Biến đổi tình trạng kháng Insulin, giai đoạn tổn thương thận trước và sau điều trị bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tổn thương thận

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  357 BIẾN ĐỔI TÌNH TRẠNG KHÁNG INSULIN, GIAI ĐOẠN TỔN THƯƠNG  THẬN TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG   TYP 2 CÓ TỔN THƯƠNG THẬN  Nguyễn Thị Thanh Nga*, Hoàng Trung Vinh**, Nguyễn Thị Bích Đào***  TÓM TẮT  Mục tiêu: Nghiên cứu biến đổi tình trạng kháng insulin, giai đoạn tổn thương thận trước và sau điều trị ở  bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tổn thương thận.  Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả, có theo dõi dọc 124 bệnh nhân đái  tháo đường typ 2 có tổn thương thận trước và sau 6 tháng điều trị.  Kết quả: Sau điều trị chỉ số kháng insulin giảm, độ nhạy insulin và chức năng tế bào beta tăng so với trước  điều trị có ý nghĩa, p < 0,05. Mức lọc cầu thận trung bình sau điều trị tăng hơn trước điều trị có ý nghĩa (từ 61,2  ± 23,1 ml/phút tăng lên 74,3 ± 24,4 ml/phút), p < 0,01. Sau điều trị nhóm bệnh nhân kiểm soát glucose, HbA1C  từ mức chấp nhận đến tốt có MLCT trung bình cao hơn có ý nghĩa so với nhóm kiểm soát kém, p < 0,05.  Kết  luận: Sau điều trị chỉ số kháng  insulin giảm, độ nhạy  insulin và chức năng tế bào beta tăng so với  trước điều trị có ý nghĩa, p< 0,05. Mức lọc cầu thận trung bình sau điều trị tăng hơn trước điều trị có ý nghĩa,  p< 0,01.  Từ khóa: Đái tháo đường typ 2, kháng insulin, mức lọc cầu thận.  ABSTRACT  CHANGE OF INSULIN RESISTANCE, STAGE OF KIDNEY LESION BEFORE AND AFTER  TREATING TYPE 2 DIABETIC MELLITUS PATIENTS WITH KIDNEY LESION  Nguyen Thi Thanh Nga, Hoang Trung Vinh, Nguyen Thi Bich Đao   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 357 ‐ 361  Objective: To study changes in insulin resistance, renal injury period before and after treatment in patients  with type 2 diabetic nephropathy.  Subjects and Methods: A prospective study description, along with  follow‐up 124 patients with  type 2  diabetic nephropathy.  Results:  insulin  resistance  index  is  decreased,  insulin  sensitivity,  beta  cell  function  after  treating  are  increased  compared  those  of  before  treating,  p<  0.05.  Average  glomerular  filtration  rate  after  treating  is  significantly increased compered that of before treating (61.2 ± 23.1 ml/min versus 74.3 ± 24.4 ml/min), p< 0,01.  After treating, Average glomerular filtration rate of patients with good glucose, HbA1C control is significantly  higher than that of poor control, p< 0.05.  Conclusions: After  treatment reduced  insulin resistance  index,  insulin sensitivity and beta‐cell  function  compared with pre‐treatment increased significantly, p <0.05. Average glomerular filtration rate after treatment  than before treatment increased significantly, p <0.01.   Key words: Type 2 diabetic mellitus, insulin resistance, glomerular filtration rate.