19 Xử trí tổn thương sẹo hẹp khí quản và rò khí – thực quản bằng nối khí quản tận - tận trực tiếp và khâu đường rò thực quản

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 124 19 XỬ TRÍ TỔN THƯƠNG SẸO HẸP KHÍ QUẢN VÀ RÒ KHÍ – THỰC QUẢN BẰNG NỐI KHÍ QUẢN TẬN-TẬN TRỰC TIẾP VÀ KHÂU ĐƯỜNG RÒ THỰC QUẢN Vũ Hữu Vĩnh*, Ngô Quốc Hưng*, Châu Phú Thi* TÓM TẮT Đối tượng: Báo cáo kết quản phẫu thuật bệnh nhân bị hẹp khí quản hoặc/ và rò khí quản –thực quản, biến chứng của ñặt ống nội khí quản (NKQ), mở khí quản (MKQ) kéo dài hoặc chấn thương, vết thương khí thực quản. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu 21 trường hợp hẹp khí quản hoặc/và rò khí quản – thực quản tuổi từ 19 tới 46 ñược phẫu thuật trong 2 năm tại khoa ngoại Lồng ngực bệnh viện Chợ Rẫy. Thời gian từ khi bắt ñầu ñược mở khí quản hoặc bị chấn thương/vết thương tới thời ñiểm ñược phẫu thuật là từ 12 tháng tới 5 năm. Tổn thương của các bệnh nhân liên quan tới hầu hết các ñoạn của khí quản. Kết quả: Phương pháp phẫu thuật là nối khí quản tận tận và khâu ñường rò thực quản. Tỷ lệ thành công là 90,5%. Trong ñó, 16 ca (76.2%) cho kết quả tốt. 2 ca (9.5%) kết quả khá (một còn khàn tiếng, một còn hẹp thực quản phải nong lại nhiều lần sau mổ). 1 ca (4,8%) có kết quả trung bình (ñóng ñược ñường rò khí thực quản nhưng ñể lại ống mở khí quản). 2 ca (9.5%) thất bại (một ca bung chỗ nối khí quản tận tận 2 ngày sau mổ, một ca hẹp lại khí quản sau khi ra viện 3 ngày) phải mở khí quản lại. Không có tử vong. Kết luận: Sửa chữa một thì sẹo hẹp khí quản và rò khí thực quản bằng nối khí quản tận tận và khâu kỳ ñầu ñường rò thực quản là hoàn toàn khả thi, có tỉ lệ thành công cao và an toàn bất kể thời gian bị tổn thương. Nối khí quản tận – tận có thể áp dụng cho mất ñoạn khí quản tới 4cm. Từ khóa: Hẹp khí quản, rò khí thực quản. ABSTRACT MANAGEMENT OF TRACHEAL STENOSIS AND/OR TRACHEOESOPHAGEAL FISTULA WITH DIRECT TRACHEAL ANASTOMOSIS AND PRIMARY ESOPHAGEAL CLOSURE Vu Huu Vinh, Ngo Quoc Hung, Chau Phu Thi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 124 - 129 Objective: We evaluated the outcome of the surgical repair for tracheoesophageal fistula and/or tracheal stenosis, which are usually complications of tracheostomy or tracheoesophageal injury. Methods: Twenty-one patients aged from 19 to 46 years old with tracheal stenosis and/or tracheoesophageal fistula were operated in 2 years. The period from initial tracheostomy to the time of repair surgery ranges from 12 months to 5 years. Any part of the trachea was involved. All cases were repaired by direct end to end tracheal anastomosis and primary esophageal closure. Result: Successful rate was 90.5%. In which, 16 cases (76.2%) have very good results. 