Xu hướng sử dụng stent trong can thiệp động mạch vành tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ 10/2010 đến 3/2013

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  253 XU HƯỚNG SỬ DỤNG STENT TRONG CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH  VÀNH TẠI BỆNH VIỆN VIỆT TIỆP HẢI PHÒNG TỪ 10/2010 ĐẾN 3/2013  Lương Văn Thành*   TÓM TẮT  Mở đầu và mục tiêu: Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng triển khai chụp và can thiệp đặt stent động mạch  vành từ 26/10/2010. Sau 30 tháng hoạt động, chúng tôi cập nhật các thay đổi trong điều trị bệnh động mạch  vành, đặc biệt là việc sử dụng stent trong can thiệp động mạch vành. Đây là một báo cáo nhằm mục tiêu chủ yếu  mô tả về đặt điểm stent được sử dụng trong thực tế tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng.  Đối tượng: 335 bệnh nhân được đặt stent trong 30 tháng (từ 10/2010 đến 3/2013).  Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang. Các dữ liệu hồi cứu về số lượng, đặc điểm, loại stent đã  được sử dụng trong thời gian nghiên cứu.  Kết  quả:  Sau  30  tháng,  chúng  tôi  đặt  363  stent  cho  335  bệnh  nhân,  trung  bình:  12,96  /  tháng  (6stents/month/2010 so với 27 stent /tháng/2013). Năm 2013 sử dụng: 93,10% stent phủ thuốc cao hơn năm  2010 (88,89%). Chiều dài trung bình stent được đặt: 28,98 ± 6,75 mm, Stent ngắn nhất là 10 mm; dài nhất là 44  mm. Đường kính trung bình stent được đặt: 2,98 ± 0,50 mm, nhỏ nhất: 2,25 mm, stent lớn nhất: 4,5 mm. Stent  phủ thuốc đặt cho bệnh nhân dài hơn và nhỏ hơn stent thường.  Kết  luận: Với dân số khoảng 1,8 triệu, số lượng stent được đặt cho bệnh nhân trong vòng 30 tháng còn  khiêm tốn. Tuy nhiên, con số này đang tăng lên nhanh chóng theo thời gian: Trung bình 6stents/month trong  năm 2010 so với 27stent/month trong năm 2013. Tần suất sử dụng DES cao hơn BMS; DES sử dụng nhỏ hơn  và dài hơn BMS. DES nhỏ nhất được sử dụng là 2,25 mm và dài nhất DES được sử dụng là 44 mm.  Từ khóa: Can thiệp mạch vành qua da, sử dụng stent, Hải Phòng.  ABSTRACT  TRENDS USING CORONARY STENT ON IN HAI PHONG HOSPITAL FROM 10/2010 TO 3/2013  Luong Van Thanh* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 253 ‐ 256  Background and objectives: Hai phong Viet Tiep Hospital had been applied coronary angiography and  angioplasty from 26/10/2010, also updated the change in treatment, particularly the use of stent. Cross‐sectional  study described aimed mainly describes on stent characteristics used in practice in our Hai Phong Hospital.  Patients: 335 patients in 30 months from 10/2010 to 3/2013.  Method: Cross‐sectional study. The data on the number, characteristics, and type of stent is retrospective.  