Chiều dày vạt giác mạc với hai loại dao tạo vạt: Moria M2 90và Zyoptix 120 trong phẫu thuật lasik

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 308 CHIỀU DÀY VẠT GIÁC MẠC VỚI HAI LOẠI DAO TẠO VẠT: MORIA M2 90 VÀ ZYOPTIX XP 120 TRONG PHẪU THUẬT LASIK Trần Hải Yến*,Trịnh Xuân Trang**, Lê Minh Tuấn**, Trịnh Quang Trí***, Trần Công Tưởng*** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá chiều dày vạt giác mạc tạo bởi 2 loại dao tạo vạt thông dụng hiện nay và xác định các yếu tố ảnh hưởng chiều dày vạt. Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hai loại dao tạo vạt Moria M2 90 (nhóm 1) và Zyoptix XP 120 (nhóm 2) trên 80 mắt của 40 bệnh nhân. Thu thập trước mổ các biến số tuổi, giới, thứ tự mắt mổ (đầu tiên hay thứ hai), Kmin, Kmax, đường kính ngang giác mạc, chiều dày giác mạc và loại dao tạo vạt. Giường nhu mô giác mạc còn lại được đo đạc qua pachymetry sau khi tạo và lật vạt lên. Chiều dày vạt thực tế được dự đoán qua phép trừ (chiều dày giác mạc trước mổ trừ cho giường nhu mô giác mạc). Kết quả: 75% là nữ ở nhóm 1 và 90% là nữ ở nhóm 2, tuổi trung bình là 23,8 ± 4,7 và 24,2 ± 2,7. 100% trường hợp phẫu thuật được thực hiện đầu tiên ở mắt phải, sau đó là mắt trái. Trung bình chiều dày giác mạc trước mổ đo bằng pachymetry ở nhóm 1 & 2 lần lượt là 555,5 ± 36,3 µm & 543,1 ± 30,5µm. Giá trị trung bình ở nhóm 1 của Kmin là 43,3 ± 0,9 diopters (D), Kmax là 44,2 ± 0,7 D và ở nhóm 2 là 42,9 ± 0,7D & 43,7 ± 0,8D. Giá trị trung bình đường kính giác mạc (WTW) ở 2 nhóm lần lượt là 11,7 ± 0,2 mm & 11,6 ± 0,2 mm. Giá trị trung bình chiều dày vạt là 97,9 ± 19,7 µm (nhóm 1), 114,9 ± 16,9 µm (nhóm 2). WTW có tương quan nghịch với chiều dày vạt ở cả 2 nhóm (Zyoptix XP: R=-0,9, p=0,01; Moria M2: R=-0,38, p=0,01) trong khi chiều dày giác mạc trước mổ có tương quan thuận với chiều dày vạt ở nhóm 2 (R=0,57, p=0,0001). Các yếu tố như tuổi, giới, K min, K max, thứ tự mắt mổ không có tương quan với chiều dày vạt giác mạc. Kết luận: So sánh với chiều dày trên nhãn dao, dao Zyoptix XP tạo vạt dày 114,9 µm, không khác biệt so với nhãn 120 µm; dao Moria M2 tạo vạt 97,9 µm, dày hơn có ý nghĩa thống kê so với nhãn 90 µm. Các yếu tố ảnh hưởng chiều dày vạt đối với dao Zyoptix XP là đường kính và chiều dày giác mạc (vạt mỏng (chiều dày vạt ≤ 90µm) khi chiều dày giác mạc ≤ 475µm & đường kính giác mạc ≥ 12,4mm), yếu tố ảnh hưởng chiều dày vạt đối với dao Moria M2 là đường kính giác mạc (vạt mỏng khi đường kính giác mạc ≥ 11,9 mm). Từ khóa: chiều dày vạt giác mạc, Moria M2, Zyoptix XP, phẫu thuật lasik. ABSTRACT CORNEAL FLAP THICKNESS WITH TWO MICROKERATOME MODELS: MORIA M2 90 & ZYOPTIX XP 120 IN LASIK SURGERY Tran Hai Yen,Trinh Xuan Trang, Le Minh Tuan,Trinh Quang Tri,Tran CongTuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 308 - 313 Purpose: To determine the flap thickness of 2 common microkeratome models and determine factors that might affect flap thickness. Methods: Two microkeratomes were evaluated: Moria M2 90 (group 1) và Zyoptix XP 120 (group 2). 