Đặc điểm lâm sàng và điều trị bệnh loạn trương lực cổ: Nhận xét trên 19 trường hợp được điều trị bằng Botulinum Toxin A

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 674 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LOẠN TRƯƠNG LỰC CỔ: NHẬN XÉT TRÊN 19 TRƯỜNG HỢP ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG BOTULINUM TOXIN A Trần Ngọc Tài∗, Lê Minh∗∗ TÓM TẮT Cơ sở: Loạn trương lực cổ là thể loạn trương lực khu trú khởi phát ở người lớn thường gặp nhất với đặc điểm là tình trạng co cơ không chủ ý gây co rút hoặc xoắn vặn cổ, tạo tư thế đầu bất thường. Hiện nay, chẩn đoán vẫn dựa vào lâm sàng và botulinum toxin được xem là lựa chọn đầu tiên trong điều trị loạn trương lực cổ. Mục tiêu:Xác định đặc điểm lâm sàng và phân tích hiệu quả điều trị bệnh nhân loạn trương lực cổ bằng botulinum toxin (Dysport®) tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Phương pháp và bệnh nhân: Đây là một nghiên cứu mô tả và quan sát không can thiệp quá trình điều trị với mẫu nghiên cứu gồm tất cả những bệnh nhân loạn trương lực cổ > 18 tuổi được điều trị botulinum toxin (Dysport®) tại Phân khoa thần kinh, BV Đại Học y Dược TP. Hồ Chí Minh từ tháng 6/2008 đến tháng 6/2010. Tất cả bệnh nhân trước khi điều trị Dysport® sẽ được khám và ghi nhận các đặc điểm về dân số học, lâm sàng, và đánh giá mức độ LTL theo thang điểm TWSTRS (Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale) trước và sau điều trị. Kết quả: Có tổng cộng 19 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu với 30 lượt chích. Ghi nhận tuổi trung bình 47±16, thời gian mắc bệnh trung bình 4,7 năm, tiền sử chấn thương đầu cổ 16,7%. Loạn trương lực cổ phức tạp thường gặp nhất (83,3%), 33,3% trường hợp có LTL ngoài cổ. 16,7% đáp ứng với điều trị thuốc uống. Chẩn đoán sai tuyến trước là 46,7%. Liều Dysport điều trị trung bình 446 UI. Số lượt điều trị trung bình trên mỗi bệnh nhân là 3,1. Khoảng thời gian có hiệu quả 14 ± 9tuần. Tỉ lệ bệnh nhân có đáp ứng điều trị 83,3%. Điều trị Dysport® cải thiện đáng kể triệu chứng của bệnh nhân dựa trên thang điểm TWSTRS (trước điều trị: 41,97 ± 8,93; sau điều trị: 16,3 ± 10,35; p< 0,0001), độ nặng (trước: 21,13 ± 3,12; Sau: 9,87 ± 5,83; p<0,0001), độ tàn phế (trước: 16,77 ± 4,94; sau: 5,5 ± 4,71; p<0,0001) và điểm đau (trước: 4,07 ±4,56; sau: 0,97 ± 1,3; p<0,0001). Tác dụng phụ thường gặp gồm nuốt khó, nói khó (40%), mỏi cổ, yếu cơ cổ (30%), khô miệng (10%) nhưng nhẹ và thoáng qua. Kết luận: Chẩn đoán loạn trương lực cổ chủ yếu dựa vào lâm sàng nên tỉ lệ chẩn đoán sai còn cao. Bệnh có thể kèm theo loạn trương lực ở những nơi khác của cơ thể. Dysport® đã được chứng minh là phương thức điều trị hữu hiệu bệnh loạn trương lực cổ nên cần được ứng dụng rộng rãi trong điều trị loại bệnh này. Từ khóa: loạn trương lực, loạn trương lực cổ, đặc điểm lâm sàng, botulinum toxin. ABSTRACT CLINICAL FEATURES AND THERAPEUTICAL ASPECTS OF CERVICAL DYSTONIA: A STUDY ON 19 PATIENTS TREATED WITH BOTULINUM TOXIN A Tran Ngoc Tai, Le Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 674 - 679 Background: Cervical dystonia is the most common form of adult-onset focal dystonia characterized by * Phân Khoa Thần Kinh, Bệnh viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh **Bộ môn Thần Kinh, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Trần Ngọc Tài ĐT: 01913190606 Email: taitranmd@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 675 sustained involuntary muscle contraction resulting in twisting and turning of the neck and abnormal head posture. The diagnosis of cervical dystonia is chiefly based on clinical assessment and botulinum toxin is now recommended as the first line treatment for this type of movement disorder. Objectives: To identify clinical features and to analyze the effectiveness of botulinum toxin A (Dysport®) in the treatment of cervical dystonia A at the HCMC University Medical Center. Method: This is a desciptive and non-intervention study including all cervical dystonia patients over 18 years old treated with botulinum toxin (Dysport®) at the neurology department during the period between 6/2008 and 6/2010. We collected demographic and clinical features and assessed TWSTRS before and after treatment. Results: All 19 patients were included with 30 injections. Average age was 47± 16 and duration of the disease was 4.7 years. Previous head-neck trauma was present in 16.7% of the cases. Complex cervical dystonia was the most common clinical form (83.3%). 33.3% of cases were associated with other focal dystonia. 16.7% of patients improved at the early stage of the disorder with oral medications. Previous misdiagnosis was 46.7%. The average dose of Dysport was 446 UI. Each patient received 3.1 injections. Duration of injection efficacy was 14 ± 9 weeks. 83.3% of patients responded to the treatment. According to TWSTRS, the patients’ symptoms improved significantly after Dysport® injections (before treatment: 41.97 ± 8.93; after treatment: 16.3 ± 10.35; p< 0.0001), there were obvious recessions of the severity of cervical dystonia (before: 21.13 ± 3.12; after: 9.87 ± 5.83; p<0.0001), of the disability (before: 16.77 ± 4.94; after: 5.5 ± 4.71; p<0.0001) and of the pain (before: 4.07 ±4.56; after: 0.97 ± 1.3; p<0.0001). Most common found but mild and transitory side effects included dysphagia and dyarthria (40%), neck fatigue and weakness (30%), and dry mouth (10%). Conclusion: Misdiagnosis of cervical dystonia was still high in the medical practice. Cervical dystonia can be associated with dystonia of other body regions. Botulinum toxin A, Dysport® included, is an obvious efficient mean for the treatment of cervical dystonia. Key words: Dystonia, cervical dystonia, clinical features, botulinum toxin. ĐẶT VẤN ĐỀ Loạn trương lực cổ là thể loạn trương lực khu trú khởi phát ở người lớn thường gặp nhất với đặc điểm là tình trạng co cơ không chủ ý gây co rút hoặc xoắn vặn cổ, tạo tư thế đầu bất thường(8). Tỉ lệ hiện mắc ước tính khoảng 9/100.000, tỉ lệ mới mắc là 1,1/100000 dân mỗi năm(8). Có rất nhiều tư thế đầu bất thường được mô tả, có thể tạo ra tư thế xoay đầu (torticollis), nghiêng sang bên (laterocollis) hoặc cúi đầu (anterocollis), ngửa đầu (retrocollis), hoặc phối hợp các tư thế này. Ở hầu hết bệnh nhân, một tư thế bất thường hiện diện >75% thời gian, nhưng nó có thể thay đổi đáng kể trong suốt diễn tiến của bệnh. Cho đến nay, chẩn đoán vẫn dựa vào lâm