Bài thuyết trình Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: Cập nhật về chẩn đoán và điều trị - Phạm Nguyễn Vinh

1BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ Ở PHỤ NỮ: CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ Prof Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp.HCM Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị 2 Tầm quan trọng BT TMCB/phụ nữ  Tần suất, triệu chứng cơ năng, sinh lý bệnh: khác biệt giữa nam và nữ  Tử vong BTTMCB/ năm: 455.000/nữ 410.000/nam  Nữ 1/2,6 tử vong do BTTMCB: 1/4,6 tử vong do ung thư TL: Shaw LJ et al. J. Am Coll Cardiol 2009; 54: 1561-1575 Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị 3 Nguyên nhân tử vong của phụ nữ tại Mỹ, năm 2001 Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị 4 Tần suất BTTMCB/ phụ nữ  Đột tử do tim: 52%/nữ; 42%/nam  Nhập viện vì đau thắt ngực; tử vong vì NMCT: nữ> nam  Suy tim do BTTMCB: nữ > nam TL: Shaw LJ et al. J. Am Coll Cardiol 2009; 54: 1561-1575 Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị 5 Yếu tố nguy cơ BTTMCB/ Nữ  > 80% nữ tuổi trung niên có ≥ 1 YTNC tim*  ≥ 50 tuổi: cholesterol nữ > nam  Tăng triglyceride máu: YTNC độc lập và mạnh ở nữ so với nam**  Nữ ĐTĐ tử vong vì BTTMCB > nam ĐTĐ***  Mãn kinh: nữ thường có nhiều YTNC béo phì, THA, rối loạn lipid máu TL: * Mokdad AH et al. JAMA 2003; 289: 76 – 79 ** Hokanson JE et al. J Cardiovasc Risk 1996; 3: 213-219 *** Kanaya AM et al. Arch Intern Med 2002; 162: 1737-1745 Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị 6 Yếu tố nguy cơ mới BTTMCB/ Nữ  hs- CRP : nữ > nam  Các yếu tố viêm khác  Tắt kinh, thiếu oestrogene, rối loạn kinh nguyệt, rối loạn hạ đồi: tăng xơ vữa động mạch/nữ TL: Shaw LJ et al. J. Am Coll Cardiol 2009; 54: 1561-1575 Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị 7 Chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập xơ vữa động mạch  ABI (chỉ số huyết áp cổ chân- cánh tay). ABI ≤ 0.9: < 5% nữ < 60 tuổi 10-35% nữ 60-80 tuổi  CIMT (độ dầy nội trung mạc động mạch cảnh)  CAC (coronary artery calcium) score- chỉ số vôi hoá ĐMV ≥ 300: tử vong BTTMCB 2,2% TL: Shaw LJ et al. J. Am Coll Cardiol 2009; 54: 1561-1575 Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị 8 Đặc điểm triệu chứng cơ năng  Phụ nữ: đau thắt ngực thường xuyên dù không nghẽn ĐMV  * Nghiên cứu gộp (74 n/c: 13.311 nữ và 11.511 nam): Nữ < 65 tuổi: tần suất đau thắt ngực cao hơn nam 11%-27%; nhưng tắc ĐMV ít hơn  ** Hội chứng ĐMV cấp/ nữ: 10-25% chụp ĐMV bình thường  *** Nghiên cứu Women’s Health Initiative: nữ có đau ngực không điển hình: X2 nguy cơ NMCT không tử vong  **** Nghiên cứu WISE: tăng tần suất tử vong ở nữ có đau thắt ngực kèm chụp ĐMV bình thường TL: * O’ Keefe-Mc CarthyS. Can J Cardiovasc Nurs 2008; 180:8-25 ** Panza JA. N Engl J Med 2002; 346: 1934 – 1935 *** Robinson JG et al. Am J Cardiol 2008: 102: 693 – 699 **** Gulati M et al. Arch Intern Med 2009; 169: 843-850 Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị 9 Các triệu chứng cơ năng thường gặp ở BTTMCB/nữ  Đau ngực thường ở lưng, cổ hoặc đau hàm  Khó thở  Buồn nôn hoặc ói mửa  Khó tiêu  Ăn kém ngon (anorexia)  Mệt mỏi, yếu  Xây xẩm; hồi hộp  Đau thắt ngực: thường lúc nghỉ ≠ nam (Nam :thường đau thắt ngực đặc hiệu) Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị 10 Cơ chế BTTMCB/ Nữ TL: Shaw LJ et al. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 1561-1575 Cấu trúc động mạch Động mạch bình thường Xơ vữa động mạch Bệnh ĐMV và chức năng bình thường rối loạn chức năng vi mạch dưới lâm sàng tắc nghẽn Biểu hiện bệnh tim TMCB tăng dần Lâm sàngTiền lâm sàng - Mãn kinh - Giảm oestrogene - Hội chứng buồng trứng đa nang - Béo phủ tạng Estradiol Tăng huyết áp Béo phì Tăng lipid máu viêm Biểu hiện triệu chứng Tái cấu trúc mạch vành: -Tăng bề dầy thành mạch -Loét mảng xơ vữa -Thuyên tắc ra xa Phản ứng mạch vành bất thường: -Rối loạn vi mạch -Rối loạn chức năng nội mạc -Biến đổi chuyển hoá: giảm tưới máu Bệnh tự miễn Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị 11 Các yếu tố ảnh hưởng lên BTTMCB ở phụ nữ TL: Shaw LJ et al. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 1561-1575 -Nhiều yếu tố nguy cơ/ hội chứng chuyển hoá -Tăng chỉ điểm viêm -Thay đổi hormone sinh dục -Xơ vữa động mạch dưới lâm sàng -Đau thắt ngực ổn định (hoặc tương đương) -Rối loạn chức năng nội mạc và vi mạch -Thiếu máu cục bộ cơ tim (dưới nội mạc hoặc từng vùng) rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương -Ít khuyến cáo về điều trị -Chiến lược điều trị không phù hợp Nguy cơ cao Nguy cơ thấp Xơ vữa động mạch dưới lâm sàng Rối loạn chức năng mạch Bệnh ĐMV tắc nghẽn Bệnh nhiều nhánh ĐMV/ Suy tim Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị 12 Hai yếu tố dẫn đến triệu chứng đau ngực không điển hình / Nữ  Rối loạn vi mạch (Microvascular dysfunction)  Rối loạn chức năng nội mạc (Endothelial dysfunction) Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị 13 Chẩn đoán bệnh tim TMCB/ phụ nữ  Phụ nữ cần trắc nghiệm không xâm nhập:  Có triệu chứng cơ năng hoặc  Có nguy cơ chung dựa vào: Framingham risk score, coronary calcium score hoặc hs- CRP cao  ECG gắng sức bằng thảm lăn/Nữ: độ nhậy và độ đặc hiệu kém nam  Siêu âm tim gắng sức: hiệu quả cao/ nữ TL: Hsia J, Manson JE. Textbook of Cardiovascular Medicine, ed by EJ Topol, 2007, 3rd ed, Lippincott Williams & Wilkins, p. 553-559 Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị 14 Qui trình chẩn đoán BTTMCB/ Nữ TL: Mieres J H et al. Cerculation 2005; 111: 682 ĐAU NGỰC ĐIỂN HÌNH HAY KHÔNG ĐIỂN HÌNH KÈM NGUY CƠ TRUNG BÌNH HAY CAO ECG lúc nghỉ bình thường và có khả năng ECG gắng sức Thảm lăn gắng sức ECG gắng sức nguy cơ trung bình ECG gắng sức nguy cơ thấp Thay đổi YTNC + điều trị chống TMCB ĐTĐ, ECG lúc nghỉ bất thường hoặc không khả năng ECG gắng sức Trắc nghiệm gắng sức bằng hình ảnh Có khả năng gắng sức hoặc không triệu chứng cơ năng khi vận động nhẹ Không khả năng vận động gắng sức hoặc blốc nhánh trái Echo gắng sức Trắc nghiệm gắng sức bằng thuốc Bất thường nhẹ hoặc bình thường kèm chức năng TT bình thường PXTM giảm nặng hoặc nặng vừa Thông tim Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị 15 Hiệu quả của siêu âm tim gắng sức và xạ ký gắng sức trên tiên lượng BTTMCB/ phụ nữ TL: Shaw L J et al. Eur Heart J 2005; 26: 442 Echocardiography (4) SPECT (3) Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị 16 Khuyến cáo về phòng ngừa bệnh tim mạch ở phụ nữ: cập nhật 2007 (1) TL: Mosca L et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49 (11): 1230-1250 Loại I • Ngưng thuốc lá • Tập thể dục ≥30 phút/ngày/7 ngày • Ăn nhiều rau, trái cây • < 10% calories mỡ bão hoà/ngày, < 300 mg/ choleslerol, < 2,3 natri g/ngày •< 1 ly rượu/ngày • Phục hồi tim ở bệnh nhân đau thắt ngực, HCĐMV cấp, đột qụy, suy tim, bệnh mạch máu ngoại vi • BMI 18.5-24.9 • Huyết áp < 120/80 mmHg • Điều trị THA bằng chẹn bêta, UCMC Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị 17 Khuyến cáo về phòng ngừa bệnh tim