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Biến  chứng  thận  ở  bệnh  nhân  đái  tháo  đường  typ 2 hay gặp  trên  lâm  sàng và  là một  biến chứng nguy hiểm. Tổn thương thận do đái  * Bệnh viện Nguyễn Trãi  ** Học viện Quân Y  *** Bệnh viện Chợ Rẫy  Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thị Thanh Nga, ĐT: 0908498899, Email: thanhngabvnt@gmail.com   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  358 tháo đường (ĐTĐ) typ 2 biểu hiện trên lâm sàng  với 3 mức độ đó  là sự xuất hiện microalbumin  niệu  (MAU),  protein  niệu  hay  còn  gọi  macroalbumin niệu (MAC) với có hay không có  hội chứng thận hư và cuối cùng là suy thận mạn  tính (STMT). Sự xuất hiện, tiến triển biến chứng  thận do ĐTĐ typ 2 liên quan đến thời gian phát  hiện bệnh, số lượng các yếu tố nguy cơ, mức độ  kháng  insulin và hiệu quả kiểm soát các chỉ số.  Trong điều  trị bệnh nhân ĐTĐ  typ 2 khi đã có  biến chứng thận thường phối hợp các thuốc để  kiểm soát glucose máu  trong đó có  insulin. Do  vậy việc xác định các chỉ số kháng  insulin dựa  vào mối  liên quan giữa glucose và C‐peptid đã  loại bỏ được các yếu tố ảnh hưởng bằng cách sử  dụng mô  hình HOMA2  vi  tính  sẽ  ước  lượng  được các chỉ số kháng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ  typ 2 đang điều  trị bằng bất kỳ biện pháp nào.  Kháng  insulin,  tổn  thương  thận  và  hiệu  quả  kiểm soát các chỉ số ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2  là  những nội dung liên quan có cơ sở khoa học và  ý nghĩa thực tiễn trong điều trị, tiên lượng bệnh.  Vì vậy, nhóm nghiên cứu  thực hiện  đề  tài này  với 2 mục tiêu:  1. Khảo sát tình trạng kháng  insulin ở bệnh  nhân đái  tháo đường  typ 2 có  tổn  thương  thận  trước và sau điều trị  2. Đánh giá thay đổi chức năng thận ở bệnh  nhân đái  tháo đường  typ 2 có  tổn  thương  thận  trước và sau điều trị.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu   Đối tượng nghiên cứu là 124 bệnh nhân đái  tháo đường typ 2 có tổn thương thận.  Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân   ‐ Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường  typ 2 theo WHO 1998.  ‐  Bệnh  nhân  đã  có  biến  chứng  thận  gồm  MAU, MAC và suy thận mạn tính.  ‐ Bệnh nhân hợp tác, tham gia nghiên cứu.  Tiêu chuẩn loại trừ  ‐  Đái  tháo  đường  typ  1,  thai  kỳ  hoặc  có  nguyên nhân.  ‐ Bệnh nhân không có biến chứng thận  ‐ Mắc ung thư giai đoạn cuối kèm theo.  ‐  Đang mắc  các  bệnh  cấp  tính  như:  nhiễm  khuẩn, nhồi máu  cơ  tim,  suy  tim  cấp,  đột  quị  não  ‐ Bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh ngoại khoa,  hoặc  bệnh  nhân  đã  có  can  thiệp  phẫu  thuật  trong 1 tháng.  ‐ Bệnh nhân bỏ điều trị hoặc không hợp tác  tham gia nghiên cứu.  Nội dung và phương pháp nghiên cứu.  + Tiến cứu, mô tả, cắt ngang, theo dõi dọc  có can thiệp điều trị.   + Bệnh nhân được khám lâm sàng, làm các  xét nghiệm cận lâm sàng về huyết học và sinh  hóa máu thường qui.  + Bệnh nhân được điều trị theo khuyến cáo  của  Hội  thận  học  quốc  tế  và  Hội  đái  tháo  đường quốc tế.  +  Đánh  giá  các  chỉ  số  kháng  insulin  (HOMA‐IR),  độ  nhạy  cảm  insulin  (HOMA‐ %S),  chức  năng  tiết  insulin  của  tế  bào  ß  (HOMA‐%B).  + Tính mức lọc cầu thận trước và sau điều  trị 6 tháng.  + Đánh giá hiệu quả kiểm soát glucose và  HbA1C theo 3 mức: tốt, chấp nhận và kém.  + Xử  lý  số  liệu bằng phần mềm SPSS xác  định: giá  trị  trung bình,  so  sánh giá  trị  trung  bình, tỷ lệ phần trăm.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Trong tổng số 124 bệnh nhân có tỷ  lệ nam  chiếm  26,6%  và  nữ  chiếm  73,4%,  tuổi  trung  bình là 69,4 tuổi.  Bảng 1. Mức độ kiểm soát glucose đạt mục tiêu điều  trị sau 6 tháng (n=124)   Mức độ đánh giá Trước điều trị Sau điều trị p Tốt 22 (17,7 %) 44 (35,5%) < 0,05 Chấp nhận 21 (16,9%) 31 (25,0%) < 0,05 Kém 81 (65,4%) 49 (39,5%) < 0,05 Sau  6  tháng  điều  trị,  tỷ  lệ BN  đạt mức  độ  kiểm soát glucose ở mức  tốt và chấp nhận đều  tăng, p< 0,05.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  359 Tỷ lệ BN mức độ kiểm soát kém giảm so với  trước điều trị, p< 0,05.  Bảng 2. Mức độ kiểm soát HbA1C đạt mục tiêu điều  trị sau 6 tháng (n=124)  Mức độ đánh giá Trước điều trị Sau điều trị p Tốt 25 (20,2%) 37 (29,8%) < 0,05 Chấp nhận 26 (20,9%) 35 (28,2%) < 0,05 Kém 73 (58,9%) 52 (42,0%) < 0,05 Sau 6  tháng điều  trị,  tỷ  lệ BN đạt mức độ  kiểm soát HbA1C ở mức tốt và chấp nhận đều  tăng, p< 0,05.  Tỷ  lệ BN mức  độ kiểm  soát kém giảm  so  với trước điều trị, p< 0,05.  Bảng 3. Kháng insulin, chức năng tế bào beta, độ nhạy insulin trước và sau điều trị (n=124)  Chỉ số Trước (n=124) Sau (n=124) Thay đổi sau điều trị (%) p HOMA2-IR 3,76 ± 2,08 2,86 ± 0,83 -23,9 < 0,05 HOMA2-%S 49,3 ± 38,03 64,68 ± 18,76 31,2 < 0,01 HOMA2-%B 80,3 ± 48,69 113,13 ± 56,63 41,3 < 0,05 - GTTB chỉ số kháng insulin giảm, độ nhạy insulin, CNTB β tăng sau 6 tháng điều trị có ý nghĩa  (p< 0,05 và p, 0,01).  - Mức độ tăng CNTB β sau điều trị là cao nhất  - Mức giảm kháng insulin sau điều trị là ít nhất.  Bảng 4. Biến đổi mức lọc cầu thận trước và sau điều  trị (n=124)  Chỉ số Trước điều trị (n= 124) Sau điều trị (n = 124) P Mức lọc cầu thận trung bình (ml/phút/173m2) 61,2 ± 23,1 74,3 ± 24,4 < 0,01 - Sau điều  trị GTTB mức  lọc cầu  thận  tăng  lên có ý nghĩa.  Bảng 5. Tỷ lệ bệnh nhân trước và sau điều trị theo  giai đoạn bệnh thận mạn (n=124).  Giai đoạn bệnh thận Trước điều trị Sau điều trị Giá trị biến đổi theo cặpn % n % 1 09 7,3 19 15,3 109,6% 2 47 37,9 35 28,3 -25,5 % 3 39 31,4 41 33,1 5,4% 4 17 13,7 16 12,9 -5,8% 5 12 9,7 13 10,4 7,2% ‐  Tỷ  lệ  BN  trước  và  sau  điều  trị  theo  giai  đoạn bệnh  thận mạn biến  đổi không  theo quy  luật.  Bảng 6. Liên quan mức lọc cầu thận với hiệu quả  kiểm soát sau 6 tháng (n=124).  Chỉ số/ Mức độ MLCT (ml/phút/1,73m2) p Glucose máu Tốt (n=44) 84,6 ± 21,5 < 0,05Chấp nhận (n=31) 72,8 ± 18,6 Kém (n=49) 63,3 ± 17,3 HbA1C Tốt (n=37) 85,5 ± 19,3 < 0,05Chấp nhận (n=35) 73,3 ± 23,1 Kém (n=52) 62,8 ± 22,1 Giá trị trung bình mức lọc cầu thận tăng dần  khi mức  độ kiểm  soát glucose, HbA1c  từ kém,  chấp nhận và tốt có ý nghĩa thống kê.  BÀN LUẬN  Tổn  thương  thận do ĐTĐ  typ 2 có  thể dự  phòng nhằm  tránh  sự xuất hiện hoặc kéo dài  thời  gian  dẫn  đến  xuất  hiện.  