sàng và chưa có một tiêu chuẩn chẩn đoán thống nhất nào(11). Trước đây, điều trị loạn trương lực cổ chủ yếu dựa vào thuốc, tuy nhiên hiệu quả điều trị thường kém. Từ năm 2000, Hiệp hội thuốc và dược phẩm Mỹ (FDA) đã khuyến cáo botulinum toxin trong điều trị loạn trương lực cổ. Và hiện nay, botulinum toxin được xem là lựa chọn đầu tiên trong điều trị loạn trương lực cổ(9). Có tất cả 7 loại botulinum toxin (A, B, C, D, E, F và G) nhưng chỉ có 2 loại A và B dùng trong điều trị. Giữa các loại botulinum toxin có những đặc tính dược lý và hiệu lực tác dụng khác nhau, liều lượng không tương đương nhau kể cả trong cùng một nhóm. Ví dụ: cùng một nhóm botulinum toxin -A nhưng Botox® (của công ty Allergan) và Dyport® (của công ty Ipsen) có liều sử dụng khác nhau. Do đó, chúng tôi chủ ý dùng tên thương mại trong nghiên cứu này. Tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, chúng tôi đã bắt đầu điều trị những bệnh nhân loạn trương lực bằng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 676 botulinum toxin (Dysport®) từ năm 2003. Chúng tôi đã báo cáo kết quả điều trị botulinum toxin trên những bệnh nhân co thắt nửa mặt vào năm 2008. Mục tiêu nghiên cứu này nhằm chia sẽ những kinh nghiệm mà chúng tôi đã thực hiện điều trị botulinum toxin (Dysport®) trên những bệnh nhân loạn trương lực cổ. Mục tiêu Xác định đặc điểm lâm sàng và phân tích hiệu quả điều trị bệnh nhân loạn trương lực cổ bằng botulinum toxin (Dysport®) tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C ỨU Đây là một nghiên cứu mô tả và quan sát không can thiệp quá trình điều trị với mẫu nghiên cứu gồm tất cả những bệnh nhân loạn trương lực cổ > 18 tuổi tự nguyện đến điều trị botulinum toxin (Dysport®) tại Phân khoa thần kinh, Bệnh Viện Đại Học y Dược TP. Hồ Chí Minh từ tháng 6/2008 đến tháng 6/2010. Tất cả bệnh nhân trước khi điều trị Dysport® sẽ được khám và ghi nhận các đặc điểm về dân số học, lâm sàng, đánh giá mức độ loạn trương lực cổ theo thang điểm TWSTRS (Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale)(3) với cả ba thành phần: độ nặng, độ tàn phế và mức độ đau. Bệnh nhân sẽ được ghi nhận liều thuốc Dysport®, theo dõi và đánh giá lại thang điểm TWSTRS sau 4-6 tuần, mức độ hiệu quả theo chủ quan của bệnh nhân và tác dụng phụ sau điều trị. Bệnh nhân sẽ được gọi điện thoại để ghi nhận thời gian hiệu quả của thuốc sau 4-6 tháng điều trị. Bệnh nhân được xem là có đáp ứng với thuốc khi TWSTRS giảm ≥ 30% so với giá trị trước khi điều trị. Số liệu được xử lý dựa trên phần mềm SPSS phiên bản 16.0 for window. KẾT QUẢ Có tổng cộng 19 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu với 30 lượt chích. Các đặc điểm về dân số học, triệu chứng lâm sàng được ghi nhận trong (bảng 1). Bảng 1: Đặc điểm dân số và lâm sàng của 19 trường hợp loạn trương lực cổ Đặc điểm Kết quả Tuổi 47 ± 16 Nam : Nữ 3 : 2 Thời gian mắc bệnh (năm) 4,7 ± 7 Loạn Trương lực ngoài cổ, nơi khác (%) 33,3 Thuyên giảm buổi sáng (%) 73,3 Thời gian thuyên giảm (phút) 24 ± 25 Đáp ứng với điều trị bằng thuốc uống (%) 16,7 Tiền sử dùng thuốc chống loạn thần (%) 3,3 Tiền sử chấn thương vùng đầu cổ (%) 16,7 Thể loạn trương lực cổ (%) - Xoay 13,3 - Ngửa 3,3 - Phức tạp 83,3 Phì đại vùng cổ (%) 96,7 Nhạy