Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và diễn tiến điều trị bệnh sốc sốt xuất huyết Dengue ở người lớn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 189 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ DIỄN TIẾN ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở NGƯỜI LỚN Đoàn Văn Lâm*, Đinh Thế Trung* TÓM TẮT Mở đầu: Vài năm gần đây, bệnh sốc sốt xuất huyết Dengue (SXH-D) ở người lớn gặp nhiều hơn, điều trị cũng phức tạp hơn. Tuy nhiên, có rất ít nghiên cứu được tiến hành trên nhóm bệnh nhân này. Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và diễn tiến điều trị; đồng thời so sánh sự khác biệt giữa hai nhóm có tái sốc và không tái sốc ở bệnh nhân người lớn sốc SXH-D. Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế mô tả hồi cứu. Bệnh nhân được chẩn đoán xác định sốc SXH-D nhập vào Khoa Hồi Sức Cấp Cứu Người Lớn (HSCCNL), Bệnh Viện Bệnh Nhiệt Đới (BVBNĐ) từ tháng 06/2010 đến tháng 06/2011. Kết quả: Chúng tôi chọn được 76 trường hợp sốc SXH-D đủ tiêu chuẩn cho nghiên cứu này. Bệnh xảy ra chủ yếu ở người trẻ, ≤ 30 tuổi. Tỷ lệ tái sốc cao hơn trước đây (27,6%), và thường xảy ra sau giờ 12. Các biến chứng nặng khác kèm theo trong 25% bệnh nhân, nhiều nhất là xuất huyết nặng (13,2%) và suy hô hấp (10,5%). Tiểu cầu thường giảm nặng ( 20 G/L) và rối loạn đông máu huyết tương thường gặp nhất là APTT kéo dài và fibrinogen giảm, trong khi PT ít thay đổi. Men gan tăng trong tất cả các trường hợp, đa số tăng mức độ nhẹ và trung bình. So với nhóm bệnh nhân không tái sốc, nhóm bệnh nhân tái sốc có: ngày vào sốc sớm hơn, DTHC khi vào sốc tăng cao hơn, xét nghiệm đông máu (PT, APTT và fibrinogen) thay đổi nặng hơn, men gan tăng cao hơn, protein và albumin giảm thấp hơn (tất cả p <0,05). Tổng lượng dịch trung bình là 88 ml/kg, tỷ lệ sử dụng cao phân tử cao hơn các nghiên cứu trước đây (39,5%). Kết luận: Bệnh cảnh sốc SXH-D ở người lớn trong những năm gần đây có vẻ nặng hơn so với nhiều năm trước đây. Cần có những nghiên cứu sâu hơn trên nhóm bệnh nhân này, đặc biệt là các yếu tố tiên lượng bệnh nặng và vấn đề điều trị dịch truyền chống sốc. Từ khóa: Sốt xuất huyết Dengue, sốc sốt xuất huyết Dengue, người lớn ABSTRACT CLINICAL, LABORATORY AND TREATMENT CHARACTERISTICS OF DENGUE SHOCK SYNDROME IN ADULTS AT HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES Doan Van Lam, Dinh The Trung* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17-Supplement of No 1-2013: 189 - 197 Background: Dengue shock syndrome (DSS) in adult patients were more commonly seen in recent years compared to previous years and the treatment for this was more complicated. However, very few studies were conducted on those subjects. Aims of the study: To describe the clinical, laboratory and treatment characteristics of adults with DSS and to compare clinical and laboratory characteristics between those with and without reshock. Methods: Descriptive study (Retrospective). Adults with confirmed DSS admitted to the Adult Intensive Care Unit (AICU) at the Hospital for Tropical Diseases (HTD) from 06/2010 to 06/2011. Result: We selected 76 adults with DSS who were eligible for this study. The disease was seen primarily in * Bộ Môn Nhiễm - Đại Học Y Dược TP. HCM Tác giả liên lạc: BS Đoàn Văn Lâm ĐT: 01227199123 Email: dv_lam2505@yahoo.com.