Nghiệm pháp Synacthen 250µg đánh giá dự trữ hạ đồi tuyến yên - thượng thận ở bệnh nhân dùng Corticoid dài hạn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa II 369 NGHIỆM PHÁP SYNACTHEN 250µg ĐÁNH GIÁ DỰ TRỮ HẠ ĐỒI- TUYẾN YÊN-THƯỢNG THẬN Ở BỆNH NHÂN DÙNG CORTICOID DÀI HẠN Trần Quang Nam*, Nguyễn Thy Khuê* TÓM TẮT Mở đầu: Ức chế hạ đồi-tuyến yên-thượng thận là một biến chứng thường gặp do dùng glucocorticoid dài hạn. Nghiệm pháp Synacthen (ACTH tổng hợp) có thể dùng đánh giá trục hạ đồi tuyến yên thượng thận ở những người có suy thượng thận thứ phát dài hạn. Mục tiêu: Đánh giá nghiệm pháp synacthen ngắn 250µg dùng trong chẩn đoán suy thượng thận thứ phát trên bệnh nhân đang dùng glucocorticoid dài hạn, so sánh với nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Thiết kế cắt ngang, thực hiện tại khoa Nội tiết, bệnh viện Nhân dân 115 từ 2/2009 tới 4/2011. Chọn bệnh nhân từ 16 tới 70 tuổi, đang dùng glucocorticoid dài hạn đang trong giai đoạn liều thấp duy trì, có chỉ định đánh giá chức năng vỏ thượng thận. Bệnh nhân được làm nghiệm pháp Synacthen tác dụng ngắn 250µg (đo cortisol huyết tương 0 phút trước, 30 phút và 60 phút sau tiêm Synacthen), sau đó ít nhất 3 ngày thực hiện nghiệm pháp hạ dường huyết bằng insulin. Chẩn đoán suy thượng thận dựa vào cortisol huyết tương tối đa <= 18mcg/dL trong nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin. Kết quả: Có 70 bệnh nhân, tuổi trung bình 36 ± 12 năm, 64% (45/70) là nữ. Tỉ lệ bệnh nhân suy thượng thận là 68,6% (48/70 bệnh nhân). Trong nghiệm pháp synacthen, cortisol huyết tương trung bình lúc 0 phút là 8,0±4,4µg/dL, lúc 30 phút là 18,2±7,9µg/dL, lúc 60 phút là 20,4±9,0µg/dL. Cortisol huyết tương tối đa sau tiêm Synacthen là 20,6±8,9µg/dL cao hơn có ý nghĩa so với cortisol huyết tương tối đa trong nghiệm pháp hạ đường huyết là 15,3±6,5µg/dL (p=0,0001). Sự tương quan giữa nồng độ cortisol huyết tương tối đa trong nghiệm pháp Synacthen và nồng độ cortisol huyết tương tối đa trong nghiệm pháp hạ đường huyết có ý nghĩa với r=0,78 (95% KTC 0,66–0,85), p < 0,001). Diện tích dưới đường cong ROC (receiver operating characteristic) của cortisol huyết tương tối đa trong nghiệm pháp Synacthen là 0,89 (95% KTC: 0,79-0,95; p=0,0001). Chúng tôi chọn ngưỡng cortisol 23,9µg/dL để chẩn đoán suy thượng thận thứ phát với độ nhạy 89,6% và độ đặc hiệu 72,7%. Kết luận: Nghiệm pháp Synacthen ngắn 250µg với ngưỡng cortisol huyết tương tối đa trong nghiệm pháp 23,9µg/dL có giá trị để đánh giá chức năng của hạ đồi–tuyến yên–thượng thận ở những người dùng glucocorticoid dài hạn trước khi ngưng thuốc. Từ khóa: Cortisol huyết tương, suy thượng thận, nghiệm pháp synacthen ngắn , nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin. ABSTRACT SHORT SYNACTHEN TEST 250µg FOR EVALUATION OF HYPOTHALAMIC PITUITARY ADRENAL AXIS IN LONG-TERM GLUCOCORTICOID USERS Tran Quang Nam, Nguyen Thy Khue * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 369 - 375 Background: Long-term glucocorticoid therapy can result in suppression of hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis. Before glucocorticoid is stopped, secondary adrenal insufficiency should be assessed by provocative  Bộ Môn Nội Tiết - Đại Học Y Dược TP. HCM