Vi phẫu điều trị giãn tĩnh mạch tinh - Kết quả bước đầu tại Bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 515 VI PHẪU ĐIỀU TRỊ GIÃN TĨNH MẠCH TINH- KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU TẠI BỆNH VIỆN VIỆT TIỆP- HẢI PHÒNG Lê Quang Hùng*, Nguyễn Công Bình* TÓM TẮT Đặt vấn đề và Mục tiêu: Giãn tĩnh mạch tinh gây teo hoặc/và đau tinh hoàn nam giới. Vi phẫu giúp nhận biết rõ các mạch máu thừng tinh và đã được công nhận như một phương pháp tối ưu trong điều trị giãn tĩnh mạch tinh. Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả sau vi phẫu thuật điều trị giãn tĩnh mạch tinh ở các bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh có teo hoặc/và đau tinh hoàn. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tổng số 20 bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh có teo hoặc đau tinh hoàn được tiến hành 40 lượt phẫu thuật vi phẫu điều trị giãn tĩnh mạch tinh từ tháng 12/2011 đến tháng 3/2012 tại bệnh viện Việt Tiệp, Hải Phòng. Chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh dựa trên thăm khám lâm sàng. Tất cả các bệnh nhân được phân tích tinh dịch và đánh giá thang điểm đau trước và sau mổ. Kết quả: Đối với 20 bệnh nhân teo tinh hoàn được phẫu thuật điều trị giãn tĩnh mạch tinh, cải thiện rõ rệt được ghi nhận ở số lượng và độ hoạt động của tinh trùng trước và sau mổ. Tỉ lệ tăng tổng lượng tinh dịch (chỉ số tăng >0,5) là 70%. Ở 10 bệnh nhân (50%) có đau tinh hoàn, 5 bệnh nhân (25%) được ghi nhận hết đau hoàn toàn và không thay đổi ở 5 bệnh nhân (25%). Sau mổ, không có bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh tái phát, 1 bệnh nhân tràn dịch màng tinh hoàn. Kết luận: Vi phẫu điều trị giãn tĩnh mạch tinh là 1 biện pháp can thiệp tối thiểu và hiệu quả trong điều trị giãn tĩnh mạch tinh với sự cải thiện rõ rệt của chất lượng tinh dịch và giảm đau tinh hoàn, và có nguy cơ tai biến thấp. Từ khóa: Giãn tĩnh mạch tinh, vi phẫu. ABSTRACT MICROSURGICAL SUBINGUINAL VARICOCELECTOMY- INITIAL EXPERIENCE AT VIET TIEP HOSPITAL, HAI PHONG Le Quang Hung, Nguyen Cong Binh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 515-519 Introduction and Objective: Varicocele is associated with male infertility and/or scrotal pain. Microsurgical varicocelectomy provides advantages of reliable identification of spermatic vessels and has been advocated as the gold standard procedure for varicocele repair. The purpose of this study was to assess the outcome after microsurgical subinguinal varicocelectomy in patients with varicocele associated infertility or scrotal pain. Materials and Methods: A total of 20 men underwent 40 operations of microsurgical subinguinal varicocelectomy at VietTiep hospital from Dec 2011 to Mar 2012 because of infertility or painful scrotum. The diagnosis of varicocele was based on the findings of physical examination. The vast majority of the surgeries were performed on an outpatient basis. All patients underwent pre- and postoperative semen analysis or pain scale evaluation. Results: For the 20 infertile patients who underwent varicocelectomy, significant improvements were noted between pre- and postoperative mean sperm count and total motile sperm count. Repair of larger varicocele was * Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng Tác giả liên lạc: ThS. Lê Quang Hùng. Email: lequanghung.vthp@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 516 associated with postoperative sperm count changes. The overall semen improvement rate (improvement index, >0.5) was 70%. 