Bài giảng Thận - Nước tiểu - Phan Hải Nam

Bài giảng THẬN- N Ư ỚC TIỂU TS PHAN HẢI NAM Đ ẠI C ƯƠ NG + Cấu tạo: 2 thận ~ 30g = 0,5% TLCT, nhỏ - Hoạt đ ộng mạnh: - Sử dụng: 8-10% O 2 của c ơ thể - Lọc 1000- 1500 lít n ư ớc- 1 ngày. + Chức n ă ng thận : - Bài tiết : chất cặn bã (hại; ko cần thiết)-> ngoài = lọc & THT - Tg đ iều hoà CBAB = Tái hấp thu HCO 3 - , và bài tiết H + - Tg CH chất và tổng hợp 1 số chất: a. hippuric, urocrom - Chức phận nội tiết Sự bài tiết NT : Đ ơ n vị c.n thận: Nephron (~1,3- 1,5.106 /1thận). CT: - Cầu thận: bó mao mạch hình cầu, đư ợc bọc bởi Bawman. - ống thận: ô.Lự ơ n gần, quai Henle, Ô.L xa & Ô góp. -> NT: - sản phẩm hoạt đ ộng của các đơ n vị thận; - Dịch thể có giá trị đ ể NC bệnh thận và 1 số CQ, TC ≠... + Tạo NTban đ ầu- lọc h.t ươ ng ở TCT-> dịch siêu lọc/ khoang Bawman. ở ng ư ời bt: 1 min lọc 1 lít máu -> ~ 120 ml NTBĐ. + Lọc ở CT: siêu lọc -> NTBĐ (TP ~ h.t ưươ ng, trừ protein),  P L . P L = P M - (P K + P B ) P L : áp lực lọc. P M : áp lực thủy tĩnh trong cầu thận (P máu) P K : áp lực keo của máu. P B : áp lực thủy tĩnh ở Bawman.  : P M = 50 , P K = 25 , P B = 5 -> P L = 20 mmHg Nếu: HA ↓, P M =1/2 HA = 30- 35 mmHg -> Vô niệu LỌC HUYẾT T ƯƠ NG Ở TIỂU CẦU THẬN (TCT) PL có thể ↓ do: - ↓ P M : khi khối l ư ợng dịch thể ↓, suy tim,...; tắc ĐM -> Tiểu cầu thận. -  P K máu: khi máu bị cô,nôn nhiều, ỉa chảy cấp... -  P B /Bawman: tắc đư ờng dẫn NT (tắc Ô.T; viêm, tắc ống góp, NQ & NĐ viêm, sỏi, chèn ép...) PL có thể  do : -  PM ở TCT: . khi  hormon -> co tiểu ĐM thận (adrenalin,...); . đư a quá nhiều n ư ớc vào c ơ thể.... - ↓ P K của máu: do máu bị pha loãng, mất nhiều protein,... Q.t lọc ở TCT phụ thuộc: - Tính thấm của màng MM của cầu thận . có những lỗ lọc nhỏ, ĐK ~ 75 - 100 A 0 (7,5 - 10 nm), . thấm chọn lọc: cho chất có KLPT < 70 000 qua.. - Khi thành mạch của TCT dày lên, lỗ lọc rộng h ơ n, protein và TB máu -> NT, gặp: viêm CT cấp, THNM.. + Lọc h.t ươ ng ở CT: . đ ào thải các SPCH, đ ặc biệt là SO 4 2- , HPO 4 2- . duy trì cân bằng nội môi. + Khi c.n lọc ↓: các SPCH tích tụ/ máu (có chất có hại) -> RL cân bằng nội môi: Ptt, CBAB (NTCH). + Đánh giá chức n ă ng lọc CT-> XN: Protein NT, ĐTL ure, creatinin.. 1.2 Hoạt đ ộng ở ống thận Hoạt đ ộng Ô.T -> TP NT đ ào thải ≠ NTBĐ (THT, BT). 1.2.1.Tái hấp thu ở ống thận . Thành phần NT ≠ NT BĐ - 1 phần do THHT ở ống thận. * THT các chất hòa tan: + Các chất đư ợc THT gần hết: - Glucose : . Gần nh ư hoàn toàn ( 100%) ở Ô.L gần; . là chất có ng ư ỡng thận cao ( ~10 mmol/l). . theo c ơ chế VCTC, kèm theo sự tái hấp thu Na + . - N ư ớc : THT ~ 99%; chủ yếu ở ống l ưư ợn gần. . ở ÔL gần, nhánh xuống quai Henle: là bắt buộc kèm theo THT ion Na+. . ở nhánh lên quai Henle, ÔL xa và ống góp: là ko bắt buộc. + Các chất tái hấp thu (THT) phần lớn : - Phosphat : 93% - Na + : . 