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa 190 young adults, ≤ 30 year old. Reshock was seen more commonly than in previous reports (27.6%), and usually occur after 12 hours from onset of shock. Other severe complications were found in 25% patients, with severe bleeding in 13.2% and respiratory distress in 10.5%. Thrombocytopenia was usually severe ( 20 G/L) and the most common plasma coagulation disturbances were prolonged APTT and low fibrinogen levels. Transaminases increased in all patients, usually mildly or moderately increased. Compared to the patient group without reshock, the patient group with reshock had: earlier day of illness on onset of shock, higher HCT at onset of shock, more severe changes in coagulation tests (PT, APTT, fibrinogen), higher transaminase levels, lower protein and albumin levels (all p <0.05). Total amount of IV fluid was 88 ml/kg, and proportion of colloid use (39.5%) was higher than previous studies. Conclusion: Clinical picture of DSS in adults appears to be more severe in recent years. There are requirements for conducting studies on those patients, especially about predictors for severe diseases and treatment. Key words: Dengue, Dengue shock syndrome, Adults MỞ ĐẦU Sốt xuất huyết Dengue (SXH-D) là một trong những bệnh nhiễm trùng hàng đầu gây nhập viện và tử vong ở các nước vùng Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương trong hơn nửa thế kỷ qua. Trong quá khứ hầu hết trường hợp bệnh xảy ra ở trẻ em, nhưng trong khoảng hai thập kỷ gần đây, số trường hợp bệnh nhân người lớn có khuynh hướng ngày càng gia tăng. Hiện tại bệnh nhân người lớn chiếm khoảng 1/3 tổng số bệnh nhân SXH-D ở Việt Nam(5). Mặc dù tỷ lệ rơi vào sốc ở người lớn thấp hơn trẻ em nhưng do số lượng bệnh nhân người lớn mắc bệnh SXH-D ngày càng nhiều, số lượng bệnh nhân sốc SXH-D ở người lớn cũng gia tăng theo. Theo số liệu của Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới (BVBNĐ), những năm gần đây khoa Hồi Sức Cấp Cứu Người Lớn (HSCCNL) tiếp nhận khoảng hơn 100 bệnh nhân sốc SXH-D mỗi năm. Việc chẩn đoán và điều trị cho những bệnh nhân này còn nhiều khó khăn. Bệnh cảnh SXH-D đã được mô tả chi tiết trên bệnh nhi, nhưng có rất ít nghiên cứu mô tả các trường hợp sốc SXH-D trên người lớn. Do đó chúng tôi tiến hành khảo sát về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, diễn tiến điều trị của bệnh nhân sốc SXH-D người lớn nhằm bổ sung tài liệu giúp hỗ trợ cho việc chẩn đoán theo dõi và điều trị nhóm đối tượng này. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Mô tả các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, diễn biến điều trị bệnh sốc SXH-D ở người lớn. Mục tiêu cụ thể - Mô tả các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh sốc SXH-Dengue ở người lớn. - So sánh biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm bệnh nhân người lớn sốc SXH-D có và không tái sốc. - Tổng kết điều trị về dịch truyền, truyền các chế phẩm máu, thuốc vận mạch và các biện pháp can thiệp khác. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Thiết kế nghiên cứu Mô tả hồi cứu. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân thỏa đủ các yếu tố sau: - Bệnh nhân người lớn (≥ 15 tuổi) nhập vào khoa HSCCNL trong thời gian từ tháng 6/2010 đến tháng 6/2011. - Được chẩn đoán lâm sàng sốc SXH-D theo tiêu chuẩn như sau: a) bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng SXH-Dl; b) có dấu hiệu thoát Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 191 huyết tương (DTHC tăng hoặc tràn dịch ở các màng); c) biểu hiện sốc: tụt huyết áp hoặc huyết áp kẹp kèm theo dấu hiệu giảm tưới máu mô như mạch nhanh nhẹ khó bắt, tay chân lạnh ẩm, vã mồ hôi, thời gian phục hồi mao mạch >2 giây, tiểu ít. Tình trạng sốc được nghĩ là do tình trạng thoát huyết tương mà không do những nguyên nhân khác như xuất huyết nặng. - Được xác định bằng xét nghiệm NS1 (+) hoặc IgM (+). - Hồ sơ có đầy đủ thông tin cần thiết. Tiến hành nghiên cứu Tiến hành lọc bệnh, chọn danh sách bệnh nhân nhập viện điều trị tại khoa HSCCNL từ 6/2010-6/2011 có chẩn đoán sốc SXH-D. Từ danh sách bệnh nhân chọn được, tiến hành mượn hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ BVBNĐ. Tiến hành lọc bệnh lần 2, chỉ chọn những trường hợp có xét nghiệm IgM(+) hoặc NS1(+). Tiến hành thu thập số liệu theo mẫu bệnh án. Phân tích kết quả Số liệu thu thập được phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS 14.0. Biến định tính được trình bày dưới dạng tần số và tỉ lệ phần trăm. Biến định lượng được trình bày dưới dang giá trị trung bình (TB) và độ lệch chuẩn (ĐLC) nếu có phân phối chuẩn hoặc trình bày dưới dạng giá trị trung vị (khoảng IQR) nếu không phân phối chuẩn. Dùng phép kiểm Chi bình phương hoặc Fisher’s exact để so sánh tỷ lệ của một biến số định tính giữa hai nhóm khác nhau. Dùng phép kiểm t để so sánh trung bình của một biến số định lượng (phân phối chuẩn) giữa hai nhóm khác nhau. Dùng phép kiểm Mann-Whitney để so sánh trung vị của một biến số định lượng (không phân phối chuẩn) giữa hai nhóm khác nhau. Giá trị p<0,05 được xem như có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian từ tháng 06/2010 đến tháng 06/2011, có 76 bệnh nhân sốc SXH-D thỏa đủ các tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu, trong đó 27 trường hợp NS1 (+) và 49 trường hợp IgM (+). Đặc điểm dân số Số lượng nam, nữ gần bằng nhau. Trung vị (IQR) của tuổi là 20 (17-26) tuổi, tuổi nhỏ nhất 15, tuổi lớn nhất 47, nhóm tuổi 15-30 chiếm đến 92,1%. Đặc điểm lâm sàng Sốt xảy ra ở tất cả bệnh nhân, hầu hết bệnh nhân đều có triệu chứng đau bụng (94,7%), nôn ói cũng là triệu chứng thường gặp (59,2%), tỷ lệ gan to là 47,4%. Tất cả các trường hợp đều có biểu hiện xuất huyết. Trong đó có 2 bệnh nhân (2,6%) chỉ xuất huyết da, 64 bệnh nhân (84,2%) xuất huyết niêm mạc nhẹ và 10 bệnh nhân (13,2%) xuất huyết nặng. Vị trí xuất huyết nặng là xuất huyết tiêu hóa và khối máu tụ, đặc biệt có 3 trường hợp xuất huyết âm đạo nhiều cần phải truyền máu. Các biến chứng nặng khác kèm theo gặp ở 19 bệnh nhân (25%), thường gặp nhất là xuất huyết nặng với 10 bệnh nhân (13,2%), suy hô hấp với 8 bệnh nhân (10,5%) và tổn thương gan nặng với 7 bệnh nhân (9,2%), trong khi đó suy thận và rối loạn tri giác ít gặp hơn chỉ có 2 bệnh nhân (2,6%). Đặc điểm lâm sàng chính ở thời điểm bệnh nhân rơi vào sốc được mô tả trong Bảng 1. Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng lúc BN vào sốc (n=76) Triệu chứng khi vào sốc N (%) Ngày vào sốc: N3 4 (5,3) N4 11 (14,5) N5 28 (36,8) N6 24 (31,6) N7 9 (11,8) HA tâm thu < 90 mmHg 41 (55,4) Hiệu áp (mmHg): ≤ 10 6 (8,1) 10 – 20 59 (79,7) ≥ 20 9 (12,2) Mạch ≥ 100 lần/phút 53 (71,6) Sốt khi vào sốc 16 (21,1) RLTG 4 (5,3) Diễn tiến sốc: thời điểm ra sốc thường ở giờ thứ 3. Tỷ lệ sốc kéo dài thấp (5,2%). Có 27,6% trường hợp tái sốc. Trong đó, có 13,1% trường hợp tái sốc 1 lần, trung vị (IQR) của thời điểm tái sốc lần 1 là giờ 13 (8,5 – 18). Có 9,2% trường hợp Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa 192 tái sốc 2 lần, trung vị (IQR) thời điểm tái sốc lần 2 là giờ 14,5 (12 – 24,5). Ngoài ra, có 5,3% trường hợp tái sốc 3 lần. Đặc điểm cận lâm sàng Công thức máu 6573767621N = NGAYSAUS 3210-1 D T H C ( % ) 70 60 50 40 30 20 234 22277 294 220 5283 247 243 185 Biểu đồ 1: Thay đổi DTHC theo ngày bệnh (ngày 0 là ngày rơi vào sốc) 6573767621N = NGAYSAUS 3210-1 T C ( G /L ) 160 140 120 100 80 60 40 20 0 307 31824582 293317 1518453 124244 3066 123 5 167 Biểu đồ 2: Thay đổi số lượng tiểu cầu theo ngày bệnh (ngày 0 là ngày rơi vào sốc) Hồng cầu tăng cao nhất ở ngày vào sốc (Biểu đồ 1). DTHC lúc vào sốc ở bệnh nhân nam cao hơn so với bệnh nhân nữ .Tiểu cầu giảm trước vào sốc, giảm thấp nhất ở ngày vào sốc và trong vòng 24 giờ sau đó vẫn tiếp tục giảm mà chưa tăng trở lại (Biểu đồ 2). Mức độ giảm tiểu cầu xảy ra nặng (76,4% bệnh nhân có tiểu cầu < 20.000/mm3). Xét nghiệm đông máu Bảng 2: Các xét nghiệm đông máu (n = 76) Xét nghiệm Kết quả PT(giây): Trung vị (IQR) 13,8 (12,4-15) ≥ 15 giây 4 (5,6%) APTT (giây): Trung vị (IQR) 47,7 (42,1-52,6) ≥ 45 giây 44 (61,1%) Fibrinogen (g/L) Trung vị (IQR) 1,76 (1,5-2,06) < 2 g/l 54 (71,1%) D-Dimer (+) 5/7 (71,4%) Rối loạn đông máu huyết tương chủ yếu là APTT máu kéo dài và fibrinogen máu giảm, trong khi đó PT máu thay đổi rất ít (Bảng 2). Các xét nghiệm khác Bảng 3: Thay đổi các xét nghiệm sinh hóa (n = 76) Xét nghiệm Kết quả Men gan (UI/L) <40 0 40-300 57 (75,1%) 300-1000 12 (15,8%) ≥ 1000 7 (9,2%) Trung vị (IQR)(UI/L) AST 87 (55–236) ALT 173 (115–325) Creatinin (mmol/L) Trung vị (IQR) 67 (56,5–83,5) > 120 mmol/L 2 (2,7%) Protein (g/L) Trung bình ± ĐLC 55,2 ± 10,1 < 55 g/L 24 (33,8%) Albumin (g/L) Trung bình ± ĐLC 28,4 ± 6,9 < 30 g/L 42 (59,2%) Thay đổi xét nghiệm sinh hóa được mô tả trong Bảng 3. So sánh giữa hai nhóm bệnh nhân tái sốc và không tái sốc Bảng 5: So sánh về lâm sàng giữa 2 nhóm tái sốc và không tái sốc Triệu chứng khi vào sốc Tái sốc (n=21) KhôngTS (n=55) p Ngày vào sốc: TV(IQR) 5 (4-6) 6 (5-6) 0,04 (M-W) Hiệu áp lúc vào sốc ≤ 10 (mmHg): n (%) 2 (9,5) 6 (10,9) 0,9 Mạch (lần/phút): TB ± ĐLC 100±3 95±3 0,36 RLTG: n (%) 2 (9,5) 2 (3,6) 0,30 Sốt khi sốc: n (%) 8 (38,1) 15 (27,3) 0,35 Ngày bệnh Ngày bệnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 193 Triệu chứng khi vào sốc Tái sốc (n=21) KhôngTS (n=55) p Độ nặng XH: n(%) Chỉ XH da 0 2 (3,6) 0,46 XH niêm nhẹ 17(81) 47 (85,5) XH nặng 4(19) 6 (10,9) Suy tạng: n (%) Suy gan 3(14,3) 4(7,3) 0,34 Suy thận 1(4,8) 1(1,8) 0,47 Suy hô hấp 5(23,8) 3(5,5) 0,02 RLTG 2(9,5) 1(1,8) 0,12 Nhóm bệnh nhân tái sốc có ngày vào sốc sớm hơn nhóm