Bài thuyết trình Hẹp van hai lá - Nguyễn Anh Vũ

HẸP VAN HAI LÁ PGS TS. Nguyễn Anh Vũ Đại học y Huế Định nghĩa  giảm diện tích của lỗ van hai lá do hiện tượng dính mép van  hậu quả làm nghẽn sự làm đầy máu của thất trái. Dính mép van, dày canxi lá van Giải phẫu bệnh  Van hẹp là do các mép van dính lại nhau thông thường dính cả hai mép van, van xơ cứng dày lâu ngày bị vôi hóa.  Lá van trước gần với van xich ma của động mạch chủ, khi viêm nhiễm ở van hai lá, dễ đưa tới viêm nhiễm ở van động mạch chủ. Giải phẫu bệnh  Canxi hóa : người ta ghi nhận có nhiều yếu tố làm dễ - Tuổi : hiếm khi gặp ở trẻ em, thường gặp ở người lớn tuổi. - Giới : thường ở nam nhiều hơn là nữ. - Mức độ hẹp van : độ nặng của canxi tương quan với độ chênh áp trung bình qua van kỳ tâm trương. Giải phẫu bệnh  Bộ máy dưới van : Dây chằng dày lên và độ dài có thể bảo tồn; nhưng chúng thường dày co rút dính nhau, thậm chí có thể biến mất và cột cơ nhú bám trực tiếp vào lá van. Chia hai loại hẹp van hai lá :  Loại thứ nhất hẹp dạng vòm không có biến đổi quan trọng bộ máy dưới van và có thể điều trị bảo tồn van.  Loại thứ hai hẹp hình phễu có biến đổi nặng dây chằng và cột cơ nhú tạo nên hai chỗ hẹp : van và tổ chức dưới van. Giải phẫu bệnh Các buồng tim :  Nhĩ trái giãn thường > 150cm3 ( bình thường 50-60cm3).  Cục máu đông trong tiểu nhĩ (5%).  Thất trái : có thể tích bình thường nhưng thường nhỏ nếu không có tổnthương phối hợp.  Buồng tim phải : thường giãn với mức độ khác nhau. Van ba lá hở, đôi khihẹp kèm theo.  Tổn thương các tạng : đặc biệt là hệ hô hấp với mức độ lệ thuộc độ nặngcủa hẹp van hai lá. - Phổi đặc với vùng phù xuất huyết. Viêm phổi dạng lưới phì đại hay phốihợp thâm nhiếm sắt (hemosiderose). - Có các tổn thương mạch máu : thân động mạch phổi giãn phì đại, tĩnhmạch phổi giãn và dày, mao mạch phổi giãn cùng với các tổn thương tiềnmao mạch (hẹp, đôi khi tắc nghẽn). Nguyên nhân  Hẹp hai lá mắc phải : đa số là do thấp tim Người ta thấy khoảng 25-30% trường hợp không rõ tiền sử thấp.  Có một tỉ lệ nhỏ hẹp van hai lá bẩm sinh. Dịch tễ học  Vấn đề kinh tế xã hội  chất lượng của chương trình phòng thấp.  Tuổi thanh thiếu niên dễ mắc bệnh trong khi người lớn tuổi hiếm khi mắc  tỉ lệ mắc bệnh của nữ giới nhiều hơn nam.  Ơ nước ta bệnh hẹp van hai lá chiếm vào khoảng 40% các bệnh tim theo các thống kê trước đây. Sinh lý bệnh  Dưới chỗ hẹp : hậu quả thứ yếu hoặc là không có gì nếu hẹp nhẹ.  Cung lượng tim có thể bình thường nhưng thông thường giảm. Khi gắng sức thì luôn tăng.  Huyết áp tâm trương thất trái bình thường.  Nếu hẹp hai lá rất khít có từ khi nhỏ tuổi có thể đưa tới lùn hai lá do thiểu năng tuần hoàn hệ thống. Sinh lý bệnh Động mạch phổi cũng tăng áp, tuy nhiên phải phân biệt hai loại biến loạn huyếtđộng trong tăng áp phổi đó là :  Tăng áp hậu mao mạch : là sự điều chỉnh tự động áp lực động mạch phổi theosự tăng áp tĩnh mạch - mao mạch. Nó sẽ giảm sau khi phẫu thuật giải thoáttắc nghẽn tại van hai lá. Trong dạng này áp lực tâm trương và trung bìnhcủa động mạch phổi và mao mạch phổi tương tự nhau với độ chênh áp <10mmHg. Sức cản tiểu động mạch phổi bình thường hoặc là tăng nhẹ.  Tăng áp tiền mao mạch : thứ phát sau sự tăng sức cản tiểu động mạch phổikhông thuyên giảm sau khi phẫu thuật cho nên là một chống chỉ định phẫuthuật. Trong dạng này độ chênh áp tiểu động mạch phổi - mao mạch phổi >10mmHg. Sức cản tiểu động mạch phổi tăng.  