Results: After 30 months, we put 363 stent/335 patients; average: 12.96/month  (6stents/month  in 2010  compared to 27 stents/month in 2013). in 2013 DES used: 93.10% versus 88.89% in 2010. Average stent length  used: 28.98±6.75 mm, the shortest stent is 10 mm and the longest is 44 mm. Average stent diameter used: 2.98  ±.50 mm, the smallest is 2.25 mm and biggest is 4.5 mm. DES used longer and smaller than BMS.  Conclusion: So, with a population about 1.8 million, this volume stent is still poor. Of course, this number  is increasing rapidly: The number of stent increasing significantly: 6stents/month in 2010 versus 27stents/month  in 2013. We had frequently used DES more than BMS; DES used smaller and longer than BMS. Smallest DES  * Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng  Tác giả liên lạc: BS.Lương Văn Thành  ĐT: 084(0)984572888  Email: luongvthanhcardio@gmail.com Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 254 used is 2.25 mm and longest DES used is 44 mm.  Keywords: Percutaneous Coronary Intervention; Use of stent; Hai Phong.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Bệnh động mạch vành (ĐMV) đã và đang là  nguyên nhân gây tử vong và tàn phế hàng đầu ở  các nước đã phát triển cũng như đang phát trên.  Trong  điều  trị  bệnh  ĐMV  phương  pháp  Can  thiệp ĐMV qua da đã  trở  thành một  thủ  thuật  thường  quy  và  thường  có  sử  dụng  stent.  Tuy  vậy tỷ lệ biến chứng tắc mạch cấp và tái hẹp sau  thủ thuật còn rất cao. Do vậy có  tới 20‐30 % số  bệnh nhân phải  can  thiệp  lại  sau  1 năm  vì  tái  hẹp hoặc phát triển thêm của tốn thương(4,5,1).  Việc ra đời của stent kim loại (stent thường)  từ năm 1984 đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tắc mạch  cấp  ngay  sau  can  thiệp  và  tái  hẹp  nếu  so  với  nong  mạch  bằng  bóng  đơn  thuần.  Stent  đã  nhanh  chóng  trở  thành một biện pháp  điều  trị  hữu  hiệu  trong  can  thiệp  ĐMV  với  nhiều  ưu  điểm nổi bật. Tuy vậy Stent chỉ ngăn ngừa được  hiện tượng tắc cấp ĐMV. Vấn để tái hẹp lại sau  can thiệp đặt stent thường xảy ra trong năm đầu  tiên(1,3,4, 6).  Để khắc phục tái hẹp trong stent ĐMV, một  loạt các biện pháp được đề xuất như dùng thuốc  toàn  thân, bơm  thuốc  tại chỗ, dùng phóng xạ...  Nhưng, hoặc các biện pháp này không mang lại  kết quả hoặc nhiều biến chứng khác.  Việc  ra  đời  của  Stent  phủ  thuốc  (Drug‐ Eluting Stents: DES)  từ năm 2002  đã như  cuộc  cách mạng làm giảm đáng kế tỷ lệ tái hẹp trong  Stent cũng như việc phải tái can thiệp lại ĐMV.  Trên  Stent DES  người  ta  phủ  lớp  polymer  có  trộn  thuốc  chống  tái  hẹp  ngăn  ngừa  sự  phát  triển tăng sinh lớp áo trong vào trong lòng stent  gây  tái  hẹp.  Có  hai  nhóm  thuốc  được  dùng  chính  để  phủ  lên  stent  là  nhóm  limus  và  paclitaxel(1,2,3,4,5,6).  Bệnh Viện Việt Tiệp, một trong những trung  tâm  ở  Việt Nam  áp  dụng  kỹ  thuật  can  thiệp  ĐMV từ 26/10/2010, cũng đã có những thay đổi  cập nhật  trong biện pháp điều  trị, đặc biệt việc  sử dụng stent ĐMV.  