Các yếu tố gây hạ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường và tình trạng sống còn sau ba năm theo dõi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 235 CÁC YẾU TỐ GÂY HẠ ĐƯỜNG HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ TÌNH TRẠNG SỐNG CÒN SAU BA NĂM THEO DÕI Lý Đại Lương*, Nguyễn Thy Khuê* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát tỉ lệ các yếu tố gây hạ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú. Đồng thời theo dõi tỉ lệ hạ đường huyết nặng tái phát và tình trạng sống còn của nhóm bệnh nhân nói trên sau 3 năm. Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Năm 2007, 74 bệnh nhân (Nam/Nữ: 21/53) bị hạ đường huyết nhập khoa Nội Tiết, bệnh viện Chợ Rẫy được đưa vào nghiên cứu cắt ngang. Đặc điểm và nguyên nhân gây hạ đường huyết được chúng tôi khảo sát kỹ lưỡng. Sau đó, có 43 ca tiếp tục được theo dõi đến tháng 8 năm 2010. Kết quả: Bệnh nhân có độ tuổi trung bình 69,5(12,9); HbA1c trung bình là 7,3%(1,4); độ thanh lọc creatinin trung bình là 38,6 (17,6) ml/phút. Phần lớn bệnh nhân có nhiều bệnh đi kèm (trung vị: 3). 1/3 trường hợp đã từng bị hạ đường huyết trước đó. Các yếu tố gây hạ đường huyết thường gặp nhất bao gồm : mới tăng liều thuốc, ăn kém, bỏ ăn, và lấy sai liều thuốc với tỉ lệ lần lượt là 26,3%; 25%; 17,1% và 14,5%. Xác suất sống còn sau 3 năm theo dõi là 0,47 (khoảng tin cậy 95%: 0,34 – 0,67). Hạ đường huyết nặng tái phát chiếm 40%. Kết luận: Bệnh nhân từng bị hạ đường huyết thì có nguy cơ cao bị hạ đường huyết nặng tái phát, trong khi đó xác suất sống còn thấp. Từ khóa: đái tháo đường, hạ đường huyết, xác suất sống còn ABSTRACT FACTORS LEADING TO HYPOGLYCEMIA IN DIABETIC OUTPATIENTS AND SURVIVAL STATUS AFTER THREE YEARS Ly Dai Luong, Nguyen Thy Khue * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 235 - 239 Objectives: To assess the frequency of factors leading to hypoglycemia in diabetic outpatients, and to determine recurrent rate of severe hypoglycemia as well as their survival status after three years. Methods: In 2007, 74 outpatients (M/F:21/53) admitted to Department of Endocrinology, Cho Ray Hospital were enrolled in a cross – sectional study. Characteristics of the patients and precipitating factors of hypoglycemia were determined. 43 among 74 patients were followed up until August, 2010. Results: The patients’ mean age was 69.5(12.9); mean HbA1c 7.3%(1.4); mean creatinin clearance 38.6 (17.6) ml/min. Most of the patients have co-morbidities (median: 3). One third had past history of hypoglycemia. The commonest precipitating factors of hypoglycemia were recent dosing increment (26.3%), reduced food intake (25%), missed meals (17.1%) and wrong dose (14.5%). Survival rate after 3 years was 0.47 (95%CI: 0.34 – 0.67). Recurrent severve hypoglycemia was seen in 40% cases. Conclusions: Patients who had history of hypoglycemia have a high risk of recurrent severve hypoglycemia, while survival rate is low. Keywords: diabetes mellitus, hypoglycemia, survival rate. * Bộ môn Nội tiết, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Lý Đại Lương ĐT: 0989987680 Email: lydailuong@ump.edu.