Đánh giá hiệu quả của gây tê ngoài màng cứng để giảm đau trong phẫu thuật đường tiêu hóa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 419 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG ĐỂ GIẢM ĐAU TRONG PHẪU THUẬT ĐƯỜNG TIÊU HÓA Bùi Ngọc Đức*, Nguyễn Thị Thanh**, Nguyễn Thị Phương Dung**, Phan Tôn Ngọc Vũ*** TÓM TẮT Mở đầu: Gây tê ngoài màng cứng cho phép kiểm soát đau liên tục và có ưu điểm hơn giảm đau bằng morphine tĩnh mạch. Nghiên cứu thực hiện với mục tiêu so sánh hiệu quả giảm đau của gây tê ngoài màng cứng liên tục với chuẩn độ morphine tĩnh mạch trong phẫu thuật đường tiêu hóa. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng có nhóm đối chứng. 65 bệnh nhân (BN) có ASA I, II và III với độ tuổi 18 – 65 được phân ngẫu nhiên thành hai nhóm: Nhóm E (34 BN) được gây tê ngoài màng cứng, tiêm 50 μg fentanyl và 5 ml bupivacaine 0,5% trước lúc rạch da, sau đó truyền liên tục bupivacaine đơn thuần 0,125%, điều chỉnh tốc độ truyền sau mổ để kiểm soát được đau. Nhóm M (31 BN) giảm đau sau mổ bằng chuẩn độ morphine tĩnh mạch 2 – 3 mg. Theo dõi đau bằng VAS lúc nghĩ và lúc ho, tác dụng phụ, liều thuốc fentanyl trong mổ và morphine sau mổ trong 24 giờ sau mổ. Kết quả: Điểm đau (VAS) trung bình thấp hơn có ý nghĩa với nhóm E ở mọi thời điểm. Tổng liều fentanyl sử dụng trong mổ 201,5 μg ở nhóm E và 303,2 μg ở nhóm M (p < 0,001). Tổng liều morphine sau mổ 0,97 mg ở nhóm E và 31,5 mg ở nhóm M (p 0,05), ngứa 12% và 10% tướng ứng với nhóm E và nhóm M (p > 0,05). Kết luận: Giảm đau ngoài màng cứng với bupivacaine 0,125% có chất lượng giảm đau tốt hơn giảm đau bằng chuẩn độ morphine tĩnh mạch trong phẫu thuật đường tiêu hóa. Từ khóa: Gây tê ngoài màng cứng, phẫu thuật đường tiêu hóa, bupivacaine 0,125%, morphine tĩnh mạch. ABTRACT EPIDURAL ANALGESIA IN MAJOR ABDOMINAL SURGERY Bui Ngoc Duc, Nguyen Thi Thanh , Nguyen Thi Phuong Dung,Phan Ton Ngoc Vu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 419 - 423 Background: Perioperative epidural analgesia provides continuous pain control and may have advantages over intravenous morphine administration. This study compared the quality of pain relief between perioperative continuous epidural infusion and intravenous morphine titration in patient undergoing major abdominal surgery. Patients and Methods: 65 patients with ASA class I, II and III aged between 18 - 65 years voluntarily participated in this randomized control trial. The patients were randomly divided into two groups: Group E (35 patients) received epidural analgesia with 50 μg fentanyl and 5 ml bupivacaine 0.5% before incision, following continuous infused with bupivacaine 0,125% alone, the infusion rate was titrated for analgesia. Group M received 2 – 3 mg intravenous morphine titration in postoperation. Visual analogue scales (VAS) at rest and on coughing, side effects, doses of opioids were recorded for 24 hr after surgery. Results: Mean pain scores were significantly lower in the epidural group at most time points. The mean intraoperative dose of fentanyl was 201.5 μg in the group E, and 303.2 μg in the group M (p <0.001). The mean postoperative dose of morphine was 0.97 mg in the group E, and 31.5 mg in the group M (p <0.001). The * Bệnh viện Đa khoa Đắc Lắc **Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh *** Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BSCK2: Bùi Ngọc Đức ĐT: 0914.072762 Email: buingocduc2g@yahoo.com.