Tác giả liên lạc ThS.BS Trần Quang Nam ĐT: 0908386382 Email: tranqnam@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa II 370 test. Objective: To assess the usefulness of short synacthen (STT) 250µg in diagnosis of secondary adrenal insufficiency in long-term glucocorticoid users before withdrawal of glucocorticoid, compared with insulin hypoglycemia test (IHT) as reference test. Method: Cross sectional study was performed at People Hospital 115, Ho Chi Minh City from 2/2009 to 4/2011. Long-term glucocorticoid users on low dose of glucocorticoid had STT 250µg and IHT performed on 2 separate days. Hypothalamic pituitary adrenal axis suppression was defined as maximal plasma cortisol in IHT equal or less than 18µg/dL. The IHT was used as the 'gold standard' in assessing the HPA axis. Results: 70 patients (64% female) had mean age of 36±12 years. Adrenal insufficiency was confirmed in 68.6% (48/70 patients). During STT, mean plasma cortisol at 0 min, 30 min and 60 min was 8.0±4.4µg/dL, 18.2±7.9µg/dL, 20.4±9.0µg/dL, respectively. Maximal plasma cortisol was significantly higher in STT than in IHT (20.6±8.9µg/dL vs 15.3±6.5µg/dL, p=0.0001). There was significant correlation between maximal plasma cortisols in STT and in IHT r=0.78 (95% CI 0.66–0.85), p<0.001). Synacthen test was used for diagnosis of HPA supression with area under ROC curve of 0.89 (95% CI: 0.79-0.95; p=0.0001). For diagnosis of secondary adrenal insufficiency, maximal plasma cortisol cut off at 23.9µg/dL had sensitivity of 89.6% and specificity of 72.7%. Conclusion: Maximal plasma cortisol value of 23.9µg/dL as cut-off in short synacthen test (250µg) is valid test for assessing HPA axis function in long-term glucocorticoid users. Keywords: Basal plasma cortisol, adrenal insufficiency, short synacthen test, insulin hypoglycemia test. ĐẶT VẤN ĐỀ Ức chế hạ đồi-tuyến yên-thượng thận (HĐ- TY-TT) là một biến chứng thường gặp do dùng glucocorticoid dài hạn. Đây là tình trạng suy thượng thận chức năng thứ phát, tần suất có thể thay đổi tùy theo nghiên cứu từ 56%-77%(1,5,7). Trước khi muốn ngưng thuốc cần đánh giá sự hoạt động của vỏ thượng thận, tránh ngưng đột ngột có thể nguy cơ suy thượng thận cấp. Mặc dù nghiệm pháp hạ đường huyết được xem là tiêu chuẩn vàng để khảo sát dự trữ trục HĐ-TY-TT, nhưng thực hiện phải mất nhiều thời gian, công sức và có chống chỉ định trong bệnh tim thiếu máu cục bộ, tiền căn động kinh. Do đó thường bệnh nhân được dùng các xét nghiệm thay thế. Xét nghiệm cortisol huyết tương nền buổi sáng ít có giá trị trong tiên đoán khả năng đáp ứng của thượng thận với kích thích. Nghiệm pháp kích thích bằng Synacthen (ACTH) được nhiều nghiên cứu cho thấy có thể gián tiếp đánh giá trục HĐ-TY-TT ở những người có suy thượng thận thứ phát dài hạn. Nghiệm pháp này dựa trên cơ sở cho rằng giảm ACTH (adrenocorticotropic hormone) kéo dài dẫn tới teo thượng thận, do đó sẽ không đáp ứng với ACTH ngoại sinh. Về lý thuyết, nghiệm pháp ACTH 250µg liều cao có thể gây âm tính giả, bỏ sót những trường hợp suy thượng thận thứ phát nhẹ, trong khi đó dùng liều thấp ACTH 1µg sẽ nhạy hơn trong xác định bệnh nhân bị ức chế nhẹ trục HĐ-TY-TT. Tuy nhiên, chưa rõ nghiệm pháp ACTH liều thấp hay liều cao ưu điểm hơn(6,8). Ngưỡng cortisol đáp ứng bình thường với ACTH trong nghiệm pháp synacthen cũng thay đổi tùy nghiên cứu từ 500 tới 600nmol/L (từ 18,1–21,7µg/dL). Nghiệm pháp synacthen đánh giá chức năng HĐ-TY-TT ở bệnh nhân dùng glucocorticoid dài hạn nên dùng ngưỡng cortisol huyết tương đáp ứng với ACTH như nào là hợp lý vẫn còn chưa rõ. Ở Việt Nam cũng chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này được công bố. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá nghiệm pháp synacthen ngắn 250µg dùng trong chẩn đoán suy thượng thận thứ phát trên bệnh nhân dùng glucocorticoid dài hạn, trong đó dùng nghiệm pháp hạ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa II 371 đường huyết bằng insulin làm tiêu chẩn vàng để so sánh. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang, được tiến hành tại khoa nội tiết Bệnh Viện Nhân Dân 115 từ tháng 2 năm 2009 tới tháng 4 năm 2011. Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân tuổi từ 16 tới 70, đang dùng glucocorticoid dài hạn hoặc có tiền căn dùng glucocorticoid. Tiêu chuẩn chọn bệnh Dùng glucocorticoid kéo dài (>=2 tuần) Đang dùng liều glucocorticoid duy trì chuẩn bị ngưng thuốc. Tiền căn dùng thuốc nguồn gốc không rõ loại (khả năng chứa glucocorticoid) có biểu hiện Cushing (da mỏng, dễ bầm máu, vẻ mặt Cushing tròn đỏ....) và cortisol huyết thanh buổi sáng thấp. Tiêu chuẩn loại trừ Dùng glucocorticoid dưới 2 tuần Đang dùng liều glucocorticoid tấn công kiểm soát bệnh lý theo chỉ định Có chống chỉ định của nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin (bệnh tim thiếu máu cục bộ, tiền căn động kinh) Dùng thuốc chứa estrogen Phương pháp chọn mẫu Phương pháp chọn mẫu thuận tiện. Phương pháp thu thập số liệu Các bệnh nhân được thu thập các đặc tính về lâm sàng và cận lâm sàng Tuổi, giới tính. Bệnh lý chính có chỉ định glucocorticoid. Mạch, huyết áp, cân nặng, chiều cao, vòng eo. Biểu hình cushing: mặt tròn đỏ, da mỏng, dễ bầm máu, mập vùng trung tâm, rạn da, teo cơ. Đường huyết đói. Đánh giá chức năng thượng thận Đối với các bệnh nhân đang dùng liều thấp glucocorticoid điều trị các bệnh lý như viêm khớp dạng thấp, hội chứng thận hư nguyên phát, lupus ban đỏ, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, được bác sĩ điều trị chỉ định có thể chuẩn bị ngưng glucocorticoid. Những bệnh nhân này đang dùng liều prednisone dưới 10mg (hoặc các chế phẩm glucocorticoid khác với liều tương đương về hoạt tính glucocorticoid). Trước khi đánh giá chức năng thượng thận, prednisone sẽ được ngưng 48 giờ. Mỗi bệnh nhân được làm nghiệm pháp Synacthen tác dụng ngắn 250µg, sau đó ít nhất 3 ngày bệnh nhân được làm nghiệm pháp hạ đường huyết. Sau mỗi nghiệm pháp, bệnh nhân sẽ được dùng lại liều glucocorticoid như trước làm nghiệm pháp. Cả hai nghiệm pháp đều bắt đầu làm vào buổi sáng trong khoảng từ 8 giờ tới 10 giờ sau khi nhịn đói qua đêm. Nghiệm pháp Synacthen (ACTH tổng hợp) tác dụng ngắn 250µg Được thực hiện như sau: tiêm mạch 1 ống Synacthen 250µg tác dụng ngắn. Đo cortisol huyết tương nền vào trước khi tiêm thuốc (0 phút), sau khi tiêm 30 phút và 60 phút. Căn cứ vào đáp ứng cortisol huyết tương tối đa trong nghiệm pháp Synacthen để đánh giá khả năng đáp ứng của vỏ thượng