mạch ở phụ nữ: cập nhật 2007 (2) TL: Mosca L et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49 (11): 1230-1250 Loại I • LDL < 100 mg/dL hoặc < 70 mg/dL • HDL > 50 mg/dL, TG < 150 mg/dL • Chẹn bêta/ tất cả phụ nữ bị BTTMCB • UCMC tất cả nữ có kèm ĐTĐ hoặc PXTM < 40% • Aspirin 75-325 mg/ngày/ phụ nữ nguy cơ cao bệnh tim mạch hoặc có bệnh tim do xơ vữa Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị 18 TL: Mosca L et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49 (11): 1230-1250 Khuyến cáo về phòng ngừa bệnh tim mạch ở phụ nữ: cập nhật 2007 (3) Loại II • 1 g/ngày omega 3/ nữ có BTTMCB • 2-4 g/ngày omega 3/ nữ có TG > 150 • Aspirin 81 mg/ngày hoặc 100 mg cách nhật/ nữ >65 t huyết áp đã được kiểm soát cho nữ < 65 t khi lợi điểm của phòng ngừa đột qụy vượt tác dụng phụ • Tầm soát trầm cảm tất cả nữ có BTTMCB Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị 19 TL: Mosca L et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49 (11): 1230-1250 Khuyến cáo về phòng ngừa bệnh tim mạch ở phụ nữ: cập nhật 2007 (4) Loại III (không thực hiện) • Điều trị hormone thay thế • Chất chống oxid hoá (Vit E, C, betacarotene) • Acide folique • Aspirin cho nữ < 65 t và không YTNC đột quỵ Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị 20 Điều trị hội chứng động mạch vành cấp ở phụ nữ: còn thiếu sót Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị 21 Điều trị hội chứng ĐMV cấp ở phụ nữ  Chẩn đoán thường muộn:  Triệu chứng không đặc hiệu  Do thầy thuốc  Tử vong do NMCT cấp: nữ > nam  Tiên lượng sau PCI hoặc CABG:  Sống còn ngắn hạn: nữ thấp hơn nam  Biến chứng trong bệnh viện: nữ cao hơn nam  Sống còn lâu dài: nữ tương đương nam TL: Kristin- Newby L, Douglas PS. In Braunwald’s Heart Disease; ed by Libby, Bonow, Mann, Zipes. Saunders Elsevier 2007, 8th ed, p. 1955-1964 Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị 22 Phòng ngừa thứ phát sau PCI hoặc CABG  Aspirin  Chẹn bêta: không và có suy tim  UCMC hoặc chẹn thụ thể angiotensin II  Thuốc tác động lên chuyển hoá: Trimetazidine (Vastarel MR ®)  Điều trị rối loạn lipid  Không hormone thay thế Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị 23 Chẹn bêta: vai trò thiết yếu trong bệnh ĐMV cấp và mạn Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị 24 Hieäu quaû cuûa cheïn beâta treân beänh tim TMCB  Thuoác haøng ñaàu trong TMCT  Söû duïng trong TMCT maïn vaø TMCT caáp TL : Opie LH. Drugs for the Heart. WB Saunders 2005, 6 th ed, p.6 TMCB : thieáu maùu cuïc boä Hieäu quaû cuûa cheïn beâta treân tim TMCB Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị 25 Cheïn beâta trong TMCT caáp TL : Opie LH. Drugs for the Heart. WB Saunders 2005, 6 th ed, p.9 TT : thaát traùi TMCB : Thieáu maùu cuïc boä Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị 26 Điều trị phụ nữ có nghẽn động mạch vành mạn: nghiên cứu COURAGE TL: Boden WE et al. N Engl J Med 2007; 356: 1503-1506 Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị 27 Điều trị bệnh nhân nữ bị thiếu máu cục bộ nhưng không nghẽn ĐMV  * Chẹn bêta: hiệu quả cao cải thiện TC/CN  ** Statins và UCMC: cải thiện chức năng nội mạc  Imipramine: giảm đau ngực  Thuốc tác động lên chuyển hoá: Trimetazidine (Vastarel MR ®)  ***L-arginine: cải thiện triệu chứng và chức năng nội mạc TL: * Lanza GA et al. Am J Cardiol 1999: 84: 854-856 ** Pizzi C et al. Circulation 2004; 109: 53-58 *** Lerman A et al. Circulation 1998; 37: 2123-2128 Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị BisoDIAS