Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng ở bệnh nhân viêm màng não do streptococcus suis điều trị tại Bệnh viện bệnh nhiệt đới TP HCM

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa I 260 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN VIÊM MÀNG NÃO DO STREPTOCOCCUS SUIS ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TP.HCM Nguyễn Ngọc Hương Thảo*, Nguyễn Duy Phong** TÓM TẮT Mở đầu: Streptococcus suis là tác nhân gây viêm màng não mủ (VMNM) hàng đầu ở Việt Nam, số trường hợp nhiễm bệnh đang ngày càng tăng dần. Từ đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu này. Mục tiêu: Mô tả các yếu tố dịch tễ, đặc điểm lâm sàng ở các bệnh nhân viêm màng não mủ do Streptococcus suis điều trị tại bệnh viện bệnh nhiệt đới 2 năm 2010-2011. Đối tượng, phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca được tiến hành từ tháng 01/2010 đến tháng 12/2011 tại bệnh viện bệnh nhiệt đới Tp.HCM. Kết quả: 72 bệnh nhân viêm màng não mủ do S. suis týp 2, với các đặc điểm sau: 87,5% bệnh nhân là nam giới. Đa số bệnh nhân làm công việc chân tay trong đó nông dân-18,1% và 33,3% có công việc thường xuyên tiếp xúc với heo và thịt heo (chế biến thịt, bán thịt, giết mổ, chăn nuôi). 32% bệnh nhân cư trú ở Tp.HCM. 12,8% trường hợp ghi nhận có vết thương da nghi ngõ vào. Bệnh nhân nhập viện rải rác suốt 12 tháng trong năm. Về mặt lâm sàng: 98,6% bệnh nhân sốt, nhức đầu 93,1%, rối loạn tri giác 63,9% trường hợp, triệu chứng nôn, buồn nôn 58,3%, đau nhức cơ 27,8%, tiêu chảy chiếm 9,7% và triệu chứng mất giảm thính lực xảy ra trong 38,9% trường hợp. Kết luận: Viêm màng não do S. suis xảy ra quanh năm. Người tiếp xúc với heo do nghề nghiệp có nguy cơ nhiễm bệnh. Ảnh hưởng thính lực được xem là yếu tố gợi ý chẩn đoán bệnh VMNM do Streptococcus suis. Từ khóa: Streptococcus suis, viêm màng não mủ, giảm thính lực, tiếp xúc heo ABSTRACT EPIDEMIOLOGICAL FACTORS AND CLINICAL MANIFESTATION IN PATENTS WITH BACTERIAL MENINGITIS BY STREPTOCOCCUS SUIS TREATED IN HOPITAL FOR TROPICAL DISEASES AT HO CHI MINH CITY Nguyen Ngoc Huong Thao, Nguyen Duy Phong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17-Supplement of No 1-2013: 260 - 264 Background: Streptococcus suis are the most common cause of adult meningitis in Viet Nam, cases of S. suis infection is increasing graduallly. We determined the detailed epidemiological, clinical manifestation of S. suis meningitis. Objectives: We aim to investigate the epidemiological factors and clinical symptoms of patients with S. suis meningitis. Methods: Cases series study – patient admitted in hospital for tropical diseases at HCM city during 2 years: 2010-2011. Results: 72 cases of meningitis by S. suis type 2, with following characteristics: 87.5% of patients were male. Among the patients: 18.1% is farmers and 33.3% had regular contact with pigs and pork (meat processing, * Đại Học Y Dược TP.Hồ Chí Minh , ** Khoa Y tế công cộng – ĐHYD TPHCM Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Ngọc Hương Thảo, ĐT: 0986431434, Email: huongthao502@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 261 butcher, slaughtering, livestock). 