thận suy chức năng hay không. Nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin Bắt đầu tiến hành vào buổi sáng sau khi nhịn đói qua đêm. Bệnh nhân nằm trong thời gian nghiệm pháp, được bác sĩ và điều dưỡng theo dõi sát. Kim luồn được đặt vào tĩnh mạch ở hố phía trước khuỷu tay, sau đó được tiêm mạch insulin người tác dụng nhanh Actrapid 0,1 IU/kg. Các biểu hiện lâm sàng của hạ đường huyết được theo dõi sát và đo đường huyết mao mạch bằng máy đo tại giường. Mẫu máu được lấy đo cortisol vào các thời điểm 0, 30, 60, 90, 120 phút sau khi tiêm insulin. Nghiệm pháp được Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa II 372 xem là đạt khi ghi nhận mức hạ đường huyết dưới 45mg/dL(2). Khi bệnh nhân có triệu chứng hạ đường huyết sẽ để kéo dài 5-10 phút và sau đó tiêm mạch glucose 30% 40ml để bệnh nhân hết triệu chứng. Đánh giá đáp ứng bình thường với hạ đường huyết nếu cortisol huyết tương tối đa > 18µg/dL, có suy thượng thận nếu cortisol huyết tương tối đa <=18µg/dL. Phương pháp đo cortisol huyết tương Nồng độ cortisol huyết tương được bằng phương pháp miễn dịch vi hạt hóa phát quang (Chemiluminescent microparticle immunoassay) với hệ thống máy Architect, công ty Abbott, của Mỹ. Chỉ số biến động (coefficient of variation) ở từng mức đo cortisol là 4% (ở mức cortisol là 2,9µg/dL), 2,5% (ở mức cortisol là 39,8µg/dL), và là 3,3% (ở mức cortisol là 53,3µg/dL. Hệ số chuyển đổi từ đơn vịµg/dL x 27,59 = nmol/L Phương pháp phân tích số liệu Số liệu được xử lý bằng phần mềm MedCalc 10.2. Cortisol huyết tương được trình bày dưới dạng trung bình (TB) ± độ lệch chuẩn (ĐLC). So sánh giữa 2 trung bình của 2 nhóm bằng phép kiểm t. Hệ số tương quan Pearson dùng đánh giá sự tương quan giữa 2 biến số liên tục. Xác định đường cong Roc (the receiver operaring characteristic) cho giá trị cortisol huyết tương tối đa trong nghiệm pháp Synacthen tác dụng ngắn 250µg trong đánh giá chức năng thượng thận, dùng nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin làm tham chiếu. Phân tích được xem là có ý nghĩa thống kê khi p< 0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm nền của dân số nghiên cứu Chúng tôi thu thập được 70 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu, tuổi trung bình 36 ± 12 năm. Nữ chiếm đa số 64% (45/70). Đặc điểm cơ bản của nhóm bệnh nhân nghiên cứu được trình bày trong bảng 1. Đa số bệnh nhân đang dùng glucocorticoid do có chỉ định điều trị bệnh lý hội chứng thận hư nguyên phát (49%), lupus đỏ (21%) và viêm khớp dạng thấp (13%). Có một số bệnh nhân có tiền căn sử dụng thuốc không rõ loại (13%) và xuất hiện các biểu hiện lâm sàng gợi ý suy thượng thận do glucocorticoid ngoại sinh, do đó được chỉ định đánh giá chức năng vỏ thượng thận tiết cortisol. Còn lại là 3% bị hen phế quản/bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và 1% là giảm tiểu cầu vô căn. Trong nghiên cứu này, biểu hiện lâm sàng hội chứng Cushing ngoại sinh thường gặp là biểu hình Cushing 17% (12/70 bệnh nhân), da dễ bầm 23% (16/70 bệnh nhân), yếu gốc chi 20% (14/70 bệnh nhân), rạn da 6% (4/70 bệnh nhân). Căn cứ vào nghiệm pháp hạ đường huyết thì tỉ lệ suy thượng thận do glucocorticoid trong nghiên cứu này là 68,6% (48/70 bệnh nhân). Bảng 