Ung thư âm đạo: Dịch tễ ‐ Chẩn đoán ‐ Điều trị

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Việt Pháp Châu Á Thái Bình Dương lần XII Ngày 16‐17 Tháng 5 Năm 2013 40 UNG THƯ ÂM ĐẠO: DỊCH TỄ‐ CHẨN ĐOÁN ‐ ĐIỀU TRỊ  Lưu Văn Minh*  TÓM TẮT  Mở đầu: Ung thư âm đạo hiếm gặp, chiếm tỷ lệ từ 1‐2% ung thư phụ khoa. Tần suất ung thư âm đạo là 0,6  trên 100.000 phụ nữ   Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng ung thư âm đạo; Nghiên cứu hiệu quả  của các phác đồ điều trị ung thư âm đạo; Đánh giá kết quả điều trị sớm. Xác định tỉ lệ tái phát, di căn xa, và sống  còn sau điều trị.  Phương pháp nghiên cứu: Can thiệp lâm sàng không có đối chứng.  Kết quả: Qua nghiên cứu 116 trường hợp ung thư âm đạo được điều trị tại Bệnh viện Ung Bướu TP HCM  từ năm 2007 đến năm 2011, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng: Tuổi thường gặp: trên 50  (74,13%); Xuất huyết âm đạo bất thường (81%) Thường ở giai đọan trễ (Giai đọan IIB 46,5% – III là 30,1%).  Siêu âm giúp chẩn đóan di căn hạch chậu; Giải phẫu bệnh: Carcinôm tế bào gai (74,13%) với kích thước bướu  thường gặp nhất là 3 cm, 25,8%; Điều trị : Xạ trị là phương pháp được lựa chọn cho hầu hết các trường hợp ung  thư âm đạo (87,9 %). Kết hợp xạ trị ngoài với xạ trị áp sát; Tái phát, di căn xa, sống còn: Tái phát tại chỗ tại  vùng chiếm tỷ lệ 9,4%, Di căn xa 6,8%. Sống còn toàn bộ 5 năm là 71,5%, và sống còn không bệnh 5 năm là  59,2%; Biến chứng viêm trực tràng xuất huyết sau xạ trị, chiếm tỷ lệ 7,42%, viêm bàng quang xuất huyết 4,2%,  dò bàng quang – âm đạo 2%, dò trực tràng – âm đạo 3%.  Kết luận: ung thư âm đạo hiếm gặp. Hầu hết ung thư âm đạo được điều trị bằng xạ trị ngoài kết hợp xạ trị  trong.  Từ khóa: ung thư âm đạo  ABSTRACT  VAGINAL CANCER: EPIDEMIOLOGY – DIAGNOSIS – TREATMENT  Luu Van Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 40 ‐ 47  Background: Primary  cancer  of  the vaginal  is uncommon,  accounting  for  only 1‐2%  of  all gynecologic  cancers. The incidence of squamous carcinoma of the vagina is 0.6 per 100,000 females.  Objectives:  Study  on  epidemiology,  signs  and  symstoms;  Study  on  planning  therapy;  Evaluate  the  treatment outcomes of primary vaginal cancer  Methods: Intervention study.  Results:  In  the  prospective  study  for  116  cases  of  primary  vaginal  cancer  treated  in HCM  city  cancer  hospital from 2007 to 2011, there are some remarks: Clinical signs: The common age range of the primary vaginal  cancer is over 50 ys (74.13%);Abnormal bleeding of the vagina is the common functional symptom (81%). When  examined, the majority of patients are noticed having advanced stages (stage IIB 46,5% – III are 30.1%). Ultra‐ sound plays a  role  in ñiagnostic of pelvic node metastasis; Pathology:  the  rate of  squamous  cell  carcinoma  is  highest  (74.13%).  