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 236 ĐẶT VẤN ĐỀ Hạ đường huyết (HĐH) là rào cản chính khi điều trị bệnh đái tháo đường (ĐTĐ)(6). Để phòng tránh HĐH, cách tốt nhất là xác định các yếu tố gây HĐH(3). Khi đó, chúng ta có thể giáo dục bệnh nhân, chọn lựa điều trị thích hợp, nhằm loại trừ các yếu tố này và giảm thiểu tối đa những đợt HĐH, đặc biệt là HĐH nặng, trong khi vẫn đảm bảo đạt mục tiêu điều trị. Tuy nhiên, tần suất của các tác nhân gây HĐH trong các cộng đồng thay đổi rất khác nhau. Trong khi đó, Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về những yếu tố gây HĐH. Bên cạnh đó, bệnh nhân đã từng hạ đường huyết cũng dễ bị hạ đường huyết tái phát, nhất là khi các yếu tố này còn tồn tại. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Bệnh nhân ĐTĐ bị HĐH và nhập khoa Nội Tiết, bệnh viện Chợ Rẫy. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân đang điều trị ngoại trú bằng thuốc HĐH uống hoặc chích insulin đơn thuần hoặc phối hợp cả hai. Có đường huyết (ĐH) lúc nhập viện hoặc ghi trong hồ sơ chuyển viện ≤ 70 mg/dl nếu là ĐH tương, hoặc ≤ 60 mg/dl nếu là ĐH mao mạch, có kèm hoặc không kèm triệu chứng HĐH. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân chỉ điều trị bằng chế độ ăn kiêng và tập thể dục. Bị HĐH khi đang nằm viện. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Năm 2007, do mục tiêu đầu tiên là khảo sát tỉ lệ các yếu tố gây hạ đường huyết nên chúng tôi chọn thiết kế nghiên cứu cắt ngang. Sau đó, chúng tôi tiếp tục theo dõi tỉ lệ hạ đường huyết tái phát và tình trạng sống còn của những bệnh nhân trong nghiên cứu năm 2007. Phương pháp thu thập số liệu Trong nghiên cứu này, chúng tôi thu thập dữ liệu bằng cách hỏi bệnh sử và khám lâm sàng trực tiếp, đo đạc được các chỉ số nhân trắc, cũng như yêu cầu bệnh nhân ghi rõ chế độ ăn hàng ngày. Các yếu tố gây HĐH được xác định tiêu chí trước khi lấy mẫu, bao gồm: (1) Bỏ bữa ăn (2) Ăn kém (3) Nhịn ăn quá mức (4) Tiêu chảy (5) Uống rượu (6) Lấy sai liều thuốc (7) Mới tăng liều thuốc. Hạ đường huyết nặng tái phát là hạ đường huyết nặng được ghi nhận trong bệnh án ở những lần nhập viện sau, hoặc từ bệnh sử thỏa hai điều kiện: (i) trị số đường huyết mao mạch ≤ 60 mg/dl và (ii) cần sự trợ giúp từ người khác hoặc phải nhập viện cấp cứu và tri giác bệnh nhân hồi phục sau khi được sơ cứu. Tình trạng sống còn của bệnh nhân được xác định qua cuộc phỏng vấn với người thân trực hệ hoặc người sống chung. Thời điểm mất được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án nếu bệnh nhân mất tại bệnh viện, hoặc ngày giỗ nếu bệnh nhân mất tại nhà. Đối với bệnh nhân còn sống nhưng mất theo dõi, thì thời gian theo dõi tính từ lần đầu tiên đưa bệnh nhân vào nghiên cứu đến lần gặp bệnh nhân cuối cùng được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án. Trong giai đoạn nhập dữ liệu, có 1 đồng nghiệp khác kiểm tra độc lập nhằm loại trừ các sai sót. Phương pháp xử lý thống kê Biểu thị độ tập trung và độ phân tán của biến số bằng trung bình và độ lệch chuẩn nếu là phân phối bình thường, hoặc trung vị và khoảng tứ phân nếu không phải là phân phối bình thường. So sánh 2 trung bình bằng phép kiểm T độc lập (Independent T – Test), so sánh 2 tỉ lệ bằng phép kiểm Z (Z – test). Sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. Tiến hành phân tích sống còn Kaplan – Meier để ước lượng xác suất sống còn sau khoảng thời gian theo dõi. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 237 KẾT QUẢ Từ tháng 4 đến tháng 6 năm 2007, có 171 lượt bệnh nhân HĐH nhập viện. Trong đó, 76 lượt bệnh đạt tiêu chuẩn chọn mẫu, chiếm 5,9% các trường hợp nhập khoa Nội Tiết. Tổng số bệnh nhân là 74, có 2 bệnh nhân nhập viện 2 lần vì HĐH. Tổng cộng có 43 bệnh nhân theo dõi được tiếp tục đến tháng 8 năm 2010. Bảng 1: Đặc điểm cơ bản của bệnh nhân (N = 74) Tuổi (năm) 69,5 ± 12,9* Nam 28,4% Giới Nữ 71,6% Típ 1 1,4% Típ ĐTĐ Típ 2 98,6% ĐH đói ở lần tái khám trước¥ (mg/dl) HbA1C (%) 138 ± 44 7,3 ± 1,4 Thời gian bệnh (năm) 5,5(1 – 10) †† TP Hồ Chí Minh 74,3% Nơi cư ngụ Tỉnh thành khác 25,7% Hút thuốc lá 14,9% Uống rượu 12,2% Thói quen sinh hoạt Tập thể dục 32,4% BMI (kg/m2) 22,1 ± 3,8 Nam 80 ± 14 Vòng eo (cm) Nữ 81 ± 9 *Trung bình ± độ lệch chuẩn. ††Trung vị(khoảng tứ phân) ¥ ĐH trong vòng 3 tháng gần đây. Bảng 2: Bệnh đi kèm và biến chứng (N = 74) Số bệnh đi kèm 3(2 – 4) Tăng huyết áp 77% Suy tim 8,1% Biến chứng mạch máu lớn 58,1% Biến chứng mạch máu nhỏ 67,6% Đục thủy tinh thể 40,5% Tỉ lệ bệnh nhiễm trùng 27% Độ thanh lọc Creatinin± (ml/phút) 38,6(17,6) Phân độ độ thanh lọc cầu thận : Độ 2 Độ 3 Độ 4 Độ 5 10,8% 61,9% 18,2% 9,1% ±Dựa theo công thức Cockroft – Gault Bảng 3: Đặc điểm về điều trị (N = 76) Tỉ lệ điều trị thường xuyên 85,5% Số thuốc dùng mỗi ngày* (loại) 3(2 – 5) Số thuốc điều trị ĐTĐ (loại) 2(1 – 2) Phối hợp thuốc SU + Met SU + TZD Insulin + SU ≥ 3 loại 53,9% 26,3% 7,9% 2,6% 10,5% Tỉ lệ tự uống / chích 39,5% Tỉ lệ chích insulin sai giờ 23,5% * Không kể các loại vitamin và khoáng chất Bảng 4: Các đặc điểm HĐH (N = 76) Tri giác lúc nhập viện: Tỉnh Lơ mơ Hôn mê 30,3% 43,4% 22,4% ĐH trung bình (mg/dl) 35,9 ± 11,9 Tỉ lệ bệnh nhân/ thân nhân biết triệu chứng HĐH 36,8% Xử trí tại nhà: Đúng Chưa đúng 35,5% 61,8% Thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc nhập viện (giờ) 2,9 ± 2,5 Số lần bị HĐH trước đây: 1 lần ≥ 2 lần 19,7% 7,9% Số ca tử vong trong vòng 24 giờ sau nhập viện (người) 1 Hình 1. Tỉ lệ các yếu tố gây HĐH Hình 2. Xác suất sống còn của nhóm bệnh nhân HĐH Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 238 BÀN LUẬN Trong 7,5 tháng, tổng số lượt HĐH nhập viện là 76 ca. So với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Bích Phượng cũng thực hiện tại khoa này với ngưỡng ĐH tương tự, ghi nhận số lượt HĐH nhập viện trong 3 năm (1995 – 1998) là 64 ca(8). Nghiên cứu này dựa trên hồi cứu hồ sơ bệnh án nên có lẽ bỏ sót một số ca HĐH. Tuy nhiên, rõ ràng tần suất HĐH đã gia tăng đáng kể so với các năm trước, có lẽ do số người mắc bệnh ĐTĐ ngày càng nhiều hơn, và khuynh hướng kiểm soát ĐH ngày càng tích cực hơn so với thời điểm 1995 – 1998, thể hiện qua tỉ lệ điều trị thường xuyên và tỉ lệ phối hợp thuốc cao (bảng 3). Mặt khác, 25,7% bệnh nhân đến từ các tỉnh khác, đa phần do người nhà chuyển vượt tuyến, trung bình mất 2,9 giờ để nhập viện (bảng 1 và 4). Đây là điều rất đáng quan tâm. Vì HĐH là một cấp cứu khẩn, có thể xử trí tại tuyến cơ sở, do đó cần phải giải thích cho bệnh nhân và người nhà biết. Bảng 1 và 2 cho thấy bệnh nhân nhập viện vì HĐH có các đặc điểm như sau: độ tuổi trung bình cao (69,5 năm), trong đó giới nữ chiếm đa số (71,6%). Nhóm bệnh nhân này có HbA1c gần đạt mục tiêu điều trị (trung bình là 7,3%). Ngoài ra họ có nhiều bệnh đi kèm, và độ thanh lọc creatinin thấp. Gần 1/3 trường hợp đã từng bị HĐH ít nhất 1 lần trước đó. Có thể