Biến chứng nhiễm trùng nội sọ ở những bệnh nhân có đặt dẫn lưu não thất ra ngoài

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 238 BIẾN CHỨNG NHIỄM TRÙNG NỘI SỌ Ở NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ ĐẶT DẪN LƯU NÃO THẤT RA NGOÀI Trần Quang Vinh* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật dẫn lưu não thất ra ngoài (DLNTRN, EVD) thường được thực hiện ở một số bệnh lý thần kinh có giãn não thất như chấn thương sọ não, xuất huyết não do tăng huyết áp, xuất huyết dưới nhện, u nãoDLNTRN giúp làm giảm áp lực trong sọ. Nhiễm trùng là biến chứng thường gặp của phẫu thuật này. Mục tiêu nghiên cứu: Xác định các biến chứng nhiễm trùng nội sọ, thời điểm xuất hiện nhiễm trùng và đáp ứng điều trị. Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, tổng cộng có 46 bệnh nhân tham gia nghiên cứu trong khoảng thời gian từ tháng 07/2011 đến tháng 05/2012 tại khoa Ngoại thần kinh và khoa Hồi sức ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả: Trong 46 bệnh nhân nghiên cứu, có 4 trường hợp bị viêm màng não mủ (tỉ lệ 8,69%), không có trường hợp nào bị viêm não thất hay áp xe não, nhiễm trùng xảy ra trung bình vào ngày thứ 5 sau phẫu thuật đặt ống dẫn lưu. Chỉ có 1 trưòng hợp cấy khuẩn dương tính là Klebsiella spp., nhạy với kháng sinh Ertapenem, Imipenem, Meropenem và kháng với các kháng sinh thường dùng như Ampicilline, Cefepim, Ceftazidim, Ceftriaxone, Cefoperazone. Từ khoá: Dẫn lưu não thất ra ngoài (DLNTRN), dịch não tủy (DNT), viêm màng não mủ (VMNM), bệnh viện Chợ Rẫy (BVCR), áp lực trong sọ (ALTS) ABSTRACT INTRACRANIAL INFECTION COMPLICATION OF EXTERNAL VENTRICULAR DRAINAGE Tran Quang Vinh* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 238 - 242 Background: External ventricular drainage (EVD) is commonly done in some of ventricular dilation cases to decrease the intracranial pressure. Lateral ventricles dilated may concern with traumatic brain injury, hypertensive hemorrhage, subarachnoid hemorrhage, brain tumors.Postoperative infection is a complication commonly seen in this patient. Object: Identification of intracranial infection, time of appearance and treatment response. Material and Method: Descriptive, cross sectional study of 46 patients with EVDs in Neurosurgical deparment and Neurosurgical ICU at Cho Ray hospital from July 2011 to May 2012. Results: In 46 patients with EVDs, there were 4 cases of meningitis (8.69%), no case of ventriculitis or brain abscess. Infection was initially identified at postoperation 5th day. Only 1 case had positive bacteria culture, the pathogen was Klebsiella spp. It was sensitive to Ertapenem, Imipenem, Meropenem and resistant to Ampicilline, Cefepim, Ceftazidim, Ceftriaxone, Cefoperazone. ĐẶT VẤN ĐỀ Quá trình phẫu thuật sọ não đã làm phá vỡ các cấu trúc giải phẫu của da đầu, xương sọ, màng não... và tạo ra sự thông thương của nhu mô não với môi trường bên ngoài, cũng từ đây vi khuẩn sẽ xâm nhập vào não bộ và gây nên * Khoa Hồi Sức Ngoại Thần Kinh BV Chợ Rẫy, Tác giả liên lạc: TS.BS.Trần Quang Vinh ĐT: 0903712998, Email: vinhcrhospital@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 239 biến chứng nhiễm trùng nội sọ sau phẫu thuật. Một số những bệnh lý trong thần kinh, như chấn thương sọ não, xuất huyết não do tăng huyết áp, xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình động mạch não, u não...