80 eyes of 40 consecutive patients who had laser in situ keratomileusis were included. Age, sex, surgical order (first or second cut), keratometry (flattest, steepest), white-to-white measurement, corneal thickness, microkeratome model were recorded. Residual bed pachymetry was measured after the microkeratome cut had been created and  BV Mắt TP. HCM ** Bộ Môn Mắt, Đại Học Y Dược  *BM Mắt – ĐH Y Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: TS.BS. Trần Hải Yến ĐT: 0913777775 Email: dr.tranhaiyen@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 309 the flap lifted. The estimated flap thickness was determined by subtraction (ie, preoperative pachymetry measurement minus residual bed pachymetry). Results: Sex distribution was 75% women in group 1 and 90% women in group 2, the mean age was 23.8 ± 4.7 and 24.2 ± 2.7. 100% of the operation was first-operated on the right eye then the left eye. The mean preoperative pachymetry measurement in group 1&2 was 555.5 ± 36.3 µm & 543.1 ± 30.5µm respectively. The mean keratometry in group 1 was 43.3 ± 0.9 diopters (D) in the flattest axis, 44.2 ± 0.7 D in the steepest axis and in group 2 was 42.9 ± 0.7D and 43.7 ± 0.8D. The mean white-to-white (WTW) measurement was 11.7 ± 0.2 mm and 11.6 ± 0.2 mm. The mean flap thickness was 97.9 ± 19.7 µm (group 1), 114.9 ± 16.9 µm (group 2). WTW was negatively correlated with flap thickness in both groups (Zyoptix XP: R=-0.9, p=0.01; Moria M2: R=-0.38, p=0.01) while the pre-op corneal thickness was positively correlated with flap thickness in group 2 (R=0.57, p=0.0001). Factors such as age, gender, K min, K max, order of eye surgery had no significant correlation to flap thickness. Conclusions: Compared to the estimated flap thickness on label, Zyoptix XP microkeratome created flap thickness of 114.9 µm, which was not significantly different from the estimated 120 µm; Moria M2 microkeratome created flap thickness of 97.9 µm, which was thicker than the estimated 90 µm, with statistical significance. Factors that affect flap thickness were WTW & corneal thickness in group 2 (thin flap (flap thickness ≤ 90µm) when corneal thickness ≤ 475µm & WTW ≥ 12.4mm), and WTW in group 1(thin flap when WTW ≥ 11.9 mm). Key words: flap thickness, Moria M2, ZyoptixXP, lasik surgery ĐẶT VẤN ĐỀ LASIK là phương pháp phẫu thuật khúc xạ được ưa chuộng nhất hiện nay bởi tính chính xác và an toàn. Việc tạo vạt giác mạc với kích thước, độ dày và độ trơn láng theo đúng chuẩn là yếu tố quan trọng trong phẫu thuật lasik. Theo Marshall J.