Các yếu tố nguy cơ gây đau sau phẫu thuật trĩ bằng máy khâu nối

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 134 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY ĐAU SAU PHẪU THUẬT TRĨ BẰNG MÁY KHÂU NỐI Trần Thị Mai Trang*, Lê Minh Trí**, Nguyễn Trung Tín*** TÓM TẮT Mục đích: Mục đích của nghiên cứu là xác định các yếu tố liên quan đến biến chứng đau sau phẫu thuật trĩ bằng máy khâu nối. Phương pháp: Thiết kế nghiên cứu được thực hiện là nghiên cứu cắt dọc, can thiệp lâm sàng. Mẫu nghiên cứu bao gồm các trường hợp trĩ độ 3 hoặc độ 4 được áp dụng phương pháp phẫu thuật trĩ bằng máy khâu nối từ tháng 12/2009 đến tháng 5/2010. Mức độ đau sau mổ được đánh giá bằng thang điểm NRS. Các yếu tố đưa vào phân tích tương quan gồm có tuổi, giới tính, vị trí đường khâu nối, việc xử lý thương tổn khác tại chỗ, sự hiện diện của tế bào biểu mô ống hậu môn và sợi cơ trơn trong khoanh niêm mạc trực tràng, tụ máu đường khâu nối, tụ máu khoanh niêm mạc trực tràng và bầm máu quanh hậu môn. Kết quả: Mẫu nghiên cứu bao gồm 97 bệnh nhân, tuổi trung bình là 46,69 tuổi. 18,56% trường hợp đau nhiều sau mổ. Tỷ lệ bệnh nhân đau nhiều sau mổ trong nhóm có khoảng cách đường lược – đường khâu nối < 2 cm cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm có khoảng cách đường lược – đường khâu nối ≥ 2 cm (p = 0,03). Biến chứng này cũng có tương quan với việc xử lý thương tổn khác tại chỗ (p = 0,006), sự hiện diện của tế bào biểu mô ống hậu môn trong khoanh niêm mạc trực tràng (p = 0,04), tụ máu khoanh niêm mạc trực tràng (p = 0,03) và bầm máu quanh hậu môn (p = 0,02). Kết luận: Biến chứng đau nhiều sau phẫu thuật trĩ bằng máy khâu nối có thể tránh khỏi nếu chỉ định đúng và được tiến hành cẩn thận bởi những phẫu thuật viên chuyên khoa nhiều kinh nghiệm. Từ khóa: thang điểm NSR, phẫu thuật trĩ bằng máy khâu nối, đau sau phẫu thuật, trĩ. ABSTRACT RISK FACTORS ASSOCIATED WITH POSTOPERATIVE PAIN AFTER STAPLED HEMORRHOIDECTOMY Tran Thi Mai Trang, Le Minh Tri, Nguyen Trung Tin * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 134 - 140 Purpose: The purpose of the study was to determine the variables associated with postoperative pain after stapled hemorrhoidectomy. Methods: The study design was the longitudinal, interventional study. Patients with grade III to IV hemorrhoidal disease who underwent stapled hemorrhoidectomy from December 2009 to May 2010 were prospectively included. Postoperative pain was evaluated by means of a numeric rating scale. The variables analyzed included age, gender, level of staple line, additional procedure, presence of anal epithelium and muscle fibers in the resected specimen, hematoma of the staple li ne, hematoma of specimen and perianal hematoma. Results: 97 patients with a mean age of 46.69 years were included. 18.56% patients had severe * Bộ môn Ngoại Tổng quát, Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch ** Khoa Giải phẫu bệnh – BV Nguyễn Đình Chiểu – Bến Tre *** Bộ Môn Ngọai Tổng Quát– Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS Trần Thị Mai Trang, ĐT: 0907681115, Email: tranthimaitrang@yahoo.com. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 135 postoperative pain. Severe pain was more frequently in patients with staple line height < 2 cm than in patients with staple line height ≥ 2 cm (p = 0.03). This complication was also associated with additional procedure (p= 0.006), presence of anal epithelium in the resected specimen (p = 0.04), hematoma of specimen (p = 0.03) and perianal hematoma (p = 0.02). Conclusions: Severe postoperative pain after stapled hemorrhoidectomy seems to be avoidable with correct indications and carefully performance by experienced colorectal surgeons. Keywords: numeric rating scale, stapled hemorrhoidectomy, postoperative pain, hemorrhoid. ĐẶT VẤN ĐỀ Đau sau mổ vốn không phải là biến chứng của phẫu thuật. Nhưng với phẫu thuật điều trị bệnh trĩ, vết thương ở vùng nhạy cảm khiến cho tình trạng đau nhiều sau mổ thật sự là nỗi ám ảnh của bệnh nhân. Phương pháp phẫu thuật trĩ bằng máy khâu nối cùng lúc cắt một khoanh niêm – dưới niêm mạc của trực tràng và khâu vị trí cắt lại, không can thiệp vào vùng da quanh hậu môn nên ít gây đau sau mổ(12). Vì vậy, kỹ thuật này được đánh giá là một bước đột phá mới, có ý nghĩa quan trọng trong điều trị bệnh trĩ. Nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đã được tiến hành để so sánh phẫu thuật trĩ bằng máy khâu nối với các phương pháp cắt trĩ thông thường khác, kết quả cho thấy phẫu thuật trĩ bằng máy khâu nối rõ ràng ít đau hơn(6,7,8,19,20). Nhưng sau một thời gian áp dụng, bắt đầu xuất hiện một số báo cáo về các trường hợp đau nhiều kéo dài sau mổ bằng phương pháp này. Ortiz(17) ghi nhận được 1/27 trường hợp đau kéo dài hơn 14 tuần. Sileri(22) sau 1 năm theo dõi phát hiện 3/66 bệnh nhân vẫn còn đau dữ dội. Rầm rộ và nghiêm trọng hơn, Cheetham(4) báo cáo 5 trường hợp (31%) đau hậu môn kèm đi cầu gấp kéo dài hơn 7 – 15 tháng theo dõi. Các kết quả nghiên cứu khác nhau gây ra nhiều tranh luận. Một số nghiên cứu đã được tiến hành nhằm xác định các yếu tố nguy cơ gây đau nhiều sau phẫu thuật trĩ bằng máy khâu nối(3,16). Ở Việt Nam, nhiều nơi đã áp dụng và báo cáo kết quả điều trị của phương pháp này(1,15,14). Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu đều quan tâm đến kết quả chung của phẫu thuật mà không khảo sát các yếu tố liên quan đến biến chứng, đặc biệt là biến chứng đau nhiều sau mổ. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm xác định các yếu tố nguy cơ gây đau sau phẫu thuật điều trị bệnh trĩ bằng máy khâu nối. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mẫu nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân được áp dụng phương pháp phẫu thuật trĩ bằng máy khâu nối tại Bệnh viện Bình Dân từ tháng 12/2009 đến tháng 5/2010, thỏa tất cả các tiêu chuẩn sau: Là người Việt Nam từ 18 tuổi trở lên. Có chẩn đoán trước mổ là trĩ nội độ 3, trĩ nội độ 4 hoặc trĩ hỗn hợp. Có sự tham gia của chúng tôi trong quá trình phẫu thuật. Có khoanh niêm mạc và dưới niêm mạc trực tràng cắt ra được gởi giải phẫu bệnh lý. Có địa chỉ và/hoặc số điện thoại có thể liên hệ được sau thời gian theo dõi 1 tháng. Bên cạnh đó, chúng tôi loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn mẫu nhưng thuộc các đối tượng: Không đồng ý tham gia nghiên cứu. Không có khả năng hiểu và trả lời câu hỏi. Cỡ mẫu cho nghiên cứu được tính theo công thức tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ: 2 2 2/1 )1( d ppZn −= −α Trong đó: n : cỡ mẫu tối thiểu phải có. 2 )2/1( α−z : hệ số tin cậy, 2 )2/1( α−z = 1,962 ở khoảng tin cậy 95%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 136 p: tỷ lệ biến chứng đau của phương pháp phẫu thuật trĩ bằng máy khâu nối. Theo Ravo và cộng sự, p = 6,7%(21). d: sai số tuyệt đối so với thực tế, chọn d = 0,05. 