do bệnh nhân chưa thay đổi được các yếu tố nguy cơ, dẫn đến HĐH tái phát. Mặt khác, khi xuất viện, có lẽ bệnh nhân đã chưa được hướng dẫn đầy đủ về cách phòng tránh và sơ cứu, do vậy vẫn bị HĐH tái phát phải nhập viện. Bên cạnh đó, HĐH tái phát cũng là yếu tố nguy cơ gây HĐH nặng, do đáp ứng giao cảm và triệu chứng thần kinh tự chủ đã giảm đi đáng kể sau lần HĐH đầu tiên(3,2). Chính vì vậy, bệnh nhân từng bị HĐH là những đối tượng cần phải tầm soát yếu tố nguy cơ tích cực hơn. Chúng tôi xác định được tổng cộng 9 yếu tố gây HĐH (hình 1). Mới tăng liều thuốc là yếu tố thường gặp nhất (26,3%), cao hơn rõ rệt so với nghiên cứu của Glen H. Mutara là 1,6%(7). ĐH đói trung bình ở lần khám trước là 138 ± 44 mg/dl, cao hơn mục tiêu khuyến cáo là 80 – 120 mg/dl. Có thể đó là lí do bác sĩ tăng liều thuốc. Tuy nhiên, có lẽ do những bệnh nhân này có nguy cơ cao nên đã bị HĐH. Kết quả này cho thấy mục tiêu ĐH không thể cố định, mà phải điều chỉnh nếu bệnh nhân có nhiều nguy cơ HĐH. Ngay từ nghiên cứu của tác giả Nguyễn Bích Phượng (1995 – 1998), bỏ ăn, ăn kém đã là nguyên nhân thường gây HĐH, với tỉ lệ 47,2%(8). Đến nghiên cứu của tác giả Hồ Đắc Phương năm 2005(4) và nghiên cứu của chúng tôi năm 2007, tình trạng HĐH do bỏ ăn và ăn kém vẫn còn chiếm tỉ lệ cao (17,1% và 25%). Lấy sai liều thuốc đứng hàng thứ 4, chiếm 14,5%. Tỉ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của Glen H. Mutara, nhưng thấp hơn A. Holstein(5,7). Nguyên nhân đa dạng, bao gồm : đọc sai toa thuốc (trình độ văn hóa thấp, thị lực kém do đục thủy tinh thể, tổn thương đáy mắt), uống nhầm liều thuốc, rút insulin quá liều, dùng ống chích U40 cho loại insulin U100. Người chích sai không chỉ là bệnh nhân, thân nhân, mà còn bao gồm y tá và các nhân viên y tế khác. 5 yếu tố còn lại ít gặp hơn. Tiêu chảy và ói mửa lần lượt chiếm tỉ lệ 5,3% và 3,9%. Tiêu chảy làm giảm lượng carbohydrat hấp thụ qua ống tiêu hóa. Ói mửa xảy ra do hội chứng urê huyết cao và hẹp môn vị, 1 trường hợp còn lại là say xe khi đến tái khám. Như vậy, bệnh nhân nên được khuyến khích trình bày những rối loạn tiêu hóa để bác sĩ có hướng xử trí thích hợp. Uống rượu gây HĐH trong 3,9% trường hợp, thấp hơn so với báo cáo của A. Holstein (Đức) là 13%, và nghiên cứu của tác giả Nguyễn Bích Phượng là 9%(5,8). Nghiện rượu là yếu tố thuận lợi của HĐH, đặc biệt là HĐH tái phát, vì bệnh nhân khó thay đổi hành vi. Mục tiêu ĐH cũng không thể chặt chẽ như ở những người không nghiện. Ăn kiêng quá mức dẫn đến hạ đường huyết trong 2 ca (2,6%), do bệnh nhân hiểu sai về chế độ ăn của người ĐTĐ. Sụt cân xảy ra ở 1 bệnh nhân (1,3%), với tiền sử đã được chẩn đoán bị K vú. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 239 Trung bình của đường huyết lúc đói lần cuối cùng ghi nhận được là 130 mg/dl, không khác biệt có ý nghĩa thống kê so với trung bình đường huyết lúc đói năm 2007. Điều đó phần nào cho thấy đường huyết của những bệnh nhân này vẫn được tiếp tục kiểm soát chặt. Nhưng để duy trì đường huyết ở mức độ như vậy thì tỉ lệ hạ đường huyết nặng tái phát lên đến 40%. Đây là kết quả đáng lo ngại, vì phân tích dịch tễ dựa trên dữ liệu từ nghiên cứu ACCORD cho thấy, bệnh nhân đái tháo đường đã từng bị hạ đường huyết có nguy cơ tử vong cao hơn người chưa bao giờ bị biến cố này, dù ở nhóm điều trị tích cực hay thường qui(1). Xác