Endgültig 28 Objectives: To evaluate the effects of Bisoprolol o.d. and Nifedipine slow release b.i.d. on the occurrence and circadian distribution of ischaemic episodes in patients with stable angina pectoris Randomised double-blind controlled study with two parallel groups T I B B S Total Ischaemic Burden Bisoprolol Study v o n A rn im T h e t a l. J A C C 1 9 9 5 ; 1 : 2 3 1 – 2 3 0 Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị BisoDIAS Endgültig 29 min. x mm 50 100 150 200 250 0 Baseline 40 mg20 mgBaseline 20 mg10 mg Nifedipine s.r. b.i.d. (n = 112)Bisoprolol o.d. (n = 111) TIBBS: Total ischaemic burden at baseline, on low dose and on high dose v o n A rn im T h e t a l. J A C C 1 9 9 5 ; 1 : 2 3 1 – 2 3 8 SEMx Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị BisoDIAS Endgültig 30 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0 days log-rank test p = 0.0197 Bisoprolol (n = 154) Nifedipine s.r. (n = 163) 50 100 150 200 250 300 350 400 event-free survival TIBBS Follow-up: Event-free survival to first event in relation to treatment during TIBBS v o n A rn im T h e t a l. J A C C 1 9 9 6 ; 1 : 2 0 – 2 4 Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị 31  Ñoái töôïng : 61 ngöôøi beänh maïch vaønh coù tieàn söû NMCT, suy tim (NYHA II-IV), EF < 40% vaø giaûi phaãu ÑMV khoâng thích hôïp cho vieäc taùi töôùi maùu.  100% ñöôïc ñieàu trò baèng lôïi tieåu, 90% ñöôïc ñieàu trò baèng ÖCMC (cheïn thuï theå AT), 55% ñöôïc ñieàu trò baèng cheïn .  Can thieäp : nhoùm Vastarel MR hoaëc nhoùm chöùng (18 thaùng).  TCÑG : Thay ñoåi EF vaø phaân ñoä chöùc naêng. Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị 32 Keát quaû theo doõi sau 48 thaùng Vastarel MR 35mg Vastarel MR 35mg (J Cardiovasc Pharmacol 2007; 50: 585-589) Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị 33 Nghieân cöùu METRO (ManagEment of angina: reTRospective cOhort study)  Nghieân cöùu ñoaøn heä ña trung taâm.  Ñoái töôïng: 353 beänh nhaân nhaäp vieän vôùi chaån ñoaùn NMCT vaø: Coøn soáng ñeán khi xuaát vieän trong caùc naêm 2005-2006 Tröôùc khi nhaäp vieän vì NMCT ñaõ bò ÑTN oån ñònh vaø ñöôïc ñieàu trò baèng moät trong caùc thuoác nitrate, cheïn , cheïn canxi, trimetazidine hoaëc nicorandil.  Xaùc suaát töû vong sau 6 thaùng cuûa moãi beänh nhaân ñöôïc tính theo thang ñieåm GRACE xeáp vaøo nhoùm nguy cô cao hoaëc thaáp.  Moâ hình hoài qui logistic ña bieán döï baùo nguy cô töû vong sau 6 thaùng (cao hay thaáp), trong ñoù 5 bieán ñoäc laäp ñöôïc ñöa vaøo phaân tích laø coù duøng hay khoâng nitrate, nicorandil, cheïn , cheïn canxi vaø Vastarel MR tröôùc khi nhaäp vieän vì NMCT. Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị 34 METRO: Keát quaû phaân tích ña bieán 0 -10 -20 -30 -40 -50 -60 -70 -64% p = 0.3 p = 0.6 p = 0.07 p = 0.2 P = 0.02 Cheïn Cheïn Ca Nitrate Nicorandil Vastarel MR 35mg Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị 35 Kết luận (1)  Bệnh ĐMV: vấn đề quan trọng/ nữ  TNGS bằng thảm lăn: không hữu ích/nữ; nên làm SATGS hoặc xạ ký cơ tim  Chỉ số vôi hoá ĐMV (MSCT): hữu ích  Biểu hiện lâm sàng BTTMCB/ nữ khác nam  YTNC thường gặp ở nữ: tăng cholesterol, tăng triglyceride, béo phì (BMI > 30), THA, hs- CRP, BNP Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị 36  Điều trị nội: chẹn bêta, UCMC, statins, aspirin, trimetazidine.  Phụ nữ nguy cơ cao: nên sử dụng aspirin phòng ngừa  Vit E, C, B và hormone: không hiệu quả  Rối loạn chức năng nội mạc, bệnh vi mạch vành: +++ ở nữ Kết luận (2)