bệnh bệnh nhân không tái sốc, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ suy hô hấp ở nhóm bệnh nhân có tái sốc cao hơn nhóm bệnh nhân không có tái sốc. Bảng 6: So sánh các chỉ số cận lâm sàng lúc vào sốc giữa 2 nhóm tái sốc và không tái sốc Xét nghiệm Tái sốc (n=21) Không TS (n=55) p (phép kiểm) Công thức máu DTHC (%): TB ± ĐLC 54 ± 4,1 50,4 ± 6,1 0,01 (t) Tiểu cầu (*10 3 /mm 3 ): TV(IQR) 10 (6,5- 18,5) 12,5 (9-22) 0,11 (M- W) Bạch cầu (/mm 3 ): TB± ĐLC 3970 ± 2036 3628 ± 1558 0,43 (t) XN đông cầm máu PT (giây): TV (IQR) 14,7 (13,5-17,6) 13,1 (12,2-14,5) 0,003 (M-W) APTT(giây): TV (IQR) 51 (45,8-70,9) 46,3 (39,5-50,2) 0,006 (M-W) Fibrinogen(g/l): TV (IQR) 1,58 (1,12-1,85) 1,82 (1,54-2,27) 0,05 (M-W) Men gan AST (IU/L): TV(IQR) 179 (69-368,5) 79 (47-168) 0,03 (M-W) ALT (IU/L): TV(IQR) 230 (132- 613,5) 149 (111- 262) 0,08 (M- W) Protein (g/l): TB ± ĐLC 46,1 ± 3,4 53,6 ± 2,3 0,08 (t) Albumin(g/l):TB ± ĐLC 24 ± 1,4 28,5 ± 1,2 0,04 (t) t: phép kiểm Student M-W: phép kiểm Mann-Whitney So với nhóm bệnh nhân không tái sốc, nhóm bệnh nhân tái sốc có: DTHC khi vào sốc tăng cao hơn, xét nghiệm đông máu (PT, APTT và fibrinogen) thay đổi nặng hơn, men gan tăng cao hơn, protein và albumin giảm thấp hơn (tất cả p <0,05). Điều trị Trung vị (IQR) của lượng dịch tinh thể (Lactate Ringer’s và NaCl 0.9%) được dùng trong 6 giờ đầu là 42 (37-48) ml/kg, trong 12 giờ là 62 (55-72) ml/kg, 24 giờ là 81 (71-92) ml/kg và tổng cộng là 88 (75-101) ml/kg. Cao phân tử: có 30 (39,5%) trường hợp sử dụng dung dịch cao phân tử. Trung vị (IQR) của tổng lượng cao phân tử dùng là 20 (11-28) ml/kg. Tổng cộng có 5 (6,6%) trường hợp phải truyền hồng cầu lắng, trong đó có 1 trường hợp truyền trong vòng 24 giờ đầu và 4 trường hợp truyền sau sốc 2-3 ngày. Có 9 (11,8%) trường hợp phải truyền chế phẩm máu (tiểu cầu đậm đặc, huyết tương tươi đông lạnh hoặc kết tủa lạnh), trong đó có 4 trường hợp phải truyền trong 24 giờ đầu. Có 5 trường hợp có chỉ định truyền tiểu cầu, trong đó có 3 trường hợp tiểu cầu thấp (<50G/L) và xuất huyết nặng, 2 trường hợp không có biểu hiện xuất huyết nặng nhưng tiểu cầu 5000/mm3. Trung vị (IQR) của tổng thời gian truyền dịch: là 26 (22-33) giờ, thời gian truyền ngắn nhất là 18 giờ và dài nhất là 58 giờ. Có 7 trường hợp đặt CVP, tất cả các trường hợp này đều có tái sốc 2 lần trở lên, thời điểm đặt CVP dao động sớm nhất là giờ thứ 12, muộn nhất là giờ 39. Hầu hết các trường hợp đều có CVP thấp khoảng 5-7 cmH2O, có 2 trường hợp CVP > 10 cmH2O. Có 2 trường hợp phải dùng vận mạch. Trong đó 1 trường hợp dùng Dopamine vào giờ thứ 5; 1 trường hợp dùng Adrenaline vào giờ thứ 7 do tái sốc mạch huyết áp không đo được, sau đó phối hợp với Dopamin kết quả trường hợp này bệnh nặng xin về. Kết quả điều trị: 75/76 ca khỏi bệnh, 1 ca bệnh nặng xin về, không có ca tử vong tại bệnh viện. Thời gian nằm viện trung bình là 6 ± 2 ngày, thời gian nằm viện ngắn nhất là 2 ngày và dài nhất là 14 ngày. BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng Ngày bệnh khi vào sốc ở bệnh nhân người lớn giống với những báo cáo trên bệnh nhi: chủ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa 194 yếu là ngày 4-6 của bệnh, trong đó nhiều nhất là ngày 5(2,9,11,13). Theo hướng dẫn