Bài giảng Rò động mạch vành - Huỳnh Ngọc Thiện

RÒ ĐỘNG MẠCH VÀNH ThS.BS. HUỲNH NGỌC THIỆN ĐỊNH NGHĨA • Rò động mạch vành là sự thông thương trực tiếp của 1 ( hay nhiều ) nhánh của 1 hoặc 2 động mạch vành với 1 buồng tim hoặc với thân động mạch phổi , xoang vành , tĩnh mạch chủ hay tĩnh mạch phổi NGUYÊN NHÂN & TẦN SUẤT • NGUYÊN NHÂN : bẩm sinh , chấn thương ngực ( xuyên thấu hay không xuyên thấu ) . • TẦN SUẤT : 0,2 % các trường hợp chụp mạch máu và chiếm khoảng 0,07% các bệnh tim bẩm sinh . HÌNH THÁI HỌC VÀ SINH LÝ BỆNH(1) Đặc điểm của động mạch vành bị rò  Nguyên ủy của lỗ rò : • - động mạch vành phải : 50 – 55 % trường hợp . • - động mạch vành trái: 35% trường hợp . - cả 2 động mạch vành : 5% trường hợp .  Vị trí của lỗ rò động mạch vành trên đường đi của 1 động mạch vành chính ( dạng bên – bên ) hoặc ở chỗ tận cùng của 1 động mạch vành chính (hay 1 nhánh của 1 động mạch vành chính ).  Hình dạng động mạch vành bị rò thường giãn và dài ra, có thể ngoằn ngoèo . HÌNH THÁI HỌC VÀ SINH LÝ BỆNH(2) Vị trí của lỗ rò  Hơn 90 % các trường hợp rò động mạch vành là vào các buồngtim bên phải hoặc vào các mạch máu nối với các buồng tim bên phải theo thứ tự về tần suất như sau : thất phải( 40 %), nhĩ phải (25%), thân động mạch phổi ( 15%), xoang vành (7 %), tĩnh mạch chủ trên (1 %) .  Khoảng 8 % trường hợp rò động mạch vành là vào các buồng tim bên trái , thường là vào nhĩ trái , rò động mạch vành vào thất trái ít gặp hơn (# 3 % ) và hiếm khi vào các tĩnh mạch phổi . HÌNH THÁI HỌC VÀ SINH LÝ BỆNH(3) Các buồng tim nơi động mạch vành rò vào Vị trí của lỗ rò Buồng tim bị tăng gánh Rò vào thất phải 2 thất Rò vào nhĩ phải 2 thất , 2 nhĩ Rò vào thân động mạch phổi Nhĩ trái , thất trái Rò vào nhĩ trái Nhĩ trái , thất trái. Rò vào thất trái Thất trái HÌNH THÁI HỌC VÀ SINH LÝ BỆNH(4) Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng • Rò động mạch vành là vị trí của viêm nội tâm mạc trong khoảng 5% các trường hợp HÌNH THÁI HỌC VÀ SINH LÝ BỆNH(5) Thiếu máu cục bộ cơ tim do trộm máu của động mạch vành • Hiện tượng trộm máu động mạch vành từ 1 nhánh lớn của động mạch vành trái dường như quan trọng hơn từ động mạch vành phải . • Rò động mạch vành gần 1 đoạn động mạch vành bị hẹp do xơ vữa mắc phải sẽ làm cho tình trạng thiếu máu cục bộ nặng thêm TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG(1) Tuổi phát hiện bệnh • Đa số các trường hợp được phát hiện muộn, bệnh hiếm khi có biểu hiện ở tuổi thiếu niên và nhũ nhi . TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG(2) Triệu chứng cơ năng • 80 % bệnh nhân dưới 20 tuổi không có triệu chứng cơ năng khi phát hiện bệnh . • Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất là khó thở khi gắng sức và mệt mỏi do shunt trái-phải. Đau ngực ít gặp hơn (7 %), nhồi máu cơ tim hiếm gặp (3 %). Các triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim này được gán cho là do hiện tượng trộm máu động mạch vành • TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG(2) Suy tim sung huyết - Xảy ra ở 12 – 15 % bệnh nhân được phẫu thuật, thường lả các bệnh nhân lớn tuổi. - Có thể xảy ra ở nhũ nhi nếu shunt có kích thước lớn . - Ở các bệnh nhân lớn tuổi , suy tim có thể liên quan đến 1 shunt trái – phải có kích thước vừa phải nhưng tồn tại trong thời gian dài . - Thường gặp hơn ở các bệnh nhân có rò động mạch vành vào xoang vành . - Rung nhĩ (thường gặp hơn trong các trường hợp rò động mạch vành vào tâm nhĩ phải) cũng là 1 yếu tố thúc đẩy • TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG(3) Triệu chứng thực thể • Tổng trạng : bình thường. • Mạch và hiệu áp : tùy thuộc vào kích thước của shunt. • Nhìn và sờ vùng trước tim : thất trái sẽ đập mạnh khi shunt lớn (dù rò động mạch vành vào buồng tim nào) TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG(3) Triệu chứng thực thể • Âm thổi liên tục là triệu chứng thính chẩn chính của rò động mạch vành . • Cần phân biệt với các âm thổi