đã ảnh hưởng đến sự lưu thông của dịch não tủy, làm giãn các não thất, gây tăng áp lực trong sọ. Để giải quyết tình trạng tăng áp lực trong sọ, phải dẫn lưu DNT ở các não thất và có thể điều trị tạm thời bằng cách đặt ống dẫn lưu DNT từ não thất bên ra ngoài. Viêm màng não mủ là biến chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân này, tỉ lệ dao động từ 0– 21,9%(4), gây ra những hậu quả nặng nề như phá vỡ hàng rào máu não, phù não, tăng áp lực nội sọ, giảm lưu lượng máu đến não... Ngoài VMNM, bệnh nhân đặt DLNTRN còn có thể gặp các biến chứng nhiễm trùng khác như viêm não thất, áp xe não, tụ mủ dưới màng cứng, tụ mủ ngoài màng cứng(2)Và nguy cơ nhiễm trùng phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, thời gian lưu ống, cũng như các thao tác trong quá trình phẫu thuật và chăm sóc ống dẫn lưu(5,6). Mặc dù hiện nay đã có nhiều thế hệ kháng sinh mới, có tính diệt khuẩn cao nhưng hiệu quả điều trị vẫn chưa đạt được kết quả mong muốn. Vấn đề nhiễm trùng nội sọ ở bệnh nhân có đặt DLNTRN là vấn đề quan trọng, ảnh hưởng to lớn đến hiệu quả điều trị và chi phí nằm viện của bệnh nhân. Việc phát hiện sớm bệnh nhân bị biến chứng nhiễm trùng, chọn phác đồ điều trị đúng và có biện pháp phòng ngừa thích hợp nhằm làm giảm bớt gánh nặng cho gia đình và xã hội là công việc vô cùng quan trọng. Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện với các mục tiêu sau: 1. Xác định các biến chứng nhiễm trùng nội sọ ở bệnh nhân có DLNTRN. 2. Xác định thời điểm xuất hiện nhiễm trùng trong quá trình còn đặt ống dẫn lưu. 3. Xác định loại vi trùng gây bệnh và kết quả điều trị. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân có đặt ống dẫn lưu não thất ra ngoài được điều trị tại khoa Ngoại thần kinh và khoa Hồi sức ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 07/2011 đến tháng 05/2012. Hình 1: Hệ thống dẫn lưu não thất ra ngoài Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả các bệnh nhân có đặt DLNTRN có kết quả xét nghiệm DNT không bị nhiễm trùng lúc phẫu thuật đặt ống dẫn lưu. Ống dẫn lưu phải được lưu hơn 24 giờ. Tiêu chuẩn loại trừ Tất cả những bệnh nhân có nhiễm trùng nội sọ trước khi phẫu thuật hoặc ống dẫn lưu được đặt ở nơi khác trước khi nhập viện Chợ Rẫy. Bệnh nhân có dò DNT trong quá trình đặt ống dẫn lưu như dò DNT qua tai, qua mũivì làm tăng nguy cơ nhiễm trùng nội sọ. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu cắt ngang mô tả Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng trong sọ Viêm màng não Lâm sàng: Sốt, đau đầu, nôn ói, cổ gượng, dấu Kernig (+), dấu Brudzinski (+), theo dõi tri giác dựa theo thang điểm hôn mê Glasgow (GCS). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 240 Cận lâm sàng Công thức máu: bạch cầu/ máu >10 000/ mm3 Bạch cầu trong DNT >100/µL chủ yếu là bạch cầu đa nhân Glucose trong DNT <40 mg% hoặc tỉ lệ (Glucose/ DNT) (Glucose/ máu) < 0,4 Tăng protein trong DNT >100 mg% Cấy vi khuẩn dương tính Tụ mủ (ngoài màng cứng, dưới màng cứng), áp xe não Lâm sàng: Sốt, dấu hiệu tăng áp lực trong sọ: đau dầu, nôn mửa, tri giác giảm, dấu hiệu thần kinh khu trú: yếu nửa người, giãn đồng tử. Cận lâm sàng: Bạch cầu/ máu >10.000 tế bào/mm3 và CT scan sọ có khối choán chỗ trong sọ (ngoài màng cứng, dưới màng cứng, trong não). Phương pháp thu thập số liệu Trực tiếp thăm hỏi bệnh sử, tiền căn, thăm khám và theo dõi diễn tiến bệnh của bệnh nhân, lấy số liệu theo trình tự. Thu thập và phân tích kết quả xét nghiệm, đặc biệt là xét nghiệm máu, DNT, CT scan sọ não và kết quả MRI não Xét nghiệm DNT lúc phẫu thuật đặt ống dẫn lưu và mỗi 2 ngày sau đó hoặc khi có chỉ định của lâm sàng cho đến khi ống dẫn lưu được rút. Số ngày lưu ống DLNTRN phải được quyết định bởi bác sĩ khoa Hồi sức ngoại thần kinh và bác sĩ phẫu thuật viên. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Trong quá trình nghiên cứu từ tháng 07/2011 đến 05/2012, chúng tôi đã thu thập tổng cộng 46 bệnh nhân có đặt DLNTRN thỏa các tiêu chuẩn chọn bệnh. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu Bảng 1. Phân bố theo giới tính Giới tính Số trường hợp Tỷ lệ % Nam 26 56,52% Nữ 20 43,48% Tổng 46 100% Biểu đồ 1. Phân bố theo tuổi bệnh nhân Trong dân số nghiên cứu của chúng tôi, tuổi nhỏ nhất là 2 tuổi, lớn nhất là 76 tuổi, trung bình là 36 tuổi, tỉ lệ nam/nữ là 1,3/1. Như vậy phẫu thuật DLNTRN xảy ra ở mọi lứa tuổi và phân bố ở 2 giới gần bằng nhau. Nguyên nhân đặt dẫn lưu não thất ra ngoài Bảng 2. Nguyên nhân đặt dẫn lưu não thất ra ngoài Nguyên nhân Số trường hợp Tỉ lệ (%) Chấn thương 3 6,52 Đột quỵ 7 15,22 Phẫu thuật u não 36 78,26 Tổng 46 100 Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ định đặt DLNTRN cũng giống như ở các nơi khác: bao gồm sau chấn thương, đột quị và phẫu thuật lấy u não. Đa số các trường hợp là sau phẫu thuật lấy u não, chiếm tỉ lệ 78,26%. Trong khi đó, nguyên nhân chấn thương sọ não chiếm tỉ lệ thấp nhất 6,52%, nguyên nhân sau đột quị cũng chiếm tỉ lệ thấp 15,22%. Tỉ lệ sau đột quị và chấn thương còn rất thấp so với các tác giả nước ngoài như Cheng H. Lo (4) hay tác giả Mohamad A. Omar (6). Tuy nhiên trong thời gian qua, tại BVCR đã triển khai nhiều hơn DLNTRN kết hợp với đo ALTS giúp việc điều trị bệnh nhân hiệu quả hơn. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 241 Thời gian đặt ống DLNTRN Bảng 3. Thời gian đặt ống DLNTRN Thời gian đặt dẫn lưu não thất ra ngoài (ngày) Ngắn nhất Dài nhất Trung bình Độ lệch chuẩn 2 12 5,7 2,6 Số ngày lưu đặt DLNTRN trung bình của chúng tôi là 5,7±2,6 ngày và đã rút ngắn hơn nhiều so với trước đây để tránh biến chứng nhiễm trùng cho bệnh nhân. Số ngày lưu ống càng lâu thì nguy cơ nhiễm trùng nội sọ càng cao(2). Diễn tiến bệnh sau rút dẫn lưu não thất ra ngoài Bảng 4. Diễn tiến bệnh sau rút DLNTRN Diễn tiến bệnh Số ca Tỉ lệ (%) Ổn định 37 80,43 Đặt lại DLNTRN 2 4,35 Đặt shunt não thất-ổ bụng 1 2,17 Tử vong 6 13,05 Tổng 46 100 Trong 46 