Đánh giá hiệu quả của chẩn đoán và điều trị ngoại khoa nốt phổi đơn độc qua phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương trong 10 năm (2000-2009)

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 452 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA NỐT PHỔI ĐƠN ĐỘC QUA PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BV CHỢ RẪY VÀ BV. CẤP CỨU TRƯNG VƯƠNG TRONG 10 NĂM (2000-2009) Nguyễn Công Minh* TÓM TẮT Mục tiêu: Nốt phổi đơn độc có thể là lành tính hoặc ác tính. Nốt phổi ngoại biên được cắt lấy đi qua những phẫu thuật ít xâm lấn. Mục tiêu của công trình này nhằm nêu lên đặc điểm lâm sàng và xác định vai trò của PT nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý này tại BV Chợ Rẫy và BV. Cấp cứu Trưng Vương, so lại những xu hướng mới hiện nay của thế giới. Phương pháp nghiên cứu: •Về mặt mô học, cắt phổi giới hạn với stapler đúng chuẩn: cắt xa khỏi nốt ít nhất 10 mm. •Trong 10 năm (2000-2009), tại 2 trung tâm (BV Chợ Rẫy và BV cấp cứu Trưng Vương), chúng tôi có 92 BN nốt phổi đơn độc (NPĐĐ) đến viện. Nam nhiều gấp đôi nữ. Tuổi trung bình là 55 tuổi (25-79). Đỉnh cao của từ 36 - 65 tuổi, chiếm tỷ lệ 75%. Kết quả: 83% bệnh nhân NPĐĐ ác tính đều tình cờ phát hiện. 61% bệnh nhân trên 55 tuối là ác tính. 82% nốt < 1,5 cm là lành tính. 76% nốt từ 1,5-3 cm là ác tính. Trên 36 nốt ác tính: 64% là ung thư tiểu phế quản-phế nang, 22% tăng sản tuyến không điển hình và 14% ung thư biểu mô tuyến. 47 BN được tiến hành mổ nội soi sinh thiết tức thì: 35 BN lành tính cắt phổi giới hạn bằng stapler, 12 BN là ác tính phải mở ngực cắt thùy, không có trường hợp nào tử vong. Kết luận: Trong công trình này, tất cả nốt ác tính đều được phát hiện tình cờ qua phim ngực và đều được mổ. Phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt phổi hình chêm với sử dụng stapler và sinh thiết tức thì đã chứng tỏ tính an toàn, không có trường hợp nào tử vong. Tất cả bệnh nhân được kết luận ác tính sau khi sinh thiết tức thì đều được kết hợp mở ngực cắt thùy. Gần đây, dựa trên phân loại mô học của tổ chức Y tế thế giới: với nốt mờ đồng nhất < 1 cm, dù kết luận là K tiểu phế quản-phế nang (ung thư không xâm lấn) cũng nên cắt phổi hình chêm (cắt phổi giới hạn). Từ khóa: Nốt phổi đơn độc. Cắt phổi giới hạn = Cắt phổi hình chêm = Cắt phổi không theo mốc giải phẫu. Cắt phổi theo mốc giải phẫu = Cắt thùy phổi. ABSTRACT APPRECIATION THE EFFICIENCY OF THE THORACOSCOPIC SURGERY IN DIAGNOSIS AND TREATMENT OF THE SOLITARY PULMONARY NODULES AT CHO RAY AND TRUNG VUONG HOSPITAL DURING 12 YEARS (2000-2009) Nguyen Cong Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 452 - 459 Objective: Solitary pulmonary nodule may be benign or malignant conditions. Peripheral pulmonary nodules are preferably removed by minimal invasive techniques. The purpose of this study was designed the clinical aspect and confirm the role of VAST in the diagnosis and management of these diseases in our service at ChoRay and Trung Vuong hospital, to compare with the new trends of the world. Methods:•Pumonary resection was made using an endostapler with a sufficient macroscopically surgical margin of at least 10 mm in the collapsed lung. •During 10 years, between 2000 to 2009, at ChoRay and Trung Vuong hospital, we are 92 hospitalized solitary pulmonary nodule. Male is two times more than female. The mean * Bệnh viện Cấp Cứu Trưng Vương - TP. HCM Tác giả liên lạc: PGS TS Nguyễn Công Minh ĐT: 38642750. Email: bvcctv@hcm.fpt.