10 patients (50%) reported complete resolution of pain, 5 patients (25%) had partial resolution, and no change was claimed in 5 patients (25%). Postoperatively, no patients were found to have varicocele recurrence, 1 patients had transient hydrocele. Conclusion: Microsurgical subinguinal varicocelectomy provides a minimally invasive and effective therapy to varicocele repair with significant improvements in semen quality and scrotal discomfort, and a low incidence of morbidity. Key words: Varicocele, microsurgery. ĐẶT VẤN ĐỀ Giãn tĩnh mạch tinh (TMT), được định nghĩa là sự giãn nở bất thường của tĩnh mạch ở đám rối thừng tinh, được phát hiện sát thấy ở 15% nam giới(1). Tuy nhiên, giãn TMT được tìm thấy ở khoảng 30-40% nam giới có teo tinh hoàn nguyên phát và tới 85% nam giới có teo tinh hoàn thứ phát.(3,12) Vậy chắc chắn rằng giãn TMT có vài tác động xấu đến chức năng của tinh hoàn. Các nghiên cứu trên người và động vật đã xác nhận giãn TMT liên quan đến sự phát triển và suy tàn của chức năng sinh tinh và hormone steroid.(8,12) Mặt khác, giãn TMT cũng có thể gây ra đau tinh hoàn âm ỉ và/hoặc cảm giác căng kéo tăng lên khi vận động hay tập luyện.(18,19) Tỉ lệ đau ở bệnh nhân giãn TMT chiếm khoảng 2- 10%(12,18,20). Người ta tin rằng điều trị giãn TMT có thể ngăn chặn sự tổn thương tăng lên ở tinh hoàn và sự tiến triển tăng dần của triệu chứng đau bìu.(5,8, 17,18,19) Thực tế thì phẫu thuật điều trị giãn TMT đã trở thành phẫu thuật thông thường và là phương pháp điều trị hiệu quả nhất để điều trị teo tinh hoàn có giãn TMT. Cho đến nay, số phương pháp điều trị giãn TMT đã được mô tả, bao gồm các đường vào: phương pháp Paloma sau phúc mạc cao, phương pháp qua vùng bẹn qui ước, phương pháp nội soi và nút mạch dưới XQ; trong đó, vi phẫu điều trị giãn TMT giúp nhận biết rõ các động mạch, các tĩnh mạch, bạch mạch; do đó phương pháp này có thể làm hạn chế tỉ lệ tai biến và tái phát. Hơn nữa, phương pháp này tránh được việc cắt ngang các thớ cơ thành bụng. Do vậy, một số tác giả đã đồng thuận sử dụng vi phẫu điều trị giãn TMT là chuẩn vàng để điều trị giãn TMT.(4,8,14,25) Trong nghiên cứu này, chúng tôi mô tả kết quả sớm của mình về vi phẫu điều trị giãn TMT ở các BN giãn TMT có teo hoặc đau tinh hoàn tại bệnh viện Việt Tiệp – Hải Phòng. ĐốI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Lựa chọn bệnh nhân và số liệu Từ 12/2011 đến 3/2012, tại đơn vị Nam học bệnh viện Việt Tiệp – Hải Phòng có 20 bệnh nhân được điều trị bằng vi phẫu thắt TM tinh giãn đã được phân tích hồi cứu. Chẩn đoán giãn TMT dựa trên thăm khám lâm sàng. Tất cả các trường hợp giãn TMT được đánh giá và phân loại theo hệ thống phân loại Dubin (độ I, II và III).(6) Các bệnh nhân được phẫu thuật điều trị giãn TMT do teo tinh hoàn có tiền sử teo ≥ 1 năm, và các thông số tinh dịch bất thường. Ít nhất phân tích 2 mẫu tinh dịch trước và 2 mẫu tinh dịch sau phẫu thuật. Các thông số tinh dịch chuẩn được định nghĩa theo hướng dẫn của WHO 2010.(19) Thể tích tinh hoàn được đo trước mổ và sau mổ 3 tháng theo kích thước tinh hoàn Seager (hệ thống tế Dalzell Mỹ, Dungannon, Vương quốc Anh). Teo tinh hoàn được định nghĩa là thể tích tinh hoàn (1 bên) <15ml. Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng dữ liệu phân tích tinh dịch trước phẫu thuật 1 tháng, và sau phẫu thuật 3 tháng. Các thông số tinh dịch gồm: tổng lượng tinh trùng, phần trăm tinh trùng di động, tổng lượng tinh trùng di động, và phần trăm hình thái bình thường. Tổng lượng tinh trùng di động được tính theo công thức: (thể tích tinh dịch x nồng độ tinh trùng x phần trăm di động)/100. Thang điểm đau cơ năng được dùng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 517 để đánh giá đau bìu trước và sau mổ. Chúng tôi dùng dữ liệu của thang điểm đau cơ năng xác định 1 tháng trước mổ và 3 tháng sau mổ. Trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng ghi lại những biến chứng sau mổ và giãn TMT tái phát. Thu thập và xử lý số liệu Các kết quả được thống kê và phân tích bằng phần mềm SPSS 13.0. KẾT QUẢ Các đặc điểm của bệnh nhân Vi phẫu thắt TMT giãn mới triển khai tại bệnh viện Việt Tiệp – Hải Phòng, vì vậy nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên 20 bệnh nhân đầu tiên (được mổ 40 lượt). Toàn bộ bệnh nhân được mổ cả 2 bên vì tất cả đều có teo tinh hoàn đồng thời có bất thường trong tinh dịch đồ. Có 10 bệnh nhân có đau tinh hoàn kèm theo và đau ở bên trái. Thời gian phẫu thuật trung bình cho 1 bên là 66,9±4,8 phút, và thời gian cho 2 bên là 115±7,9 phút. Chúng tôi cũng thống kê tổng số các TM thắt được trong số tất cả các BN. Số lượng trung bình TM thắt là 5,5±0,5 ở bên phải, và 8,5±0,5 với bên trái. Bảng 1: Thay đổi các thông số tinh dịch. Các chỉ số Trước mổ Sau mổ p Toàn bộ bệnh nhân Số lượng tinh trùng (M/ml) Tỷ lệ tinh trùng di động (%) Tổng số tinh trùng di động (M) Hình dạng tinh trùng bình thường (%) 12,8±3,3 28,8± 6,1 6,8± 4,3 70,2± 5,2 27,2±6,6 29,0± 5,2 13,0± 5,0 70,9± 7,6 <0,05 >0,05 <0,05 >0,05 Nhóm giãn TMT độ I Số lượng tinh trùng (M/ml) Tỷ lệ tinh trùng di động (%) Tổng số tinh trùng di động (M) Hình dạng tinh trùng bình thường (%) 16,5 ± 7,6 46,6 ± 10,3 15,6 ± 3,3 65,2 ± 7,8 17,6 ± 4,2 50,1 ± 8,9 19,5 ± 6,8 67,3 ± 8,7 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 Nhóm TMT giãn độ II Số lượng tinh trùng (M/ml) Tỷ lệ tinh trùng di động (%) Tổng số tinh trùng di động (M) Hình dạng tinh trùng bình thường (%) 10,6 ± 3,9 22,3 ± 6,4 5,3 ± 3,2 71,1 ± 9,2 24,0 ± 5,3 24,5 ± 10,1 12,6 ± 4,9 69,9 ±8,6 <0,05 >0,05 <0,05 >0,05 Nhóm TMT giãn độ III Số lượng tinh trùng (M/ml) Tỷ lệ tinh trùng di động (%) Tổng số tinh trùng di động (M) Hình dạng tinh trùng bình thường (%) 7,5 ± 4,2 11,3 ± 5,4 2,7 ± 1,5 55,5 ± 5,0 26,9 ± 7,6 14,2 ± 6,6 8,1 ± 2,3 57,7 ± 8,5 <0,05 >0,05 <0,05 >0,05 Tính trên tất cả bệnh nhân, lượng tinh trùng trung bình trước mổ là 12,8±3,3 M/ml; sau mổ lượng tinh trùng tăng tới 27,2±6,6M/ml. Sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05. Hơn nữa, tổng số lượng tinh trùng di động trước mổ là 6,8±4,3M/ml, và tăng tới 13,0±5,0 M/ml sau mổ. Sự khác biệt có ý nghĩa với p< 0,05. Tuy nhiên, không có sự khác biệt được ghi nhận ở sự thay đổi cuả hình thái và tỷ lệ tinh trùng di động trước và sau mổ (p>0,05). Thêm nữa, chúng tôi phân tích sự khác nhau của các thông số tinh dịch trước và sau mổ theo mức độ giãn TMT (độ I, II, III). Tóm lại, 14/20 bệnh nhân teo tinh hoàn có cải thiện về các thông số tinh dịch (chỉ số tăng >0,5). Do vậy, trong nghiên cứu này, tỉ lệ toàn bộ các thông số tinh dịch cải thiện là 70%. Sự cải thiện rõ rệt ở lượng tinh trùng và tổng lượng tinh trùng di động được thấy ở các bệnh nhân giãn TMT độ II và III. Kết quả này cho thấy thắt tĩnh TMT giãn to hơn có hiệu quả với tinh dịch đồ rõ hơn. Hiệu quả của phẫu thuật điều trị giãn TMT đối với thể tích tinh hoàn. Thể tích tinh hoàn trước và sau mổ là 14,3±3,1ml và 14,7±2,6ml. Mặc dù thể tích