Almost  of  the  tumour  have  large  dimension  (3  cm),  25.8%;  Treatment:  most  vaginal  malignancies are treated best with a combination of teletherapy and brachytherapy (87.9%). Recurrence, distant  metastasis and survival: Local recurrence 9.4%. Distant metastasis 6.8%. 5 years  total survival 71.5% and 5  * Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM   Tác giả liên lạc: Bs.CKII Lưu Văn Minh. ĐT: 0908167194. Email: luuvanminh@ymail.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Nhi Sơ Sinh 41 years free disease survival 59.2%. Complications: Haemorrhagic proctosigmoiditis 7.42%. Haemorrhagic cystitis  4.2%. Vesicovaginal fistulas 2% and rectovaginal fistulas 3%.  Conclusions: Primary  cancer  of  the vaginal  is uncommon. Most vaginal  cancer  are  treated best with  a  combination of teletherapy and brachytherapy.  Keywords: vaginal cancer  ĐẶT VẤN ĐỀ  Ung thư âm đạo là loại bệnh lý rất hiếm gặp  trong các ung  thư phụ khoa nói riêng và  trong  bệnh cảnh ung thư nói chung.   Tại Bệnh viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí  Minh  là nơi điều  trị chuyên khoa về bệnh Ung  Bướu, có điều kiện ghi nhận số lượng lớn bệnh  ung thư các  loại,  trong đó có bệnh ung  thư âm  đạo; vì thế chúng tôi thực hiện công trình nghiên  cứu này với mong muốn khảo sát các đặc điểm  của nhóm bệnh nghiên cứu, phân tích các yếu tố  chẩn đoán, và xây dựng phác đồ điều trị có hiệu  quả loại bệnh lý ác tính này.   Mục tiêu nghiên cứu  Nghiên cứu các đặc điểm dịch  tễ,  lâm sàng  ung thư âm đạo.  Nghiên cứu hiệu quả của các phác đồ điều  trị ung thư âm đạo.  Đánh giá kết quả điều trị sớm. Xác định tỉ lệ  tái phát, di căn xa, và sống còn sau điều trị.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Tất cả bệnh nhân ung thư âm đạo đến khám  và điều  trị  tại Bệnh viện Ung Bướu Thành phố  Hồ Chí Minh trong thời gian từ tháng 01/01/2007  đến 31/05/2011.   Phương pháp nghiên cứu  Can thiệp lâm sàng không có đối chứng.  Cỡ mẫu – xác định cỡ mẫu  Công thức:    ∙p= 0,08%   ∙d: sai số ước lượng, giả sử ở khoảng tin cậy  95% thì d = 5%  Chúng tôi tính được cỡ mẫu tối thiểu là 113  trường hợp.  Trên  thực  tế  cỡ mẫu  thu  nhận  được  trong  thời  gian  từ  01/01/2007  đến31/  05/2011  là  116  trường hợp.  Quy trình điều trị ung thư âm đạo  Phẫu thuật  Cắt tử cung + 2 phần phụ + 1 phần âm đạo ±  nạo vét hạch chậu 2 bên:  Chỉ định cho bệnh nhân ung thư âm đạo giai  đoạn  I hoặc  IIA,  tổn  thương khu  trú ở 2/3  trên  vách âm đạo, kích thước tổn thương ≤ 2cm.  Cắt bướu ± nạo vét hạch bẹn 2 bên:   Chỉ định cho bệnh nhân ung thư âm đạo có  tổn thương ở 1/3 dưới vách âm đạo, kích thước  tổn thương ≤ 2cm.  