đau khi sờ (%) 86,3 Giảm khi kích thích cảm giác (%) 93,3 Tất cả bệnh nhân tham gia điều trị Dysport đều được điều trị thuốc uống trước đó và ghi nhận tỉ lệ đáp ứng thuốc là 16,7%. Đánh giá thang điểm TWSTRS trước và sau điều trị ghi nhận hiệu quả điều trị Dysport® trên bệnh nhân loạn trương lực cổ là có ý nghĩa. Bảng 2 và bảng 3 cho thấy kết quả điều trị loạn trương lực cổ bằng botulinum toxin A (Dysport). Bảng 2: Hiệu quả của điều trị loạn trương lực cổ bằng botulinum toxin A (Dysport) Đánh giá điều trị Dysport Trước điều trị Sau điều trị Giá trị P TWTRS 41,97±8,93 16,3±10,35 <0,0001 (CI 95%; 20,61 -30,71) Độ nặng 21,13±3,12 9,87±5,83 <0,0001 (CI95%; 9,01 – 13,52) Độ tàn phế 16,77±4,94 5,5±4,71 < 0,0001 (CI95%; 8,78 – 13,75) Điểm đau 4,07±4,56 0,97±1,3 <0,0001 (CI95%; 1,7 – 4,5) Bảng 3: Khoảng thời gian có hiệu lực và tác dụng phụ của botulinum toxin A (Dysport) Hiệu quả và tác dụng phụ Kết quả Liều Dysport điều trị (UI) 446 ± 60 Số lượt điều trị trên mỗi bệnh nhân 3,1 ± 2,94 Khởi đầu có hiệu quả (ngày) 10,6 ± 4,3 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 677 Hiệu quả và tác dụng phụ Kết quả Khoảng thời gian có hiệu quả (tuần) 14 ± 9 Tỉ lệ thuyên giảm (%): Theo chủ quan bệnh nhân 62,5±27,91 Theo TWTRS 59,1±25,12 Tỉ lệ bệnh nhân đáp ứng (%) 83,33 Nuốt khó, nói khó (%) 40 Mỏi cổ, yếu cơ cổ (%) 30 Khô miệng (%) 10 Tác dụng phụ khác (%) 3 BÀN LUẬN Hầu hết các trường hợp loạn trương lực cổ không có nguyên nhân rõ ràng từ bệnh sử lâm sàng. Vai trò của yếu tố gene được xem là có liên quan thông qua một số nghiên cứu dịch tễ và phả hệ cho nên điều trị khỏi bệnh vẫn còn là một thử thách(9). Một số yếu tố được xem là có liên quan đến loại loạn trương lực này. Trong một nghiên cứu, 11% trường hợp loạn trương lực cổ có liên quan với chấn thương đầu, cổ hoặc vai (7). Trong nhóm bệnh nhân của chúng tôi, tỉ lệ này là 16,7%. Trường hợp khởi bệnh trễ sau chấn thương (3-12 tháng), biểu hiện lâm sàng thường khó phân biệt với loạn trương lực cổ nguyên phát. Trường hợp khởi bệnh sớm sau chấn thương (trong vòng 4 tuần), triệu chứng dễ phân biệt hơn như hạn chế cử động cổ, tư thế dai dẳng, đau nhiều, không đáp ứng với kích thích cảm giác và đáp ứng rất kém với Botulinum toxin(9). Loạn trương lực cổ thường gặp ở người lớn tuổi, thường gặp nhất là 50 tuổi với 40-60 tuổi chiếm 70-90%(11). Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận tuổi trung bình là 47. Người bệnh thường đến điều trị muộn, chúng tôi ghi nhận trung bình sau 4,7 năm. Một trong nhiều lý do để giải thích sự chậm trể này là chẩn đoán ban đầu không đúng (46,7% trường hợp được chẩn đoán sai trước khi đến với chúng tôi). Trước đây, thuật ngữ vẹo cổ (torticollis) hàm ý nói lên tình trạng xoay cổ mà hướng xoay là hướng xoay cằm. Tuy nhiên, ngoài xoay cổ còn có các tư thế cổ bất thường khác như gập cổ (anterocollis), ngửa cổ (retrocollis), nghiêng cổ (laterocollis) và tư thế cổ phức tạp (phối hợp các thể khác). Trong đó, tư thế cổ phức tạp là thường gặp nhất. Theo Jankovic và csv(7), tư thế cổ phức tạp chiếm đến 66%. Trong nghiên cứu của chúng tôi là 83,3%. Do đó, thuật ngữ loạn trương lực cổ được xem là thích hợp hơn trong thể bệnh này(14). Khoảng 20% trường hợp loạn trương lực thường