1: Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm Kết quả Số bệnh nhân 70 Tuổi (năm, TB+/- ĐLC) 36 ± 12 Giới: Nam Nữ 25 (36%) 45 (64%) BMI (kg/m 2 ) 21,3 ± 3,1 Vòng eo (cm) 73,8 ± 8,6 Huyết áp tâm thu (mmHg) 118,7 ± 12,6 Huyết áp tâm trương (mmHg) 73,9 ± 8,3 Đường huyết đói (mg/dL) 80,0 ± 11,4 Bệnh lý có chỉ định glucocorticoid Hội chứng thận hư Lupus đỏ Viêm khớp dạng thấp Dùng thuốc không rõ loại COPD/Hen phế quản Giảm tiểu cầu vô căn 34 (49%) 15 (21%) 9 (13%) 9 (13%) 2 (3%) 1 (1%) COPD: bệnh phổi tắc nghẽn mạn; BMI: chỉ số khối cơ thể =cân nặng (kg)/chiều cao (m)2; TB: trung bình; ĐLC: độ lệch chuẩn Kết quả nghiệm pháp Synacthen tác dụng ngắn 250µg Cortisol huyết tương trung bình lúc 0 phút là 8,0±4,4µg/dL, lúc 30 phút là 18,2±7,9µg/dL, lúc 60 phút là 20,4±9,0µg/dL. Thời điểm đạt cortisol huyết tương tối đa tại 30 phút trên 18,6% (13/70) bệnh nhân và tại 60 phút trên 81,4% (57/70) bệnh nhân. Cortisol huyết tương tối đa đáp ứng sau khi tiêm Synacthen là 20,6±8,9µg/dL cao hơn so với cortisol huyết tương tối đa đáp ứng sau nghiệm pháp hạ đường huyết là 15,3 ± 6,5µg/dL (p=0,0001). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa II 373 Hình 1: Tương quan giữa cortisol tối đa trong nghiệm pháp Synacthen và nghiệm pháp hạ đường huyết, r = 0,78 (95% KTC 0,66 – 0,85), p < 0,001). Sự tương quan giữa nồng độ cortisol huyết tương tối đa trong nghiệm pháp Synacthen và nồng độ cortisol huyết tương tối đa trong nghiệm pháp hạ đường huyết có ý nghĩa với r=0,78 (95% KTC 0,66–0,85), p < 0,001) (hình 1). Không ghi nhận tác dụng phụ của Synacthen trong các người bệnh tham gia nghiên cứu. Phân tích đường cong Roc của cortisol tối đa trong nghiệm pháp Synacthen Hình 2.Giá trị chẩn đoán suy thượng thận thứ phát của nghiệm pháp Synacthen 250µg (AUC: diện tích dưới đường cong, ĐN: độ nhạy, ĐĐH: độ đặc hiệu) Dùng nghiệm pháp Synacthen ngắn 250µg với nồng độ cortisol tối đa để chẩn đoán suy thượng thận thứ phát có diện tích dưới đường cong là 0,89 (95% KTC: 0,79-0,95; p = 0,0001) (Hình 2). Từ kết quả phân tích đường cong Roc cho thấy điểm cắt của cortisol huyết tương là 18,5µg cho độ nhạy là 62,5% và độ đặc hiệu là 95,5%, tỉ số khả dĩ dương (LR +) là 13,7 và tỉ số khả dĩ âm (LR -) là 0,39. Ở ngưỡng cortisol là 23,9µg/dL sẽ cho độ nhạy là 89,6% và độ đặc hiệu là 72,7%, tỉ số khả dĩ dương (LR +) là 3,3 và tỉ số khả dĩ âm (LR -) là 0,14 (bảng 3). Bảng 3: Kết quả của phân tích đường cong ROC của cortisol huyết tương tối đa trong nghiệm pháp synacthen ngắn 250µg Cortisol huyết tương tối đa sau Synacthen (µg/dL) Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) LR (+) LR (-) 16,9 54,1 100 0,46 18,5 62,5 95,4 13,7 0,39 19,1 68,7 95,4 15,1 0,33 20,4 72,9 90,9 8,0 0,30 21,5 75,0 81,8 4,1 0,31 23,9 89,6 72,7 3,3 0,14 26,5 91,7 50,0 1,8 0,17 28,1 95,8 45,4 1,8 0,09 33,0 100 27,2 1,4 GTTĐ: giá trị tiên đoán, LR: tỉ số khả dĩ BÀN LUẬN Dùng glucocorticoid dài hạn gây ra ức chế chức năng hạ đồi–tuyến yên–thượng thận. Trước khi muốn ngưng điều trị, bệnh nhân cần được đánh giá chức năng của trục hạ đồi–tuyến yên–vỏ thượng thận để tránh ngưng đột ngột gây ra nguy cơ suy thượng thận cấp(8). Các nghiên cứu trước đây đã cho thấy đo cortisol huyết tương nền buổi sáng không đủ tin cậy để đánh