Điều trị bổ túc  ‐  Nếu kết quả giải phẫu bệnh cho thấy các  bờ phẫu  thuật không còn  tế bào ung  thư, hạch  vùng không bị di căn: theo dõi định kỳ.  ‐  Nếu còn tế bào ung thư tại bờ phẫu thuật  hoặc di căn hạch vùng: xạ trị bổ túc.  Xạ tri  Xạ trị ngoài  Chỉ định  Tất cả bệnh nhân ung thư âm đạo không có  chỉ  định  phẫu  thuật  như:  tổn  thương  ≥  2cm,  bệnh lý nội khoa, không đồng ý phẫu thuật.  Giai đoạn lâm sàng từ IIB‐IVA.  Xạ trị bổ túc sau mổ.  Xạ trị trong  Chỉ định:  Kết hợp với xạ trị ngoài theo khuyến cáo của  ICRU 38.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Việt Pháp Châu Á Thái Bình Dương lần XII Ngày 16‐17 Tháng 5 Năm 2013 42 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Đặc điểm của nhóm bệnh nhân khảo sát  Đặc điểm lý do nhập viện  Xuất  huyết  âm  đạo  bất  thường:  94  trường  hợp, tỷ lệ 81%.  Khí hư âm đạo 12 trường hợp, tỷ lệ 10,3%.  Cảm  giác  bướu  trong  âm  đạo:  10  trường  hợp, tỷ lệ 8,6%.  Đặc điểm về tuổi  Tuổi nhỏ nhất  là 25  tuổi. Tuổi  lớn nhất  là  87  tuổi. Tuổi  trung  bình  là  57  tuổi.  Đỉnh  cao  tuổi thường gặp là 50‐59 tuổi. Không gặp dưới  20 tuổi.  Đặc điểm tiền căn cá nhân  22,4%  bệnh  nhân  có  tiền  căn  cắt  tử  cung  trước đó do bệnh lý lành tính như: bướu sợi tử  cung, thời gian gần nhất là 5 năm và xa nhất là  16 năm.  Chẩn đoán  Triệu chứng đầu tiên  Xuất huyết âm đạo (XHÂĐ) bất thường sau  mãn kinh, sau giao hợp, chiếm tỷ lệ 76,7%.  Khí hư  âm  đạo kéo dài,  có màu,  có mùi  chiếm tỷ lệ 10,3%.  Thời gian phát hiện  Sớm nhất là 1 tháng và lâu nhất là 10 tháng.  thường gặp  là 3  tháng, chiếm  tỷ  lệ 27,5%. Thời  gian trung bình phát hiện bệnh là 3,7 tháng.  Kích thước tổn thương  Nhỏ  nhất  là  1  cm,  lớn  nhất  là  8  cm. Kích  thước  thường  gặp  nhất  là  3  cm.  Kích  thước  trung bình là 3,6 cm.  Vị trí tổn thương  Thường  gặp  nhất  là  1/3  trên  vách  sau  âm  đạo, tỷ lệ 27,5%.  Có 20,6% tổn thương ung thư tại diện cắt âm  đạo do mổ  cắt  tử  cung  vì một  bệnh  lành  tính  trước đó.  Đại thể  Dạng  tổn  thương  thường  gặp  nhất  là  khối  chồi sùi trong âm đạo, rất dễ chảy máu khi đụng  vào, chiếm tỷ lệ 68,1%.  Dạng thâm nhiễm cứng là dạng thường gặp  thứ hai sau dạng chồi sùi. chiếm tỷ lệ 15%.  Dạng  hỗn  hợp  là  tổn  thương  vừa  sùi  vừa  loét, hoặc vừa loét vừa thâm nhiễm cứng.  Vi thể  Giải phẫu bệnh  của ung  thư âm  đạo  trong  loạt nghiên cứu này chiếm đa số là carcinôm tế  bào gai, chiếm  tỷ  lệ 74,13%, với grad 2 mô học  chiếm tỷ lệ cao hơn.  Carcinôm tuyến chiếm tỷ lệ 22,41%.  Giai đoạn lâm sàng  Trong  loạt  nghiên  cứu  này,  giai  đoạn  lâm  sàng gặp  được  từ giai  đoạn  IIA  đến giai  đoạn  IVB.  Giai đoạn lâm sàng thường gặp nhất là giai  đoạn IIB, chiếm tỷ lệ 46,5%.  Giai đoạn III chiếm tỷ lệ khá cao 30,1%.  Di căn hạch  Di  căn  hạch  chậu  được  khảo  sát  chủ  yếu  bằng siêu âm, và sau đó là CT scan, chiếm tỷ lệ  9,4%.  