80%, . chủ yếu ở Ô.L gần (70%) theo c ơ chế VCTC; ÔL xa (10%-chịu a.h của Renin, angiotensin II và aldosteron). . kéo theo THT Cl - và HCO 3 - , bài tiết H + và K + . .  yếu tố: tr.thái CBAB, corticoid vỏ th ư ợng thận, đ ặc biệt là aldosteron (làm  THT Na + và bài xuất K + ). - K + : 83%, THT chậm ở ống l ư ợn gần . + Chất THT một phần: - Urea: 41% - Acid uric: 17,5% ý nghĩa của THT ở Ô.T: - giữ lại đư ợc cần thiết cho CH nh ư glucose, a.acid ...). - giữ cân bằng nội môi (Ptt, CBAB): nhờ THT n ưư ớc, các chất tan, các chất ĐG ( Na+ , K+, Cl-, HCO3-) - Hoạt đ ộng THT ở ÔT: là c ơ sở -> thử nghiệm th ă m dò c.n Ô.T: TN cô đ ặc, pha loãng NT,... Bài tiết ở ống thận + Bài tiết K+ vào lòng ÔT (NT): ở ÔL xa, trao chuyển ng ư ợc với Na + cùng 1 CC và đ iều hòa bởi aldosteron.  thiếu aldosteron -> nguy c ơ mất Na + , và  K + do ↓ BT K + . + Bài tiết H + vào lòng ÔT: ở các dạng: . ở ÔL gần: H + + HCO 3 -  H 2 O + CO 2 . ở ÔL xa: H + + HPO 4 2-  H 2 PO 4 - (muối phosphat) H + + NH 3  NH 4 + (muối amoni) - Đánh giá chức n ă ng BT: TN thanh lọc PAH (para amino hippurat), bài xuất PSP (phenolsulfo phtalein). Hiện nay các TN (PAH, PSP...) ít làm trong lâm sàng Chức n ă ng nội tiết Hệ thống renin-angiotensin-aldosteron. Cạnh tiểu cầu thận có đ ám TB lát tiết renin -> tĩnh mạch thận. Renin a/h -> hoạt đ ộng của angiotensin, aldosteron; => a/h đ ến đ iều hòa nội môi, huyết áp. Renin – E thủy phân protein. Trong máu, renin tác dụng -> angiotensinogen, tạo angiotensin I . Nhờ Angiotensinase bẻ gãy angiotensin I = angiotensin II . Renin Angiotensinogen  Angiotensin I  Angiotensin II ( [S] đ ặc hiệu) (peptid – 10 a.a) ( 8 a.a) Hoạt tính Angiotensin I< angiotensin II rất nhiều (angiotensin II hoạt đ ộng mạnh h ơ n noradrenalin gấp 200 lần). Vai trò : Angiotensin: - Có tác dụng co mạch, co c ơ tr ơ n, -  tiết và giải phóng catecholamin, -  bài tiết aldosteron vỏ th ư ợng thận. Angiotensinase Enzym bẻ gãy Bài tiết yếu tố tạo hồng cầu . Thận bài tiết ra yếu tố erythropoietin, kích thích tủy x ươ ng tạo hồng cầu. Khi thận suy, có thể c ơ thể bị thiếu máu do thận giảm bài tiết yếu tố này. Bài tiết prostaglandin . Tế bào của tủy thận tổng hợp và bài tiết prostaglandin, tác dụng đư ợc biết rõ h ơ n cả là prostaglandin E2 (PGE2), giúp cho việc tạo thành erythropoietin, tác dụng lên mạch thận làm t ă ng l ư u l ư ợng máu thận, tác dụng lên ống thận làm t ă ng đ ào thải Na+ và lợi niệu nhẹ. N Ư ỚC TIỂU 2.1. Một số đ ặc tr ư ng của NT (  ) + Thể tích:  : nam: 1,2 - 1,4 l/24 giờ. nữ: 1 - 1,2 /24 giờ. Bệnh lý:  : Đái nhạt, ĐTĐ ↓: Sốt cao,nôn nhiều, S.Thận , ngộ đ ộc Hg, sỏi thận + Tỷ trọng (d):  : 1,005 - 1,030 . BL : ĐTĐ: d > 