32% of patients from HCM city. 12.8% of reported cases have skin injury. Patients hospitalized throughout the year. Clinically: 98.6% of patients with fever, headache 93.1%, perceptual disorders – 63.9%; nausea and vomiting – 58.3%, body aches – 27.8%, diarrhea – 9.7% and decrease or loss of hearing occurred in 38.9% of cases. Conclusion: Meningitis by S. suis occurs throughout the year. People, who occupationally exposed to swine, have risk of infection. The impact of hearing is considered as factors suggested diagnose meningitis by Streptococcus suis. Keywords: Streptococcus suis, meningitis, loss of hearing, contact with pigs or pork. MỞ ĐẦU Bệnh nhiễm liên cầu khuẩn heo được tác giả De Moor mô tả lần đầu như là một tác nhân gây bệnh cho heo vào năm 1963. Đến năm 1968, bệnh do Streptococcus suis được ghi nhận ở người qua mô tả lần đầu tiên về 2 trường hợp viêm màng não mủ và 1 trường hợp nhiễm khuẩn huyết nặng tại Đan Mạch. Từ đó, bệnh được ghi nhận ở các nước khác thuộc Châu Âu (Anh, Hà Lan,..)(1). Tại Hồng Kông, từ 1984 đến 1993, ghi nhận 25 bệnh nhân nhiễm Streptococcus suis(6,7). Đặc biệt, vào tháng 8/2005, tại tỉnh Tứ Xuyên (Trung Quốc) từng xảy ra một vụ dịch lớn trên 200 người chỉ trong vòng một tháng, gây tử vong hơn 30 người. Đầu tiên, nhiều người cho đây là “bệnh cúm heo”, nhưng sau khi phân lập mầm bệnh người ta mới biết thủ phạm chính là Streptoccuc suis. Thời điểm đó, Tổ chức y tế thế giới (WHO) rất lo ngại dịch có thể lan đến các nước châu Á khác(14,15). Theo báo cáo tổng kết tình hình bệnh tật hàng năm của BV BNĐ Tp.HCM, số trường hợp nhiễm S. suis ngày càng tăng. Từ năm 1996-1998 mỗi năm chỉ ghi nhận 3 trường hợp, năm 1999-2003 mỗi năm khoảng 13 trường hợp, năm 2004 19 trường hợp. Tính đến tháng 7/2001 có tổng cộng 230 trường hợp nhiễm S.suis. Đặc biệt, trong số các bệnh nhân VMN điều trị tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới từ năm 1996-2005, Nguyễn Thị Hoàng Mai ghi nhân tác nhân gây VMNM ở người lớn chiếm tỉ lệ cao nhất do Streptococcus suis 33,6%, tiếp theo là Streptococcus pneumonia 18%, Nesseriae menigitidis 6,5%(9). Trong 3 năm liên tiếp, từ 2006-2009, Hồ Đặng Trung Nghĩa cũng ghi nhận tác nhân gây VMNM thường gặp nhất là S. suis 44,36%, kế đến là S.pneumoniae 15,73%(5). Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mô tả khía cạnh dịch tễ và biểu hiện lâm sàng của các trường hợp VMNM do S. suis điều trị tại BV BNĐ trong 2 năm 2010-2011. Mục tiêu nghiên cứu Mô tả các yếu tố dịch tễ, đặc điểm lâm sàng ở các bệnh nhân viêm màng não mủ (VMNM) do Streptococcus suis điều trị tại bệnh viện bệnh nhiệt đới 2 năm 2010-2011. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt các trường hợp. Dân số nghiên cứu Bệnh nhân VMNM do S. suis điều trị tại BV BNĐ Tp.HCM năm 2010-2011. Địa điểm và thời gian nghiên cứu BV Bệnh Nhiệt đới từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 12 năm 2011. Tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là VMNM với kết quả cấy dịch não tủy (DNT) dương tính với Streptococcus suis hoặc PCR dương tính với Streptococcu suis. Tiêu chuẩn loại trừ Không đưa vào nghiên cứu khi: - Những bệnh nhân có DNT (+) với Streptococcus suis nhưng đồng thời cũng dương tính với các tác nhân khác như: vi khuẩn sinh mủ khác, lao, nấm. - Bệnh nhân có bệnh nhiễm khuẩn khác kèm theo. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa I 262 Phân tích số liệu Số liệu thu thập được sẽ nhập và phân tích bằng phần mềm SPSS 18.0 dùng cho Windows. Các biến số tính theo tỷ lệ phần trăm. KẾT QUẢ Từ tháng 1/2010 đến tháng 12/2011 chúng tôi ghi nhận 72 trường hợp bệnh nhân viêm màng não mủ có xét nghiệm dịch não tủy hay máu (+) S. suis týp 2. Mẫu nghiên cứu có đặc điểm như sau: Đặc điểm dịch tễ Bảng 1: Đặc điểm dân số-xã hội (n=72) Đặc tính khi nhập viện Tần số Tỷ lệ % 21-40 15 20,8 41-60 49 68,1 Trên 60 8 11,1 Phái Nam 63 87,5 Nữ 9 12,5 Nơi cư ngụ TP.HCM 23 32 Các tỉnh miền đông Nam bộ 7 9,7 Các tỉnh miền tây Nam bộ 42 58,3 Nghề nghiệp Nông dân 13 18,1 Chế biến thịt heo 3 4,2 Bán thịt heo 8 11,1 Giết mổ heo 3 4,2 Chăn nuôi heo 10 13,9 Lao động chân tay khác 15 20,8 Thất nghiệp 7 9,7 Nghỉ hưu 13 18,1 Bảng 2: tần số và tỉ lệ bệnh nhân phân bố theo cơ địa Đặc điểm Tần số Tỷ lệ (%) Cơ địa Nghiện rượu 16 22,2 Đái tháo đường 10 13,9 Tổng 26 36,1 5 4 4 5 8 5 10 7 4 0 2 4 6 8 10 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Đồ thị 1: Tần số bệnh nhân phân bố theo thời điểm nhập viện Đặc điểm lâm sàng Dấu hiệu lâm sàng trước nhập viện 54,2% bệnh nhân (39/72) đã được điều trị kháng sinh ceftriaxone hay cefotaxime đường tĩnh mạch trước nhập viện với hầu hết là chẩn đoán viêm màng não mủ, 1 trường hợp sốc nhiễm khuẩn, 1 trường hợp tiêu chảy nhiễm khuẩn. Trong 30 bệnh nhân tiếp xúc với heo trước nhập viện ghi nhận trung vị của thời gian ủ bệnh là 1 ngày (1-3,8). Thời gian ủ bệnh ngắn nhất là 1 ngày dài nhất là 12 ngày, trong đó 73% (22/30) bệnh nhân có thời gian ủ bệnh từ 1-2 ngày. Dấu hiệu lâm sàng khi nhập viện Bảng 3: Tần số và tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo triệu chứng cơ năng Triệu chứng cơ năng (N=72) Tần số Tỷ lệ % Sốt 71 98,6 Lạnh run 34 47,2 Nhức đầu 67 93,1 Buồn nôn, nôn 42 58,3 Tiêu chảy 7 9,7 Đau nhức cơ 20 27,8 Ù điếc tai 36 50 Bảng 4: Tần số và tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo triệu chứng thực thể: Triệu chứng thực thể Tần số Tỷ lệ % Rối loạn tri giác 46 63,9 GCS <=7 điểm 4 5,6 GCS 8-14 điểm 42 58,3 Dấu màng não 71 98,6 Dấu thần kinh định vị Liệt dây VI, VII 2 2,8 Yếu liệt chi 4 4,6 Ù điếc tai 28 38,9 Phù gai thị 1 1,4 Co giật 3 4,2 Sang thương da Herpes 12 16,7 Vết thương ngoài da 13 18 Xét nghiệm vi sinh Tỷ lệ cấy máu (+) S. suis týp 2 là 59,7%; tỷ lệ cấy dịch não tủy (+) S. suis týp 2 là 79% BÀN LUẬN Qua khảo sát 72 trường hợp VMN mủ do S. suis nhập bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới từ tháng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 263 1/2010 đến tháng 12/2011 chúng tôi đưa ra một số nhận xét như sau: Về đặc điểm dịch tễ Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu này là 50±11 tuổi, nhỏ nhất là 28 tuổi lớn nhất là 79 tuổi. 88,9% bệnh nhân trong độ tuổi lao động từ 21-60 tuổi. Tuổi trung bình tương tự một số tác giả khác ghi nhận trong nghiên cứu của Yu là 54 tuổi(15), nghiên cứu của tác giả H.D.T.Nghĩa là 50 tuổi(5), N.T.H.Lan là 50±14 tuổi. Điều này có thể do những người trong độ tuổi này thuộc tuổi lao động nên khả năng tiếp xúc với mầm bệnh cao hơn nhóm