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, sau rút DLNTRN đa số bệnh nhân đều ổn định tốt chiếm tỉ lệ 80,43%, có 2 trường hợp phải đặt DLNTRN, 1 trường hợp chuyển sang đặt dẫn lưu não thất ổ bụng (VP shunt), và có 6 trường hợp tử vong (13,05%). Như vậy chỉ định đặt DLNTRN rất có hiệu quả trong điều trị, tránh được việc không cần thiết đặt VP shunt cho bệnh nhân. Biến chứng nhiễm trùng nội sọ Bảng 5. Biến chứng nhiễm trùng nội sọ Viêm màng não mủ Viêm não thất Áp xe não Tụ mủ Không nhiễm trùng Số trường hợp 4 0 0 0 42 Tỉ lệ (%) 8,69 0 0 0 91,31 Các biến chứng có thể gặp sau phẫu thuật DLNTRN là nhiễm trùng, tụt ống, tụ máu, tụ dịch. Trong nghiên cứu này nhiều nhất là biến chứng nhiễm trùng với tỉ lệ viêm màng não là 8,69% (4 trường hợp), không có trường hợp nào bị tụ mủ, áp xe não hay viêm não thất (kết quả chụp CT Scan sọ não không có biểu hiện tăng quang bất thường ở thành não thất). Thời điểm xuất hiện nhiễm trùng Bảng 6. So sánh thời điểm xuất hiện nhiễm trùng Tác giả Thời điểm xuất hiện nhiễm trùng (ngày) Cheng H. Lo (2007) 5,5 K. E. Lyke (2001) 8,5 Chúng tôi (2012) 5 Trong nghiên cứu này có 4 trường hợp bị VMNM, chiếm 8,69%, bắt đầu xảy ra vào ngày thứ 4 đến ngày thứ 6 sau khi đặt ống dẫn lưu não thất, trung bình là vào ngày thứ 5. Kết quả này khá phù hợp với tác giả Cheng H. Lo(4), K. E. Lyke(5) Mark S Greenberg(2), nhiễm trùng thường xảy ra sau 5 ngày và tỉ lệ có thể lên tới 42% vào ngày thứ 11 của quá trình lưu ống. Điều này có ý nghĩa quan trọng trong thực hành lâm sàng, nếu có chỉ định nên rút ống DLNTRN trước 5 ngày để tránh biến chứng nhiễm trùng, ống DLNTRN càng để lâu, càng tăng nguy cơ nhiễm trùng cho bệnh nhân(2). Vi trùng gây bệnh Trong 4 trường hợp viêm màng não mủ, 3 trường hợp cấy DNT âm tính, chỉ có 1 trường hợp (25%) là cấy vi trùng dương tính. Bảng 7. Bảng so sánh tỉ lệ cấy DNT dương tính Tác giả Tỉ lệ cấy DNT dương tính (%) Hoàng Văn Minh (2004) 26,92 K. E. Lyke (2001) 82 Mohamad Azhari Omar (2010) 89 Chúng tôi (2012) 25 So với nghiên cứu của tác giả Mohamad A. Omar(6) tỉ lệ cấy DNT dương tính là 25/28 = 89%, còn theo tác giả K. E. Lyke(5) thì tỉ lệ này là 9/11 = 82%. Tỉ lệ cấy vi trùng dương tính trong lô nghiên cứu của chúng tôi còn rất thấp, tỉ lệ chỉ là 25%, tương đương với nghiên cứu của tác giả Hoàng Văn Minh 2004(3). Điều này có thể do điều kiện làm xét nghiệm của chúng tôi còn hạn chế, và điều quan trọng hơn là do bệnh nhân sử dụng kháng sinh mạnh trước và kéo dài sau phẫu thuật, cho nên tỉ lệ cấy DNT âm tính cao(1). Kết quả cấy DNT xác định vi trùng gây bệnh là Klebsiella sp.,vi trùng gây nhiễm trùng bệnh viện nặng nề thường gặp ở khoa săn sóc tích Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 242 cực, chỉ nhạy với kháng sinh Meropenem, Ertapenem và Imipenem, phù hợp với y văn và các công trình nghiên cứu trước(4,6). KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 46 bệnh nhân có đặt dẫn lưu não thất ra ngoài tại khoa Hồi sức ngoại thần kinh và khoa Ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy về biến chứng nhiễm trùng nội sọ trong khoảng thời