1,030.., VT mạn, ĐTN: d < 1,005 + Độ trong và màu sắc :  : trong suốt , vàng nhạt (urocrom- SP thoái biến của Hb). BL: đ ục- Ca-P, acid uric,...protein, d ư ỡng chấp... đ ỏ nâu: bệnh gan; đ ỏ: tan máu -> NT + Mùi : NT - mùi đ ặc biệt do chứa những chất bay h ơ i . BL: mùi ceton/ ĐTĐ; thối- Nhiễm  nặng . + pH:  : pH NT= 5,0 - 8,0;  CĐ ă n uống...thuốc , BL: ĐTĐ- pH < 5 . + Chất hữu c ơ : - Urê:  : 250- 500 mmol/l  : sốt, ĐTĐ (  thoái hoá protein) ↓: Viêm CT mạn, suy thận (↓ lọc/ cầu thận) - Creatinin: 8- 12 mmol/l .  : có thai, viêm c ơ , c ư ờng giáp trạng. ↓: VCT mạn, suy thận - acid uric: 3,5 - 9,0 mmol/l  : K máu, Gout, bệnh gan nặng. + Chất vô c ơ : Na + : 150 - 260 mmol/l K + : 60 - 120 mmol/l Cl - : 10 - 200 mmol/l Ca ++ : 0 -7,5 mmol/l Các chất bất th ư ờng trong NT * Khái niệm: Là các chất bt ko có hoặc có ở NĐ rất thấp / NT (ko xác đ ịnh đư ợc..), khi có /NT thì xác đ ịnh đư ợc = XN HS thông th ư ờng. * Các chất bất th ư ờng & c ơ chế xuất hiện: + Protein:  : Ko có P/NT. Bệnh lý: - P có KLPT nhỏ -> qua màng lọc CT: Protein Bence- Jones / bệnh đ a u tuỷ x ươ ng (P tr ư ớc thận). - Tổn th ươ ng cầu thận: Viêm CTC, thận h ư (P do thận) - Do đư ờng dãn niệu bị tổn th ươ ng (P sau thận). + Glucose:  : Ko có Glucose niệu có (c ơ chế): . NĐ glucose M  , > Ng ư ỡng thận (10 mmol/l) -> NT (ĐTĐ do tuỵ) . NĐ glucose M  , ng ư ỡng thận ↓-> NT (ĐTĐ do thận). + Bilirubin (STM), muối mật:  : STM và MM có ở dạng vết ko phát hiện đư ợc -> ko có. BL : Bilirubin niệu (+): tắc mật, TB gan t.t -> Bili LH  -> NT + Các thể ceton : Acetoacetic acid, -Hydroxybutyric acid, Aceton -  : có ở NĐ rất thấp -> Ko có - Ceton niệu (+): . NĐ thể ceton  , > khả n ă ng "O" c ơ thể -> Thận -> NT . Đói kéo dài:  thoái hoá lipid dự trữ (TG) ->   -O AB ->  ceton/M -> Thận -> NT + Hemoglobin (Hb): -  : Ko có. - Có = BL: Do hồng cầu bị phá huỷ, gặp: . Sốt rét ác tính . th ươ ng hàn . tan máu do các NN (rắn đ ộc cắn, ↓ G-6PD, nhiễm đ ộc..). Tổn th ươ ng niệu đ ạo U tiền LT, Sỏi bàng quang, sỏi thận.. + D ư ỡng chấp : (DC- Chylomicron)  : Ko có BL: khi hệ bạch mạch bị tổn th ươ ng, VD: bệnh giun chỉ, lao thận -> d ư ỡng chấp /NT C ơ chế xuất hiện : 5 c ơ chế chung: 1. Đ ư a thêm vào máu một chất (lạ), có TLPT nhỏ, qua đư ợc cầu thận ra NT. 2. T ă ng nồng đ ộ một chất trong máu, v ư ợt quá ng ư ỡng thận (khả n ă ng tái hấp thu tối đ a của tế bào ống thận đ ối với 1chất) 3. Tổn th ươ ng màng lọc cầu thận, lỗ rộng ra, chất có TLPT lớn qua đư ợc -> NT. 4. ↓tái hấp thu của tế bào ÔT (ng ư ỡng thận) đ ối với 1 chất, th ư ờng hay xảy ra thứ phát sau một bệnh nguyên phát của óng thận 5. Đ ư a thêm một chất vào đư ờng dẫn niệu (1)(2)(3) x(4) (5) S ơ đ ồ: C ơ chế xuất hiện các chất bất th ư ờng/ NT (1) (2) (3) x (4) (5)