Vai trò của chức năng thận tồn lưu trên bệnh nhân thẩm phân phúc mạc liên tục ngoại trú

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 174 VAI TRÒ CỦA CHỨC NĂNG THẬN TỒN LƯU TRÊN BỆNH NHÂN THẨM PHÂN PHÚC MẠC LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ Nguyễn Thị Thanh Thùy*, Tạ Phương Dung*, Trần Thị Bích Hương** TÓM TẮT Mở đầu: Chức năng thận tồn lưu (Residual Renal Function - RRF) được chứng minh ngày càng quan trọng trong điều trị thay thế thận cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, đặc biệt ở bệnh nhân được điều trị bằng thẩm phân phúc mạc liên tục ngoại trú (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis – CAPD). Mục tiêu: (1) Đánh giá RRF ở những bệnh nhân CAPD tại khoa Thận nội – Miễn dịch ghép bệnh viện Nhân dân 115 từ tháng 3-2009 đến 3-2010; (2) So sánh hai nhóm bệnh nhân còn (nhóm A, RRF ≥ 1ml/min/1.73 m2) và không còn (nhóm B, RRF< 1ml/ph/1,73 m2) chức năng thận tồn lưu về tình trạng dư dịch, lọc máu đầy đủ và những yếu tố khác. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Kết quả: Trong thời gian từ 03/2010 đến 03/ 2011, chúng tôi có 70 bệnh nhân (39 có tính thấm màng bụng trung bình cao và 31 trung bình thấp). Thời gian theo dõi bệnh nhân từ lúc làm CAPD đến lúc nghiên cứu có trung vị là 5,1 tháng. Nhóm A có 20 bệnh nhân (28,6%) và nhóm B có 50 bệnh nhân (71,4%). Không có sự khác nhau giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê về tuổi, giới tính, trọng lượng cơ thể, đái tháo đường, tính thấm màng bụng và thời gian làm CAPD. So với nhóm B, nhóm A có thể tích nước tiểu 24 giờ cao hơn (trung vị 800ml so với 100ml, p <0,0001), ít bệnh nhân bị suy tim xung huyết hơn (10% so với 30%, p 0.004), ít bệnh nhân dùng 3 thuốc hạ áp trở lên (22,5% so với 46,7%, p = 0.03). Trong nhóm A, RRF góp 20% vào tổng Kt/V và 35% vào tổng độ thanh lọc creatinine của bệnh nhân trong khi nhóm B do mất RRF nên không có phần đóng góp nào. Nhóm A có nồng độ albumin cao hơn (3,37g/dL so với 3,14g/dL, p 0,04), ít bị thiếu máu hơn (12,25g/dL so với 10,5g/dL, p 0,008), nhu cầu dùng erythropoietin ít hơn (4000 UI so với 12000UI, p 0,003) so với nhóm B trong khi những chỉ số khác như CRP, phosphor máu thì không khác nhau có ý nghĩa giữa hai nhóm. Kết luận: Chức năng thận tồn lưu góp nhiều lợi ích cho bệnh nhân thẩm phân phúc mạc bên cạnh việc góp phần duy trì cân bằng dịch và lọc máu đầy đủ. Từ khóa: Chức năng thận tồn lưu, Thẩm phân phúc mạc liên tục ngoại trú ABSTRACT THE ROLE OF RESIDUAL RENAL FUNCTION IN CONTINUOUS AMBULATORY PERITONEAL DIALYSIS PATIENTS Nguyen Thi Thanh Thuy, Ta Phuong Dung,Tran Thi Bich Huong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3- 2012: 175 - 182 Objectives: Residual Renal Function (RRF) plays a major role in Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis patients (CAPD). Our research question was whether patients preserved RRF (group A, RRF ≥ 1ml/min/1.73 m2) had better fluid overload, dialysis adequacy than the ones lost RRF (group B, RRF< 1ml/ph/1.73 m2). * Khoa Thận nội – Miễn dịch ghép Bệnh viện Nhân Dân 115 ** Bộ môn Nội, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thị Thanh Thùy, ĐT 