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 453 age was 55 years (range 25-79 years). 36-65 years old patients was predominant (75%). Results: 83% malignant patients were occasually found on a chest X-ray obtained when goes to the physician. 61% over 55 years old are malignats. 82% nodule < 1.5 cm were benigns. 76% nodule from 1.5-3 cm were malignants. On 36 malignant nodules: 64% were bronchoalveolar carcinoma (BAC), 22% were atypical adenomatous hyperplasia (AAH) and 14% adenocarcinomas. 47 patients were VAST for diagnosed frozen section technique: 35 benign patients were surgical treatment by limited resection with stapler, 12 were malignant, thoracotomy for lobectomy is indicated and no mortality. Conclusion: In our study, all malignant solitary noddules are discoved incidentally and required resectable. Video-assisted thoracoscopic resection proved safely on wedge resection with stapler and frozen section diagnosis with no mortality. All patients with malignant disease after frozen section in our services were lobectomy with associated thoracothomy. Recently, base on the revised of WHO histologic classification: with the pure ground- glass opacity < 1 cm, though bronchoalveolar carcinoma (was defined as a noninvasive carcinoma), thoracoscopic wedge resection (limited resection) could be the treatment of choice. Key words: The solitary pulmonary nodules. Limited resection = Wedge resection = Non anatomic resection. Anatomic resection = Lobectomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Trên 1 thống kê về nốt đơn độc phổi thì gần 50% là lành tính, 40% là ung thư phổi nguyên phát và 10% nốt đơn độc do di căn(12,13). Chẩn đoán được nốt phổi đơn độc là ung thư biểu mô tuyến phế quản là vấn đề hết sức hữu ích, bởi vì với những BN được can thiệp sớm này, tỷ lệ sống trên 5 năm lên đến 70-80%(5,7,10,11). Việt Nam nằm trong vùng dịch tể của bệnh lao và các bệnh nhiễm khác vì vậy cần có một chẩn đoán chính xác và ít xâm lấn nhất: phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt hình chêm gửi sinh thiết tức thì. Chúng tôi ghi nhận các hình thái lâm sàng của nốt phổi đơn độc (NPĐĐ), đánh giá vai trò của phẫu thuật nội soi tại 2 trung tâm (BV Chợ Rẫy và BV. Cấp cứu Trưng Vương) và qua đó so lại những quan điểm ngày nay về chỉ định cắt phổi qua nội soi của thế giới Đó là mục tiêu của công trình. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng BN đến 2 trung tâm. Tất cả được đánh giá bằng CT scan. Định giai đoạn K: Tất cả đều ở giai đoạn khu trú (G/đ I, II): u hoàn toàn nằm trong phổi, do đó đều có chỉ định cắt trọn. Không có trường hợp nào di căn (giai đoạn IV). Điều trị: Trừ những BN ở giai đoạn đầu, các TH sau này đều được PTNS cắt phổi hình chêm qua sinh thiết tức thì. Cắt hình chêm cách nốt ít nhất 10 mm để bảo đảm tiêu chuẩn đại thể. Chúng tôi không nhuộm hematoxylin-eosin như một số tác giả để định ranh giới bệnh lý trong lúc mổ và yêu cầu nhà GPB đọc cả u lẫn phần rìa của mẩu mô được cắt. Theo dõi: BN được theo dõi qua chụp CT scan mỗi 6 tháng. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hàng loạt ca mô tả dọc có đối chứng. Tư liệu được xử lý Student test và ngưỡng giá trị thống kê so sánh khác nhau có ý nghĩa với P < 0,05. TƯ LIỆU - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi Người cao nhất là 79 tuổi và thấp nhất là 25 tuổi. Tuổi trung bình là 55. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 454 TUỔI N= 92 TỶ LỆ 15-25 1 1% 26-35 11 12% 36-45 25 27% 46-55 27 30% 56-65 17 18% 66-75 8 9% > 75 3 3% Đỉnh cao của NPĐĐ là 36-65 tuổi, chiếm tỷ lệ 75%. (P < 0,001) Yếu tố tuổi và bản chất sang thương Trong 28 BN > 55 tuổi thì đã có đến 17 BN là carcinôm ác tính, chiếm tỷ lệ 61%. Trong 64 BN ≤ 55 tuổi: 18 BAC, 3 Carcinôm tuyến (2 tiến triển nặng, di căn phổi sau 1 năm theo dõi không TH nào sống quá 5 năm). Điều đó chứng tỏ rằng tuổi càng trẻ thì tỷ lệ ác tính càng cao. Giới 62 BN nam chiếm tỷ lệ 67% 30 BN nữ, chiếm tỷ lệ 33% Nam nhiều hơn gấp đôi nữ (P< 0,01). Cơ hội phát hiện bệnh Bởi vì hầu hết BN mới bị ho nhẹ, được chụp phổi, phát hiện NPĐĐ thì vẫn là tình cờ phát hiện. Trên npđđ lành tính N= 56 Tỷ lệ Tình cờ đi khám 7 12,5% Có biểu hiện ls 49 87,5% Trên 49 BN này: có đến 7 BN có TC mơ hồ và đi chụp X quang phát hiện NPĐĐ như: viêm phế quản, ho khan. 87% các trường hợp lành tính đều có biểu hiện LS: ho đàm, viêm phế quản, ho máu mà Lao chiếm đa số. Trên npđđ ác tính N= 36 Tỷ lệ Tình cờ đi khám 30 83% Có biểu hiện ls 6 17% Khảo sát trên những BN ác tính: 30 BN qua kiểm tra định kỳ tình cờ phát hiện, chiếm tỷ lệ 83%. Yếu tố nguy cơ Khảo sát hút thuốc lá trên 92 BN (cả nam lẫn nữ) cho thấy: Nguyên nhân N= 92 TỶ lỆ Có hút thuốc 22 24% Không hút thuốc lá 70 76% (P < 0.005) Thuốc lá không là yếu tố nguy cơ NPĐĐ. Khảo sát trên các nốt có vôi hóa và không có vôi hóa NPĐĐ N= 92 Ác tính Lành tính Nốt có vôi hóa 52 0 52 Nốt không có vôi hóa 40 36 (90%) 4 (10%) Tất cả nốt có vôi hóa của chúng tôi đều lành tính. Khảo sát trên nốt không có vôi hóa: 90% là ác tính và 10% lành tính. Khảo sát bờ rìa của nốt phổi Bờ rìa của NPĐĐ Ác tính Lành tính Bờ đều nhẵn 5 32 Bờ đa cung 13 21 Bờ nham nhở 13 3 Bờ có vành tia 5 0 Tổng cộng 36 56 Bờ rìa vành tia có tỷ lệ ác tính cao nhất, 100%. Sau đó mới đến bờ rìa nham nhở, 81%. Bờ nốt đầu nhẵn và đa cung cho tỷ lệ lành tính lên đến 55%. Khảo sát bản chất giải phẫu bệnh và kích thước của nốt Kích thước NPĐĐ N= 92 Ác tính (BN) Lành tính (BN) < 1,5 cm 22 (24%) 4 (18%) 18 (82%) 1,5 cm – 3 cm 70 (76%) 53 (76%) 17 (24%) 76% là những nốt > 1,5 cm. Trong 4/22 nốt < 1,5 cm có tế bào ác tính: 1 K biểu mô tuyến biệt hóa cao và 3 BAC. Điều trị phẫu thuật Trong những năm đầu: chúng tôi có 34 trường hợp NPĐĐ. Tất cả đều phải mở ngực cắt hình chêm và chờ KQ sinh thiết tức thì. KQ: 13 ác tính và 21 lành tính trong đó 18 TH là u lao. Những năm sau này, 58 trường hợp NPĐĐ: - 11 BN đã được sinh thiết xuyên thành KL là carcinôm tuyến phải mở ngực cắt thùy (thì đầu). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 455 - 47 BN còn lại được tiến hành mổ nội soi chẩn đoán và điều trị (12 BN là ác tính phải mở ngực cắt thùy), 35 BN lành tính trong đó 28 BN là lao. Kết quả giải phẫu bệnh NPĐĐ LÀNH TÍNH N= 56 TỶ LỆ (%) Lao 42 75% U mô thừa 11 20% U sợi 3 5% Trên 56 TH lành tính có đến 42 TH là lao (trong đó có đến 30 BN đã có tiền căn điều trị lao). NPĐĐ ÁC TÍNH N= 36 Tỷ lệ (%) K biểu mô tuyến 5 14% K tiểu phế quản-phế nang (BAC = Bronchoalveolar Carcinoma) 23 64% Tăng sản tuyến không điển hình (AAH = atypical adenomatous hyperplasia) 8 22% Biến chứng và tử vong trong và sau mổ - 21 BN mở ngực nhỏ cắt phổi hình chêm và 36 BN phải mở ngực cắt thùy: không có trường hợp nào biến chứng và tử vong. - 35 BN mổ nội soi cắt hình chêm: chỉ có 2 BN có TKMP và ổn định, không can thiệp thêm. BÀN LUẬN Định nghĩa Nốt phổi đơn độc là một tổn thương hình cầu, nằm gọn trong nhu mô phổi (không liên quan đến màng phổi, trung thất); Không hạch, không kèm theo xẹp phổi(14,15,17,18,23). Mặc dù không có qui ước nào, nhưng đại đa số các tác giả đều đồng thuận: Gọi là nốt khi kích thước của khối từ 1,5 cm đến 3 cm. Khối > 3cm, gọi là “khối u phổi”, đa số thường là ác tính. Vấn đề quan trọng là với nốt nào thì phải cắt bỏ hoặc bảo tồn theo dõi(4, 17). Tính phổ biến Trong 10 năm (2000-2009) chúng tôi có 92 BN có NPĐĐ được điều trị tại 2 BV (Chợ Rẫy và Cấp cứu Trưng Vương). Chúng tôi không kể các trường hợp nốt đơn độc di căn, bởi vì vấn đề thuộc phạm vi khác. Mỗi năm có gần 150000 NPĐĐ mới được phát hiện(17) mặc dù đa số lành tính nhưng ung thư biểu mô tuyến ngày càng gia tăng, nhất là trên BN cao tuổi(5, 14). NPĐĐ là một tình huống đặc biệt của u phổi, chiếm tỷ lệ 1/500 X quang phổi tình cờ phát hiện, 33% trong số đó là ác tính; và có đến 50% trường hợp sẽ là ác tính nếu BN trên 50 tuổi(10). 76% BN có NPĐĐ của chúng tôi là không hút thuốc lá. Theo Nakata(15) 79,2% BN không hút thuốc lá. Đặc điểm của bệnh nhân Tuổi giới và tính chất lành ác Nam gấp đôi nữ. Theo Sortini(19) thì nam hơn nữ một ít (54% và 46%). Nhưng theo thống kê của Nakata(15) đa số BN là nữ, chiếm tỷ lệ 68,8%. Công trình này, đỉnh cao của NPĐĐ là 36-65 tuổi, chiếm tỷ lệ 75%. -Trong 28 BN > 55 tuổi thì đã có đến 17 BN là ác tính, chiếm tỷ lệ 61%. -Trong 64 BN ≤ 55 tuổi: 18 BAC, 3 Carcinôm tuyến (2 tiến triển nặng, di căn phổi sau 1 năm theo dõi không TH nào sống quá 5 năm). Điều đó chứng tỏ rằng với carcinôm tuyến: tuổi càng trẻ thì tỷ lệ ác tính càng cao. •Nói chung tỉ lệ ác tính là 33%, nhưng nếu tách riêng những bệnh nhân > 50 tuổi thì 50% là ác tính(8,12,13,18). Theo Nakata(15), tuổi trung bình là 58 (nhỏ nhất là 27, cao nhất là 81 tuổi). Theo Ost(16) thì Carcinôm tuyến ngày càng gia tăng, đặc biệt là trên BN cao tuổi. Cơ hội phát hiện NPĐĐ và sang thương nguyên phát Với sang thương nguyên phát của chúng tôi: 87% nốt lành tính đều có biểu hiện LS, mà lao chiếm đa số. Và 83% nốt ác tính đều tình cờ phát hiện. Ung thư tế bào nhỏ hiếm khi biểu hiện dưới dạng nốt phổi đơn độc(2,3,10). Trong công trình của Sortini(19) trên NPĐĐ có tiền căn ung thư thì Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 456 60% là K đại trực tràng, 24% K vú và 16% K hắc bào. Có một điều cần chú ý rằng có đến 40% các trường hợp có NPĐĐ do di căn trên phim X quang ngực, khi chụp điện toán cắt lớp phát hiện thêm nhiều nốt khác nữa. Tỷ lệ NPĐĐ ác tính trên BN