Do vậy,  chúng  tôi  tổng  kết  tình hình  stent  được dùng trong 30 tháng từ 10/2010 – 3/2013 để  nhằm mục  tiêu  ʺtìm  hiểu  xu  hướng  sử  dụng  stent tại một trung tâm tuyến tỉnh về tim mạch  can  thiệpʺ  từ  đó  có những  đánh giá  liên quan  đến đặc điểm, kích cỡ loại stent được sử dụng.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Nghiên cứu mô tả cắt ngang nhằm mục tiêu  chủ yếu mô tả về đặc điểm stent được sử dụng  trong thực tế ở Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng.  Các số liệu về số lượng, đặc điểm, loại stent  được hồi cứu.  Chúng  tôi  xử  lý  số  liệu  bằng  những  thuật  toán thống kê SPSS 13.0.  KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  Về số lượng và loại stent được sử dụng  Trong thời gian 30 tháng, chúng tôi đặt 363  stent/335 BN. Trung bình mỗi bệnh nhân được  đặt  1,08  chiếc. Và  trung  bình mỗi  tháng dùng  12,96 chiếc. Tuy vậy, số lượng stent có xu hướng  tăng  rõ  rệt  theo  thời gian  (6  stent  /tháng  trong  năm 2010 so với 27 stent /tháng trong năm 2013).  Như  vậy,  với  dân  số  khoảng  1,8  triệu  người thì số lượng bn được can thiệp ĐMV tại  Bệnh viện Việt Tiệp còn chưa cao. Trung bình  mỗi tháng chúng ta can thiệp khoảng 12 bệnh  nhân. Tất nhiên,  con  số này  có xu hướng gia  tăng nhanh.  Ở các nước phát triển, con số can thiệp ĐMV  có xu hướng chững lại và giảm xuống. Vì bệnh  ĐMV đã được kiềm chế đáng kể ở các nước đã  phát triển do nhận thức người dân cũng như các  biện pháp phòng ngừa và chữa trị được cải thiện  đáng  kể,  đặc  biệt  là  sự  ra  đời  của  nhiều  loại  thuốc mới như statin. Tuy vậy con số vẫn khổng  lồ. Ví  dụ  như  tại Hoa Kỳ,  những  năm  2000  ‐  2005, mỗi năm có khoảng một  triệu bệnh nhân  được can thiệp ĐMV với khoảng 1,5 triệu chiếc  stent  được  sử  dụng.  Nhưng  từ  năm  2008  có  khoảng 700.000 bệnh nhân được can thiệp. Nhật  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  255 Bản mỗi  năm  can  thiệp  khoảng  120.000  bệnh  nhân.  Các  nước  đang  phát  triển  như  Trung  Quốc, năm 2010 có  tới 400.000 chiếc stent được  đặt. Các nước  trong khu vực,  cũng  có  sự phát  triển nhanh  chóng: Thái Lan  can  thiệp khoảng  20.000 bệnh nhân trong năm 2009; tại Malaysia,  khoảng  10.000  bệnh  nhân  và  Việt  Nam  5.000  bệnh nhân được can thiệp năm 2010.  Hiện có hai loại: Stent thường (BMS) và Stent  có  phủ  thuốc  (DES).  Bệnh  viện  Việt  Tiệp  số  lượng DES được sử dụng có xu hướng gia tăng  nhanh chóng.  Chúng tôi phân tích các đặc điểm  loại stent  được dùng từ 10/2010 – 3/2013.  Bảng 1. Số lượng và loại stent được sử dụng hàng  năm.  Năm Tổng số 363 Stent Stent phủ thuốc Stent thường Số lượng Phần trăm Số lượng Phần trăm 2010 18 16 88,89% 2 11,11% 2011 115 105 91,30% 10 8,70% 2012 172 158 91,86% 14 8,14% 2013 58 54 93,10% 4 6,90% Như vậy, có tổng số 363 Stent được sử dụng,  DES  chiếm  91,74%  và  BMS  chiếm  8,26%. Nếu  tính tỷ lệ % theo các năm, lượng DES được dùng  có xu hướng tăng rõ rệt (88,89% năm 2010 so với  93,10% năm 2013).  