lan ra khỏi vùng cổ nhưng hiếm khi toàn thể, thường gặp nhất là loạn trương lực hàm miệng, co thắt mi mắt, loạn trương lực khu trú bàn tay người viết, loạn trương lực trục thân(7). Chúng tôi ghi nhận 33% trường hợp loạn trương lực cổ có kèm loạn trương lực ở những nơi khác. Một số yếu tố giúp thuyên giảm triệu chứng thường được ghi nhận rõ. Vai trò của cơ chế cảm giác được phản ánh qua việc bệnh nhân sử dụng kích thích cảm giác (sensory tricks) để giảm co cơ do loạn trương lực. Khởi đầu sờ cằm, mặt, hoặc đầu có thể hiệu quả. Mặc dù các kích thích này có thể rất hữu ích đối với nhiều bệnh nhân ở giai đoạn sớm của bệnh, nhưng chúng mất hiệu quả dần khi bệnh tiến triển. Trong nghiên cứu chúng tôi, 93,3% trường hợp đáp ứng với kích thích cảm giác. Cơ chế của kích thích cảm giác vẫn chưa rõ, nhưng gợi ý một yếu tố cảm giác có khả năng là cơ chế của rối loạn vận động này. Ngoài ra, triệu chứng cải thiện sau khi thức: gặp 73,3% trường hợp, thường kéo dài < 1 giờ. Tàn phế thường gặp trong loạn trương lực cổ dao động từ nhẹ như khó chịu chủ quan đến nặng có thể ảnh hưởng công việc và hoạt động xã hội, người bệnh có thể giảm năng suất công việc, có thể bị đuổi việc hoặc ngừng các hoạt động xã hội. Ngoài ra, loạn trương lực cổ có thể gây ra các biến chứng như thoái hóa cột sống cổ, chèn ép rễ, tủy, chèn ép thần kinh trụ do dùng tay làm kích thích cảm giác, hay trầm cảm Trong nhóm bệnh nhân của chúng tôi, 53,3% bệnh nhân có biến chứng, trong đó trầm cảm là thường gặp nhất. Cho đến nay, chưa có phương pháp chữa lành bệnh, việc điều trị chỉ giúp thuyên giảm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 678 triệu chứng. Do đó, nên hướng người bệnh đến những mục tiêu cần đạt được cho việc điều trị. Giảm đau thường là mục tiêu đầu tiên, ngoài ra điều trị giúp giảm tàn phế, cải thiện các hoạt động hàng ngày và giảm bất thường tư thế (12). Trước thời kỳ sử dụng botulinum toxin, thuốc uống được xem là điều trị đầu tay cho những bệnh nhân loạn trương lực cổ (1). Theo ghi nhận của chúng tôi, tất cả bệnh nhân đều đã được điều trị bằng thuốc uống trước khi điều trị botulinum toxin. Theo bác sĩ điều trị, lý do của việc sử dụng thuốc uống đầu tiên vì thuốc tương đối rẻ tiền. Chúng tôi ghi nhận chỉ có 16,7% bệnh nhân có đáp ứng thuốc uống, các thuốc uống thường được bác sĩ kê toa là trihexyphenidyl, baclofen, clonazepam, haloperidol. Tuy nhiên phần lớn các trường hợp có đáp ứng với thuốc uống rất kém nên bệnh nhân mới quyết định chọn lựa phương pháp điều trị bằng botulinum toxin. Trong nhiều nghiên cứu, điều trị bằng botulinum toxin có hiệu quả ở 70-90% bệnh nhân (15-30% trường hợp không đáp ứng với botulinum toxin)(2,4). Trong nhóm bệnh nhân chúng tôi, 83,3% trường hợp đáp ứng với điều trị Dysport®. Hiệu quả điều trị được ghi nhận trên cả đánh giá chủ quan của bệnh nhân và khách quan qua thang điểm TWSTRS. Trong các phân nhóm của thang điểm TWSTRS, độ nặng, độ tàn phế và độ đau đều có sự thuyên giảm có ý nghĩa so với trước điều trị (p<0,0001). Hiệu quả điều trị loạn trương lực cổ bằng Dysport® cũng đã được chứng minh trong những nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên gần đây(13). Chúng tôi ghi nhận 16,7% không đáp ứng với điều trị Dysport® (đáp