2 cases (9.5%) have good result (one with husky voice, one with esophageal stenosis that require dilatation of the esophagus postoperatively). One has medium result; tracheoesophageal fistula was successful closed but the trachea could not repaired. Two cases (9.5%) were failed. In one, tracheal anastomosis was ruptured 3 days after repaired operation and in the other, the trachea was restenosis. Tracheostomy was set up again for both. Mortality is zero. Conclusion: Primary repairing long-term post-tracheotomy tracheal stenosis and/or tracheoesophageal fistula is feasible, safe and have high successful rate regardless period of having those injuries. Tracheal missing length up to 4cm in could be repaired safely by direct end to end anastomosis. Keywords: tracheal stenosis, tracheoesophageal fistula. * Khoa ngoại Lồng ngực – mạch máu, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: TS. BS. Vũ Hữu Vĩnh, ĐT: 0936 666 182; Email: vhvinh@hcm.vnn.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 125 ĐẶT VẤN ĐỀ Mặc dù các ống nội khí quản hoặc các ống mở khí quản hiện ñang ñược sử dụng có cuff áp lực thấp nhưng trên thực tế khá nhiều bệnh nhân ñược ñặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản lâu dài có hẹp khí quản hoặc/ và dò khí quản – thực quản. Nguyên nhân có thể là kỹ thuật mở khí quản chưa ñúng, thở máy lâu hoặc có nhiễm trùng kéo dài vùng mở khí quản. Một nguyên nhân nữa cũng thường gây hẹp khí quản hoặc dò khí quản thực quản là chấn thương hoặc bỏng hóa chất (uống nhầm hoặc cố ý). Những bệnh nhân này thường phải ñeo ống mở khí quản ở cổ nếu có rò khí quản – thực quản, có thêm một ống nuôi ăn ở bụng. Với 1 hoặc cả 2 ống này, chất lượng cuộc sống của người bệnh giảm rõ rệt ảnh hưởng không chỉ người bệnh mà cả người thân, xã hội. Do có nhiều nguy cơ trong phẫu thuật phục hồi các tổn thương trên mà nhiều bệnh nhân chịu mang những ống này trong một thời gian khá dài. Nhiều bệnh nhân ñã ñi khám nhiều nơi nhưng không phải cơ sở phẫu thuật nào cũng nhận sửa chữa những tổn thương này cho người bệnh. Đối với phẫu thuật sớm ñể sửa chữa các tổn thương trên, ñã có nhiều nghiên cứu công bố(4,6,3,7). Tuy nhiên phẫu thuật muộn thì còn ít các báo cáo(1, 5). Các nguyên nhân khác bao gồm chấn thương, vết thương hoặc bỏng do hóa chất, thường là do uống hóa chất gây tổn thương thực quản rồi tới khí quản. Để sửa chữa các tổn thương ñó, cần phải cắt bỏ ñoạn khí quản bị hẹp, tắc hoặc biến dạng, nối khí quản lại và khâu lại ñường rò thực quản. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật hẹp khí quản và rò khí thực quản và chức năng ñường thở, ñường ăn tự nhiên và các biến chứng xảy ra sau khi ñược tái tạo. Đánh giá khả năng nối khí quản tận tận ở những tổn thương có mất ñoạn khí quản lớn. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thời gian nghiên cứu: 2 năm (1/2007 – 1/2009), khoa phẫu thuật Lồng Ngực – Bệnh viện Chợ Rẫy. Tiêu chuẩn chọn bệnh Các bệnh nhân ñược chẩn ñoán hẹp khí quản và rò khí quản thực quản ñã ñược phẫu thuật tại khoa phẫu thuật Lồng Ngực – Bệnh viện Chợ Rẫy. Nghiên cứu không bao gồm các bệnh nhân ñang có lao tiến triển và K thanh quản. Phân loại nguyên nhân bao gồm 1- do ñặt ống thở (NKQ, MKQ) kéo dài, 2- do chấn thương kín, 3- do vết thương dao ñâm, 4 – do tổn thương bỏng hóa chất thực quản hoặc khí quản. Vị trí