tinh hoàn tăng nhẹ sau mổ thắt TMT giãn, nhưng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 518 không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa thể tích tinh hoàn trước và sau mổ. Hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật giãn TMT Trong nghiên cứu này, 10 bệnh nhân (50%) có triệu chứng đau tinh hoàn kèm theo, sau phẫu thuật, 5 bệnh nhân(25%) hết đau hoàn toàn, và 5 bệnh nhân (25%) ko thấy thay đổi triệu chứng đau. Biến chứng Chúng tôi gặp 1 bệnh nhân có biến chứng tràn dịch màng tinh hoàn, 4 bệnh nhân than phiền khó chịu ở mào tinh, nhưng hết đau khi điều trị bằng chống viêm nonsteroid. BÀN LUẬN Kết quả nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng vi phẫu thắt TMT giãn có thể làm tăng các thông số tinh dịch đồ(14). Các kết quả của chúng tôi cũng tương tự nghiên cứu của Scherr và Golstein(19) cho thấy điều trị giãn TMT độ II và III đem lại sự cải thiện rõ ở lượng tinh trùng và tổng lượng tinh trùng di động, và giãn TMT độ III giúp dự đoán tốt nhất khả năng thay đổi lượng tinh trùng. Đến nay, tác động của mức độ giãn TMT đến kết quả sau mổ vẫn còn là điều tranh cãi. Steckel và cộng sự (20) báo cáo: những bệnh nhân có mức độ giãn TMT lớn hơn (độ III) có sự cải thiện các thông số tinh dịch cao hơn các bệnh nhân có mức độ giãn TMT nhỏ hơn (độ I, II). Họ thấy rằng nam giới thiểu tinh có giãn TMT độ III có các thông số tinh dịch nền kém hơn, nhưng có mức cải thiện tốt hơn sau phẫu thuật thắt TMT (20). Kết quả của chúng tôi cũng tương tự. Giãn TMT liên quan đến đau tinh hoàn hoặc bìu, tăng lên khi gắng sức hoặc tập luyện, không tạo nên cơn đau dữ dội hay nóng rát (18,19). Trong nghiên cứu này, có 10 bệnh nhân teo tinh hoàn có kèm theo biểu hiện đau tương tự. Các kết quả của chúng tôi (5/10 bệnh nhân hết đau hoàn toàn) khẳng định rằng vi phẫu thắt TMT giãn để điều trị đau thường là có hiệu quả, tỷ lệ hết đau tương tự nghiên cứu khác (48-88%) (1,14,18,19). Biến chứng phổ biến sau mổ là tràn dịch màng tinh hoàn, giãn TMT tái phát/ tồn dư, và teo tinh hoàn(8). Trong nghiên cứu này, chỉ có 1 bệnh nhân tràn dịch màng tinh hoàn và 4 bệnh nhân khó chịu ở mào tinh, những than phiền của tất cả các bệnh nhân đó đều được điều trị hiệu quả bằng biện pháp bảo tồn. Ti lệ tai biến trong nhóm nghiên cứu tương đối thấp so với các phương pháp mổ không dùng vi phẫu trước đây(10). Mặt khác, chúng tôi thấy rằng, tất cả các biến chứng đó xảy ra ở những ca đầu trong nhóm nghiên cứu, điều này cho thấy cần huấn luyện kỹ càng kỹ thuật này. KẾT LUẬN Tóm lại, chúng tôi tin tưởng phẫu thuật thắt TMT giãn là 1 phương pháp điều trị hiệu quả và hợp lý đối với BN giãn TMT có tinh dịch đồ bất thường và đau bìu. Biến chứng phổ biến sau mổ là bệnh nhân tràn dịch màng tinh hoàn, giãn TMT tái phát/tồn dư và teo tinh hoàn. Tác dụng của kính phóng đại sẽ giúp phẫu thuật viên dễ dàng nhận biết bạch mạch, tĩnh mạch và động mạch, điều này góp phần quan trọng giúp giảm biến chứng. Tóm lại, vi phẫu thắt TMT giãn mang đến một biện pháp an toàn và hiệu quả để điều trị giãn TMT, có sự cải thiện chất lượng tinh dịch, giảm đau bìu và biến chứng thấp. Để giảm nguy cơ biến chứng sau mổ, phát triển trung tâm huấn luyện vi phẫu với trang bị hiện đại là cần thiết. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Biggers RD, Soderdahl DW (1981). The painful varicocele. Mil Med;146:440–1. 2. Clarke BG (1966). Incidence of varicocele in normal men and among men of different ages. JAMA;198:1121–2. 