liên tục của còn ống động mạch hay của phình xoang Valsava vỡ, sự phân biệt này dựa vào vị trí mà âm thổi lớn nhất, dạng và tính chất của âm thổi . TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG(3) Triệu chứng thực thể Vò trí cuûa aâm thoåi TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG(3) Triệu chứng thực thể Daïng cuûa aâm thoåi lieân tuïc - Roø ñoäng maïch vaønh vaøo nhó phaûi, xoang vaønh hay nhó traùi : aâm thoåi lieân tuïc lôùn hôn ôû thì taâm thu. - Roø ñoäng maïch vaønh vaøo thaân ñoäng maïch phoåi : aâm thoåi lieân tuïc cuõng coù theå lôùn hôn ôû thì taâm thu nhöng coù theå taêng xung quanh T 2 (gioáng nhö trong coøn oáng ñoäng maïch). TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG(3) Triệu chứng thực thể Daïng cuûa aâm thoåi lieân tuïc - Roø ñoäng maïch vaønh vaøo thaát phaûi : aâm thoåi lieân tuïc coù theå lôùn hôn ôû thì taâm thu hay taâm tröông tuøy thuoäc möùc ñoä chít heïp cuûa loã roø ñoäng maïch vaønh. Trong tröôøng hôïp bò suy tim sung huyeát , coù theå chæ coù aâm thoåi taâm thu. - Roø ñoäng maïch vaønh vaøo thaát traùi : aâm thoåi taâm tröông ñôn ñoäc hay keøm aâm thoåi giöõa taâm thu do taêng löu löôïng maùu qua van ñoäng maïch chuû . ĐIỆN TÂM ĐỒ - ECG bình thường trong đa số các trường hợp, nhất là ở các bệnh nhân trẻ. - Đôi khi có rung nhĩ ở các bệnh nhân lớn tuổi mà rò động mạch vành đổ vào xoang vành hay 1 tâm nhĩ . - Có thể có các dấu hiệu lớn các buồng tim tùy theo vị trí và độ lớn của các shunt . X QUANG Các triệu chứng trên X quang tùy thuộc vào vị trí của lỗ rò vàảnh hưởng trên huyết động mà lỗ rò gây ra SIÊU ÂM TIM Mục tiêu siêu âm * Khảo sát kích thước động mạch chủ và 2 động mạch vành ở tại gốc . * Khảo sát vị trí rò của động mạch vành vào các buồng tim hoặc mạch máu khác (bằng Doppler màu, Doppler xung, Doppler liên tục) * Khảo sát các buồng tim, chức năng tim. * Đánh giá áp lực động mạch phổi. * Tìm các tổn thương phối hợp. SIÊU ÂM TIM Các mặt cắt cần khảo sát SIÊU ÂM TIM Quy trình siêu âm tim Maët caét caïnh öùc truïc doïc * Kích thöôùc caùc buoàng tim (TM ) . * Ñöôøng kính ngang van ñoäng maïch chuû * Ñöôøng kính ñoäng maïch vaønh phaûi taïi goác . * Vò trí roø ñoäng maïch vaønh vaøo nhó traùi hay thaát traùi , xoang vaønh . SIÊU ÂM TIM Quy trình siêu âm tim Mặt cắt cạnh ức trục ngang – ngang van động mạch chủ * Đường kính động mạch vành trái tại gốc * Đường kính động mạch vành phải tại gốc * Đường kính động mạch chủ . * Aùp lực động mạch phổi tâm thu, trung bình, tâm trương . * Vị trí rò vào nhĩ phải , nhĩ trái , thất phải (Doppler màu ) . SIÊU ÂM TIM Quy trình siêu âm tim Mặt cắt 4 buồng từ mỏm * Aùp lực động mạch phổi tâm thu . * Vị trí rò vào 4 buồng tim . * Phình động mạch vành trước chỗ rò SIÊU ÂM TIM Quy trình siêu âm tim Các mặt cắt khác : 5 buồng từ mỏm, 4 buồng dưới sườn, 5 buồng dưới sườn, 2 buồng nhĩ SIÊU ÂM TIM Hai dấu hiệu chính trong siêu âm tim  Giaõn ñoaïn ñoäng maïch vaønh tröôùc choã roø . • Bình thöôøng , tæ leä ñoäng maïch vaønh phaûi / goác ñoäng maïch chuû = 0,14 +/-0,03SD ; tæ leä ñoäng maïch vaønh traùi / goác ñoäng maïch chuû = 0,17+/- 0,03SD  Hình aûnh aliasing, phoå lieân tuïc ôû vò trí roø. SIÊU ÂM TIM Dấu hiệu gián tiếp • Hiệu ứng Doppler cuối tâm trương (mặt cắt trên hõm ức) CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Lâm sàng : các bệnh lý có âm thổi liên tục vùng trước tim Siêu âm : - phình xoang Valsava vỡ - ALCAPA (anomalous origin of the left coronary from the pulmonary artery) CHỤP X QUANG ĐỘNG MẠCH VÀNH • Giúp chẩn đoán xác định và lập kế hoạch phẫu thuật.Trong lúc chụp đồng thời định lượng luồng thông trái – phải và đo các áp suất trong tim phải . ĐIỀU TRỊ * Thoâng tim can thieäp. * Phaãu thuaät tim kín hay tim hôû . Keát quaû phaãu thuaät raát toát , tæ leä töû vong vaø bieán chöùng haäu phaãu gaàn baèng 0 Chæ ñònh moå cho haàu heát caùc tröôøng hôïp roø ñoäng maïch vaønh tröø khi shunt quaù nhoû (Qp/Qs<1,3) .