0903103994, Email:ngthanhthuy78@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 175 Methods: A cross-sectional study was conducted in 70 CAPD patients (31 high-average and 29 low-average transporters) at the 115 People Hospital from 2010 to 2011. Median time on CAPD 5.1 months. Results: We had 43 patients in group A and 27 in group B. No difference between 2 groups in age, gender, BW, diabetic status, PET membrane classification, time on CAPD, and number of patients used diuretics or ACEIs. Compared to group B, group A had higher 24h urine volume (median 800ml vs. 100ml, p<0.0001), less patients with congestive heart failure (10% vs. 30%, p 0.004), less patients with 3 antihypertensive drug prescribed (22.5% vs. 46,7%, p = 0.03). The preserved RRF added 20% to the group A Kt/V, made its total Kt/V slightly higher than group B (2.4/week vs 2.2/week, respectively, p=0.03). With the similar peritoneal creatinine clearance, the total creatinine clearance of group A, contained the 35% adding of preserved RRF, was significantly higher than of group B (82.4ml/min/1.73 vs 58.1 ml/ph/1.73, respectively, p<0.0001). Group A also had higher serum albumin (3.37g/dL vs. 3.14g/dL, p 0.04), higher Hb (12.25g/dL vs. 10.5g/dL, p = 0.008), and less amount of erythropoietin used per week (4000 UI vs. 12000UI, p 0.003) than group B. Conclusion: RRF offered multiple benefits for CAPD patients besides dialysis adequacy. Key words: Residual Renal Function; Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis ĐẶT VẤN ĐỀ Thẩm phân phúc mạc liên tục ngoại trú (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis – CAPD) là một trong những phương pháp điều trị thay thế thận cho bệnh nhân (bn) STMGĐC, là nhóm bn có độ lọc cầu thận < 15 ml/phút/1,73m2 da (KDOQI 2002)(14). Mặc dù là giai đoạn cuối của suy thận mạn với chức năng thận còn lại (Residual Renal Function – RRF) không đủ để duy trì sự sống, song nếu phần chức năng thận tồn lưu này được quan tâm đúng mức và bảo tồn sẽ góp một phần quan trọng trong việc duy trì cân bằng dịch và kiểm soát các độc chất. Sự giảm RRF đi kèm gia tăng thiếu máu, tình trạng viêm và suy dinh dưỡng trong nhóm bn này(12,22). Kể từ khi được giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1976(10), CAPD đã được áp dụng nhiều hơn và là một trong những phương pháp điều trị hiệu quả, thuận lợi cho bn lẫn cơ sở y tế (không cần nhiều nhân lực lẫn máy móc hiện đại), đặc biệt là các bn người Châu Á. Hiện tại chúng tôi chưa tìm thấy đề tài nào trong nước nghiên cứu về chức năng thận tồn lưu trên bn CAPD, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này. Mục tiêu nghiên cứu (1) Đo chức năng thận tồn lưu của bn CAPD tại khoa Thận nội – Miễn dịch ghép bệnh viện Nhân dân 115 từ tháng 3-2009 đến 3-2010. (2) So sánh hai nhóm bn CAPD còn (RRF≥1ml/phút/1,73m2 da) và không còn (RRF<1ml/phút/1,73m2 da) chức năng thận tồn lưu về tình trạng dư dịch, hiệu quả lọc (Kt/V, độ thanh lọc creatinine), chỉ số dinh dưỡng (albumin, nPCR), thiếu máu và các thông số sinh hóa khác. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân được điều trị bằng CAPD từ 1 tháng trở lên (sau khi màng bụng ổn định và có thể thực hiện xét nghiệm cân bằng màng bụng (Peritoneal Equilibration Test – PET) để phân loại) tại khoa Thận nội – Miễn dịch ghép bệnh viện Nhân dân 115 từ tháng 3-2009 đến 3-2010. Tiêu chuẩn nhận bệnh Bệnh nhân có tính thấm màng bụng loại trung bình thấp hoặc trung bình cao dựa vào xét nghiệm cân bằng màng bụng (PET-Peritoneal Equilibration Test) vì hai loại màng bụng này có tính thấm đối với các chất hòa tan cũng như đối với nước gần như tương đương nhau. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có tính thấm màng bụng loại cao và thấp. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 176 Cách tiến hành nghiên cứu Bệnh nhân được hướng dẫn giữ nước tiểu 24 giờ (bảo quản bằng Thymol) và dịch đã lọc 24 giờ (không cần chất bảo quản) 1 ngày trước ngày tái khám và được đo lường nước tiểu và xét nghiệm máu và nước tiểu vào ngày tái khám. Cũng vào ngày này, bn được đánh giá phù trên lâm sàng, đo mạch, huyết áp, cân nặng, chiều cao, thể tích dịch CAPD ra, vào. Sau đó, bn được làm xét nghiệm cân bằng màng bụng dựa trên phương pháp chuẩn của Twardowski(21), theo sơ đồ 1, có 39 bn có tính thấm màng bụng trung bình cao và 31 trung bình thấp. Những bn này được làm xét nghiệm lọc máu đầy đủ bao gồm tính tổng Kt/V (gồm Kt/V của phúc mạc và của RRF) và tổng độ thanh lọc creatinine (gồm độ thanh lọc creatinine của phúc mạc và của RRF), dựa trên đo nồng độ của uré và creatinine trong nước tiểu 24 giờ và dịch đã lọc 24 giờ(4,6). Chức năng thận tồn lưu được tính dựa trên trung bình cộng của độ thanh lọc uré 24 giờ và creatinine 24 giờ(4,6). Công thức tính: ClUré[mL/ph] = (Urénước tiểu x Vnước tiểu 24giờ[mL]) (1440xUrémáu[mg/dL]) ClCr[mL/ph] = (Crnước tiểu[mg/dL] x Vnước tiểu 24giờ[mL]) (1440xCrmáu[mg/dL]) Từ đó, RRF (mL/ph) = (ClUré + ClCr)/2 và hiệu chỉnh RRF theo diện tích da Với: ClUré: độ thanh lọc uré, ClCr: độ thanh lọc creatinine, Cr: creatinine, V: thể tích, RRF: chức năng thận tồn lưu Hình 1: Sơ đồ nghiên cứu Phân tích thống kê Kết quả được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS. Biến số định lượng được trình bày dưới dạng trị số trung bình (± độ lệch chuẩn) nếu kết quả có phân phối chuẩn hoặc dưới dạng số trung vị (tứ phân vị 25%, 75%) nếu không có phân phối chuẩn. Biến số định tính được trình bày dưới dạng trị số, tỉ lệ phần trăm (n,%). Kiểm định trung bình bằng t-test. Kiểm định sự khác biệt tỉ lệ bằng test Chi bình phương (Chi-square χ2). Dùng phép kiểm phi tham số khi không có phân phối chuẩn, p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ Từ tháng 03/2010 đến đầu tháng 03/2011 tại bệnh viện Nhân Dân 115, chúng tôi có 70 bn STMGĐC được điều trị thay thế thận bằng CAPD trong đó có 39 bn có tính thấm màng bụng trung bình cao và 31 trung bình thấp. Tất cả bn được chỉ định dùng 8 lít dịch lọc với 4 lần thay dịch Bệnh nhân CAPD sau 1 tháng PET Tính thấm màng bụng cao Tính thấm màng bụng trung bình cao (39 BN) Tính thấm màng bụng trung bình thấp (31 BN) Tính thấm màng bụng thấp Đo RRF Nhóm B (RRF <1 ml/ph.1.73m2) (20 BN) Nhóm A (RRF ≥1 ml/ph.1.73m2) (50 BN) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 177 trong ngày. Hơn nửa bn (36, 51,4%) dùng dịch