giá chức năng của thượng thận trong nhiều trường hợp(2). Do đó cần phải làm các nghiệm pháp động kích thích để xác định chẩn đoán bệnh nhân có suy thượng thận thứ phát do dùng glucocorticoid ngoại sinh hay không. Những bệnh nhân dùng glucocorticoid dài hạn đường uống thường có mức độ ức chế mạnh hạ đồi–tuyến yên-thượng thận, do đó chúng tôi chọn nghiệm pháp Synacthen 250µg để đánh giá. Nghiệm pháp này được khuyến cáo có thể dùng thay thế nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin để đánh giá trục hạ đồi-tuyến yên- thượng thận ở bệnh nhân có bệnh lý tuyến yên(8). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa II 374 Kết quả của chúng tôi cho thấy có mối tương quan có ý nghĩa giữa cortisol huyết tương tối đa trong nghiệm pháp synacthen và trong nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin, với với r = 0,78 (95% KTC 0,66 – 0,85), p < 0,001). Điều này phù hợp với nghiên cứu của Kane và cộng sự cho kết quả mối tương quan chặt chẽ giữa nồng độ cortisol tối đa trong 2 nghiệm pháp(5). Trong nghiên cứu của chúng tôi, phân tích đường biểu diễn ROC dựa trên tính độ nhạy và độ đặc hiệu của từng ngưỡng cortisol huyết tương tối đa sau tiêm Synacthen 250µg cho thấy diện tích dưới đường cong ROC là 0,89 (95% KTC: 0,79-0,95; p = 0,0001), do đó xét nghiệm này có giá trị dùng đánh giá dự trữ trục HĐ-TY- TTT. Cũng tương tự các nghiên cứu trước đây cho thấy nghiệm pháp kích thích bằng ACTH liều cao trong chẩn đoán suy thượng thận thứ phát có diện tích dưới đường cong ROC từ 0,79– 0,9(6,8). Theo nghiên cứu phân tích tổng hợp nhiều nghiên cứu của Dorin và cộng sự đánh giá về giá trị của nghiệm pháp kích thích bằng cosyntropin, đề nghị ngưỡng cortisol huyết tương đáp ứng với cosyntropin từ 18,1- 21,7µg/dL (500–600nmol/L) dùng để đánh giá chẩn đoán suy thượng thận thứ phát, cho độ đặc hiệu 95% và độ nhạy là 57%. Nếu dùng ngưỡng cortisol 21,7µg/dL sẽ tăng độ nhạy và kết quả dương tính giả (bình thường nhưng bị chẩn đoán là suy thượng thận) cũng tăng, do đó có một số người chức năng thượng thận bình thường phải uống glucocorticoid kéo dài. Ở giá trị ngưỡng cortisol 18,1µg/dL sẽ tăng độ đặc hiệu và tăng kết quả âm tính giả. Do đó, có một số bệnh nhân sẽ bị bỏ sót chẩn đoán suy thượng thận và có nguy cơ suy thượng thận cấp nếu có bị stress cấp tính(8). Nghiên cứu của chúng tôi đánh giá trên những bệnh nhân dùng glucocorticoid dài hạn, khả năng cao bị ức chế trục hạ đồi–tuyến yên–thượng thận, do đó có thể chấp nhận dùng ngưỡng cortisol cao và chẩn đoán dương tính giả để không bỏ sót và ngưng quá sớm glucocorticoid ở bệnh nhân chưa phục hồi chức năng thượng thận. Nếu bệnh nhân bị chẩn đoán là suy thượng thận thứ phát nhưng thực sự đã phục hồi bình thường (dương tính giả) có thể tiếp tục giảm liều glucocorticoid và bệnh nhân sẽ được đánh giá lại thượng thận sau đó. Nếu sử dụng ngưỡng đáp ứng cortisol tối đa sau Synacthen từ 18,5 tới 21,5µg/dL giống nghiên cứu của Dorin, kết quả tương ứng của chúng tôi cho độ nhạy hơi thấp 62,5% và 75%, độ đặc hiệu là 95,4% và 81,8%. Với mục tiêu lâm sàng để phát hiện hầu hết trường hợp suy thượng thận, chúng tôi chọn ngưỡng cortisol 23,9µg/dL để chẩn đoán suy thượng thận thứ phát với độ nhạy 89,6% và độ đặc hiệu 72,7%