suất sống còn của 43 bệnh nhân sau 12, 24 và 36 tháng lần lượt là 0,76; 0,6 và 0,47 (hình 2). Có thể giải thích do độ tuổi bệnh nhân khi đưa vào nghiên cứu cao, trung bình 69,5 năm, ngoài ra các bệnh nhân này còn có nhiều bệnh đi kèm, nên xác suất sống còn sau 3 năm là thấp. Với kết quả quan trọng được trình bày trong hình 2, nghiên cứu của chúng tôi chứng tỏ thời gian sống còn của nhóm bệnh nhân dễ bị hạ đường huyết là không còn dài, và do đó, đặt ra câu hỏi liệu việc kiểm soát đường huyết tích cực có thực sự đem lại lợi ích cho nhóm đối tượng này hay không. Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi chỉ có thể thực hiện với cỡ mẫu nhỏ, do thời gian nghiên cứu hạn hẹp. Mặt khác, vì lấy mẫu trong bệnh viện nên các ca bệnh đều bị HĐH từ mức trung bình đến nặng, không bao gồm các ca HĐH nhẹ. Đối với các trường hợp nhẹ, các yếu tố gây HĐH có thể chiếm tỉ lệ khác với nghiên cứu của chúng tôi. Mặt khác, số ca theo dõi được cũng chỉ chiếm 58%. Tuy nhiên, với thời gian theo dõi khá dài là 3 năm, việc phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân, hoặc thân nhân và tham khảo hồ sơ bệnh án lưu trữ đã giúp chúng tôi ghi nhận được những kết quả có giá trị. KẾT LUẬN Nghiên cứu này ghi nhận hạ đường huyết chủ yếu xảy ra trên bệnh nhân lớn tuổi có nhiều bệnh đi kèm. Tỉ lệ hạ đường huyết tái phát cao. Yếu tố thuận lợi gây hạ đường huyết đa dạng, liên quan nhiều đến hành vi của bệnh nhân và gia đình, tuy nhiên cũng có vai trò của nhân viên y tế trong việc tiêm insulin không đúng cách. Điều này cho thấy tầm quan trọng của vấn đề giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân và thân nhân, cũng như đào tạo liên tục cho nhân viên y tế. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bonds DE., Miller ME., et al. (2010). “The association between symptomatic, severe hypoglycaemia and mortality in type 2 diabetes: retrospective epidemiological analysis of the ACCORD Study”. BMJ, 340:b4909. 2. Briscoe VJ, Davis SN (2006). "Hypoglycemia in Type 1 and Type 2 Diabetes : Physiology, Pathophysiology, and Management." Clinical Diabetes, 24(3), pp. 115 - 121. 3. Cryer PE, Davis SN, et al. (2003). "Hypoglycemia in Diabetes." Diabetes Care, 26(6), pp. 1902 - 1912. 4. Hồ Đức Phương, Trần Thị Bích Thủy (2005), Khảo sát tình hình hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường tại khoa Nội Tiết, bệnh viện Nguyễn Tri Phương, thành phố Hồ Chí Minh 2004 – 2005. Hội nghị hội Đái Tháo Đường và Nội Tiết mở rộng lần IV, tháng 8 năm 2006. 5. Holstein A, Plaschke A., et al. (2003). "Clinical characterisation of severe hypoglycaemia - a prospective population - based study." Experimental and clinical endocrinology & diabetes 111, pp. 364 - 369. 6. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2007), Nội Tiết Học Đại Cương, ấn bản lần 3, tr. 373 – 509, Nxb Y học, thành phố Hồ Chí Minh. 7. Murataa GH, Duckworth WC, et al. (2005). "Hypoglycemia in stable, insulin-treated veterans with type 2 diabetes - a prospective study of 1662 episodes." Journal of Diabetes and Its Complications, 19, pp. 10 - 17. 8. Nguyễn Bích Phượng, Nguyễn Thy Khuê (1998), Một số nhận xét về tình hình hạ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện Chợ Rẫy, Tiểu luận tốt nghiệp Bác sĩ nội trú, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.