có tiền căn ung thư lên đến 95%(17). Nguy cơ ác tính tăng dần theo tuổi, thời gian hút thuốc lá và kích thuớc nốt đơn độc, mặc dù khả năng ác tính không thể dựa vào đặc một điểm riêng biệt nào cả. Theo dõi bệnh nhân và thời gian nhân đôi thể tích Về mặt kinh điển, khảo sát trên X quang ngực, thể tích nốt hình cầu nhân đôi khi tăng 30% thể tích và thời gian nhân đôi được đồng thuận là 2 năm. Và sau 2 năm, thể tích không thay đổi có nghĩa là nốt đơn độc lành tính, mặc dù ung thư biểu mô tiểu PQ-PN (BAC) và Carcinoid điển hình có vẻ ổn định sau 2 đến vài năm (thường không tăng thể tích)(17). Ngày nay quan điểm “nhân đôi này” nên cẩn thận. Trong 1 công trình trên 156 NPĐĐ cho thấy 35% nốt không tăng kích thước sau 2 năm nhưng lại là ác tính(17). Lý tưởng vẫn là theo dõi mỗi 3 tháng trong năm đầu và mỗi 6 tháng trong năm thứ hai với CT scan có độ phân giải cao, cho dù với nốt < 5 mm(17). Ngày nay các tác giả sử dụng CT scan có cản quang và chụp cắt lớp tán xạ positron (PET) đã mang lại nhiều thuận lợi(6). Aoki(2) và Cs cho thấy 83% ung thư tiểu PQ- PN (BAC) được xác định dưới dạng nốt mờ trên CT scan độ phân giải cao có thời gian nhân đôi thể tích là > 1 năm. Ngày nay ở các nước phát triển, các tác giả chủ trương sử dụng PET CT để đánh giá bản chất. Nếu KQ âm tính, nốt được theo dõi như trên với CT scan độ phân giải cao. Nếu PET dương tính, tiến hành PTNS sinh thiết tức thì và quyết định cắt thùy nếu là carcinôm phế quản(6,17). Quan điểm hiện nay Trong công trình này, chúng tôi vẫn còn tôn trọng nguyên tắc kinh điển là một khi đã khẳng định là ác tính thì dù chưa xâm lấn xung quanh như BAC, chúng tôi vẫn tiến hành cắt thùy. Gần đây, một số tác giả dựa trên phân loại mô học của tổ chức Y tế thế giới (WHO)(15): -Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) là thương tổn xâm lấn cấu trúc lân cận. -Ung thư biểu mô tiểu phế quản phế nang (BAC) và tăng sản tuyến không điển hình (AAH) là dạng ung thư ít xâm lấn nên chủ trương cắt giới hạn đã cho KQ bước đầu thuyết phục. Người ta xác định sự xâm lấn mô lân cận với phẩm nhuộm hematoxylin-eosin trên mẩu cắt hình chêm qua PTNS(15,17,23). Vấn đề chẩn đoán Hình dạng và kích thước nốt liên quan đến bản chất -Trước đây, với nốt mờ có kích thước lớn, bờ đa cung thì nghĩ nhiều đến ác tính(2, 3, 8, 10, 21). -Ngày nay, dựa trên CT độ phân giải cao, ung thư tuyến G/đ sớm dưới dạng NPĐĐ có thể phát hiện dễ dàng. Nhiều công trình NC cho thấy nốt mờ tồn tại lâu thường là K biểu mô tuyến biệt hóa cao hoặc K tiểu PQ-PN(14). Các tác giả chia nốt mờ ra 2 loại: nốt mờ hỗn hợp và nốt mờ đồng nhất. Nốt mờ đồng nhất: thường là K tiểu phế quản-phế nang. *Nốt mờ hỗn hợp thường là K biểu mô tuyến(15, 17). -Chúng tôi chưa khảo sát được đặc điểm của nốt mờ đồng nhất và nốt mờ hỗn hợp vì đa số chúng tôi chỉ sử dụng CT scan thường. Nốt vôi hóa của chúng tôi đều lành tính. 90% nốt không có vôi hóa là ác tính và 10% lành tính. *Bờ rìa vành tia có tỷ lệ ác tính cao nhất, 100%, sau mới đến bờ nham nhở, 81%. Bờ nốt nhẵn và đa cung cho tỷ lệ lành tính lên đến 55%. *Với nốt > 1,5 cm thì tần suất ác tính lên đến 76%, nốt < 1,5 cm thì tần suất lành tính là 82%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 457 Theo