của TCYTTG, bệnh nhân sốc với HA tụt là giai đoạn trễ hơn trong bệnh sốc SXH-D (so với bệnh nhân sốc với HA tâm thu còn bình thường)(15,16). Trong nghiên cứu chúng tôi có đến 55,4% trường hợp tụt huyết áp lúc nhập viện, điều này gợi ý nhóm bệnh nhân của chúng tôi có tình trạng bệnh khá nặng. Ngoài ra, tái sốc là một trong những biểu hiện của tình trạng bệnh nặng hơn. Chúng tôi ghi nhận có 27,6% trường hợp tái sốc, tỷ lệ này cao hơn nhiều so với các báo cáo trước đây tại BVBNĐ-theo tác giả Lê Thị Thu Thảo là 14,2%, và theo tác giả Đinh Thế Trung là 8%(4,7). Điều này cho thấy tình trạng bệnh sốc SXH-D hiện nay có thể nặng hơn so với trước đây. Tất cả bệnh nhân người lớn sốc SXH-D đều có biểu hiện xuất huyết, phần lớn bệnh nhân có xuất huyết niêm mạc nhẹ, không cần can thiệp gì. Tuy nhiên, 13,2% bệnh nhân có tình trạng xuất huyết nặng. Các trường hợp xuất huyết nặng đều xảy ra sau khi bệnh nhân rơi vào sốc: có 5 trường hợp xảy ra trong vòng 24 giờ sau sốc, 5 trường hợp xảy ra sau 24 giờ sau sốc. Tình trạng sốc SXH-D kèm với xuất huyết nặng là bệnh cảnh lâm sàng nặng và xử trí khó khăn hơn. Tổn thương gan nặng gặp trong 7 trường hợp (9,2%), so với nghiên cứu trước đây là không có trường hợp nào ở trẻ em và người lớn của tác giả Đinh Thế Trung. Sự khác biệt lớn này là do tiêu chuẩn của 2 nghiên cứu khác nhau: tiêu chuẩn tổn thương gan nặng này là men gan > 1000IU/L (WHO 2009), trong khi tiêu chuẩn của tác giả Đinh Thế Trung là tăng men gan > 300IU/L kết hợp với vàng da(4). Trong nghiên cứu của chúng tôi, suy hô hấp gặp 8 trường hợp (10,5%). Hầu hết các trường hợp này xày ra sau sốc 24h và đều do tràn dịch màng phổi lượng nhiều. Điều này phù hợp với các báo cáo trước đây: trong SXH-D suy hô hấp thường xảy ra sau giai đoạn chống sốc, đặc biệt là đối với những trường hợp nặng như: sốc kéo dài, tái sốc. Đặc điểm cận lâm sàng Công thức máu DTHC Số lượng tiểu cầu giảm nhanh vào giai đoạn đầu của bệnh, sau đó tăng nhanh vào giai đoạn hồi phục là một đặc điểm riêng biệt của SXH-D. Quan sát số lượng tiểu cầu qua từng ngày bệnh, chúng tôi nhận thấy giảm thấp nhất vào ngày bệnh nhân rơi vào sốc và ngày sau sốc. Như vậy sự suy giảm số lượng tiểu cầu vẫn còn tiếp tục sau khi bệnh nhân rơi vào sốc. Sau đó số lượng tiểu cầu tăng nhanh trở lại ở thời điểm 2-3 ngày sau sốc. Trung vị (IQR) của số lượng tiểu cầu thấp nhất trên từng bệnh nhân là 12000/mm3 (9000-20.000). Giá trị này tương đương với kết quả của tác Đinh Thế Trung ở người lớn nhưng thấp hơn so với giá trị này ở trẻ em 32000/mm3 (1100-73000)(4). Xét nghiệm đông máu Trong nghiên cứu, PT kéo dài ít gặp nhưng APTT kéo dài xảy ra khá phổ biến, điều này phù hợp với các nghiên cứu trước đây. Tỷ lệ số bệnh nhân có fibrinogen máu giảm khá cao (71,1%), nồng độ fibrinogen trong máu bệnh nhân giảm thấp với giá trị trung vị (IQR) là 1,76 (1,5 – 2,06) g/l. Theo tác giả Đinh Thế Trung, hai bất thường về đông máu hay gặp nhất trong SXH-D là APTT kéo dài và fibrinogen máu giảm. Trong khi đó, PT thường không kéo dài và D-Dimer âm tính trong phần lớn các trường hợp. Cũng theo tác giả Đinh Thế Trung, fibrinogen giảm do chúng thoát ra khỏi lòng mạch như các protein khác(5). Các xét nghiệm sinh hóa máu Theo Nguyễn Trọng Lân, N