dị dạng mạch máu nhỏ, nằm sâu sử dụng hệ thống có khung đều đã được xuất bản trước đây. Chúng tôi báo cáo nghiên cứu lâm sàng với một nhóm chỉ định để đánh giá các tác dụng của phẫu thuật lập thể không khung trên các kết quả phẫu thuật DDMMN tại bệnh viện Chợ Rẫy. Giống như các khối u trong sọ. các dị dạng mạch máu trong não đều là những khối choáng chỗ trong không gian của sọ có thể được xác định tiền phẫu với việc chụp hình ảnh CT hoặc MRI cho phẫu thuật lập thể. Các đặc điểm và vị trí của dị dạng mạch máu xác định việc lựa chọn các hình ảnh được sử dụng với hệ thống phẫu thuật lập thể không khung. Các hình ảnh CT tăng độ tương phản và những hình ảnh chụp CT không chỉ cho thấy những đặc điểm hình thái 3 chiều của dị dạng mạch máu mà còn chỉ rõ mối quan hệ của dị dạng mạch máu đến các cấu trúc xương gần với sàn sọ. Các hình ảnh MRI tăng độ tương phản còn xác định các đặc điểm hình thái dị dạng mạch máu. Hình ảnh MRI còn có thể xác định tốc độ và đường đi của máu trong các cấu trúc mạch máu liên quan đến khu vực dị dạng mạch máu. Thông tin này cho phép những biến đổi tiền phẫu giữa những phần nuôi động mạch và các tĩnh mạch dẫn lưu, điều mà không thể thực hiện được với hình ảnh CT. Hình 2: Hình ảnh DDMMN ở sâu trong nhu mô não được tái tạo 3 chiều bằng hệ thống StealthStation dựa trên hình chụp CT scan đa lớp cắt Chúng tôi nghĩ rằng phẫu thuật lập thể dựa trên hình ảnh MRI có thể hữu dụng hơn cho các dị dạng mạch máu nằm sâu, các dị dạng mạch máu trên lều có liên quan đến vùng não chứng năng nói và vận động, trong khi phẫu thuật lập thể dựa trên hình ảnh CT đa lớp cắt có thể tối ưu cho sàn sọ, các dị dạng mạch máu não nhỏ hoặc Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 74 có túi phình kèm theo. Việc sử dụng hình ảnh 3 chiều trong các hệ thống hướng dẫn hình ảnh mạch máu não chưa được miêu tả những có thể khả thi trong tương lai và sẽ cho thấy một phương pháp thay thế xuất sắc khác. Việc sử dụng hướng dẫn hình ảnh trong suốt quá trình cắt bỏ các dị dạng mạch máu trong não tối ưu hoá việc định vị và kích cỡ trong quá trình rạch da và mở hộp sọ. Với việc sử dụng phẫu thuật lập thể không khung nhằm xác định các phần dị dạng mạch máu và đưa ra định hướng, các đường mở sọ nhỏ hơn cho việc phẫu thuật cắt bỏ là hoàn toàn khả thi, giảm thiểu cả thời gian phẫu thuật và lượng máu bị mất trong khi phẫu thuật. Một ưu điểm nữa trong hướng dẫn hình ảnh là việc xác định ranh giới ổ dị dạng và các phần nuôi động mạch trong suốt quá trình cắt bỏ dị dạng mạch máu. Đây thực sự hữu dụng trong giai đoạn cuối cùng của việc cắt bỏ dọc theo các biên độ não thất, chỗ mà việc quan sát bị giới hạn bởi ổ dị dạng mạch máu và việc chảy máu có thể diễn ra. Bởi vì các dị dạng mạch máu được cắt bỏ toàn bộ, những biến đổi đáng kể trong não không phải là vấn đề lớn. Trên những hình ảnh MRI hoặc CT Scan được đăng nhập vào hệ thống phẫu thuật lập thể, tất cả các phần nuôi động mạch với đường kính lớn hơn 1,00 mm đều được nhận dạng. Điều này cho phép phẫu thuật viên lường trước những phân đoạn của ổ dị dạng rõ ràng hơn. Muacevic và Steiger(4) đã báo cáo một phương pháp mới trong việc cắt bỏ dị dạng mạch máu sử dụng định vị để kẹp phần động mạch nuôi, nhằm giảm bớt áp lực trong ổ dị dạng trước khi chính thức cắt bỏ ổ dị dạng, nêu rõ khả năng của hướng dẫn hình ảnh với việc xác định chính xác ranh giới của ổ dị dạng và, một phần, xác định các phần nuôi động mạch cho việc kẹp hoặc thắt ban đầu. Chúng tôi cũng đã xử dụng phương pháp này trong trường hợp mạch máu nuôi lớn hoặc chưa rõ đó là mạch máu não đi qua ngẫu nhiên. Hướng dẫn hình ảnh đều hữu dụng phần lớn cho việc cắt bỏ các dị dạng mạch máu nằm sâu mà ít có hoặc không có biểu hiện bề mặt vỏ não. Các đường rạch vỏ não và những đường vào chính xác đều được tạo ra bằng việc sử dụng hệ thống hướng dẫn phẫu thuật lập thể không khung, đặc biệt giảm thiểu việc tàn