Số  trường  hợp di  căn  hạch  chậu  đều  có  sang thương ở 2/3 trên của vách âm đạo.  Di căn hạch bẹn là 5,1%, với tổn thương ở vị  trí 1/3 dưới của âm đạo.  Tỷ  lệ chung của di căn hạch vùng của ung  thư âm đạo trong nghiên cứu này là 14,6%.  Điều trị  Phẫu  thuật  đơn  thuần  có  6  ca  chiếm  tỷ  lệ  5,1%. Phẫu thuật kết hợp xạ trị có 5ca, tỷ lệ 4,3%.  Xạ trị đơn thuần có 102 ca, tỷ lệ 87,9%.  Kết quả điều trị sớm  Kết quả điều trị sớm theo giai đoạn lâm sàng  là:         6 tháng   12 tháng    IIA :    100%    100%        IIB:    96,2%   94,4%  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Nhi Sơ Sinh 43   III:    94,2%   88,5%    IVA:    60%    40%    IVB:    33,3%   0%  Đặc điểm tái phát tại chỗ tại vùng  Số bệnh nhân  theo dõi  được  đến khi  chấm  dứt nghiên cứu  là 111/116 bệnh nhân, chiếm  tỷ  lệ  95,68%. Thời gian  theo dõi  trung bình  là  37  tháng.  Có 11 ca tái phát tại chỗ, tại vùng, chiếm tỷ lệ  9,4%. Tái phát  tại  chỗ,  tại vùng  xảy  ra  ở bệnh  nhân  có  bướu  ở  giai  đoạn  IIB‐IV.  Kích  thước  bướu ≥ 4cm.  Các đặc điểm di căn xa  Có 8 ca cho di căn xa, chiếm tỷ lệ 6,8%.  Trong 8 ca có di căn xa, 7/8 bệnh nhân trên  50 tuổi; giai đoạn từ IIB đến IVB. Vị trí di căn xa  thường gặp là hạch trên đòn trái 5/8 ca, và được  điều trị xạ trị tạm bợ. Tất cả 8 ca di căn xa đều có  kích thước bướu ≥ 4cm.  Sống còn toàn bộ 5 năm.  Sống  còn  toàn bộ  5 năm  trong nghiên  cứu  chiếm tỷ lệ 71,5%.  Tỷ  lệ  sống  còn  không  bệnh  5  năm  trong  nghiên cứu này tính chung là 59,2%.  Kết quả sau điều trị  Sống còn toàn bộ 5 năm   Giai đoạn IIA 92,1%   Giai đoạn IIB 86,2%   Giai đoạn III 72,5%   Giai đoạn IVA 32,5%  Biến chứng  Viêm trực tràng xuất huyết sau xạ trị, chiếm  tỉ  lệ 7,42%, viêm bàng quang xuất huyết  4,2%.  Các biến chứng dò bàng quang – âm đạo 2%, dò  trực tràng – âm đạo cũng xảy ra với tỉ lệ3 %.  BÀN LUẬN  Trong  5 năm  từ  1/1/2007  –  31/5/2011, Bệnh  viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh đã có  116 trường hợp được chẩn đoán  là ung thư âm  đạo nguyên phát,  tỷ  lệ ung  thư âm đạo  so với  các ung thư phụ khoa khác như sau:  116/6500 (ung thư cổ tử cung) tỷ lệ 1,7%.  116/570 (ung thư âm hộ) tỷ lệ 20,3%.  116/385  (ung  thư  nội  mạc  tử  cung)  tỷ  lệ  30,1%.  Đặc điểm dịch tễ  Đặc điểm lý do nhập viện  Xuất  huyết  âm  đạo  bất  thường:  94  trường  hợp, tỷ lệ 81%.  Khí hư âm đạo 12 trường hợp, tỷ lệ 10,3%.  Cảm  giác  bướu  trong  âm  đạo:  10  trường  hợp, tỷ lệ 8,6%.  Đặc điểm về tuổi  Tác giả Devita VT cho thấy: ung thư nguyên  phát của âm đạo thường xuất hiện ở phụ nữ lớn  tuổi, 70 – 80% trường hợp trên 60 tuổi. Ngoại trừ  loại  carcinôm  tuyến  tế bào  sáng  thường gặp  ở  khoảng  tuổi  từ  15  ‐22  tuổi.  