tổn thương khí quản ñược phân loại theo ñịnh hướng ngoại khoa ñó là ñường mổ ñể vào tổn thương ñó. Bao gồm 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới. Phương pháp phẫu thuật Bao gồm chọn ñường mổ thích hợp ñể có thể tiếp cận tốt nhất chỗ tổn thương và thuận lợi cho phẫu thuật. Đối với tổn thương khí quản 1/3 trên, chúng tôi mở ñường cổ trước, ñường mổ thường vòng qua lỗ mở khí quản. Đối với tổn thương khí quản 1/3 dưới và các phế quản gốc, chúng tôi mở ñường ngực. Chỉ riêng tổn thương phế quản gốc trái ñơn thuần chúng tôi mới mở ngực trái còn lại là mở ngực phải. Tổn thương khí quản 1/3 giữa có thể mổ ñường cổ hoặc ngực, nhưng tốt nhất là mở ñường cổ phối hợp với chẻ xương ức bán phần hoặc toàn phần. Đoạn khí quản tổn thương ñược cắt bỏ cho tới phần khí quản có khẩu kính bình thường và nối lại tận tận. Đường dò khí quản thực quản ñược tách rời, thực quản ñược khâu lại hai lớp bằng chỉ tự tiêu. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 126 Đánh giá kết quả Chúng tôi ñánh giá kết quả phẫu thuật theo tốt khá trung bình và xấu (thất bại). Tử vong không nằm trong ñánh giá kết quả, ñược coi như là tai biến phẫu thuật. Tốt: bệnh nhân trở về cuộc sống bình thường. Ăn và thở bằng ñường tự nhiên không gặp bất kỳ trở ngại nào. Khá: Kết quả chưa thật hoàn hảo, ví dụ có khàn tiếng sau mổ, hẹp thực quản sau mổ mà có thể nội soi nong ñược về bình thường. Trung bình: Không sửa chữa hết các tổn thương, ví dụ chỉ ñóng ñược ñường dò khí thực quản mà không thể phục hồi khí quản do mất ñoạn lớn hoặc dây thanh âm dính bít hoàn toàn. Xấu: thất bại, chỗ nối khí quản bị bung ra hoặc khí quản bị hẹp lại sau mổ, phải mở khí quản lại hoặc phải mổ lại. KẾT QUẢ Tuổi Đa số từ 19 – 46 tuổi. Trung bình 23 + 10 tuổi. Cho thấy ña số là lứa tuổi lao ñộng. 60 tuổi 1 19 1 0 4,8% 90,5% 4,8% 0 Giới Nam: 12 (57.1%), Nữ: 9 (42.9%). Không có sự khác biệt ñáng kể giữa tỷ lệ nam và nữ. Vị trí tổn thương khí quản 1/3 trên 1/3 giữa 1/3 dưới, carina và phế quản 10 6 5 47,6% 28,6% 23,8% Vị trí tổn thương ñược phân theo ñịnh hướng ngoại khoa ñó là ñường mổ ñể có thể tiếp cận tốt nhất với tổn thương. Trong 5 ca tổn thương khí quản 1/3 dưới, có 3 ca tổn thương khí quản ngay trên carina, 1 tổn thương phế quản gốc phải, một tổn thương phế quản gốc trái. 2 tổn thương phế quản gốc này ñều do ñứt rời hoàn toàn phế quản gốc gây xẹp phổi, viêm phổi xẹp và tới với chúng tôi sau 4-5 tháng bị chấn thương. Ở ñây chúng tôi chỉ tính những ca ñến muộn còn tổn thương phế quản gốc mới và ñược phẫu thuật ngay thì khá nhiều và không ñược tính trong nghiên cứu này. Trong 6 ca tổn thương 1/3 giữa có 1 ca do chấn thương, 1 ca do vết thương. 2 ca do bỏng thực quản gây hẹp khí quản và dò khí thực quản. Còn 2 ca là do hẹp khí quản dưới lỗ mở khí quản (stoma). 