96 05,0 933,0067,096,1 2 2 ≈ × ×=⇒ n Vậy cỡ mẫu tối thiểu phải có là 96 bệnh nhân. Ước lượng tỷ lệ bệnh nhân không liên lạc được sau 1 tháng là 10% thì số bệnh nhân cần phải có là ≥ 106 bệnh nhân. Thiết kế nghiên cứu được thực hiện là nghiên cứu cắt dọc, can thiệp lâm sàng. Phẫu thuật được tiến hành dựa theo kỹ thuật của Longo(11), cùng lúc cắt bỏ một khoanh niêm mạc – dưới niêm mạc trực tràng và khâu vị trí cắt lại bằng máy khâu nối. Các trường hợp phẫu thuật đều sử dụng bộ máy khâu nối PPH 03 – Ethicon, nhưng vị trí đặt mũi khâu túi, cách cầm máu đường khâu nối, khác nhau tùy theo phẫu thuật viên và tình trạng bệnh nhân. Khoanh niêm mạc trực tràng cắt ra được khảo sát vi thể để xác định sự hiện diện của tế bào biểu mô ống hậu môn và sợi cơ trơn, do một bác sĩ độc lập với nghiên cứu ghi nhận. Mức độ đau sau mổ được đánh giá bằng thang điểm NRS (0: hoàn toàn không đau; 10: đau dữ dội không chịu đựng nổi)(2), ghi nhận qua phỏng vấn trực tiếp trong thời gian nằm viện và phỏng vấn bằng điện thoại 1 tháng sau mổ. Bệnh nhân được hướng dẫn sử dụng thước đo NRS để tự đánh giá mức độ đau khi sinh hoạt bình thường và khi đi cầu trong tuần đầu tiên sau mổ, lúc cảm thấy đau nhiều nhất. Hình 1. Thang điểm đánh giá đau NRS. Điểm NRS 1 – 3 : đau ít. Điểm NRS 4 – 6 : đau vừa. Điểm NRS 7 – 10 : đau nhiều. Nếu điểm NRS ≥ 7, bệnh nhân được xác định là có biến chứng đau nhiều sau mổ. Nếu tình trạng này kéo dài sang ngày hậu phẫu thứ 7, bệnh nhân được xác định là có biến chứng đau kéo dài sau mổ. Các yếu tố đưa vào phân tích tương quan gồm có tuổi, giới tính, vị trí đường khâu nối, việc xử lý thương tổn khác tại chỗ, sự hiện diện của tế bào biểu mô ống hậu môn và sợi cơ trơn trong khoanh niêm mạc trực tràng, tụ máu đường khâu nối, tụ máu khoanh niêm mạc trực tràng và bầm máu quanh hậu môn. Các dữ liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm SPSS 13.0. KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian từ tháng 12/2009 đến tháng 5/2010, tại bệnh viện Bình Dân TP.HCM, chúng tôi ghi nhận được 106 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn mẫu, trong đó có 97 bệnh nhân liên hệ phỏng vấn được sau thời gian theo dõi 1 tháng. Mẫu nghiên cứu gồm có 49 bệnh nhân nam (50,52%) và 48 bệnh nhân nữ (49,48%). Tuổi trung bình của bệnh nhân là 46,69 ± 13,88 tuổi. Tuổi thấp nhất là 21, tuổi cao nhất là 93. Các trường hợp trĩ nội độ 3 chiếm đa số trong mẫu nghiên cứu (85 bệnh nhân, 87,63%), còn lại 7 bệnh nhân (7,22%) có trĩ nội độ 4 và 5 bệnh nhân (5,15%) có trĩ hỗn hợp. 55 bệnh nhân (56,70%) được tiến hành phẫu thuật Longo đơn thuần; 42 bệnh nhân còn lại (43,30%) cần kết hợp xử lý các thương tổn khác tại chỗ, bao gồm cắt da thừa, cắt trĩ và cắt nhú gai phì đại. Có 3 trường hợp (3,09%) đứt chỉ khi bấm máy, không cắt trọn được khoanh niêm mạc trực tràng. Khảo sát vi thể tìm thấy cơ trơn ở 91 trường hợp (93,81%), trong