Ung  thư  âm  đạo  hiếm gặp ở phụ nữ dưới 40 tuổi.   Như  vậy,  so  với  các  tác  giả  khác,  số  liệu  nghiên cứu của chúng tôi không có gì khác biệt  lớn, ngoại  trừ nghiên cứu của chúng  tôi không  có trường hợp nào dưới 20 tuổi.  Đặc điểm tiền căn cá nhân  22,4% bệnh nhân có tiền căn cắt tử cung do  bệnh  lý  lành  tính  như  bướu  sợi  tử  cung,  thời  gian gần nhất là 5 năm và xa nhất là 16 năm.  Tác giả Muderspach báo cáo có khoảng 35 –  59% bệnh nhân bị ung  thư biểu mô  tế bào gai  âm  đạo  là  có  tiền  sử  cắt  tử  cung  trước  đó,  thường là do một bệnh lành tính nào đó.   Chẩn đoán  Triệu chứng đầu tiên  Xuất  huyết  âm  đạo  bất  thường  sau  mãn  kinh, sau giao hợp, chiếm 76,7%.   Tác giả Nguyễn Chấn Hùng nhận định: triệu  chứng thường gặp là huyết trắng hoặc chảy máu  âm đạo.  Tác giả Carlos A. Perez và cộng sự cho thấy:  khoảng  50  –  60%  bệnh  nhân  ung  thư  âm  đạo  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Việt Pháp Châu Á Thái Bình Dương lần XII Ngày 16‐17 Tháng 5 Năm 2013 44 xâm  lấn  có  biểu  hiện  xuất  huyết  âm  đạo  bất  thường,  thường  là  sau giao hợp hoặc  thụt  rửa  âm đạo.   Thời gian phát hiện  Thời gian phát hiện bệnh khiến bệnh nhân  đi khám sớm nhất  là một  tháng và  lâu nhất  là  mười tháng. Thời gian phát hiện thường gặp là 3  tháng,  chiếm  tỉ  lệ  27,5%. Thời  gian  trung  bình  phát hiện bệnh là 3,7 tháng.  Kích thước tổn thương  Với  kích  thước  tổn  thương  ghi  nhận  được  cho thấy bệnh nhân thường đến bệnh viện khá  trễ sau khi triệu chứng đầu tiên xuất hiện.  Theo y văn,  các  công  trình nghiên  cứu  cho  thấy kích  thước  của bướu  là yếu  tố  tiên  lượng  quan trọng.  Vị trí tổn thương  Tổn thương ở 2/3 trên âm đạo thường cho di  căn hạch chậu, trong khi tổn thương ở 1/3 dưới  thường cho di căn hạch bẹn.  Kaiser  và  cộng  sự  đã  đi  đến một  kết  luận  như  sau: “Hiếm khi  thấy bướu  ở vách  sau  1/3  dưới  và  hiếm  khi  thấy  bướu  ở  vách  trước  1/3  trên âm đạo”.  Đại thể  Dạng  lâm  sàng  tổn  thương  thường  gặp  là  chồi sùi, đây là dạng tổn thương cho triệu chứng  ồ  ạt  nhất  với  xuất  huyết  âm  đạo  bất  thường,  khiến bệnh nhân lo âu và đến khám bệnh tại các  cơ sở y tế.  Bướu có dạng chồi sùi có tiên lượng tốt hơn  dạng loét và ăn cứng.  Vi thể  Theo y văn 80 – 90% ung  thư nguyên phát  của  âm  đạo  là  carcinôm  tế  bào  gai. Có  thể  là  dạng sùi, loét hoặc thâm nhiễm cứng.  Giai đoạn lâm sàng  Kết  quả  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  được  phân bố như sau: giai đoạn lâm sàng gặp được  từ giai  đoạn  IIA  đến giai  đoạn  IVB. Giai  đoạn  lâm sàng thường gặp nhất là giai đoạn IIB chiếm  46,5%. Giai đoạn  III chiếm  tỷ  lệ khá cao 30,1%.  Chúng  tôi  không  ghi  nhận  được  giai  đoạn  I  trong nghiên cứu này.  