Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm não - màng não do Cryptococcus neoformans tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Thành phố Hồ Chí Minh từ 11/2008 đến 6/2009

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 76 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM NÃO-MÀNG NÃO DO CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TP. HCM TỪ 11/2008 ĐẾN 6/2009 Nhữ Thị Hoa*, La Gia Hiếu*, Nguyễn Lê Hoàng Anh*, Trần Phủ Mạnh Siêu**, Lê Đức Vinh* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Cryptococcus neoformans là một vi nấm có ái lực cao đối với hệ thần kinh trung ương, gây viêm não-màng não. Bệnh liên quan đến tình trạng suy giảm miễn dịch và là dấu hiệu thông báo sự chuyển từ nhiễm HIV sang AIDS. Khảo sát các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh có thể rút ra triệu chứng chỉ điểm, giúp các đối tượng nguy cơ lưu ý đến khám và điều trị sớm, hạn chế tử vong. Mục tiêu nghiên cứu: xác định tỷ lệ các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân viêm não-màng não (VNMN) do C. neoformans điều trị tại bệnh viện Bệnh nhiệt đới Tp. Hồ Chí Minh (BVBNĐ) từ 11/2008 đến 6/2009. Đối tượng & phương pháp nghiên cứu: mô tả tiền cứu hàng loạt 98 trường hợp VNMN do C. neoformans điều trị tại BVBNĐ từ 11/2008 đến 6/2009. Ghi nhận dữ kiện lâm sàng, cận lâm sàng qua thăm khám, phỏng vấn trực tiếp và kết quả xét nghiệm ghi trong hồ sơ bệnh án dựa trên bảng câu hỏi soạn sẵn. Soi tươi dịch não tủy (DNT) sau khi nhuộm mực tàu được dùng chẩn đoán nhiễm C. neoformans. Tần số, tỉ lệ, số trung bình được đo lường và phân tích bằng kiểm định χ2. Kết quả: đau đầu xuất hiện sớm và phổ biến nhất (81,6% và 99%). Khoảng 2/3 bệnh nhân nhập viện trong 2 tuần đầu của bệnh. Rối loạn tri giác chỉ chiếm 15,3% và liên quan đến mật độ nấm >105 CFU/ml (RR = 3,8[1,4 – 10,1]). Tổn thương dây VII và liệt vận động rất ít xảy ra (3,1%). DNT thay đổi không hằng định về sinh hóa và tế bào. Kết luận: Nhức đầu có thể được xem là dấu chứng báo hiệu VNMN do C. neoformans ở người SGMD, vì thế các đối tượng nguy cơ cao cần được giáo dục để đi khám nếu bị nhức đầu kéo dài trên 1 tuần. Nên lưu ý tính không hằng định của sự thay đổi sinh hóa, tế bào DNT trong chẩn đoán và theo dõi điều trị VNMN nấm. Từ khóa: viêm não-màng não do vi nấm, C. neoformans, var. neoformans, var. gattii, suy giảm miễn dịch, HIV, AIDS. ABSTRACT CLINICAL AND PARACLINICAL CHARACTERISTICS OF CRYPTOCOCCAL MENINGO- ENCEPHALITIS IN PATIENTS TREATED AT THE HOSPITAL OF TROPICAL DISEASES, HCM CITY, FROM 11/2008 TO 06/2009. Nhu Thi Hoa, La Gia Hieu, Nguyen Le Hoang Anh, Tran Phu Manh Sieu, Lê Đức Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 76 - 82 Introduction: Cryptococcosis is an opportunistic infection among immunodeficient subjects. It indicates the progress from HIV infection to AIDS state. The study on clinical and paraclinical characteristics will help to determine indicators for early diagnosis of cryptococcal disorder of the central nervous system among HIV   BM Ký Sinh Trùng – Vi nấm học, Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  Khoa xét nghiệm, Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới, TP. HCM Tác giả liên lạc: Ths Nhữ Thị Hoa ĐT : 0903379566 Email : drnhuhoa@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 77 positive subjects. Objective: to determine the proportion of clinical and paraclinical characteristics among cryptococcal meningo-encephalitis patients admitted to the Hospital of Tropical Diseases, HCM city, from November 2008 to June 2009. Method and subjects: a prospective case series study was conducted with 98 cryptococcal meningo- encephalitis patients treated at the Hospital of Tropical Diseases from 11/2008 to 6/2009. Clinical and paraclinical data were collected by examination, face-to-face interview and from medical record. India ink preparation of the cerebrospinal fluid (CSF) is used to diagnose C. neoformans. Frequencies, proportions and means are calculated and analysed by χ2 test. Results: headache is the earliest and the most common symptom (81.6% and 99%, respectively). About 2/3 of patients are admitted to the hospital in the first two weeks. The rate of patients with Glasgow coma score of <15 is 15.3% and is related to yeast density of >105 CFU/ml (RR = 3.8[1.4 – 10.1]). Injury of the 7th nerve and motor paralysis are rare (3.1%). Biochemical and cytologic charateristics of the CSF change inconsistently. Conclusions and recommendations: Headache can be considered as an indicator of meningo-encephalitis among immunodepressive patients. Therefore, subjects of high risk should consult the doctors when their headache prolongs >1 week. The inconsistent changes of CSF characteristics should be kept in mind in the diagnosis and follow up of treatment of cryptococcal meningo-encephalitis. Key words: Cryptococcus neoformans, immunodeficient, HIV, AIDS, cryptococcal meningo-encephalitis. ĐẶT VẤN ĐỀ C. neoformans là một vi nấm hạt men xâm lấn chủ yếu vào hệ thần kinh trung ương và gây VNMN bán cấp. Hội chứng kích thích màng não là động cơ thúc đẩy bệnh nhân đến khám nhưng thường ở giai đoạn nặng, khi mật độ vi nấm cao trong DNT. Mặc dù ngưỡng mật độ cho phép phát hiện tế bào C. neoformans là 103 – 104 CFU/ml DNT(1) nhưng đa số bệnh nhân AIDS bị nhiễm nấm Cryptococcus neoformans ở hệ thần kinh trung ương có số lượng nấm dao động từ 105 – 107 CFU/ml DNT(12). Nói cách khác, ngay từ đầu, vi nấm phát triển nhiều và nhanh hơn, bệnh diễn tiến cấp tính hơn. Để hạn chế nguy cơ tử vong, kéo dài đời sống cho bệnh nhân, việc tìm ra dấu hiệu gợi ý sớm VNMN nấm trên cơ địa SGMD là cần thiết và vì thế, khảo sát thăm dò này được thực hiện. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả tiền cứu hàng loạt 98 trường hợp VNMN do C. neoformans điều trị nội trú tại Bệnh viện Bệnh nhiệt Đới Tp. Hồ Chí Minh từ 11/2008 đến 6/2009. Thông tin về lâm sàng được thu thập bằng cách thăm khám và phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân dựa trên bảng câu hỏi cấu trúc. Các dữ kiện cận lâm sàng được ghi nhận theo kết quả xét nghiệm trong hồ sơ bệnh án. Định danh chủng (variety) dựa trên tính chất đổi màu của các canh cấy Canavanine - Glycine - Bromothymol (CGB) và Creatinine Dextrose Bromothymol blue Thymine (CDBT). Mật độ nấm/1ml dịch não tủy (CFU/1ml DNT) được tính từ số khúm nấm đếm được trên canh cấy SDA ủ ở 37oC/24 – 72giờ của 250µl