Nakata(15), với 41 nốt mờ đồng nhất < 1 cm (Carcinôm biểu mô tuyến 3 BN, K tiểu PQ- PN 28 BN; tăng sản tuyến không điển hình 10 BN): không có TH nào di căn màng phổi hay di căn hạch. 33/41 cắt giới hạn. 8 BN còn lại (3 cắt phân thùy và 5 cắt thùy). Với 27 nốt > 1 cm (9 đồng nhất và 18 hổn hợp): 8 K tuyến biệt hóa cao, 18 BN Carcinôm tiểu PQ-phế nang, 1 BN tăng sản tuyến không điển hình(15). Như vậy, với nốt mờ đồng nhất < 1cm thì xuất độ carcinoma rất ít, nên tiến hành cắt phổi giới hạn(15). Với nốt mờ hỗn hợp và nốt > 1 cm hoặc nhiều nốt (đa ổ), phải hết sức thận trọng, vì nguy cơ ung thư biểu mô tuyến rất cao. Khảo sát giải phẫu bệnh: Trên 36 NPĐĐ ác tính của chúng tôi: 64% là K tiểu PQ-PN, 22% là tăng sản tuyến không điển hình và 14% là K biểu mô tuyến. Công trình của Nakata(15): K tuyến biệt hóa tốt và loại hỗn hợp tiểu PQ-PN (21,5%); BAC: 57%; AAH: 21,5%. Vai trò của PET: ●Chúng tôi chỉ có 2 trường hợp sử dụng PET. Tuy nhiên PET chẩn đoán nốt đặc đơn độc trong tương lai rất giá trị(9). ●Với nốt < 1 cm thì giá trị của PET có giới hạn(6,17). Độ nhạy 96,8% và độ đặc hiệu đến 77,8%. Ngày nay người ta sử dụng gamma cameras hỗ trợ hoặc kết hợp với các phương thức khác giúp cho PET đạt hiệu quả chẩn đoán ác tính cao hơn(9,17). Vấn đề điều trị Ưu thế và giá trị của PT cắt phổi giới hạn của NPĐĐ qua nội soi 12/47 NPĐĐ ở ngoại biên của chúng tôi cắt qua nội soi với stapler, xác định là ác, đã mở ngực. Nakata đã tiến hành hồi cứu điểm, kết hợp đánh giá KQ GPB và hình ảnh học trên 28 BN cắt phổi giới hạn và các BN cắt thùy phổi theo kinh điển trong 5 năm đầu (1997-2000) để tiến hành tiến cứu cắt giới hạn trên 68 NPĐĐ < 2cm sau đó. Những NPĐĐ < 2 cm qua khảo sát CT scan có độ phân giải cao, các tác giả chứng minh hiệu quả trên phương diện ung thư học và giá trị của PTNS cắt phổi hình chêm với những chỉ định đặc biệt của nó(15). ●Trong công trình hồi cứu của Nakata cho thấy những nốt mờ đồng nhất < 1cm đều không có tổn thương xâm lấn, trong khi nốt mờ hỗn hợp cùng kích thước ấy lại nghiêng về ung thư biểu mô tuyến(15): *Trên 57 nốt mờ đồng nhất < 1 cm thì có đến 93% là Carcinôm tiểu PQ-phế nang và tăng sản tuyến không điển hình. *Trong khi 39 nốt mờ đồng nhất hoặc hỗn hợp thì có đến 38,5% BN là Carcinôm biểu mô tuyến(15). Nếu sinh thiết lạnh trả lời là K biểu mô tiểu PQ-PN: có nên cắt phổi giới hạn? Mặc dù trên kinh điển, một khi xác định là K phổi thì PT cắt thùy và nạo hạch là thích đáng nhất, bởi vì nếu cắt giới hạn thì tỷ lệ tái phát tại chỗ cao. Tuy nhiên với carcinôm tiểu phế quản- phế nang (Bronchoalveolar carcinoma=BAC) xuất hiện dưới dạng nốt mờ ngoại biên ngày nay cắt giới hạn vẫn được chọn lựa(15). Vấn đề là phải xác định cho được sự không xâm lấn ra nhu mô xung quanh qua CT scan độ phân giải cao và mô học với mẩu cắt sau mổ(22,23). Trên thực tế vùng gọi là chưa xâm lấn chỉ được xác định trên khảo sát vi thể sau mổ. Hơn thế nữa, mẩu FNA sẽ không đủ cơ sở để kết luận như phân loại mô học của WHO, vì vậy chỉ nên cắt phổi giới hạn cho tất cả các trường hợp đã chọn lọc trên CT scan(15,22). *Nakata đã tiến hành sinh thiết các rìa cắt của mẫu mô “cắt giới hạn chuẩn” cũng được xác định là âm tính(15). Biến chứng và tử vong trong và sau mổ