ứng < 30%). Các nghiên cứu cũng ghi nhận tỉ lệ không đáp ứng dao động 15-30%(4). Tuy nhiên, con số này có thể cao hơn thực tế do người bệnh không đáp ứng với lần chích đầu tiên thường liên quan đến chọn liều không thích hợp, chọn cơ không thích hợp hoặc do các cơ trước sống khó tiêm vào, hơn là do kháng thuốc tiên phát. Nếu chúng tôi loại bỏ những bệnh nhân chích lần đầu trong nghiên của mình thì tỉ lệ lượt bệnh nhân không đáp ứng là 1/18 (5,6%). Thời gian có hiệu quả trung bình 14 tuần trong nhóm bệnh nhân của chúng tôi. Theo Duaer và csv(5), thời gian hiệu quả sau lần tiêm đầu tiên là 8-16 tuần. Chúng tôi ghi nhận có trường hợp bệnh nhân đáp ứng điều trị lên đến 2 năm. Theo một nghiên cứu kéo dài đến 10 năm ghi nhận Dyport vẫn hiệu quả và an toàn đến 60% bệnh nhân(6). Tác dụng phụ thường nhẹ và tự giới hạn. Trong số bệnh nhân chúng tôi, bệnh nhân thường than phiền nuốt khó, mỏi cổ, tuy nhiên không có trường hợp nào nặng phải nuôi ăn qua ống thông, nuôi ăn tĩnh mạch. Một số bệnh nhân yếu cổ cần mang nẹp cổ vài ngày rồi thoái lui. KẾT LUẬN Loạn trương lực cổ là thể loạn trương lực khu trú thường gặp nhất ở người lớn. Người bệnh có thể kèm theo loạn trương lực ở những nơi khác của cơ thể. Bệnh có thể gây tàn phế nặng, ảnh hưởng đến chất lượng sống. Việc chẩn đoán chính xác để hướng dẫn người bệnh đi khám bác sĩ chuyên khoa còn thấp. Điều trị bằng botulinum toxin A được xem như một cuộc cách mạng trong điều trị loạn trương lực cổ. Hiện nay, botulinum toxin được xem là thuốc điều trị đầu tay cho bệnh nhân loạn trương lực cổ và giúp giảm triệu chứng ở đến 83,3% bệnh nhân. Tuy không là một nghiên cứu can thiệp ngẩu nhiên đối chứng, nhưng kinh nghiệm từ nghiên cứu này đã bổ sung thêm chứng cứ về hiệu quả của điều trị Dysport trên bệnh nhân loạn trương lực cổ ở Việt Nam. Tác dụng phụ thường nhẹ và thoáng qua. Thuốc cần được ứng dụng rộng rãi trong điều trị loạn trương lực cổ nhưng trở ngại chính hiện nay đối với nhiều người bệnh Việt Nam là chi phí khá cao so với thu nhập của mỗi người. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 679 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Adler CH, Kumar R (2000). Pharmacological and surgical options for treatment of cervical dystonia. Neurology, 55(5): S9- 14. 2. Comella CL, Jankovic J, Brin ME (2000). Use of botulinum toxin type A in the treatment of cervical dystonia. Neurology, 55(5): S15-21. 3. Comella CL, Stebbins CT, Goetz CG, Chmura TA, Bressman SB and Lang AE (1997). Teaching Tape for the Motor Section of the Toronto Western Spasmodic Torticollis Scale. Mov Disord, 12(4): 570-5. 4. Comella CL, Thompson PD (2006). Treatment of cervical dystonia with botulinum toxins. Eur J Neurol, 13(1): 16-20. 5. Dauer WT, Burke RE, Greene P, Fahn S (1998). Current concepts on the clinical features, aetiology and management of idiopathic cervical dystonia. Brain,121: 547-60. 6. Haussermann P, Marczoch S, et al (2004). Long term follow- up of cervical dystonia petients treated with Botulinum toxin A. Mov disord, 19: 303-8. 7. Jankovic J, Leder S, Warner D, Schwartz K (1991). Cervical dystonia: clinical findings and associated movement disorders. Neurology,41: 1088-91. 8. Nutt JG, Muenter MD, A