DNT. Các biến số khảo sát được mô tả bằng tần số, tỷ lệ, số trung bình. Xác định mức độ kết hợp RR [khoảng tin cậy 95% của RR] bằng các phép kiểm 2. KẾT QUẢ Bảng 1: đặc điểm của mẫu nghiên cứu Đặc tính Tần số Tỷ lệ % Suy giảm miễn dịch Có 94 95,9 HIV (+) (n = 94) 90 95,7 HIV (–) 4 4,3 Không 4 4,1 Phát hiện nhiễm HIV (n = 90) Trước nhập viện 48 53,3 Sau nhập viện 42 46,7 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 78 Đặc tính Tần số Tỷ lệ % CD4+ (n = 39) Trung bình = 36,4 ± 55,2 Trung vị = 15 < 50/mm 3 máu 30 76,9 50 – 100/mm 3 máu 7 18,0 > 100/mm 3 máu 2 5,1 Chủng Var. neoformans 91 92,9 Var. gattii 7 7,1 Hầu như các đối tượng nghiên cứu đều nhiễm var. neoformans và bị SGMD với nguyên nhân chính là HIV/AIDS. Bảng 2: triệu chứng cơ năng ở các đối tượng nghiên cứu. Tần số Tỷ lệ (%) Triệu chứng đầu tiên Đau đầu 80 81,6 Sốt 15 15,3 Nôn 0 0,0 Khác 3 3,1 Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện Trung bình = 16,1 ± 13,3 Trung vị = 13,5 Tuần 1 34 34,7 Tuần 2 29 29,6 ≥ tuần 3 35 35,7 Triệu chứng cơ năng Đau đầu 97 99,0 Buồn nôn, nôn 67 68,4 Nhìn mờ 37 37,8 Giảm trí nhớ 3 3,1 Nhức đầu xuất hiện sớm nhất và thường gặp nhất. Đa số đối tượng nhập viện sau một tuần xuất hiện triệu chứng đầu tiên. Bảng 3: Triệu chứng thực thể ở các đối tượng nghiên cứu. Tần số Tỷ lệ (%) Sốt Trung bình = 37,9 ± 0,75 Trung vị = 37,9 Có 49 50,0 Không 49 50,0 Trị số Glasgow Trung bình = 14,1 ± 2,6 Trung vị = 15 ≤ 7 5 5,1 8 - 14 10 10,2 15 83 84,7 Cổ gượng 78 79,6 Nhìn đôi 15 15,3 Liệt vận động 3 3,1 Tần số Tỷ lệ (%) Tổn thương thần kinh sọ Dây VII 3 3,1 Dây VI 1 1,0 Cổ gượng xuất hiện trong đa số trường hợp nhưng hầu hết bệnh nhân có tri giác bình thường. Bệnh hiếm khi gây tổn thương thần kinh sọ. Bảng 4: Đặc điểm dịch não tủy ở các đối tượng nghiên cứu. Tần số Tỷ lệ Áp lực mở < 20 cm nước 15 15,3 20 – 40 cm nước 44 44,9 > 40 cm nước 39 39,8 Đạm/DNT Trung bình = 0,74 ± 0,55 Trung vị = 0,58 > 0,45g/l 62 62,3 ≤ 0,45g/l 36 36,7 Đường/DNT < ½ đường máu 79 80,6 ≥ ½ đường máu 19 19,4 Bạch cầu/DNT Trung bình = 79,7 ± 131,8 Trung vị = 29,5 ≤ 5 BC/mm3 66 67,4 > 5 BC/mm3 32 32,6 Lympho/DNT Trung bình = 69,1 ± 23,9 Trung vị = 77,5 > 75% 32 57,1 ≤ 75% 24 42,9 Sự thay đổi sinh hóa, tế bào trong DNT chưa thể hiện rõ trong khoảng 15 – 43% trường hợp. Bảng 5: Sự phân bố đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng theo mức độ nhiễm nấm (CFU/ml DNT). Glasgow p ( 2 ) RR[KTC95%] < 15 15 Mật độ nấm lúc NV TB nhân = 33,9x103 [19,8 x 103 - 58 x 103] Trung vị = 40,7 x10 3 >10 5 10 (29,4) 24 (70,6) < 0,005 3,8 [1,4 -10,1] ≤ 10 5 5 (7,8) 59 (92,2) Mật độ nấm trung bình trong mẫu nghiên cứu không cao, < 105/ml DNT.Trong các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, chỉ có rối loạn tri giác liên quan với mức độ nhiễm nấm. BÀN LUẬN Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 79 Khảo sát bao gồm 98 bệnh nhân, hầu hết bị suy giảm miễn dịch (95,9%), chủ yếu do nhiễm HIV/AIDS (90/94) (Bảng 1), phù hợp với tính chất cơ hội của C. neoformans. Tuy nhiên, do mẫu chỉ được thu thập tại BV Bệnh Nhiệt Đới nên có thể chưa bao phủ hết các trường hợp nhiễm C. neoformans không AIDS. Tương ứng với quần thể HIV/AIDS vượt trội trong mẫu nghiên cứu, sự phân bố var. của