(2006)(10), Dupps WJ.Jr (2006)(5), Chen MC (2008)(4), mức độ bền vững giác mạc hay cơ sinh học giác mạc sẽ chịu ảnh hưởng trực tiếp bởi vết cắt. Thực tế, giác mạc bền vững nhất ở 1/3 nhu mô trước, trong khi đó vạt giác mạc trong phẫu thuật lasik thường nằm ở vị trí này. Do đó, khuyến cáo hiện nay của Barraquer JI (1981)(2), Probst LE (1998)(12), Pallikaris IG (2001)(11) là để lại giường nhu mô giác mạc ít nhất là 250 - 300 µm. Khi tiến hành phẫu thuật giác mạc, đa số phẫu thuật viên thường giữ lại giường nhu mô khoảng 250 - 300 µm dựa vào phép ước lượng. Họ tính chiều dày giường nhu mô giác mạc còn lại bằng phép trừ giữa chiều dày toàn bộ giác mạc với chiều dày trên nhãn dao & phần nhu mô bị lấy đi. Vạt quá dày sẽ làm giảm chiều dày giường nhu mô giác mạc còn lại, tăng nguy cơ thay đổi cơ sinh học giác mạc, làm giảm khả năng chiếu laser bổ sung nếu cần thiết khi còn tồn dư độ khúc xạ sau phẫu thuật lasik. Biến chứng đi kèm với vạt mỏng là nhăn vạt, mặt cắt nền nhu mô ghồ ghề, loạn thị không đều, khuyết vạt, Rất nhiều nghiên cứu cho thấy chiều dày vạt trên nhãn thường dao động so với chiều dày vạt thực tế trong phẫu thuật. Điều đó thúc đẩy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá chiều dày vạt giác mạc tạo bởi hai loại dao tạo vạt thông dụng hiện nay tại bệnh viện Mắt Thành Phố: Moria M2 90 & Zyoptix XP 120. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang, mô tả có phân tích Đối tượng nghiên cứu 80 mắt của 40 bệnh nhân, chia làm 2 nhóm: 40 mắt của 20 bệnh nhân dùng dao Zyoptix XP & 40 mắt của 20 bệnh nhân dùng dao Moria M2. Tiêu chuẩn chọn mẫu Những bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn của phẫu thuật lasik như: cận thị ≤-15D, loạn thị ≤6D, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 310 tuổi từ 18, độ khúc xạ ổn định ít nhất 6 tháng, bề dày giác mạc ít nhất 470 µm, giác mạc tồn dư ít nhất 280 µm, 42 D ≤ K ≤ 44,9 D, 11,2 mm ≤ đường kính giác mạc ≤ 11,9 (mm). Phẫu thuật được thực hiện bởi một phẫu thuật viên, trên hai mắt, dùng 1 dao/1 bệnh nhân, với cùng áp lực hút, cùng vòng hút/ mấu dừng khi tạo vạt. Tiêu chuẩn loại trừ Những trường hợp có bất thường khác tại mắt như: tổn thương sẹo trên giác mạc, được chẩn đoán hoặc nghi ngờ bệnh lý giác mạc chóp, mắt độc nhất, đã có can thiệp phẫu thuật mắt trước đó (LASIK, PRK, phaco, phakic IOL, rạch giác mạc nan hoa, rạch giác mạc điều trị loạn thị,), có bệnh lý toàn thân không hợp tác tốt khi phẫu thuật, phụ nữ có thai hoặc cho con bú, sau phẫu thuật có biến chứng như viêm vạt giác mạc, phù vạt giác mạc, Thu thập dữ liệu Trước mổ Tuổi, giới, chiều dày giác mạc (đo qua pachymetry) (hình 1), đường kính ngang giác mạc, K min, K max, loại dao tạo vạt, thứ tự mắt mổ. Trong mổ Đo chiều dày giường giác mạc còn lại sau khi lật vạt lên (pachymetry) Chiều dày vạt = chiều dày giác mạc – chiều dày giường giác mạc còn lại sau khi lật vạt lên Hình 1: Đo chiều dày giác mạc trước mổ (qua pachymetry) KẾT QUẢ Chiều dày giác mạc trung bình mỗi mắt ứng với từng loại dao Biểu đồ 1: Chiều dày giác mạc trung bình mỗi mắt ứng với từng loại dao Chiều dày trung bình: 114,9 ± 16,9 µm (Zyoptix), 97,9 ± 19,7 µm (Moria M2). Chiều dày vạt giác mạc trung bình ở nhóm mắt mổ thứ nhất dày hơn ở nhóm mắt mổ thứ hai, nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05, t-test). Zyoptix