tuổi ngoài lao động. Ngoài ra chúng tôi nhận thấy rằng có sự chênh lệch khá nhiều về tỷ lệ nam nữ, nam giới trong độ tuổi lao động mắc bệnh nhiều hơn hẳn so với nữ giới. Ghi nhận tỷ lệ này là 87,5% nam:nữ là 7:1. Điều này có thể giải thích do đặc điểm công việc của nam giới có nhiều nguy cơ tiếp xúc với mầm bệnh hơn, mặc khác tỷ lệ nghiện rượu ở nam giới cao hơn, thường hay sử dụng các sản phẩm từ heo như: tiết canh, lòng heo. 72,3% bệnh nhân có nghề nghiệp là lao động chân tay nông dân, bán thịt heo, chăn nuôi heo, chạy xe ôm, bán tạp hóa, công nhân). Trong đó chiếm đa số là nông dân 18,1% và khoảng 1/3 bệnh nhân có công việc thường xuyên tiếp xúc với heo và thịt heo. Điều này cho thấy bệnh lý VMNM do S. suis vẫn còn là bệnh lây truyền qua thức ăn và là một bệnh lý liên quan đến nghề nghiệp. Về cơ địa: bệnh nhân nghiện rượu chiếm 22,2%, đái tháo đường chiếm 13,9% tương tự những nghiên cứu về VMN do S. suis ở các nước châu Á khác ghi nhận nghiện rượu là bệnh lý nền thường gặp nhất(2,7,12). Ngoài ra những bệnh nhân đái tháo đường, cắt lách, bệnh lý ác tính là những đối tượng nguy cơ cao nhiễm bệnh, có thể lý giải những bệnh lý này làm suy giảm miễn dịch cơ thể nên khi tiếp xúc mầm bệnh dễ bị mắc bệnh hơn và bệnh nặng hơn. Về lâm sàng Hơn 50% bệnh nhân đã có điều trị kháng sinh từ trước nhập viện điều này có thể ảnh hưởng đến kết quả chẩn đoán và điều trị. 73% bệnh nhân có thời gian ủ bệnh từ 1-2 ngày, chứng tỏ bệnh diễn tiến cấp tính triệu chứng rầm rộ đòi hỏi bệnh nhân phải nhập viện sớm. Triệu chứng cơ năng sốt là triệu chứng thường gặp nhất – 98,6% trường hợp có sốt khi nhập viện. Đa số khởi phát sốt cao đột ngột thường kèm lạnh run (>50%). Triệu chứng thường gặp tiếp theo là nhức đầu chiếm 93,1% với biểu hiện nhức đầu dữ dội không giảm với thuốc giảm đau, các triệu chứng khác như buồn nôn, nôn, đau nhức cơ, tiêu chảy. Tỉ lệ mất giảm thính lực ghi nhận khá cao hơn 50% trường hợp, trong đó hơn 20% trường hợp biểu hiện mất giảm thính lực là than phiền trước khi nhập viện. Nhưng khi xuất viện tỷ lệ biến chứng tai này giảm còn 38,9%. Ghi nhận 98,6% bệnh nhân có dấu màng não trong đó thường gặp nhất là dấu cổ gượng, 63,9% trường hợp có biểu hiện rối loạn tri giác nhưng chỉ có 3 trường hợp hôn mê sâu GCS≤7 điểm. Ngoài ra ghi nhận một số ít trường hợp liệt dây VI, VII, co giật, yếu liệt chi phù hợp ghi nhận của y văn về VMN(1). 16,7% bệnh nhân có sang thương da Herpes nhưng đa số xuất hiện sau khi dùng kháng sinh và corticoid nên có thể đây là bệnh đi kèm hay liên quan dùng corticoid liều cao. Như vậy triệu chứng cơ năng và thực thể của VMNM do S. suis tương tự VMNM do tác nhân khác. Ngoài ra, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ biến chứng thính lực ở những bệnh nhân VMNM do S. suis cao hơn hẳn VMN do các tác nhân khác. Điều này phù hợp y văn và các nghiên cứu của các tác giả khác (3,10). Trên cơ sở này, đây là dấu hiệu lâm sàng quan trọng cùng với yếu tố nguy cơ sẽ giúp cho các bác sĩ hướng đến chẩn đoán VMN do S. suis khi chưa có kết quả cận lâm sàng đưa đến việc dùng kháng sinh sớm. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa I 264 Về xét nghiệm vi sinh Tỉ lệ cấy máu không cao gần 60% điều này có thể do có hơn 50% bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước nhập viện ảnh hưởng đến kết quả cấy máu. Tỉ lệ cấy dịch não tủy cho kết quả dương tính với S. suis týp 2 cao hơn khoảng 76% trường hợp tuy nhiên vẫn còn 24% trường hợp kết quả cấy âm tính, các trường hợp này sẽ được làm xét nghiệm PCR để xác định chẩn đoán tác nhân. KẾT LUẬN Qua 72 trường hợp VMNM do S. suis có thể rút ra một số kết luận sau: Bệnh VMNM do S. suis xảy ra quanh năm nhưng thường gặp hơn vào các tháng mùa hè, ở ngoại vi Tp. Hồ Chí Minh các các tỉnh miền tây Nam bộ. Đối tượng mắc bệnh thường là nam giới làm công việc lao động chân tay. Tiếp xúc với heo có thể là nguy cơ mắc bệnh VMNM do S.suis. Mất hay giảm thính lực trong quá trình bệnh là một yếu tố gợi ý chẩn đoán VMNM do S.suis. cấy vi khuẩn có thể chẩn đoán 76% trường hợp. Cần tiến hành xét nghiệm PCR để chẩn đoán trong những trường hợp nghi ngờ hay có yếu tố nguy cơ. Chúng ta cần phối hợp liên ngành với các ngành nông nghiệp, thú y nhằm nghiên cứu và giám sát tình hình mang khuẩn và dịch bệnh ở thú vật để có biện pháp phòng ngừa hiệu quả hơn cho người. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Arends JPZ, et al (1988), Meningitis caused by Streptococcus suis in humans. Rev Infect Dis . 10: 131-137. 2. Fongcom A, Pruksakorn S et al (2001), Streptococcus suis infection in nothern Thailand. J Med Assoc Thai. 84: 1502-1508. 3. Hồ Đặng Trung Nghĩa, et al (2008), Human case of Streptococcus suis serotype 16 infection. Emerg Infect Dis.14: 155-157. 4. Hồ Đặng Trung Nghĩa, et al (2011). Risk Factors of Streptococcus suis Infection in Vietnam. A Case-Control Study. PLoS ONE, 6. 5. Hồ Đặng Trung Nghĩa, Lê Thị Phương Tú, Trần Vũ Thiếu Nga, et al.(2010). Khảo sát tác nhân gây viêm màng não mủ ở người lớn tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TPHCM. Tạp chí y học TPHCM, 14: tr. 105-110. 6. Huang YT, Teng LJ, Ho SW, Hsueh PR (2005), Streptococcus suis infection. J Microbiol Immunol Infect. 38: 306-313. 7. Kay R, Cheng AF, Tse CY (1995), Strepptococcus suis infection in Hong Kong. Qjim. 88: 39-47. 8. Lun Z et al (2007), Streptococcus suis: an emerging zoonotic pathogen. Lancet Infect Dis. 7: 201-209. 9. Nguyễn Thị Hoàng Mai (2005). Dexamethasone trong điều trị viêm màng não mủ ở người lớn. Kỷ yếu: “Hội thảo khoa học các bệnh nhiễm trùng đang trỗi dậy”. Bệnh viện Bệnh nhiệt đới, tr. 43-50 10. Nguyễn Thị Hoàng Mai, Nguyễn Thị Hoa, et al (2008), Streptococcus suis meningitis in aldults in Viet Nam. Clin Infect Dis. 46: 659-667. 11. Staats JJ, et al (1997), Streptococcus suis: past and present. Vet Res. 21: 381-407. 12. Suankratay C, Intalapaporn P, Nunthapisud P et al (2004),, Streptococcus suis meningitis in Thailand. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 35: 868-876. 13. Wetheim H.F, Nghia HD et al (2009), Streptococcus suis: an emerging human pathogen. Clin Infect Dis .48: 617-625. 14. WHO (2005), Outbreak associated with Streptococcus suis in pigs, China. Wkly Epidemiol Rec.80: 269-270. 15. Yang WZ, et al (2006), An outbreak of human Streptococcus suis type 2 infections presenting with toxic shock syndrome in Sichuan, China. Zhonghua Liu Xing Bing Xue za Zhi. 27: 185- 191.