Chức năng hô hấp : bệnh nhu mô và phế quản sẽ làm giảm dung tích sốngvà tăng dung tích cặn. Sinh lý bệnh  Hậu quả trên tim phải : thất phải phì đại và giãn ra. Suy tim phải là giai đoạn cuối cùng hẹp hai lá. Triệu chứng lâm sàng Cơ năng : tùy theo mức độ hẹp.  Hẹp còn rộng : vô triệu chứng, phát hiện bệnh tình cờ khi khám sức khỏe.  Hẹp khít : khó thở , hồi hộp đánh trống ngực, ho khạc ra máu, hen tim phù phổi cấp hay xảy ra nhất là khi bệnh nhân làm gắng sức vì thế người ta còn gọi là hội chứng gắng sức. Trên thực tế lâm sàng , nó có giá trị để chẩn đoán hẹp van hai lá khít. Thực thể Ở vùng mỏm tim có :  rung tâm trương - Tiếng rung này nghe rõ nếu nhịp xoang chậm, ở tưthế nằm nghiêng trái và hẹp khá khít. - Tuy nhiên nếu nhịp tim quá nhanh, không đều dorung nhĩ (làm cho không còn mạnh lên của tiếng rungở cuối tâm trương), hẹp ít khít hoặc là lại quá khít cóthể làm ta khó nghe tiếng rung . - Rung tâm trương hẹp van hai lá giảm đi ở kỳ hít vàovà khi làm nghiệm pháp Valsalva và tăng lên ở kỳ thởra điều này giúp phân biệt rung do hẹp van ba lá. Thực thể  Tiếng T1 đanh.  Tiếng clac mở van hai lá (nói lên van còn mềm)  Tiếng thổi tiền tâm thu (mất khi rung nhĩ) thực ra là mạnh lên ở cuối kỳ tâm trương của tiếng rung tâm trương. Triệu chứng khác - T2 mạnh hoặc tách đôi ở ổ van động mạch phổi. - Có thể có tiếng thổi tâm trương do hở van động mạch phổi cơ năng, - Tiếng thổi tâm thu do hở van ba lá. X quang Điện tâm đồ Siêu âm Chẩn đoán xác định  lâm sàng dựa vào tiếng rung tâm trương và T1 đanh.  Tuy nhiên siêu âm là quyết định chẩn đoán hẹp van hai lá, mức độ hẹp cũng như tổn thương cấu trúc van và tổ chức dưới van. Chẩn đoán phân biệt  U nhày nhĩ trái : giống trên lâm sàng hẹp van hai lá tuynhiên tiếng rung tâm trương thay đổi theo tư thếngười bệnh, không có tiếng T1 đanh. Siêu âm chophép chẩn đoán gián biệt rất là tốt.  Cường giáp : tăng trương lực thần kinh với nhịp timnhanh, cung lượng tim tăng cao có thể làm giả triệuchứng hẹp hai lá. Hình thái lâm sàng cũng như dấusiêu âm cho phép chẩn đoán .  Nhĩ trái hai buồng (nhĩ trái lớn) và thông liên nhĩ lỗlớn (làm giãn động mạch phổi): giống hẹp hai lá trên Xquang. Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm -doppler,thông tim chụp buồng tim.  Tiếng rung Flint trong hở van động mạch chủ : không có T1 đanh, tiếng rung tâm trương nghe ngắn hơn.  Bệnh phổi mạn tắc nghẽn : hẹp van hai lá hay bị chẩn đoán lâm sàng là hen. Tuy nhiên triệu chứng nghe tim và siêu âm cho phép quyết định chẩn đoán. Chẩn đoán mức độ hẹp  Lâm sàng : hội chứng gắng sức.  Siêu âm : SM<1,5 cm2 Thông số Mức độ hẹp van Nhẹ Vừa Khít Chênh áp trung bình qua van hai lá (mmHg) 10 Áp lực động mạch phổi (mmHg) 50 Diện tích lỗ van hai lá (cm2) >1,5 1,0-1,5 <1,0 Đo SM trên Echo 2D Đo SM bằng Doppler Chẩn đoán mức độ hư biến của van  X quang : tìm hiện tượng canxi van hai lá.  Siêu âm : M-mode và nhất là 2D đánh giá van và tổ chức dưới van : dày, vôi hóa, dính, vận động. Chẩn đoán giai đoạn hẹp Theo phân loại của Mỹ dựa vào triệu chứng cơ năng.  Giai đoạn I : không có khó thở.  Giai đoạn II : khó thở khi gắng sức.  Giai đoạn III : khó thở khi làm việc nhẹ.  Giai đoạn IV: khó thở khi nghỉ ngơi.  