XP tạo vạt mỏng hơn 5,1 ± 16,9 µm, không khác biệt (p=0,07, t-test) so với chiều dày trên nhãn (120 µm). Moria M2 tạo vạt dày hơn 7,9 ± 19,7 µm, khác biệt có ý nghĩa thống kê so với chiều dày trên nhãn (90 µm), (p=0,008, t-test). Chiều dày vạt GM (µm) Mắt 1 Mắt 2 Mắt 1 Mắt 2 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 311 So sánh với chiều dày trên nhãn dao Biểu đồ 2: So sánh với chiều dày trên nhãn dao Các yếu tố liên quan chiều dày vạt giác mạc Bảng 1: Thông số trước mổ và mối tương quan với chiều dày vạt Trung bình ± SD/ Tỉ lệ % Tương quan với chiều dày vạt Moria M2 Zyoptix XP Moria M2 Zyoptix XP Tuổi Giới (F) Kmin Kmax Đường kính ngang GM (WTW) (mm) Chiều dày GM (mm) Thứ tự mắt mổ (mắt đầu tiên là MP) 23,8 ± 4,7 75% 43,3±0,9 44,2 ± 0,7 11,7 ± 0,2 555,5 ± 36,3 100% 24,2 ± 2,7 90% 42,9 ± 0,7 43,7 ± 0,8 11,6 ± 0,2 543,1 ± 30,5 100% r=0,2, p=0,2 r=0,2, p=0,3 r=0,04,p=0,8 r=-0,06,p=0,7 r=-0,38,p=0,01 r=0,1,p=0,5 r=-0,1,p=0,5 r=0,3, p=0,06 r=-0,05, p=0,7 r=0,04, p=0,8 r=-0,13, p=0,4 r=-0,39,p=0,01 r=0,57,p=0,0001 r=0,05, p=0,7 Biểu đồ 3: WTW tương quan nghịch với chiều dày vạt giác mạc ở cả 2 loại dao tạo vạt Biểu đồ 4: Chiều dày giác mạc tương quan thuận với chiều dày vạt giác mạc ở dao Zyoptix 9±,9 ± 19,± Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 312 Bảng 2: Hệ số tương quan và phương trình hồi qui Dao Yếu tố ảnh hưởng Hệ số tương quan Phương trình hồi qui Moria Zyoptix Đường kính ngang GM (WTW) Đường kính ngang GM (WTW) Chiều dày GM R= -0,38 p=0,01 R= -0,39 p=0,02 R= 0,57 p=0,0001 Chiều dày vạt (µm)= 492,20 – 33,80*WTW (R-squared=15%, p=0,01) Chiều dày vạt (µm)= 25,15 + 0,29* chiều dày giác mạc - 5,85*WTW (R-squared=33%, p=0,0007) BÀN LUẬN Phẫu thuật lasik đã trở nên thông dụng trên toàn thế giới nhờ vào khả năng phục hồi thị lực nhanh, chất lượng cải thiện tốt, đáng tin cậy và ít có nguy cơ sẹo trên giác mạc. Việc tạo vạt giác mạc với kích thước, độ dày và độ trơn láng theo đúng chuẩn là yếu tố quan trọng nhất trong phẫu thuật lasik. Do đó, ngoài thông số giá trị trung bình chiều dày vạt trên nhãn dao, phẫu thuật viên cần quan tâm đến mức độ dao động hay giới hạn mỏng nhất và dày nhất của từng loại dao. Bởi vì nhiều báo cáo cho rằng chiều dày vạt trên nhãn thường dao động so với chiều dày vạt thực tế trong mổ. Như thế, trong một số trường hợp, phẫu thuật viên có thể phá vỡ quy luật 250µm khi cắt vạt quá dày hoặc có thể đặt bệnh nhân vào nguy cơ vạt quá mỏng với khả năng cao khuyết vạt. Một số báo cáo cho rằng, với lần cắt đầu tiên, vạt thường dầy hơn so với lần cắt thứ hai. Theo nghiên cứu của chúng tôi (biểu đồ 1), chiều dày vạt ở lần cắt thứ nhất dày hơn so với lần cắt thứ hai, nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05, t-test). Điều này phù hợp với Hui-Jin Chen(8), tuy nhiên, theo Solomon(13), với lần cắt đầu tiên, vạt thường dầy hơn khoảng 6%, có thể là do ông tiến hành mô hình nghiên cứu phân tích chung 6 loại dao khác nhau. Theo y văn (Buratto), dao