phá nhu mô não không cần thiết. Sisti và cộng sự(7) đã báo cáo 10 dị dạng mạch máu được cắt bỏ với việc sử dụng phẫu thuật lập thể không khung. Họ kết luận rằng phẫu thuật lập thể rất có giá trị cho các dị dạng mạch máu nhỏ, nằm sâu trong vùng chức năng nói. Chúng tôi nghĩ rằng việc hướng dẫn hình ảnh còn có thể hữu dụng cho việc định vị những khối tụ máu quanh ổ dị dạng. Cho phép lấy đi lưu khối máu tụ và thực hành phẫu thuật dị dạng mạch máu với cùng trình tự, đặc biệt hiện nay với việc sử dụng f. MRI chúng ta có thể tránh được làm tổn thương những vùng chức năng quan trọng. Kết quả phẫu thuật Các kết quả hậu phẫu cho các bệnh nhân với việc cắt bỏ các dị dạng mạch máu đều thay đổi dựa theo phân độ Spetzler-Martin. Kết quả: Tốt (GOS 4-5) 92,3%; Trung bình (GOS 3) 5,8%. Tỷ lệ tử vong cho nhóm phẫu thuật lập thể không khung của chúng tôi là 1,9%. Với những nhóm dị dạng mạch máu lớn (đặc biệt những dị dạng mạch máu nằm sâu mà không có biểu hiện ngoài bề mặt) được cắt bỏ với việc sử dụng phẫu thuật lập thể không khung, các thuận lợi trong phẫu thuật là rõ ràng. Hình 3: DSA trước mổ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 75 Hình 4: DSA sau mổ Bảng 2: Tương quan giữa phân độ Spetzler-Martin và thang điểm GCS khi xuất viện SPETZLER-MARTIN GRADE GCS 1 2 3 4 TOTAL 3 0 0 0 1 1 12 0 0 0 1 1 13 0 1 0 0 1 15 8 17 20 4 49 Total 8 18 20 6 52 Lượng máu cần truyền trong phẫu thuật là 0,63 đơn vị và thời gian phẫu thuật ít hơn (trung bình 232,5’). Những lợi ích này có thể là do những đường rạch da nhỏ hơn, phần mở sọ nhỏ hơn, việc xác định chính xác biên độ ổ dị dạng, và việc xác định vị trí ưu tiên và kẹp thắt sớm trên phần nuôi động mạch, đều là những ưu điểm của phẫu thuật lập thể không khung. Một phẫu thuật viên cắt bỏ tất cả 52 dị dạng mạch máu trong suốt khoảng thời gian 2 năm, do vậy, các tác dụng khác nhau của kinh nghiệm phẫu thuật trên các kết quả phẫu thuật là rất ít. KẾT LUẬN Trong quá trình cắt bỏ dị dạng mạch máu, phẫu thuật lập thể không khung tạo điều kiện cho việc tạo ra các đường rạch da và mở hộp sọ nhỏ hơn, chính xác hơn. Phẫu thuật lập thể không khung tối ưu hoá đường vào phẫu thuật bằng việc hiển thị dị dạng mạch máu có liên quan đến những cấu trúc trong sọ hoặc nằm sâu bên trong sọ. Những phần mạch máu nằm sâu và những ranh giới ổ DDMMN, đặc biệt là gần não thất, có thể được nhận diện chính xác. Những đường tiếp cận phẫu thuật có thể được thiết kế cho những dị dạng mạch máu sâu không thấy được trên bề mặt của não. Phẫu thuật lập thể không khung có thể cải thiện những kết quả phẫu thuật đối với các dị dạng mạch máu trong não, bằng việc giảm thời gian phẫu thuật và giảm lượng máu bị mất. Đặc biệt cho các dị dạng mạch máu nhỏ, nằm sâu, việc nghiên cứu sâu hơn sẽ được tiến hành nhằm xác định xem phẫu thuật lập thể không khung có thể giảm thiểu biến chứng phẫu thuật và cải thiện kết quả phẫu thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Barnett G, Kormos D, Steiner C, Weisenberger J (1993): Intraoperative localization using an armless, frameless stereotactic wand. J Neurosurg 78:510–514, 1993. 2. Golfinos J, Fitzpatrick B, Smith L, Spetzler RF (1995): Clinical use of a framelessstereotactic arm: Results in 325 cases. J Neurosurg 83:197–205, 1995. 3. Kelly P, Kall B, Goerss S (1998): Results of computer tomography-based computerassisted stereotactic resection of metastatic intracranial tumors. Neurosurgery 22:7–17, 1988. 4. Muacevic A, Steiger H (1999): Computer-assisted resection of cerebral arteriovenous malformations. Neurosurgery 45:1164– 1171, 1999. 5. Pikus H, Beach M, Harbaugh R (1998): Microsurgical treatment of arteriovenous malformations: Analysis and comparison with stereotactic radiosurgery. J Neurosurg 88:641–646, 1998. 6. Pollock B, Lunsford L, Kondziolka D, Maitz A, Flickinger J (1994): Patient outcomes after stereotactic radiosurgery for “opera