lọc ưu trương Dextrose 2,5%. Trung vị chức năng thận tồn lưu (RRF) của 70 bn của nhóm nghiên cứu là 2,18 [0,8 – 3,5] ml/ph/1,73; RRF cao nhất là 9,14 ml/ph/1,73, thấp nhất là 0. Đa số bn (n=44; 62,9%) có RRF dao động trong khoảng [1- < 5ml/ph/1,73] ở thời điểm nghiên cứu. Chúng tôi phân RRF thành 2 nhóm: nhóm A (RRF≥1ml/ph/1,73) (n=50;71,4%) và nhóm B (RRF<1ml/ph/1,73) (n=20;28,6%) để so sánh. So sánh các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hai nhóm cho thấy không khác nhau có ý nghĩa thống kê, ngoại trừ thể tích nước tiểu 24 giờ, creatinine máu và số bn suy tim được chẩn đoán trước khi vào nghiên cứu (bảng 1). Qua khảo sát thể tích nước tiểu 24 giờ của 70 bn, có 60 bn còn nước tiểu và 10 bn vô niệu hoàn toàn (bảng 1). Hơn một nửa bn (40; 57,1%) có thể tích nước tiểu 24giờ trên 400 mL, trong đó có 13 bn (18,6%) có thể tích nước tiểu 24giờ trên 1000mL, 14 (20%) bn vô niệu (<100ml/24 giờ) và 16 (22,9%) bn thiểu niệu (<400ml/24 giờ). Bảng 1: Các đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu và phân nhóm A, B RFF Đặc điểm lâm sàng Chung Nhóm A N=50 Nhóm B N= 20 p Giới tính (nữ) 27 (54%) 13 (65%) 0,40 Tuổi (năm) 52 [35 - 62,25] 54 [42,7 – 63] 35 [31,5 – 57,5] 0,12 Bệnh đi kèm 63 (90%) Tăng huyết áp 24 (34,3%) 45 (90%) 18 (90%) 1 Đái tháo đường 11 (15,7%) 19 (38%) 5 (25%) 0,30 Suy tim 17 (24,3%) 5 (10%) 6 (30%) 0,04* Khác 53,5 [47 - 62] 13 (26%) 4 (20%) 0,59 Cân nặng (kg) 53,5 [47 - 62] 54 [48 – 63] 50 [44 - 60] 0,78 Chiều cao (cm) 158 [155 – 165] 160 [155 – 165,5] 157,5 [155 – 162,5] 0,27 HATT (mmHg) 130 [120 – 140] 130 [120 – 140] 140 [120 – 150] 0,19 HATTr (mmHg) 80 [70 – 80] 80 [70 – 80] 80 [72,5 – 87,5] 0,06 Phù 20 28,6% 13 (26%) 7 (30%) 0,45 Nước tiểu 24giờ (mL) 535 [200 – 950] 800 (487,5 - 1050) 50 (0 – 157,5) <0,0001* Thời gian từ lúc bắt đầu CAPD đến lúc nghiên cứu (tháng) 5,1 [3,5 – 7,0] 4,2 [3,3 – 7,0] 5,8 [4,7 – 7,9] 0,09 PET Loại trung bình cao 39 (55,7%) 28 (56%) 11 (55%) 0,94 Loại trung bình thấp 31 (44,3%) 22 (44%) 9 (45%) Ghi chú: HATT (huyết áp tâm thu), HATTr (huyết áp tâm trương), PET (Peritoneal Equilibration Test – xét nghiệm cân bằng màng bụng). Để đánh giá lọc máu đầy đủ, chỉ số được dùng là Kt/V (cho độ thanh lọc uré) hoặc ClCr (Clearance Creatinine – Độ thanh lọc creatinine). Khác với bn chưa được làm CAPD, Kt/V hoặc ClCr bao gồm 2 phần: (1) phần uré, creatinine được lọc qua màng bụng; (2) phần uré, creatinine bài tiết qua nước tiểu tồn lưu. Kết quả được tính theo đơn vị /tuần cho Kt/V và Lít/tuần/1,73m2da cho ClCr thay vì ml/phút/1,73m2 da. Toàn bộ bn trong nghiên cứu của chúng tôi đều đạt tổng Kt/V (≥ 1,7/ tuần) và tổng độ thanh thải creatinine (≥ 50L/ tuần/ 1,73) theo khuyến cáo của KDOQI, thậm chí vượt xa khuyến cáo. Ở nhóm A, Kt/V thận tồn lưu góp 20% và độ thanh thải creatinine tồn lưu đóng góp 35% trong tổng Kt/V và độ thanh thải creatinine (bảng 2) thì nhóm B, do mất RRF nên với Kt/V không có đóng góp và độ thanh thải creatinine góp 2%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 178 Bảng 2: Đánh giá lọc máu đầy đủ giữa 2 nhóm A và B RRF Tổng n=70 Nhóm A n=50 Nhóm B n= 20 p Tổng Kt/V (/tuần) 2,3 [2,0 – 2,6] 2,4 [2,1 – 2,7] 2,2 [1,8 – 2,4] 0,032 1- Kt/V màng bụng 2 [1,6 - 2,2] 1,9 [1,6 – 2,2] 2,1 [1,8 – 2,3] 0,133 2- Kt/V thận tồn lưu 0,4 [0,1 - 0,6] 0,5 [0,3 – 0,7] 0,02 [0 – 0,08] <0,0001* Tổng ClCr (L/tuần/1,73) 75,7 [60,2 – 91,9] 82,4 [68,1 – 96,4] 58,13 [48,9 – 63,5] < 0,0001* 1- ClCr màng bụng 52,2 [43,7 - 57,8] 50,5 [42,7 – 56,5] 56,1 [45,9 – 59,8] 0,16 2- ClCr thận tồn lưu 25,9 [8,7 - 38,9] 28,7 [23,4 – 44,4] 1,04 [0 – 5,1] < 0,0001* Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ albumin huyết thanh, nồng độ hemoglobin, dung tích hồng cầu và lượng thuốc erythropoietin sử dụng giữa hai nhóm khác nhau có ý nghĩa. Albumin huyết thanh, Hb, Hct máu có khuynh hướng thấp hơn nhưng sử dụng erythropoietin nhiều hơn ở nhóm B so với nhóm A (bảng 3). Tuy nhiên, chưa thấy sự khác biệt về CRP (C reactive protein), phosphate giữa hai nhóm không còn và còn RRF. Bảng 3: Những chỉ số khác có thể liên quan với chức năng thận tồn lưu của mẫu nghiên cứu và phân nhóm RRF RRF Tổng n=70 Nhóm A n=50 Nhóm B n= 20 p nPCR (g/kg/ngày) 0,9 [0,7 - 1,1] 0,92 [0,75 – 1,06] 0,87 [0,69 – 1,03] 0,5 Albumin (g/dL) 3,3 [3 - 3,6] 3,37 [3,0 – 3, 7] 3,14 [2,81 – 3,45] 0,0 4* Hb (g/dL) 11,8 [10,3 - 12,8] 12,25 [10,87 – 13,4] 10,5 [9,6 – 12] 0,0 08* Hct (%) 35,2 [30,9 – 37,9] 35,85 [32,2 – 39,2] 31,7 [27,2 – 35,5] 0,0 08* Liều erythropoietin (UI)/tuần 6000 [4000 – 12000] 4000 [2000 - 12000] 12000 [8000 – 12000] 0,0 03* Cholesterol (mg/dL) 182 [152 – 210] 182 [158 - 225] 183 [133,7 – 206,5] 0,5 9 RRF Acid uric (mg/dL) 6,8 [5,76 - 7,55] 6,7 [5,8 – 7,8] 6,8 [5,51 – 7,35] 0,2 7 Phosphor (mg/dL) 4,77 [4,16 - 5,85] 4,6 [4,13 – 5,51] 5,5 [4,44 – 6,42] 0,0 6 CRP (mg/L) 2,97 [1,26 - 6,83] 2,82 [1,22 – 6,83] 3,99 [1,79 – 8,01] 0,5 2 BUN (mg/dL) 40,7 [33,2 - 53,4] 40,7 [34,22 – 53,92] 40,75 [30,87 – 51,97] 0,6 5 Creatinine (mg/dL) 7,05 [5,68 – 9,18] 6,45 [5,54 – 8,58] 8,25 [7,04 – 11,43] 0,0 05* Ghi chú: nPCR (normalized Protein Catabolic Rate – tốc độ dị hoá protid đã hiệu chỉnh) Khi đánh giá tình trạng dịch (chủ yếu liên quan đến lượng nước xuất nhập) của bn CAPD, chúng tôi phân bn thành hai nhóm thiểu niệu (<400ml/24 giờ) và không thiểu niệu (≥400ml/24 giờ) để so sánh. Trong điều kiện hiện tại, chúng tôi đánh giá tình trạng dư dịch của bn dựa vào tình trạng phù, mức huyết áp, số lượng thuốc hạ áp dùng (≥ 3 thuốc), suy tim đã được chẩn đoán trước đó và lượng dịch lọc ưu trương 2.5% bn dùng (≥ 2 túi/ngày). Nhìn chung về các đặc điểm thể hiện tình trạng dư dịch, tỉ lệ bn ở nhóm thể tích nước tiểu 24giờ ≤ 400 mL/24 giờ đều cao hơn nhóm còn lại. Tuy nhiên, chỉ có tỉ lệ bn suy tim đã được chẩn đoán trước đó, dùng dịch lọc Dextrose 2.5% ≥ 2 túi/ngày và dùng ≥ 3 thuốc hạ áp/ngày khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm còn nước tiểu dưới và trên 400mL/ngày (bảng 4). Bảng 4: So sánh tình trạng dư dịch giữa hai nhóm bn thiểu niệu và không thiểu niệu Thể tích nước tiểu trong 24giờ Thiểu niệu (<400ml/24 giờ) n=30 Không thiểu niệu (≥400ml/24 giờ) n=40 p Phù 12 (40%) 8 (20%) 0,07 HA ≥ 140/90mmHg 14 (46,7%) 15 (37,5%) 0,44 Suy tim 9 (30%) 2 (5%) 0,004* Dùng ≥ 3 thuốc hạ áp 14 (46,7%) 9 (22,5%) 0,03* Dùng ≥ 2 túi dịch lọc Dextrose 9 (30%) 5 (12,5%) 