Moria thường được thiết kế để tạo vạt dày hơn độ dày trên nhãn dao từ 20-30 µm(3), phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi (biểu đồ 2): giá trị trung bình vạt tạo bởi dao Moria M2 90 là 97,9 ± 19,7 µm, dày hơn có ý nghĩa thống kê so với chiều dày trên nhãn (90 µm), (p=0,008, t-test), điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả Arbelaez(1): dao Moria thường tạo vạt dày hơn dự kiến và theo Solomon(13): sai lệch trung bình là 16 µm khi dùng Moria M2 130. Trong khi đó, dao Zyoptix XP 120 tạo vạt mỏng hơn, 114,9 ± 16,9 µm, tuy nhiên không khác biệt (p = 0,07, t-test) so với chiều dày trên nhãn (120µm) (biểu đồ 2). Theo Maloney và Parkinson (2005)(9) có sai lệch ít, khoảng 10 µm khi dùng Zyoptix XP 120. Ngoài ra, nghiên cứu của Arbelaez và Yildirim(1) trên dao Hansatome 180 cho thấy chiều dày vạt trung bình là 136 ± 25µm, rõ ràng mỏng hơn so với thông số 180 trên nhãn dao. Điều đó có nghĩa rằng chiều dày vạt trên nhãn dao không phải lúc nào cũng thể hiện đúng chiều dày thực tế của vạt giác mạc trong phẫu thuật, nhất là cũng không thể hiện được mức độ dày vạt mà phẫu thuật viên cắt được trên từng mắt riêng biệt. Những kết quả này cho thấy rõ ràng rằng có sự dao động chiều dày vạt giữa các loại dao tạo vạt, do đó, phẫu thuật viên cần đo chiều dày vạt thường xuyên trong mổ và cũng không nên bỏ qua những yếu tố khác có thể làm ảnh hưởng đến chiều dày vạt giác mạc. Theo bảng 1, đường kính ngang giác mạc (WTW) có tương quan nghịch với chiều dày vạt trong cả hai nhóm dao (Zyoptix XP: R=-0,39, p=0,01; Moria M2: R=-0,38, p=0,01), chiều dày giác mạc tương quan thuận với chiều dày vạt ở nhóm Zyoptix (R=0,57, p=0,0001) phù hợp với tác giả Flanagan và Binder(6): đường kính ngang giác mạc và chiều dày giác mạc có tương quan với chiều dày vạt. Tuy nhiên, theo Solomon, chiều dày giác mạc có tương quan và đường kính giác mạc không có tương quan với chiều dày vạt, có thể là do ông nghiên cứu trên mắt người da trắng, trong khi đó, nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên bệnh nhân da vàng. Jackson(7) cũng nghiên cứu thấy có tương quan có ý nghĩa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 313 giữa chiều dày vạt và chiều dày giác mạc khi dùng hệ thống dao Amadeus 140. Các biến số khác như tuổi, giới, thứ tự mắt mổ, K min, K max không có tương quan với chiều dày vạt giác mạc (p>0,05). Theo biểu đồ 3, biểu đồ 4 và bảng 2, đối với dao Zyoptix, chiều dày vạt (µm)= 25,15 + 0,29*chiều dày giác mạc - 5,85*đường kính giác mạc, R-squared = 33% cho biết chiều dày giác mạc và đường kính giác mạc có thể giải thích 33% mức độ dao động chiều dày vạt (p=0,0007). Như thế, vạt giác mạc mỏng (có nghĩa là chiều dày vạt giác mạc ≤ 90 µm) khi chiều dày giác mạc ≤ 475µm và đường kính giác mạc ≥ 12,4mm. Đối với dao Moria, theo biểu đồ 3 và bảng 2, chiều dày vạt (µm)= 492,20 – 33,80*đường kính giác mạc, R-squared = 15% cho biết chiều dày giác mạc và đường kính giác mạc có thể giải thích 