C. neoformans nghiêng hẳn về var. neoformans, 92,9% so với 7,1% của var. gattii (Bảng 1), phù hợp với báo cáo của các nước Đông Nam Á, khu vực có cùng đặc điểm địa lý, khí hậu với Việt Nam. Xét về tình trạng nhiễm HIV/AIDS liên quan đến cryptococcosis, bảng 1 mô tả 46,7% đối tượng không biết nhiễm HIV trước khi nhập viện. Điều này chứng minh vai trò chỉ điểm giai đoạn AIDS của C. neoformans như y văn đã ghi nhận(2), đồng thời phản ánh phần nào, vấn đề tầm soát nhiễm HIV trong cộng đồng chưa đạt hiệu quả cao dẫn đến nhiều hạn chế trong việc theo dõi, dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội, ảnh hưởng đến chất lượng sống còn của bệnh nhân. Về mật độ CD4, chỉ 39/94 cơ địa SGMD được đo (36 HIV/AIDS, 1 lupus và 2 không rõ nguyên nhân) với trung vị là 15 (Bảng 1), tuy chưa phản ánh chính xác số lượng CD4 cho toàn bộ mẫu nhưng nhìn chung, phù hợp với ngưỡng tấn công mạnh của C. neoformans(3). Y văn ghi nhận nguy cơ nhiễm C. neoformans cao khi tế bào lympho TCD4 <100/mm3 máu, và giảm <50/mm3 trong 3/4 cơ địa AIDS(5), tương tự 76,9% trong bảng 1 nhưng cao hơn 5,5% của N. Q. Trung(11). Có thể do mật độ CD4 của N. Q. Trung không phải là số đo thực tế mà được ước lượng từ số tế bào lympho trong máu ngoại vi nên khả năng sai số là tất yếu. Đặc điểm lâm sàng của viêm não-màng não do C. neoformansm Về triệu chứng đầu tiên, nhức đầu xuất hiện sớm nhất trong 81,6% bệnh nhân (Bảng 2). Phải chăng do sự ưu thế của var. neoformans trong mẫu khảo sát? Var. neoformans thường gây VMN làm tăng áp lực nội sọ dẫn đến nhức đầu. Cảm giác nhức đầu thường ảnh hưởng đến lao động và sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân nên được nhận biết nhiều hơn. Trong khi var. gattii có khuynh hướng xâm lấn nhu mô não tạo thành những tổn thương khu trú với biểu hiện tổn thương thần kinh sọ. Thời gian nhập viện trung bình từ lúc xuất hiện triệu chứng đầu tiên là 16,1 ± 13,3, trung vị = 13,5 ngày (Bảng 2), tương tự thống kê của nhiều tác giả khác: VNMN nấm ở người không nhiễm HIV thường diễn tiến bán cấp (≥ 2 tuần) hay mạn tính (≥ 1 tháng), nhưng thể cấp tính thường xảy ra ở bệnh nhân AIDS(2, 4, 15). Nếu xét chi tiết hơn, bảng 2 cho thấy khoảng 1/3 trường hợp nhập viện trong tuần đầu của bệnh, thấp hơn thống kê của N. Q. Trung (51,7%), nhưng ngược lại, vào tuần thứ 2 và từ tuần thứ 3 trở đi, bảng 2 lại cao hơn (29,6% và 35,7% so với 19,7% và 28,6%)(11). Có lẽ do số trường hợp biết nhiễm HIV sau khi nhập viện của khảo sát này là 46,7%, thấp hơn 52,4% của tác giả. Các biểu hiện kích thích màng não – nhức đầu, sốt, nôn ói – có thể gặp trong nhiều bệnh thông thường khác như cảm cúm, viêm họng ... và vì không biết nhiễm HIV nên bệnh nhân chưa nhận thức chính xác tình trạng bệnh, họ sẽ trải qua một hành trình khám, điều trị tại các chuyên khoa khác trước khi đến BVBNĐ khi bệnh không cải thiện hoặc trở nặng. Về triệu chứng cơ năng, nhức đầu hầu như xảy ra ớ tất cả bệnh nhân (99%), buồn nôn-nôn đứng thứ hai (68,4%) (bảng 2) như ghi nhận của nhiều tác giả trong và ngoài nước(9, 7, 11, 15). Tuy nhiên các khảo sát tại Châu Phi cho rằng cổ cứng và tổn thương thần kinh sọ là phổ biến nhất: dấu màng não chỉ xảy ra trên 50% bệnh nhân HIV và 29% cơ địa không HIV(10). Một