Khi  đã  có  tổn  thương thận thì các biện pháp can thiệp vẫn có  thể điều chỉnh về bình thường nếu tổn thương  ở mức  độ nhẹ hoặc  kéo dài  thời  gian  tồn  tại  của mức độ tổn thương đã có thậm chí kéo dài  thời gian phải áp dụng biện pháp điều trị thay  thế  thận nếu bệnh nhân  đã  có  suy  thận mạn  tính  hoặc  kéo  dài  thời  gian  sống  của  bệnh  nhân  đã áp dụng biện pháp  điều  trị  thay  thế  thận. Chúng  tôi  đã  theo  khuyến  cáo  của  hội  Thận học và Đái  tháo đường  để  lựa chọn các  loại thuốc điều trị cho từng bệnh nhân. Ở bệnh  nhân  ĐTĐ  typ  2  tổn  thương  thận  thể MAU  hoặc MAC không kèm theo hội chứng thận hư  thì  các biện pháp kiểm  soát glucose máu vẫn  bao gồm tiết chế ăn uống, rèn luyện thể lực và  dùng thuốc. Các thuốc kiểm soát glucose máu  giai  đoạn  này  có  thể  sử  dụng  đơn  độc  hoặc  phối  hợp  bao  gồm metformin,  glucobay,TZD  và  insulin.  Với  bệnh  nhân  có  suy  thận mạn  tính  kiểm  soát  glucose  máu  phải  sử  dụng  insulin, tuy nhiên do bệnh nhân suy thận mạn  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  360 tính  thường  kèm  theo  nhiều  rối  loạn  chuyển  hóa  các  chất  khác  cho  nên  mức  kiểm  soát  glucose máu có thể chấp nhận được ở mức 8%  đối với HbA1c, glucose máu  lúc đói 8,0  ‐ 10,0  mmol/l(5). Suy thận mạn tính làm gia tăng mức  độ  kháng  insulin,  nên  liều  lượng  insulin  thường  thấp hơn,  ưu  tiên dùng  loại  tác dụng  nhanh, chia nhiều lần trong ngày để đề phòng  hạ  đường  huyết. Chúng  tôi  cũng  đã  kết  hợp  các thuốc khác để kiểm soát huyết áp, điều trị  rối  loạn  lipid máu và  thiếu máu. Kết quả của  chúng  tôi  cho  thấy:  kiểm  soát  glucose  trước  điều trị có 34,6% bệnh nhân kiểm soát mức tốt  và chấp nhận, sau 6 tháng tỷ lệ này đạt 55,5%,  mức  tăng có ý nghĩa, p< 0,05. Tương  tự kiểm  soát tốt và chấp nhận  theo HbA1C  trước điều  trị  là  41,1%  sau  6  tháng  là  58,1%.  Kháng  insulin giảm, độ nhạy insulin và chức năng tế  bào  beta  tăng  sau  6  tháng  điều  trị,  p<  0,05.  Như  vậy  tình  trạng  kháng  insulin  và  chức  năng  tế  bào  beta  được  cải  thiện  theo  chiều  hướng tốt(1,3).  Tổn thương cầu thận là biểu hiện đặc trưng  nhất của bệnh thận do ĐTĐ typ 2. Đặc điểm tổn  thương cầu thận được biểu hiện với 3 giai đoạn  nối tiếp nhau bao gồm: MAU, MAC hay còn gọi  là bệnh thận lâm sàng và sau đó là suy thận mạn  tính  các giai  đoạn. Kiểm  soát  tốt glucose máu,  đưa huyết áp về mục  tiêu và giảm các rối  loạn  khác như  thiếu máu,  rối  loạn  lipid máu  sẽ  cải  thiện được chức năng thận của bệnh nhân ĐTĐ  typ 2 có tổn thương thận(1,2). Kết quả điều trị cho  thấy MLCT  trung bình  trước  điều  trị  là  61,2  ±  23,1ml/phút, sau 6 tháng là 74,3 ± 24,4 ml/phút,  tăng  khác  biệt  có  ý  nghĩa  với  p<  0,01. Nhóm  bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn 1 tăng  lên và bệnh thận mạn giai đoạn 2 giảm hơn sau  6 tháng điều trị. Những bệnh nhân có bệnh thận  mạn tính giai đoạn 3,4,5 tức đã được chẩn đoán  suy  thận mạn  tính không có  sự  thay  đổi. Điều  này cho thấy, bệnh nhân suy  thận mạn  tính đã  có  xơ  cứng  cầu  thận  nên  khó  