15% mức độ dao động chiều dày vạt (p=0,01). Như thế, vạt giác mạc mỏng (chiều dày vạt giác mạc ≤ 90 µm) khi đường kính giác mạc ≥ 11,9mm. KẾT LUẬN Chiều dày vạt trung bình tạo bởi dao Zyoptix XP 120 là 114,9 ± 16,9 µm, bởi dao Moria M2 90 là 97,9 ± 19,7 µm. Chiều dày vạt trung bình ở nhóm mắt mổ thứ nhất dày hơn so với nhóm mắt mổ thứ hai, nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05, t-test) So sánh với chiều dày vạt trên nhãn, chiều dày trung bình của vạt tạo bởi dao Zyoptix XP không khác biệt so với 120 µm. Trong khi đó, dao Moria M2 tạo vạt dày hơn có ý nghĩa so với 90 µm. Đối với dao Zyoptix, các yếu tố ảnh hưởng chiều dày vạt là đường kính và chiều dày giác mạc. Vạt mỏng khi chiều dày giác mạc ≤ 475µm và đường kính giác mạc ≥ 12,4mm. Đối với dao Moria, yếu tố ảnh hưởng chiều dày vạt là đường kính giác mạc. Vạt mỏng khi đường kính giác mạc ≥ 11,9mm. Trong trường hợp giác mạc mỏng, cần tư vấn bệnh nhân về biến chứng liên quan vạt mỏng trước phẫu thuật lasik. Khi đó, có thể chuyển sang: phẫu thuật laser bề mặt hay femtosecond laser. Ngoài ra, nếu phát hiện giác mạc mỏng nên dùng dao Moria M2 để tạo vạt trong phẫu thuật lasik. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Arbelaez MC, Nidek MK, (2002) 2000 Microkeratome clinical evaluation, J Refract Surg, 18:S357-S360 2. Barraquer JI, Keratomileusis for myopia and aphakia, (1981) Ophthalmology, 88:701-708 3. Buratto L., Brint S., Salib G,(2003) LASIK with a nasal hinge. In Buratto L, Brint S, eds, Custom LASIK, Surgical Techniques and Complications. Thorofare, NJ, Slack; 93-117 4. Chen MC, Lee N, Bourla N, (2008) Hamilton DR, Corneal biomechanical measurements before and after LASIK, J Cataract Refract Surg., 34:1886-1891 5. Dupps WJ Jr, Wilson SE, (2006) Biomechanics and wound healing in the cornea, Exp Eye Res,83:709-720 6. Flanagan GW, Binder PS, (2003) Precision of flap measurements for laser in situ keratomileusis in 4428 eyes, J Refract Surg, 19:113-123 7. Jackson DW, Wang L., Koch DD, (2003) Accuracy and precision of the Amadeus microkeratome in producing LASIK flaps, Cornea, 22:504-507 8. Hui-Jin Chen et al, Anterior Segment Optical Coherence Tomography Measurement of Flap Thickness after Myopic LASIK using the Moria One-Use-Plus Microkeratome, J Cataract Refract Surg. 9. Maloney R.K, (2005) The Zyoptix XP: An Advance in Mechanical Microkeratome Technology, J Refractive Eye Care., Vol 9, number 10 10. Marshall J,(2006) Wound healing and biomechanics of corneal flap creation, Presented at: European Society of Cataract and Refractive Surgeons Annual Meeting: September 9-13, 2006, London 11. Pallikaris IG et al,(2001) Corneal ectasia induced by LASIK, J Cataract Refract Surg., 27:1796-1802 12. Probst LE, Machat JJ,(1998) Mathematics of LASIK for high myopia, J Cataract Refract Surg., 24:190-195 13. Solomon KD et al,(2004) Flap thickness accuracy: Comparison of 6 microkeratome models, J Cataract Refract Surg., 30:964-977