10 ca tổn thương khí quản 1/3 trên ñều do di chứng của mở khí quản kéo dài. Tổn thương hẹp hoặc ñứt rời hoàn toàn khí quản trên lỗ mở khí quản. Dò thực quản thường ở vị trí cổ, có 1 trường hợp dò ở nền cổ, gây khó khăn cho việc khâu ñường dò, bệnh nhân này sau có hẹp thực quản, phải nong 3 lần thì ăn uống ñược bình thường. Trong 20 trường hợp hẹp khí quản có 6 trường hợp có dò khí thực quản, một trường hợp chỉ có dò khí thực quản mà không có hẹp khí quản. Rò thực quản phối hợp hẹp khí quản 6 Rò thực quản không có hẹp khí quản 1 Nguyên nhân tổn thương Đặt ống NKQ kéo dài Chấn thương Vết thương Hóa chất 14 4 1 2 66,7% 19,0% 9,5% 4,8% Chiều dài khí quản mất ñoạn: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 127 Trong 21 ca có 19 ca có phẫu thuật khí quản, 1 ca chỉ có dò khí thực quản mà không có hẹp khí quản, 1 ca có hẹp khí quản và dò khí thực quản nhưng chỉ ñược chỉ ñịnh phẫu thuật ñóng ñường dò khí thực quản, không phẫu thuật khí quản do tổn thương dính dây thanh âm bít ñường thở phía trong miệng. Trong 19 ca có hẹp khí quản, ñộ dài ñoạn khí quản mất ñoạn sau khi ñã cắt bỏ phần khí quản tổn thương tới phần có khẩu kính bình thường hoặc chấp nhận ñược trước khi nối tận tận như sau: ≤ 2 cm 2-4 cm 4-5 cm >5 cm 4 14 2 1 19,0% 66,67% 9,5% 4,8% Trường hợp mất ñoạn > 5cm chính là trường hợp bung miệng nối khí quản 3 ngày sau mổ. Trường hợp này ñược phẫu thuật 2 lần thất bại ở một cơ sở khác trước khi ñến với chúng tôi. Chiều dài miệng rò thực quản 2,5cm ± 0,5 cm Thời gian từ khi tổn thương tới khi ñược phẫu thuật 6 - 12 tháng 2 năm 3-5 năm Trên 5 năm Tổng số 6 9 5 1 21 Tất cả ñều là di chứng chấn thương, vết thương hoặc do mở khí quản kéo dài. Những tổn thương là cũ, lâu ngày, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của người bệnh. Phẫu thuật những trường hợp này thường khó do dính. Kết quả phẫu thuật: Tốt Khá Trung bình Thất bại 16 2 1 2 76,2% 9,5% 4,8% 9,5% Tốt: 16 trường hợp (76.2%) bệnh nhân trở về cuộc sống bình thừơng, bỏ ñược ống mở khí quản và ống nuôi ăn ở bụng, nội soi sau mổ cho thấy khí quản hoàn toàn thông thoáng, không chít hẹp. Thực quản liền tốt, người bệnh ăn tự nhiên. Khá: 2 trường hợp (9.5%). Một bệnh nhân bị khàn tiếng sau phẫu thuật, một bị hẹp thực quản sau phẫu thuật, phải nong 3 lần sau ñó mới ăn uống ñược. Trung bình: một bệnh nhân (4.8%) chỉ ñóng ñược ñường dò khí - thực quản, còn khí quản do soi thấy dây thanh biến dạng, dính chặt bịt hoàn toàn ñường thở ở miệng, phẫu thuật ñược chỉ ñịnh chỉ ñóng ñường dò thực quản – khí quản, không can thiệp vào khí quản. Kém: 2 trường hợp (9.5%), 1 bệnh nhân bị ñứt rời chỗ nối khí quản sau 3 ngày phẫu thuật, phải mở khí quản lại, 1 trường hợp sau phẫu thuật bị hẹp lại Không có trường hợp nào tử vong. BÀN LUẬN Phẫu thuật khí quản và nối khí quản tận tận ñã ñược ñề cập từ lâu. Tuy nhiên khí quản là cơ quan duy nhất, có chiều dài nhất ñịnh (khoảng 12 cm với khoảng 18 – 22 vòng sụn) và tới nay vẫn chưa có vật liệu thay thế nên phẫu thuật khí quản ẩn chứa nhiều nguy cơ. Vấn ñề quan trọng là vị trí tổn thương và ñộ dài của ñoạn khí quản bị mất ñoạn sau khi cắt bỏ phần khí quản bị tổn thương. Belsey năm 1950 ñã tuyên bố những mất ñoạn khí quản > 2cm là không thể nối tận tận trực tiếp ñược (1). Chính vì vậy phẫu thuật khí quản nhất là