hồi  phục,  còn  những bệnh nhân chưa có suy thận có khả năng  cải thiện được chức năng thận sau điều  trị. Kết  quả nghiên cứu cũng cho thấy rằng sau điều trị  những bệnh nhân kiểm soát được glucose máu  và HbA1C  từ mức  chấp  nhận  đến  tốt  đều  có  MLCT  cao  hơn  nhóm  bệnh  nhân  kiểm  soát  glucose và HbA1C kém. Như vậy, việc cải thiện  chức năng thận tốt ở bệnh nhân đái tháo đường  typ  2  có  tổn  thương  thận  liên  quan  đến  giảm  mức độ kháng  insulin và  tăng độ nhạy  insulin  và chức năng tế bào beta(4,7). Kết quả nghiên cứu  của  chúng  tôi  cũng  trùng  hợp  với  các  nghiên  cứu khác và khẳng định cần phải kiểm soát tốt  glucose máu và giảm  tình  trạng kháng  insulin  cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có tổn thương thận.  KẾT LUẬN  Nghiên cứu kháng insulin và giai đoạn tổn  thương thận ở 124 bệnh nhân đái  tháo đường  typ 2 có tổn thương thận trước và sau 6 tháng  điều trị, chúng tôi rút ra một số nhận xét sau:  + Sau điều trị chỉ số kháng insulin giảm, độ  nhạy insulin và chức năng tế bào beta tăng so  với trước điều trị có ý nghĩa, p< 0,05.   + Mức lọc cầu thận trung bình sau điều trị  tăng hơn  trước  điều  trị  có  ý nghĩa  (từ  61,2  ±  23,1 ml/phút  tăng  lên 74,3 ± 24,4 ml/phút), p<  0,01. Sau  điều  trị nhóm bệnh nhân kiểm  soát  glucose, HbA1C từ mức chấp nhận đến tốt có  MLCT  trung  bình  cao  hơn  có  ý  nghĩa  so  với  nhóm kiểm soát kém, p< 0,05.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. American Diabetes Association (2010), “Standards of Medical  Care in Diabetes”, Diabetes Care, Vol. 33, Suppl. 1, pp. S11‐S61.  2. Bash  LD,  Selvin  E  et  al  (2008),  “Poor Glycemic Control  in  Diabetes  and  the  Risk  of  Incident Chronic Kidney Disease  Even  in  the  Absence  of  Albuminuria  and  Retinopathy  Atherosclerosis  Risk  in  Communities  (ARIC)  Study”.  Arch  Intern Med 168 (22), pp. 2440‐2447.  3. Hoàng Trung Vinh (2007), “Đánh giá tình trạng kiểm soát ở  một số chỉ số bệnh nhân đái tháo đường typ 2”, Báo cáo toàn  văn các đề tài khoa học Hội nghị khoa học toàn quốc, chuyên ngành  nội tiết và chuyển hóa lần thứ 3, tr. 333‐338.  4. Kasuga  M  (2006),  “Insulin  resistance  and  pancreatic  β‐cell  failure”. J. Clin, Invest, Vol. 116: pp. 1756‐1760.  5. Nguyễn Bá Việt, Hoàng Trung Vinh  (2004), “Đánh giá hiệu  quả điều trị bệnh nhân đái tháo đường týp 2 dựa vào nồng độ  glucose và HbA1c”, Tạp chí Y học thực hành, Đại hội nội tiết –  Đái tháo đường Hà Nội, số 498, tr. 96‐9.  6. Phạm Thị Hồng Hoa (2009), “Nghiên cứu kết quả kiểm soát  một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng ở bệnh nhân  đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú được quản lý”. Luận  án tiến sĩ y học.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  361 7. Rethnkaran R., Cull CA, Thorne KI et al (2006), ʺRisk Factors  for Renal Dysfunction  in Type  2 Diabetes U.K. Prospective  Diabetes Study 74ʺ, Diabetes, 55.  Ngày nhận bài báo              01‐7‐2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:  20‐7‐2013  Ngày bài báo được đăng:  01‐8‐2013