Độ nặng hẹp 2 lá  Chênh áp trung bình qua van  Diện tích mở van theo 2D  Diện tích van theo PHT  Hình thái van 2 lá  Đánh giá hở van 2 lá và van 3 lá đi kèm  Đường kính và chức năng nhĩ trái  Tìm huyết khối nhĩ trái và tiểu nhĩ trái  Áp lực ĐMP tâm thu  Kích thước và chức năng thất trái  Kích thước và chức năng thất phải  Đánh giá van ĐMC Vai trò siêu âm tim Tiến triển và biến chứng của hẹp van hai lá  Các rối loạn nhịp nhĩ  Suy tim phải  Thuyên tắc mạch : phổi và hệ thống  Nhiễm trùng : nội tâm mạc và các cơ quan (phổi) Cục máu đông ĐIỀU TRỊ Nội khoa  Tránh lao động nặng, tìm nghề thích hợp không đòi hỏi hoạt động thể lực nhiều.  Phòng ngừa thấp.  Khi có rung nhĩ bắt buộc phải dùng thuốc chống đông với mục đích ngừa tạo huyết khối và tắc mạch. Liều thuốc kháng vitamin K sao cho INR nằm trong khoảng 2-3.  Digitalis ít có lợi nếu như nhịp xoang, tuy nhiên nếu có rung nhĩ thì có chỉ định rõ nhằm mục đích làm chậm tần số thất.  Hiếm khi cần phối hợp Digitalis với thuốc ức chế beta hoặc ức chế canxi (chẳng hạn Diltiazem) và ngay cả thuốc chống loạn nhịp loại Amiodarone để làm chậm tần số thất.  Thuốc lợi tiểu cho khi có dấu hiệu ứ trệ phổi hoặc ngoại vi. Ngoại khoa Tách van hai lá : có 3 khả năng.  Tách van mổ tim kín có từ năm 1946. Phương phápnày hầu như ngày nay không còn dùng nữa vì đãđược thay thế bằng nong van qua da hoặc mổ timhở.  Tách van bằng bóng : được INOUE thực hiện từnăm 1984 coi là phương tiện chọn lựa ngày nay. Tỉlệ tử vong 0,5%. Tai biến có thể gặp là tràn máumàng tim, tắc mạch hệ thống, hở van 2 lá >3/4,luồng thông trái phải do thông liên nhĩ qua chỗ chọcvách, tai biến tại chỗ chọc vùng đùi. Ưu điểm là chỉcần nằm viện 48 giờ. Tại Việt nam thủ thuật nàyđược thực hiện từ năm 1997. Chỉ định  Hẹp van khít diện tích lỗ van <1,5cm2, có triệu chứng cơ năng trên lâm sàng (NYHA2-4).  Hình thái van tốt trên siêu âm. Thang điểm Wilkins 8 là tốt nhất.  Không có huyết khối nhĩ trái (tốt nhất khảo sát bằng siêu âm tim qua thực quản).  Không có hở van hai lá hoặc hở van chủ quan trọng (>2/4), chưa ảnh hưởng chức năng thất trái. Chống chỉ định  cục máu đông nhĩ trái;  vôi hóa nặng van;  hở van > 2/4,  bệnh động mạch chủ hoặc 3 lá phối hợp với mức độ đáng kể. Nong van bằng dụng cụ kim loại  do Cribier đề xuất cho kết quả ngay cả khi van xấu (có điểm Wilkins cao). Tách van nhờmổ tim hở  dành cho trường hợp chỉ hư biến nhẹ - vừa tổ chức dưới van nhưng không thể nong bóng được do hở van phối hợp  hẹp hai lá có cục máu đông trong nhĩ.  Phẫu thuật kết quả mỹ mãn hơn nhưng tỉ lệ tử vong cao hơn do chạy tuần hoàn ngoài cơ thể. Thay van hai lá  trong trường hợp không có thể điều trị bảo tồn van như hư biến tổ chức dưới van và canxi hóa nặng.  Trong trường hợp tổn thương phối hợp có thể phải sửa hoặc thay cả hai van.  sử dụng van cơ học (ngày nay ưa dùng đĩa hơn bi) hoặc van sinh học.  Tỉ lệ tử vong 5-10% thay đổi tùy theo tình huống trước mổ : giãn nhĩ trái nặng, giảm cung lượng tim, chức năng thất trái, huyết khối trong tim . Thái độ xử trí Phương pháp Điểm hình thái van Hở hai lá Tổn thương van khác Tăng áp phổi Nong bằng bóng Lý tưởng ≤ 8 (chấp nhận ≤ 10) ≤ 2+ Không cần thao tác nào khác Áp lực động mạch phổi cải thiện sau thủ thuật ngay cả khi tăng nặng Tách van mổ tim hở Lý tưởng ≤ 8 (chấp nhận ≤ 10) ≤ 2 +* Có thể cần xử lý van khác hoặc là làm cầu nối mạch vành Thay van Van có thể vôi và biến dạng, thang điểm không nói trước được kết quả Có thể hở nặng Có thể cần xử lý van khác hoặc là làm cầu nối mạch vành Nguy cơ cao nếu áp lực ĐMP tâm thu >60mmHg * Sửa vòng van hai lá nếu hở >2+