ở vị trí khó tiếp cận như 1/3 giữa và có mất ñoạn lớn > 2cm vẫn ñược ñánh giá là phẫu thuật khó. Tổn thương 1/3 trên khí quản thường do ñặt ống kéo dài hoặc do hít hoặc uống phải hóa chất. Sẹo hẹp hoặc/và rò khí quản thực quản làm cho khó có thể rút ống mở khí quản. Để ống càng lâu, mức ñộ hẹp và rò càng nặng. Với loại tổn thương này chúng tôi luôn mở ñường cổ ngang qua và bao gồm lỗ mở khí quản (stoma). Tổn thương khí quản 1/3 giữa thường gặp do chấn thương, vết thương hoặc hẹp dưới chỗ mở khí quản ñể lâu, nó cũng thường phối hợp với rò khí thực quản như ñối với tổn thương 1/3 trên. Đây là vị Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 128 trí rất khó tiếp cận nếu chỉ mổ ở cổ hoặc mở ngực phải. Với ñường mở cổ thì tổn thương ở quá thấp và với ñường mở ngực phải thì tổn thương lại ở quá cao. Với những ñường mổ này vẫn có thể tiếp cận tổn thương ñược nhưng khó khăn và có thể không xử lý hết ñoạn tổn thương cần thiết, dễ gây hẹp tái phát. Đường thích hợp nhất là phối hợp mở cổ với chẻ xương ức bán phần hoặc toàn phân, khí quản ñược tiếp cận qua việc mở màng tim và tách rẽ tĩnh mạch chủ trên và phần lên của quai ñộng mạch chủ. Tuy nhiên ñường mổ này phức tạp hơn và cần có kinh nghiệm phẫu thuật. Vị trí tổn thương khí quản 1/3 dưới, carina và phế quản gốc thường là do chấn thương. Những tổn thương này không ñược chú ý ñúng mức trong lần nhập viện ñầu (ngay khi bị chấn thương). Sau một thời gian, những tổn thương này trở thành vấn ñề, khó thở dữ dội với chấn thương khí quản và xẹp phổi hoàn toàn với tổn thương phế quản gốc bên phổi xẹp. Bệnh nhân tới khám và ñược phát hiện tổn thương. Thường thì các phế quản gốc hẹp nặng hoặc ñứt rời. Khí quản thì có thể hẹp 1,2 hoặc 3 chỗ như một trường hợp mà chúng tôi ñã gặp. Đường tiếp cân tốt nhất là mở ngực phải cho những tổn thương khí quản, carina và phế quản gốc phải. Tổn thương phế quản gốc trái ñơn thuần thì nên mở ngực trái. A. Với khí quản cổ: có thể nối tận tận cho ñoạn mất dài tới 4 cm. Nếu bóc tách vào lồng ngực có thể thêm 1,5 cm. B. Với khí quản ngực: cho phép tới 3 cm. Nếu bóc tách phế quản gốc 2 bên và ñặc biệt là phế quản gốc trái thì thêm ñược 2,5cm. Mất ñoạn khí quản lớn là một vấn ñề quan trọng trong phẫu thuật. Tuyên bố của Belsey ñã không còn phù hợp do những tiến bộ của phẫu thuật và gây mê hồi sức. Khi gập ñầu hoàn toàn, khí quản cổ gần như nằm hoàn toàn trong ngực và nếu có bóc tách tốt, khí quản ngực cũng có thể ñưa lên cổ khá nhiều. Bóc tách thêm hai phế quản gốc thì khả năng di ñộng của khí quản ngực càng lớn. Xẻ màng tim dưới rốn phổi cũng có thể góp phần kéo khí quản lên trên thêm ñược tới gần 1cm. Trong nhóm tổn thương muộn, mất ñoạn lớn thường hay gặp, thách thức cho việc nối tận tận. Trong nghiên cứu này, tổn thương mất ñoạn phổ biến từ 2-4 cm, không phải là vấn ñề lớn cho nối tận. Trường hợp mất ñoạn lớn hơn cần thận trọng, bóc tách ñủ hơn, ñặt mũi khâu gần nhau hơn, cần có 2- 3 m mối anchor (mối ñính kéo) và thời gian khâu gập ñầu cần ñể lâu hơn. Trường hợp bung mối nối của chúng tôi tuy là mất ñoạn lớn nhưng cũng một phần do cắt mối khâu gập ñầu sớm vào ngày thứ 2 sau mổ. Những trường hợp sau chúng tôi ñể tới 4 – 6 ngày cho kết quả tốt hơn. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 129 Rò khí thực quản mà không có hẹp khí quản cũng không phải là hiếm, nhưng có sự khác nhau giữa nhóm ñược phẫu thuật sớm và muộn. Macchiarini tổng kết kinh nghiệm trong 18 năm có 32 ca rò khí thực quản ñược phẫu thuật sớm chỉ có 13 ca có hẹp khí quản phối hợp, trong ñó 3 ca hẹp dưới thanh môn và 10 ca hẹp khí quản (4). Trong 7 ca rò khí thực quản tới muộn, chúng tôi chỉ gặp có 1 ca không có hẹp khí quản còn 6 ca còn lại ñều có hẹp khí quản. Khâu ñường rò thực quản thực chất là tách rời thực quản khỏi khí quản và khâu lại mặt trước thực quản. Nhiều tác giả khuyến cáo nên ñể một ít cơ hay màng giữa thực quản và khí quản ñể phòng tái rò nhưng trong thực tế chúng tôi không áp dụng và không thấy có rò trở lại. KẾT LUẬN Phẫu thuật tổn thương muộn khí quản và rò khí quản – thực quản là hoàn toàn khả thi cho dù tổn thương ở những vị trí phức tạp, ñoạn khí quản tổn thương lớn và có rò khí thực quản. Kết quả phẫu thuật khả quan, cứu sống người bệnh ở những trường hợp chấn thương có ñứt rời phế quản gốc ñến muộn. Trả lại cuộc sống bình thường cho những có mở khí quản và mở ñường tiêu hóa nuôi ăn dài ngày. Phẫu thuật phục hồi mất ñoạn khí quản không còn giới hạn ở mốc 2cm như Belsey ñã từng tuyên bố năm 1950 mà ñã ñược nới rộng rất nhiều tùy thuộc vào cơ sở ngoại khoa và kinh nghiệm phẫu thuật. Tỷ lệ thành công ở mức 90,5% và tỷ lệ tử vong bằng không ở nghiên cứu này cho thấy lợi ích của việc phẫu thuật. Từ những ca thất bại, chúng tôi mạnh dạn khuyến cáo mở xương ức trong trường hợp tổn thương khí quản1/3 giữa và cắt bỏ triệt ñể tổn thương khí quản cho tới khẩu kính bình thường mà không sợ mất ñoạn khí quản lớn. Bóc tách rộng rãi và phối hợp cổ ngực cho phép nối tận tận khí quản ở mức ñộ mất ñoạn khá lớn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Belsey R. Resection and reconstruction of the intrathoracic trachea. Br J Surg 1950; 38:200. 2. Kato I, Iwatake H, Tsutsumi K, Koizuka I, Suzuki H, Nakamura T. End-to-end anastomosis in chronic tracheal stenosis. Auris Nasus Larynx. 2003 Feb;30 Suppl:S69-73. 3. Landreneau RJ et al. Management of an extensive tracheoesophageal fistula by cervical esophageal exclusion. Chest 1991; 99:777-80. 4. Macchiarini et al. Evaluation and outcome of different surgical technique for postintubation tracheoesophageal fistulas. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;119:268-76). 5. Mandour M. Chronic subglottic and tracheal stenosis: endoscopic management vs. surgical reconstruction. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2003 Aug;260(7):374-80. 6. Mathisen DJ, Grillo HC, Wain JC, Hilgenberg AD. Management of acquired nonmalignant tracheoesophageal fistula. Ann Thorac Surg 1991;52:759-65. 7. Reed WJ. et al. Tracheoesophageal fistula after blunt chest trauma. Ann Thorac Surg 1995; 59: 1251-6.