lần nữa, vai trò của var. được đặt ra. Thật vậy, var. gattii chiếm tỉ lệ cao trong số các chủng phân lập từ Châu Phi(6). Xét về sự thay đổi thị lực, nhìn mờ chiếm 37,8% với mức độ tăng dần, đặc biệt khi đau đầu xuất hiện hoặc gia tăng. Tuy biểu hiện này chỉ là hậu quả của tăng áp lực nội sọ nhưng nếu bệnh diễn tiến lâu dài có thể gây ra Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 80 những tổn thương thực thể tại võng mạc, điểm hoàng và thần kinh thị giác dẫn đến di chứng mù không hồi phục. Những triệu chứng khác như mệt mỏi, ăn uống kém, ho, khó thở, giảm trí nhớ chiếm tần số rất thấp. Tóm lại, triệu chứng nhức đầu xuất hiện sớm nhất và thường gặp nhất, vì vậy có thể xem nhức đầu như là dấu hiệu chỉ điểm của VNMN do C. neoformans trên đối tượng SGMD và nên khuyến cáo cộng đồng HIV/AIDS đến khám khi có biểu hiện nhức đầu kéo dài. Đối với triệu chứng thực thể, sốt chiếm 50% (Bảng 3), thấp hơn đánh giá của Van der Horst(15), N. Q. Trung(11). Tuy nhiên, sốt không phải là biểu hiện đặc trưng của VNMN do C. neoformans và không hằng định trong ngày nên khó so sánh giữa các khảo sát với nhau. Trung bình nhân chỉ số Glasgow là = 14,1 ± 2,6, trung vị = 15 (Bảng 3) với 15,3% trường hợp < 15, không khác biệt so với số liệu của N. Q. Trung(11). Kết quả trên có thể bắt nguồn từ mật độ nấm thấp trong dịch não tủy (CFU/ml DNT) lúc nhập viện của các đối tượng nghiên cứu, 33,9 x 103 [19,8 x 103 - 58 x 103 (Bảng 5). Trong các dấu hiệu thực thể khác của viêm màng não (Bảng 3), cổ gượng chiếm 79,6% trường hợp, cao hơn so với kết luận của L. Minh (66,7%) và N. Q. Trung (38,8%); ngược lại, biểu hiện tổn thương thần kinh sọ, liệt nửa người thấp hơn so với hai tác giả này (4,1% so với 41,7% và 32%)(7, 11). Y văn ghi nhận var. gattii phổ biến trên cơ địa miễn dịch bình thường với khả năng xâm lấn nhu mô não, gây tổn thương thần kinh khu trú(8, 14). Như vậy, về mặt lý thuyết, so với nghiên cứu hiện tại, số đối tượng có MD bình thường trong mẫu của L. Minh vượt trội hơn (83,3% so với 4,1% của bảng 3) dẫn đến khả năng nhiễm var. gattii cao hơn nên khuynh hướng gây tổn thương thần kinh khu trú nhiều hơn. Ngược lại quần thể của N. Q. Trung rất ít nguy cơ nhiễm var. gattii vì tất cả các đối tượng đều bị SGMD, do đó biểu hiện thần kinh khu trú phải hiếm hơn so với bảng 3. Tuy nhiên, trong thực tế kết quả của 2 tác giả này cùng cao hơn hoặc cùng thấp hơn kết quả hiện tại. Phải chăng tính hằng định trong khả năng gây bệnh của var. gattii chưa cao hay còn yếu tố nào khác tác động đến? Đây là một dấu hỏi cần được giải quyết bằng một nghiên cứu với cỡ mẫu quy mô hơn để có kết quả chính xác hơn sau khi các yếu tố tương tác, gây nhiễu được kiểm soát tối đa. Trong tổn thương dây thần kinh sọ não, dây VII chiếm tần số cao hơn (3/4 trường hợp) (Bảng 3). Nhiều khả năng C. neoformans thường xâm lấn vùng đáy sọ và lưng tiểu não, nơi dây VII đi qua nên dễ bị tổn thương. Đặc điểm dịch não tủy Áp lực mở tăng trong 84,7% trường hợp với 39,8% tăng trên 40 cm H20 (Bảng 4) cao hơn Chuck và Sande(2) ghi nhận 66% bệnh nhân có áp lực mở DNT > 20 cm H20, trong khi N. Q. Trung(11) thống kê được 72,9%. Thời gian từ lúc khởi phát đến khi nhập viện, mức độ nặng nhẹ của bệnh ... có thể là