0,05* Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 179 2.5%/ngày BÀN LUẬN Theo Wang, trong hội nghị của ISPD 2006 tại Hồng Kông, “chức năng thận tồn lưu là trái tim của thẩm phân phúc mạc(22). Khi mất RRF, hiệu quả lọc của CAPD mất một cách đáng kể và CAPD mất một trong các ưu điểm vượt trội so với lọc máu (Hemodialysis - HD). Thật vậy, từ hơn 10 năm trở lại đây, có nhiều nghiên cứu cho thấy vai trò của RRF đối với sự sống còn của bn CAPD cũng như đối với khả năng sử dụng lâu dài phương pháp này. Và ngược lại, CAPD giúp bảo tồn RRF lâu hơn lọc máu vì nhiều nguyên nhân, đặc biệt không gây thay đổi huyết động đột ngột như HD hay mắc phải, cho nên một số nước trên thế giới như Hồng Kông, Úc, Anh khuyến cáo nên chọn CAPD là phương pháp điều trị thay thế thận đầu tiên để có thể bảo tồn RRF(9,11,16). Đánh giá RRF của bn STMGĐC làm CAPD dựa vào trung bình cộng của độ thanh lọc creatinine và độ thanh lọc uré nhằm khắc phục nhược điểm của độ thanh lọc uré (được tăng bài tiết bởi ống thận) và creatinine (được tái hấp thu tại ống thận), thay vì chỉ dựa vào độ thanh lọc creatinine trong nước tiểu 24 giờ như kinh điển(6). Quá tải dịch ngày càng được quan tâm như là một yếu tố dự đoán quan trọng cho tử suất của bn thẩm phân phúc mạc bên cạnh lọc máu đầy đủ. Quá tải dịch sẽ đi cùng với suy tim xung huyết, phì đại thất trái và tăng huyết áp(2,3,5). Kenan Ates và cộng sự(1) tìm thấy có sự ảnh hưởng của việc thải muối và nước trên tử suất của bn CAPD. Một nghiên cứu khác trên 207 bn Canada tiến hành CAPD lần đầu tiên theo dõi đến 5 năm hoặc đến lúc ngưng điều trị thấy rằng(13) việc kiểm soát huyết áp trở nên khó dần theo thời gian làm thẩm phân do liên quan đến tuổi, tình trạng tăng huyết áp kéo dài và sự giảm dần của RRF. Trong nghiên cứu cohort của Wang(23), nhóm bn CAPD vô niệu dùng thuốc hạ áp nhiều hơn và bị phì đại thất trái nhiều hơn so với nhóm CAPD không vô niệu. Như vậy, trong khi huyết áp được kiểm soát tốt trong thời gian đầu làm CAPD, nhưng theo thời gian cùng với sự giảm dần RRF, huyết áp càng trở nên khó kiểm soát và có thể giải thích tại sao phì đại thất trái gia tăng ở những bn CAPD lâu năm. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bn còn RRF ít bị tăng huyết áo hơn, dùng ít thuốc hạ áp hơn, ít bị suy tim hơn so với nhóm không còn RRF. Ở bn CAPD, RRF góp một phần đáng kể vào tổng độ thanh lọc uré và creatinine và giúp bn đạt mục tiêu lọc máu đầy đủ dễ dàng hơn. Cứ mỗi 1mL/phút/1.73 độ lọc cầu thận tồn lưu tương đương với 10lít/tuần/1.73 độ thanh thải creatinine(15). Nghiên cứu của Wang cho thấy 76% bn nhóm RRF ≥ 1 mL/ph/1,73 và 46% bn vô niệu có Kt/V ≥ 1,7/tuần. 70% bn RRF ≥ 1 mL/ph/1,73 và 1% bn vô niệu có tổng độ thanh thải creatinine ≥ 60lít/tuần/1,73(23). Trong gần 10 năm trở lại đây, nhiều nghiên cứu cho thấy độ thanh thải uré và creatinine của màng bụng ít có ảnh hưởng trên sống còn cũng như tử suất của bn, điển hình là nghiên cứu ADEMEX(17), nhưng của RRF thì có ý nghĩa, bên cạnh việc góp phần giúp đạt mục tiêu lọc máu đầy đủ. Shemin D. và cộng sự(20) nghiên cứu trên 990 bn CAPD nhận thấy nhóm có Kt/V thận tồn lưu trên 0,21/tuần và độ thanh lọc creatinine thận tồn lưu tr