đó, 8 trường hợp (8,25%) có thêm sự hiện diện của tế bào biểu mô ống hậu môn. 8 trường hợp này đều là bệnh nhân nam, tương quan giữa giới tính nam và sự hiện diện của tế bào biểu mô ống hậu môn trong Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 137 khoanh niêm mạc trực tràng có ý nghĩa thống kê (p = 0,006). Chúng tôi cũng tìm được sự tương quan có ý nghĩa thống kê giữa vị trí đường khâu nối và sự hiện diện của tế bào biểu mô ống hậu môn (p = 0,05). Biến chứng đau nhiều trong tuần đầu tiên sau mổ gặp ở 18 bệnh nhân, chiếm 18,56%. Sau mổ 1 tuần, chỉ còn 5 bệnh nhân đau nhiều, chiếm 5,15%. Các bệnh nhân còn lại (92 bệnh nhân, 94,85%) đều không đau hoặc đau ít, nhưng cảm giác đau này tồn tại khá lâu. Có 21 bệnh nhân (21,65%) chưa hết đau hẳn khi phỏng vấn lại sau thời gian theo dõi 1 tháng. Bảng 1: Các yếu tố nguy cơ gây đau nhiều sau mổ (N = 97). Đau nhiều sau mổ (%) Yếu tố Có (n = 18) Không (n = 79) p Giới nữ 55,56 48,10 0,57 Tuổi > 60 tuổi 5,56 16,46 0,46 (*) Khoảng cách đường lược – đường khâu nối < 2 cm 27,78 7,59 0,03 (*) Xử lý thương tổn khác tại chỗ 72,22 36,71 0,006 Cósợi cơ trơn/khoanh niêm mạc trực tràng 100 92,41 0,59 (*) Có tế bào biểu mô ống hậu môn/khoanh niêm mạc trực tràng 22,22 5,06 0,04 (*) Tụ máu đường khâu nối 16,67 8,86 0,39 (*) Tụ máu khoanh niêm mạc trực tràng 61,11 32,91 0,03 Bầm máu quanh hậu môn 22,22 3,80 0,02 (*) (*): Kiểm định Fisher. Chúng tôi tìm thấy mối tương quan giữa biến chứng đau nhiều sau mổ với các yếu tố: khoảng cách từ đường lược đến đường khâu nối, phương pháp phẫu thuật (có hay không có xử lý thương tổn khác tại chỗ), sự hiện diện của tế bào biểu mô ống hậu môn trong khoanh niêm mạc trực tràng, tụ máu khoanh niêm mạc trực tràng và bầm máu quanh hậu môn (bảng 1). BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ biến chứng đau nhiều sau mổ là 18,56%. Sau mổ 1 tuần, tỷ lệ này còn 5,15%. Có lẽ do khác nhau về quy ước xác định biến chứng mà tỷ lệ đau nhiều trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với kết quả của các tác giả khác (bảng 2). Bảng 2: Biến chứng đau nhiều sau mổ ở các nghiên cứu. Tác giả Số bệnh nhân Trong tuần đầu tiên sau mổ (%) Kéo dài hơn 1 tuần sau mổ (%) Oughriss và cs(18) 550 2,3 1,6 Ravo và cộng sự (21) 1107 5 1,7 Chúng tôi 97 18,56 5,15 5 trường hợp đau nhiều kéo dài hơn 1 tuần sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi đều bắt đầu giảm đau dần ở ngày hậu phẫu thứ 8 – 9 và lần lượt hết hẳn ở các ngày hậu phẫu thứ 11, 20 và 28, riêng 2 trường hợp chưa hết đau hẳn khi phỏng vấn lại sau 1 tháng nhưng mức độ đau không đáng kể. Cheetham(4) báo cáo 5 trường hợp (31%) đau hậu môn kèm đi cầu gấp kéo dài suốt 7 – 15 tháng theo dõi, sau đó tác giả thôi không tiếp tục nghiên cứu. Ortiz(17) cũng ghi nhận được 1 trường hợp đau kéo dài hơn 14 tuần. Ngoài ra, hầu hết các nghiên cứu khác đều không có trường hợp nào đau kéo dài sau thời gian theo dõi 1 – 2 năm(1,7,8,20). Nghiên cứu của chúng tôi có tất cả 21 bệnh nhân (21,65%) còn đau hậu môn 1 tháng sau mổ, đa số được mô tả như cảm giác vướng, tức mơ hồ ở hậu môn hoặc chỉ thốn khi ngồi lâu hay khi đi cầu bón. Vì thời gian theo dõi ngắn nên chúng tôi chưa thể xác định các trường hợp trên có tiếp tục đau kéo dài hay không. Tuy nhiên, kết