nguyên nhân của sự khác biệt. Bảng 4 cũng mô tả 62,3% mẫu DNT có lượng đạm tăng, thấp nhất là 48mg% và cao nhất là 266mg%. Đạm/DNT tăng là biểu hiện đáp ứng của cơ thể đối với sự viêm nhiễm của hệ thần kinh trung ương. Do đó nồng độ đạm/DNT có thể giúp tiên lượng phần nào tình trạng bệnh, nếu vượt quá 500 – 1.000mg% sẽ trở thành dấu hiệu gợi ý tắc nghẽn khoang dưới nhện khi C. neoformans tạo thành các khối u ở hệ thần kinh trung ương. Số lượng bạch cầu tăng được ghi nhận trong 32,6% mẫu với lympho chiếm ưu thế (57,1%) (Bảng 4), tương tự với nghiên cứu của N. Q. Trung(11) nhưng thấp hơn so với L. Minh(7). Hầu hết đối tượng trong nghiên cứu này và của N. Q. Trung đều bị suy giảm miễn dịch nên khả năng đáp ứng kém hơn 83,3% cơ địa không SGMD trong mẫu của L. Minh, vì vậy bạch cầu và đạm trong DNT thấp hơn. Do bạch cầu ít nên C. neoformans ít bị khống chế sẽ hoạt động mạnh hơn, tiêu thụ đường nhiều hơn. Điều này giải thích số trường hợp giảm đường /DNT ở bảng 4 nhiều hơn so với Lê Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 81 Minh(7). Như vậy bạch cầu/DNT không tăng báo hiệu một tiên lượng xấu. Trong khảo sát hiện tại, 8/14 bệnh nhân tử vong có < 20 tế bào/l DNT. Casadevall khảo sát trên bệnh nhân AIDS phát hiện CD4+ giảm dần trong quá trình điều trị là dấu hiệu đáp ứng rất kém với tình trạng viêm(1). Tuy nhiên, DNT có thể hoàn toàn bình thường về mặt sinh hóa và tế bào nhất là ở bệnh nhân AIDS, với tỷ lệ 17% theo Moosa(10). Bảng 3 thể hiện 32/98 (32,6%) mẫu DNT có lượng bạch cầu nằm trong giới hạn bình thường. Nếu xét thêm đạm/DNT, cả hai thông số này đều không tăng trong 17/98 (17,3%) trường hợp, và khi kết hợp với đường/DNT, số trường hợp DNT không thay đổi về mặt sinh hóa và tế bào là 3/98 (3,1%) mặc dù bệnh nhân đã được xác định VNMN do Cr. neoformans. Các lập luận trên chứng tỏ sự hạn chế của những thay đổi sinh hóa, tế bào DNT trong định hướng VNMN nấm. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng theo mức độ nhiễm nấm (CFU/ml DNT) Trung bình nhân mật độ nấm của mẫu nghiên cứu là 33,9 x 103 [19,8 x 103 – 58,0 x 103] /ml DNT (bảng 5) thấp hơn y văn đánh giá trên cơ địa HIV/AIDS(13). Sự khác biệt có thể bị chi phối bởi các trường hợp chưa phát hiện bất thường về miễn dịch nhưng cũng có thể tình trạng nhiễm thật sự thấp trong mẫu hiện tại. Những trường hợp nhiễm nấm cao > 105 CFU/ml DNT sẽ có khả năng bị rối loạn tri giác gấp 3,8 lần nhóm còn lại (p < 0,005). Đây là biên dưới của mật độ nấm ở đa số cơ địa AIDS (105 – 107CFU/ml)(12). Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khác chưa thể hiện mối liên quan với mật độ nấm, có thể do ảnh hưởng của cỡ mẫu. KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ Nhức đầu có thể được xem là dấu chứng báo hiệu VNMN do C. neoformans ở cơ địa SGMD, vì thế các đối tượng nguy cơ cao cần được giáo dục để đi khám phát hiện bệnh khi bị nhức đầu kéo dài trên 1 tuần. Rối loạn tri giác thường xảy ra ở mật độ trên 105 CFU nấm/ml. Mặc dù số lượng bạch cầu và nồng độ đạm trong DNT có giá trị tiên lượng và theo dõi điều trị nhưng VNMN nấm trên người SGMD, sự tăng bạch cầu, đạm và sự giảm đường trong DNT không hằng định, do đó, cần cân nhắc khi lý giải các thông số này. Chân thành cám ơn