So sánh với các công trình nghiên cứu khác,  chúng tôi có bảng ghi nhận sau:   So sánh giai đoạn lâm sàng với các công trình khác  GĐ TG I IIA IIB III IVA IVB TC PEREZ 59 64 34 20 15 192 MARCUS 6 10 3 3 22 DANCUART 71 42 42 11 166 BVUB 0 19 54 35 5 3 116 Di căn hạch  Tỷ  lệ di căn hạch chậu vào  thời  điểm chẩn  đoán thay đổi theo giai đoạn và vị trí của bướu  nguyên phát.  So sánh với các công trình nghiên cứu khác,  chúng tôi có bảng ghi nhận về tình trạng di căn  hạch như sau:  Bảng 7: Di căn hạch  Tác giả Số bệnh nhân Di căn hạch Tỷ lệ % PLENTL 679 141 20,8 WHELTON 117 8 6,8 BROWN 76 5 6,6 CHYLE 301 14 (chậu) 10 (bẹn) 5 3 PEREZ 113 6 5,3 BVUB 116 11 (chậu) 6 (bẹn) 9,4 5,2 Điều trị  Theo y văn, phương pháp  điều  trị chủ yếu  hiện nay cho carcinôm âm đạo giai đoạn I và II  chủ yếu là phẫu thuật hoặc xạ trị, hoặc kết hợp  cả hai.   Điều trị phẫu thuật  Tổn thương 2/3 trên âm đạo, phẫu thuật cắt  tử cung và 1 phần âm đạo ± 2 phần phụ ± Nạo  vét hạch chậu 2 bên.  Tổn thương 1/3 dưới âm đạo, phẫu thuật cắt  bướu được  lựa chọn  tùy  trường hợp ± Nạo vét  hạch bẹn 2 bên.  Nếu phẫu thuật đủ rộng, hạch vùng âm tính,  không cần xạ  trị bổ  túc. Ngược  lại, cần phải xạ  trị bổ túc sau mổ.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Nhi Sơ Sinh 45 Phẫu trị  Phẫu trị có vai trò hạn chế trong xử trí bệnh  nhân ung  thư âm đạo bởi vì đòi hỏi cơ bản để  đạt được bờ phẫu thuật an toàn.  Xạ trị  Xạ trị ngoài: Xạ trị ngoài được chỉ định cho  bệnh nhân giai đoạn I có tổn thương lan rộng bề  mặt hoặc có độ biệt hoá kém và tất cả bệnh nhân  từ giai đoạn II đến giai đoạn IVA.   Với bệnh nhân có tổn thương ở 1/3 giữa hoặc  1/3 dưới  âm  đạo  và  không  sờ  được  hạch  bẹn,  nên xạ  trị vào hạch bẹn 2 bên  từ 45 đến 50Gy.  Với những bệnh nhân có hạch bẹn sờ được trên  lâm sàng, nên thu nhỏ trường chiếu lại sau 50Gy  và nâng liều lên 60‐65Gy  Xạ trị trong hốc suất liều cao  Xạ trị trong hốc suất  liều cao (HDR‐ICB) sử  dụng  nguồn  Iridium  192  (Ir192)  10Ci  (Micro‐ Selectron HDR, Nucletron.  Sự phân  bố  liều  xạ  trị  trong  trong  điều  trị  UTÂĐ 2/3 trên(nguồn Radiation oncology).  Trong nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  có 102  ca  ung  thư âm đạo được xạ  trị đơn  thuần, chia ra  như sau:  ∙  82 ca tổn thương 2/3 trên các vách âm đạo  (có 5 ca toàn bộ âm đạo): xạ trị ngoài vùng chậu  ∑ 50Gy (che chì đường giữa sau 40 Gy) + xạ trị  trong  tử  cung  âm  đạo  7Gy  điểm A/lần/tuần×3  tuần.  ∙  20 ca  tổn  thương 1/3 dưới vách âm  đạo:  xạ trị ngoài vào tử cung – âm đạo và hạch bẹn 2  bên ∑ 60Gy cho mỗi vị trí.  Lịch kết hợp xạ trị ngoài và xạ trị trong trong UTÂĐ  2/3 trên vách âm đạo  Tuần 1 2 3 4 5 6 7 8 Xạ trị ngoài ª ª ª ª ª Xạ trị trong xuất liều cao ° ° ° Kết quả điều trị  Tái phát tại chỗ tại vùng  Có 11 ca tái phát tại chỗ, tại vùng, chiếm tỷ lệ  9,4%.  