quả ghi nhận được đến thời điểm này có thể cho thấy chúng tôi không gặp trường hợp nào có tình trạng đau như Cheetham đã đề cập. Theo Duthie và Gairns(5), vùng trên và dưới đường lược 0,5 – 1,5 cm rất nhạy cảm với cảm giác đau trong khi trực tràng hầu như không có đầu mút thần kinh tiếp nhận cảm giác này. Trên cơ sở đó, các phẫu thuật trên đường lược ra đời nhằm khắc phục biến chứng đau nhiều sau mổ trĩ. Đối với phương pháp phẫu thuật trĩ bằng máy khâu nối, Longo(12) đề nghị đặt mũi khâu túi trên đường lược 4 – 5 cm để sau khi cắt khoanh niêm mạc trực tràng, đường Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 138 khâu nối nằm trên đường lược ít nhất 2 cm. Sự hiện diện của tế bào biểu mô ống hậu môn trong khoanh niêm mạc trực tràng chứng tỏ có tổn thương đến vùng nhạy cảm phía trên đường lược, đồng thời được xem như yếu tố phản ảnh vị trí đường khâu nối(16). Chúng tôi cũng tìm thấy sự tương quan có ý nghĩa thống kê giữa hai yếu tố này (p = 0,05). Tuy nhiên, có 5 bệnh nhân có khoảng cách đường khâu nối – đường lược từ 2 cm trở lên nhưng khảo sát vi thể khoanh niêm mạc trực tràng vẫn tìm thấy tế bào biểu mô ống hậu môn. Đó có thể do cấu trúc mô học vùng hậu môn – trực tràng, nơi chuyển tiếp từ biểu mô lát tầng không sừng hóa thành biểu mô vuông tầng cách đường lược một khoảng cách không hằng định, đồng thời sự chuyển tiếp có thể không đều trên cùng mặt phẳng ngang(5). Thực tế, trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả trường hợp có tế bào biểu mô ống hậu môn trong khoanh niêm mạc đều là bệnh nhân nam – vốn có ống hậu môn dài hơn, tương quan giữa giới tính nam và sự hiện diện của tế bào lát tầng là có ý nghĩa thống kê (p = 0,006), phù hợp với báo cáo của Sileri và cộng sự (66,7% trường hợp có tế bào biểu mô ống hậu môn trong khoanh niêm mạc là bệnh nhân nam)(22). Từ đó cho thấy khoảng cách đường khâu nối – đường lược quan sát được khi kết thúc phẫu thuật chỉ giúp tiên lượng được phần nào về sự hiện diện của tế bào biểu mô ống hậu môn trong khoanh niêm mạc đã cắt. Mặc dù vậy, qua so sánh thống kê chúng tôi vẫn tìm được mối tương quan có ý nghĩa giữa khoảng cách này với biến chứng đau nhiều sau mổ (p = 0,03). Trong khi đó, theo kết quả của Gravié và cộng sự(7), mối tương quan giữa mức độ đau và vị trí đường khâu nối không có ý nghĩa thống kê (p = 0,977). Giống như một số nghiên cứu khác(3,16), chúng tôi nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân đau nhiều sau mổ trong nhóm có sự hiện diện của tế bào biểu mô ống hậu môn/khoanh niêm mạc trực tràng cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không có sự hiện diện của tế bào biểu mô (p = 0,04). Sileri và cộng sự không xác định được mối tương quan này(22). Ngược lại, theo báo cáo của Cheetham, không có tế bào biểu mô ống hậu môn trong khoanh niêm mạc cắt ra ở cả 5 bệnh nhân đau kéo dài nhưng lại hiện diện ở 2 trường hợp không biến chứng. Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê(4). Trong báo cáo trên, Cheetham tìm thấy mối tương quan giữa tình trạng đau kéo dài với sự hiện diện của sợi cơ trơn (p = 0,012), xuất hiện ở 4 bệnh nhân trong 5 trường hợp có biến chứng(4). Theo tác giả, đây có thể là yếu tố liên quan đến đau sau mổ nhưng không phải là nguyên nhân chắc chắn và duy nhất. Chúng tôi không tìm thấy mối tương quan này, phù hợp với kết quả của một số tác giả khác(3,13,16,22). Giải thích cho những trường hợp đau nhiều nhưng khoanh niêm mạc không có cơ trơn, Ravo cho rằng các sợi cơ trơn không bị cắt ra nhưng đã bị đính vào đường khâu nối(21). Chúng tôi chưa gặp nghiên cứu nào chứng minh hoặc phản bác suy luận này. Có ý kiến cho rằng tụ máu đường khâu là một yếu tố gây đau sau mổ(9). Racalbuto báo cáo 1 bệnh nhân đau nhiều do có máu tụ dưới niêm mạc ở đường khâu nối, hết đau 10 ngày sau phẫu thuật dẫn lưu(20). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ đau nhiều trong nhóm có tụ máu đường khâu nối (30%) cao hơn nhóm không tụ máu (17,24%), nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,39). Quan sát khoanh niêm mạc trực tràng cắt ra, chúng tôi ghi nhận có máu tụ ở 37 trường hợp, tỷ lệ đau nhiều trong nhóm tụ máu khoanh niêm mạc trực tràng cao hơn đáng kể so với nhóm không có tụ máu (p = 0,03). Chúng tôi cho rằng tụ máu khoanh niêm mạc trực tràng cắt ra là dấu hiệu gián tiếp của tình trạng tụ máu trong đường khâu nối với kích thước nhỏ nên không phát hiện được trực tiếp. Tuy nhiên, chưa thấy tài liệu nào đề cập đến vấn đề này. Xét các yếu tố liên quan đến tổn thương vùng rìa hậu môn là tình trạng bầm máu quanh hậu môn sau mổ và việc có xử lý Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 139 thương tổn khác tại chỗ, chúng tôi đều tìm được tương quan có ý nghĩa thống kê với biến chứng đau nhiều (p lần lượt là 0,02 và 0,006). Bản thân phẫu thuật Longo không giải quyết được các thương tổn tại chỗ kèm theo nhưng việc xử lý các thương tổn này lại làm giảm đi ưu điểm ít đau của phẫu thuật. Chúng tôi không tìm được mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa biến chứng đau với các yếu tố tuổi và giới tính. Theo Lê Thiện Hiếu(10), giới nam có tỷ lệ đau vừa và đau nhiều cao hơn giới nữ đáng kể (p = 0,003), có lẽ do thời điểm ghi nhận và cách xác định đau khác với chúng tôi. KẾT LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân đau nhiều sau mổ khá cao, có liên quan đến các yếu tố: khoảng cách từ đường lược đến đường khâu nối < 2 cm; có tế bào biểu mô ống hậu môn trong khoanh niêm mạc – dưới niêm mạc trực tràng; có tụ máu ở khoanh niêm mạc – dưới niêm mạc trực tràng; có xử lý thương tổn khác tại chỗ kèm theo và có bầm máu quanh hậu môn. Đây là các yếu tố thuộc về kỹ thuật mổ. Như vậy, mặc dù các thao tác của phương pháp phẫu thuật trĩ bằng máy khâu nối có vẻ đơn giản nhưng vẫn cần được tiến hành bởi một phẫu thuật viên chuyên khoa nhiều kinh nghiệm, nắm rõ các sai sót có thể xảy ra và hậu quả kèm theo. Hơn nữa, sự cẩn thận khi thực hiện phẫu thuật là điều hết sức quan trọng để tránh biến chứng cho bệnh nhân, ngay cả ở các bác sĩ đã quen thuộc với phương pháp này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Basdanis G., Papadopoulos V. N., Michalopoulos A., Apostolidis S., Harlaftis N. (2005), "Randomized clinical trial of stapled hemorrhoidectomy vs open with Ligasure for prolapsed piles", Surg Endosc, 19 (2), pp. 235-239. 2 Breivik H., Borchgrevink P. C., Allen S. M., Rosseland L. A., Romundstad L., Hals E. K., Kvarstein G., Stubhaug A. (2008), "Assessment of pain", Br J Anaes