3. Comhaire F (1995). Economic strategies in modern male subfertility treatment. Hum Reprod;10(Suppl 1):103–6. 4. Cayan S, Kadioglu TC, Tefekli A, Kadioglu A, Tellaloglu S (2000). Comparison of results and complications of high ligation surgery and microsurgical high inguinal varicocelectomy in the treatment of varicocele. Urology;55:750–4. 5. Dubin L, Amelar RD (1975). Varicocelectomy as therapy in male infertility: a study of 504 cases. J Urol;113:640–1. 6. Dubin L, Amelar RD (1977). Varicocelectomy: 986 cases in a twelve-year study. Urology;10:446–9. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 519 7. Gorelick JI, Goldstein M (1993). Loss of fertility in men with varicocele. Fertil Steril;59:613–6. 8. Goldstein M, Tanrikut C (2006). Microsurgical management of male infertility. Nat Clin Pract Urol;3:381-91. 9. Goldstein M, Gilbert BR, Dicker AP, Dwosh J, Gnecco C (1992). Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing technique. J Urol;148:1808–11. 10. Goldstein M (2002). Surgical management of male infertility and other scrotal disorders. In: Campbell MF, Walsh PC, Retik AB, eds. Campbell’s Urology, 8th ed. Philadelphia: WB Saunders:1533–87. 11. Harrison RM, Lewis RW, Roberts JA (1986). Pathophysiology of varicocele in nonhuman primates: long-term seminal and testicular changes. Fertil Steril;46:500–10. 12. Ito H, Kotake T, Hamano M, Yanagi S (1993). Results obtained from microsurgical therapy of varicocele. Urol Int;51:225–7. 13. Jarow JP, Coburn M, Sigman M (1996). Incidence of varicoceles in men with primary and secondary infertility. Urology;47:73–6. 14. Karademir K, Senkul T, Baykal K, Ates F, Iseri C, Erden D (2005). Evaluation of the role of varicocelectomy including external spermatic vein ligation in patients with scrotal pain. Int J Urol;12:484–8. 15. Libman J, Jarvi K, Lo K, Zini A (2006). Beneficial effect of microsurgical varicocelectomy is superior for men with bilateral versus unilateral repair. J Urol ;176:2602–5. 16. Marmar JL, Kim Y (1994). Subinguinal microsurgical varicocelectomy: a technical critique and statistical analysis of semen and pregnancy data. J Urol;152:1127–32. 17. Madgar I, Weissenberg R, Lunenfeld B, Karasik A, Goldwasser B (1995). Controlled trial of high spermatic vein ligation for varicocele in infertile men. Fertil Steril;63:120–4. 18. Peterson AC, Lance RS, Ruiz HE (1998). Outcomes of varicocele ligation done for pain. J Urol;159:1565–7. 19. Scherr D, Goldstein M (1999). Comparison of bilateral versus unilateral varicocelectomy in men with palpable bilateral varicoceles. J Urol;162:85–8. 20. Steckel J, Dicker AP, Goldstein M (1993). Relationship between varicocele size and response to varicocelectomy. J Urol;149:769– 71. 21. Schlegel PN (1997). Is assisted reproduction the optimal treatment for varicocele-associated male infertility? A cost- effectiveness analysis. Urology;49:83–90. 22. World Health Organization (1992). WHO Laboratory Manual for the Examination of Human Sperm, and Sperm-Cervical Mucus Interaction, 3rd ed. Cambridge: Cambridge University Press. 23. Witt MA, Lipshultz LI (1993). Varicocele: a progressive or static lesion? Urology; 42:541–3. 24. Yaman O, Ozdiler E, Anafarta K, Gögüs¸ O (2000). Effect of microsurgical subinguinal varicocele ligation to treat pain. Urology;55: 107–8. 25. Zini A, Fischer A, Bellack D, et al (2006). Technical modification of microsurgical varicocelectomy can reduce operating time. Urology; 67:803–6.