Điều này phản  ánh  chung  xu  thế  của Việt  Nam cũng như thế giới. Các trung tâm can thiệp  trên thế giới có tỷ lệ dùng DES từ 70 – 95%.  Đặc điểm về đường kính Stent sử dụng  Bảng 2. Đường kính Stent được sử dụng.  Loại stent Đường kính (mm) Stent phủ thuốc Stent thường P ĐK trung bình (mm) 2,69 ± 0,4 2,99 ± 0,5 P > 0,05 ĐK nhỏ nhất (mm) 2,25 2,75 P < 0,05 ĐK lớn nhất (mm) 4,0 4,5 P > 0,05 Kết  quả  nghiên  cứu  cho  thấy  đường  kính  stent  được  dùng  trong  thời  gian  30  tháng:  Đường kính  trung bình của khá  lớn 2,98 ± 0,5.  Trong đó, Stent thường có đường kính  lớn hơn  Stent phủ thuốc (2,99 ± 0,5 so với 2,69 ± 0,4), vì  Stent thường không có tẩm thuốc chống tái hẹp  sau  đặt  Stent  động mạch  vành,  tuy  nhiên  p>  0,05. So với nghiên cứu của Viện tim mạch Quốc  gia  và  các  tác  giả  nước  ngoài  thì  đường  kính  Stent được sử dụng ở Hải Phòng nhỏ hơn (Ở Mỹ  đường kính  trung bình  Stent  được  sử dụng  là  3,3 mm, các nước Châu Âu là 3,0 mm.  Điều này cũng nói lên kích thước động mạch  vành của người Việt Nam nhỏ hơn và phù hợp  các chỉ số nhân trắc học.  Đặc điểm về chiều dài stent sử dụng  Bảng 3. Chiều dài Stent được sử dụng.  Loại stent Chiều dài (mm) Stent phủ thuốc Stent thường P Chiều dài trung bình (mm) 30,62 ± 10,45 22,69 ± 5,65P > 0,05 Chiều dài ngắn nhất (mm) 10 10 P > 0,05 Chiều dài lớn nhất (mm) 44 40 P > 0,05 Tổng hợp một  số đặc  điểm về  stent  được  sử dụng 10/2010‐3/2013  Bảng 4. Tổng hợp một số đặc điểm về stent được sử  dụng.  Đặc điểm Số liệu Số stent trung bình cho mỗi bệnh nhân 1,29 (1 - 5) Số bệnh nhân được can thiệp đặt ít nhất 2 stent gối nhau trên cùng một mạch 52 (15,52%) Số bệnh nhân được can thiệp đặt ≥ 3 stent 28 (8,66%) Số bệnh nhân được can thiệp > một nhánh mạch vành cùng một lần. 45 (13,43 %) Độ dài stent trung bình 28,98 (10 - 44) Khẩu kính stent trung bình 2,98 (2,25 - 4,5) Qua  các  bảng  trên  cho  thấy,  chiều  dài  trung  bình  của  stent  được  lựa  chọn  đặt  cho  bệnh  nhân  tại  Bệnh  Viện  Việt  Tiệp  trong  30  tháng  (từ 10/2010 – 3/1013)  là khá dài 28,98 ±  6,75. So với thực hành trên thế giới độ dài stent  trung bình là 23 mm. Như vậy, có thể nói rằng  tổn  thương ĐMV  tại Bệnh Viện Việt Tiệp gặp  là khá dài,  lan  toả và nhỏ. Cũng như vậy,  số  lượng  stent  trung  bình  cho  một  bệnh  nhân  cũng có xu hướng gia tăng. Trong gần 3 tháng  đầu năm 2013, có 45 bệnh nhân được can thiệp  ĐMV và  đặt  58  stent, như vậy  trung bình  có  1,29 stent được đặt cho một bệnh nhân (Trung  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 256 bình  trong 28  tháng  từ 10/2010  đến 3/2013  là:  1,08 stent/bệnh nhân), số Stent được đặt nhiều  nhất  trên  1  bệnh  nhân  là  5  Stent,  tỷ  lệ  bệnh  nhân đặt nhiều hơn 3 Stent là 8,66%.  