gian từ tháng 07/2011 đến tháng 05/2012, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: Biến chứng nhiễm trùng nội sọ Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ định đặt dẫn lưu não thất ra ngoài có ở mọi lứa tuổi (2-76 tuổi) và có cả ở 2 giới nam và nữ với tỉ lệ 1,3: 1. Chỉ định đặt dẫn lưu não thất phổ biến nhất là sau phẫu thuật lấy u não (78,26%), tỉ lệ rất thấp sau chấn thương (6,52%) và đột quị (15,22%). Về biến chứng nhiễm trùng nội sọ, có 4 trường hợp bị viêm màng não mủ, chiếm tỉ lệ 8,69%. Không có trường hợp nào bị viêm não thất, tụ mủ hay áp xe não. Thời điểm xuất hiện nhiễm trùng Trong nghiên cứu này, ống dẫn lưu não thất ra ngoài được lưu từ 2 đến 12 ngày, trung bình là 5,7±2,6 ngày. Biến chứng nhiễm trùng xảy ra vào ngày thứ 4 đến ngày thứ 6 trong quá trình lưu ống, trung bình là vào ngày thứ 5. Dấu hiệu giúp nhận biết sớm nhiễm trùng là sốt và tỉ lệ đường trong dịch não tủy/đường huyết < 0,4. Vi trùng gây bệnh và đáp ứng điều trị Trong các trường hợp bị viêm màng não mủ, chỉ có một trường hợp cấy DNT dương tính (tỉ lệ 25%). Vi trùng gây bệnh là Klebsiella spp. chỉ nhạy với kháng sinh Meropenem, Ertapenem và Imipenem, kháng với các kháng sinh thường được sử dụng trong điều trị viêm màng não như Ampicilline, Cefepim, Ceftazidime, Ceftriaxone và Cefoperazole. Kháng sinh được chọn lựa để điều trị trong trường hợp này là Meropenem, tuy nhiên bệnh nhân tử vong sau 5 ngày điều trị kháng sinh. Nguyên nhân có thể do tình trạng nặng nề của VMNM kết hợp với tình trạng nặng sau phẫu thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Dennis LK, Fauci AK (2010), “Meningitis, Encephalitis, Brain abscess and Empyema”, Harrison’s Infectious Diseases, 17:303- 332. 2. Greenberg MS (2010), Handbook of Neurosurgery, Greenberg MS, Themie, 207-208,869-871, 3. Hoàng Văn Minh (2004), “Nghiên cứu biến chứng viêm màng não mủ sau mổ máu tụ trong sọ do chấn thương”.Luận văn thạc sỹ Y học, ĐH Y Dược Tp.HCM. 4. Lo CH, Spelman D, Bailey M, Cooper DJ, Rosenfeld JV, Brecknell JE. (2007), “External ventricular drain infections are indepent of drain duration: an argument against elective revision”, J Neurosurg. 106(3):378-383. 5. Lyke KE, Obasanjo OO, Williams MA; O'Brien M, Chotani R, Perl TM (2001). “Ventriculitis Complicating use of Intraventriculor Catheters in Adult Neurosurgical patients”, Oxford Journals Medicine clinical infectous diseases. 33(2):2028-2033. 6. Omar MA, Mohd Haspani MS (2010). “The risk factor of external ventricular drainage- related infection at hospital Kualua Lumpur”, Malaysian J Med Sci. 17(3)48-54. 7. Scheldt MW (1994), “Bacterial meningitis and brain abcess”, Harrison’s principle of Internal of medicine, 13th edition, pp. 2296-2302. 8. Trần Quang Vinh (2004), “Đo và theo dõi áp lực trong sọ tại khoa Hồi sức Ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy”, Hội nghị tổng kết 10 năm chấn thương thần kinh, tr. 46-47. 9. Vũ Anh Nhị (2001). “Nhiễm Trùng Mủ Hệ Thần Kinh Trung Ương-Tai biến mạch máu não”. Thần kinh học lâm sàng và điều trị. NXB Mũi Cà Mau, tr.44-133, tr.396-421.