Tái phát tại chỗ, tại vùng xảy ra ở bệnh nhân  có bướu ở giai đoạn IIB – IV. Không có giai đoạn  IIA.  Kích  thước  bướu  đều  ≥  4cm,  có  liên  quan  chặc  chẽ đến  tái phát  tại  chỗ  tại vùng, với p =  0,003.  Yếu  tố di  căn hạch bẹn và hạch  chậu  cũng  liên quan có ý nghĩa với tái phát tại chỗ tại vùng  của bệnh với p = 0,002.  Các  yếu  tố  khác  như:  giai  đoạn  lâm  sàng,  tuổi bệnh nhân, vị trí tổn thương, thời gian phát  hiện, phương pháp điều trị, dạng đại thể, vi thể,  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Việt Pháp Châu Á Thái Bình Dương lần XII Ngày 16‐17 Tháng 5 Năm 2013 46 độ mô học không liên quan có ý nghĩa thống kê  đến tái phát tại chỗ tại vùng.  So sánh với số liệu của các tác giả khác, tỷ lệ  tái phát  tại chỗ  tại vùng của chúng  tôi có  thấp  hơn.  Tỷ lệ tái phát tại chỗ tại vùng và di căn xa  Tác giả Số BN Tỷ lệ TPTCTV Di căn xa TP+DC Chyle và cs 310 35% 21% 11% 3% Davis và cs 89 23% 18% 5% Kirkbride và cs 153 42% 32% 7% 3% Kucera và Vavra 110 24,5% 21% 3% 0,5% Perez và cs 212 21% 8% 8% 5% Tabata và cs 51 36% 36% 0% Urbanski và cs 125 49% 41% 8% BVUB 116 16,2% 9,4% 6,8% Di căn xa  Trong nghiên cứu này, có 8 ca cho di căn xa,  tỷ lệ 6,8%. Thời điểm cho di căn xa sớm nhất là  12 tháng và lâu nhất là 20 tháng sau điều trị. Vị  trí di căn xa  thường gặp nhất  là hạch  trên đòn  trái 5/8 ca, kế đến là phổi và gan.  Các yếu tố như: giai đoạn lâm sàng, tuổi, vị  trí  tổn  thương,  thời  gian  phát  hiện,  phương  pháp  điều  trị, dạng  đại  thể, vi  thể,  độ mô học  của  tổn  thương  không  thấy  có  liên  quan  có  ý  nghĩa thống kê với di căn xa.  Sống còn toàn bộ 5 năm  Sống  còn  toàn bộ  5 năm  trong nghiên  cứu  này chiếm  tỷ  lệ 71,5% và có  liên quan chặt chẽ  đến các yếu  tố như: kích  thước bướu  (p=0,003),  giai đoạn lâm sàng (p=0,003), tái phát tại chỗ tại  vùng (p=0,002), di căn xa (p=0,001)và tình trạng  di căn hạch vùng (p=0,002).  So với các tác giả khác, tỷ lệ sống còn toàn bộ  5  năm  của  bệnh  nhân  chúng  tôi  có  tỷ  lệ  gần  tương đương.  Biến chứng  Biến  chứng  thường  gặp  là  viêm  trực  tràng  xuất  huyết  sau  xạ  trị,  chiếm  tỉ  lệ  7,42%,  viêm  bàng quang xuất huyết 4,2%.  Các biến chứng dò bàng quang – âm đạo 2%,  dò trực tràng – âm đạo cũng xảy ra với tỷ lệ 3%.  Perez và cộng sự cho  thấy  tỷ  lệ biến chứng  như sau:  ‐  Giai đoạn 0 và giai đoạn I: 5%.  ‐  Giai đoạn II: 15%.  ‐  Các giai đoạn III và IV không có báo cáo  biến  chứng,  có  lẽ bệnh nhân  tử vong môt  thời  gian ngắn sau điều trị.  ‐  Các biến chứng thường gặp là: viêm trực  tràng do xạ trị, dò âm đạo – bàng quang – trực  tràng, dò bàng quang – âm đạo. Ngoài ra còn có  xơ hóa âm đạo hoặc hoại tử âm đạo.   Biến chứng sau điều trị