KẾT LUẬN  Qua tổng kết trên, chúng tôi có một số nhận  xét sau:  Số  lượng  stent  được  dùng  tăng  lên  rõ  rệt  theo các năm tại Bệnh Viện Việt Tiệp Hải Phòng  (6 stent / tháng năm 2010 so với 27 stent / tháng  năm 2013).  Tỷ  lệ  dùng  stent  có  phủ  thuốc  cũng  tăng  nhanh chóng theo các năm, với  tỷ  lệ hiện  tại  là  93,10% so với 88,89% năm 2010.  Stent  được  dùng  có  độ  dài  trung  bình  là  khá dài 28,98 ± 6,75mm, ngắn nhất  là 10 mm,  dài nhất là 44 mm và đường kính khá nhỏ 2,98  ± 0,5mm.  Stent  phủ  thuốc  được  dùng  thường  dài  hơn và nhỏ hơn so với stent không phủ thuốc  (Dài: 30,62 ± 10,45 >< 22.69 ± 5,65, ĐK: 2,69 ±  0,4 > < 2,99 ± 0,5).  KIẾN NGHỊ  Người Việt nam  có  kích  thước  động mạch  vành nhỏ hơn kích thước động mạch của người  các  nước  châu  Âu,  châu Mỹ.  Do  vậy,  đường  kính  stent  được  đặt  vào  động mạch  vành  cho  người Việt  nam  cũng  nhỏ  hơn. Tuy  nhiên  khi  đặt stent kích thước càng nhỏ thì tỷ lệ bị tái hẹp  càng  cao. Do vậy, nếu  tổn  thương  động mạch  vành  thủ  phạm  nhỏ  và  dài  thì  nên  nên  chọn  stent phủ thuốc chống tái hẹp.  Khi đặt Stent phủ thuốc chống tái hẹp, bệnh  nhân  phải  chi  trả  số  tiền  nhiều  hơn  đặt  stent  thường  và  dùng  thuốc  chống  đông  máu  Clopidogrel (Plavix) kéo dài do vậy sẽ tốn kém  kinh tế, tăng nghi cơ huyết khối trong stent. Do  vậy, cần khuyến khích bệnh nhân tham gia bảo  hiểm  y  tế  và  khám  định  kỳ  hàng  tháng  tại  phòng khám can thiệp động mạch vành để giảm  kinh phí  điều  trị, phát  hiện  sớm  và  xử  trí  kịp  thời  các  biến  cố  tim mạch  sau  đặt  stent  động  mạch vành.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Costa MA,  Simon DI,  (2005).  “Molecular  basis  of  restenosis  and drug ‐ eluting stents”. Circulation; 111: 2257.  2. Cutlip  DE,  Chauhan  MS,  Baim  DS  et  al.  (2002).  “Clinical  restenosis  after  coronary  stenting:  perspectives  from  multicenter clinical trials”. J Am coll Cardilo; 40: 2082  3. Moses JM, Leon MB, Popma JJ et al. (2003). “Sirolimus ‐ eluting  stents  versus  standard  stent  in  patients  with  stenosis  in  a  native coronary artery”. N Engl J Med; 349: 1315.  4. Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Xuân Thận, (2010). “Xu hướng sử  dụng  Stent  trong  can  thiệp  động mạch  vành  tại  Viện  Tim  Mạch Việt Nam  từ năm 2000  đến 2010”. Tạp  chí Tim Mạch  Học Việt Nam – số 56; Trang 37‐44.  5. Stettler  C,  Wandel  S,  Allemann  S  et  al  (2007).  “Outcomes  associated  with  drug  ‐  eluting  and  bare  ‐  metal  stents:  a  collaborative network meta – analysis”. Lancet; 370:937.  6. Stone GW, Ellis SG, Cox DA, et al, (2004). “A polymer ‐ based,  paclitaxel  ‐  eluting  stent  in  patients  with  coronary  artery  disease”. N. Engl J Med;350: 221.  Ngày nhận bài báo        01‐7‐2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:    17‐7‐2013  Ngày bài báo được đăng:      01‐8‐2013