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 420 frequency of postoperative nausea and vomiting was 24% and 32% of E and M groups, respectively (p > 0,05). There was 12% in the group E and 10% in the group M of pruritus (p > 0.05). Conclusions: Epidural analgesia with bupivacaine 0.125% delivers better analgesia compared with intravenous morphine titration in patients undergoing major abdominal surgery. Key word: Epidural analgesia, major abdominal surgery, bupivacaine 0.125%, intravenous morphine ĐẶT VẤN ĐỀ Giảm đau ngoài màng cứng (NMC) là một kỹ thuật tốt để điều trị đau sau mổ trong nhiều thập niên qua. Giảm đau NMC được xem là tiêu chuẩn vàng trong điều trị đau cấp tính sau các phẫu thuật lớn[2,5]. Những lợi ích của gây tê NMC được xác định khi sử dụng cho BN phẫu thuật bụng. Sau nhiều loại phẫu thuật vùng bụng khác nhau, hiệu quả giảm đau tốt hơn nhưng tỉ lệ ngứa thì nhiều hơn ở nhóm NMC hơn PCA với nhóm morphine(8,9). Có thể sử dụng thuốc tê đơn thuần để truyền liên tục vào khoang NMC, nhưng hiệu quả không bằng phối hợp thuốc tê với opioid. Truyền thuốc tê đơn thuần vào khoang NMC có thể đem lại hiệu quả giảm đau sau mổ và đồng thời tránh được tác dụng phụ của opioid. Phương pháp kiểm soát đau qua đường NMC đã chứng tỏ là phương pháp giảm đau hiệu quả giúp bệnh nhân mau hồi phục, giảm bớt lượng thuốc sử dụng, giảm thời gian chăm sóc của điều dưỡng nhất là sau các phẩu thuật lớn(3,7). Trong nhiều năm qua, phẫu thuật ổ bụng, phẫu thuật chi dưới, đã áp dụng phương pháp gây tê NMC, bệnh nhân ít phải chịu đau, đỡ mất sức, cuộc mổ trở nên nhẹ nhàng hơn, nhanh hơn. Để đạt chất lượng vô cảm và kiểm soát đau tốt sau phẫu thuật chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của GTNMC để giảm đau trong phẫu thuật đường tiêu hóa. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Thử nghiện lâm sàng, ngẫu nhiên có nhóm chứng. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật như cắt thùy gan, dạ dày, đại tràng, đầu tụy, đuôi tụy, mổ mở hoặc nội soi có ASA I, II, III, tuổi 18 – 65 và đồng ý tham gia nghiên cứu. Trong thời gian từ 08 - 2013 đến 05 - 2014 tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốc tê hoặc thuốc nhóm á phiện, rối loạn đông máu, nghiện thuốc morphine, nhiễm trùng nặng, rối loạn nặng nước và điện giải, suy gan hoặc suy thận giai đoạn cuối, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính nặng và phụ nữ có thai. Các bước tiến hành Nhóm E (n=34): Gây tê ngoài màng cứng (NMC) Tiền mê với Midazolam 0.02 mg/kg tiêm chậm đường tĩnh mạch. Đặt catheter NMC trước khi gây mê toàn thân. Tiến hành chích liều thử 3 ml Lidocaine 2% có Adrenaline 1/200.000 (5 μg/ml) qua catheter khoang NMC. Tiêm liều bolus thuốc tê: 5 ml bupivacaine 0,5% (chia 2 lần: 2 ml và 3 ml cách nhau 5 phút) + fentanyl 50 μg qua catheter. Sau khi khởi mê gắn đầu catheter với bơm tiêm điện chứa dung dịch bupivacain 0,125%, bắt đầu truyền kể từ 1 giờ sau khi tiêm liều bolus thuốc tê, tốc độ truyền 5 ml/giờ, duy trì liều này đến khi bệnh nhân tỉnh. Sau mổ điều chỉnh tốc độ truyền để kiểm soát được đau VAS ≤ 3. Nhóm M (n=31): Sử dụng morphine tĩnh mạch sau mổ. Nhóm đối chứng, bệnh nhân được gây mê, sau mổ được cho thuốc giảm đau toàn thân. Bệnh nhân được cho thuốc giảm đau 1 g paracetamol (Perfalgan) truyền tĩnh mạch 30 phút trước khi đóng da và cho thêm mỗi 8 giờ sau mổ. Nếu vẫn còn đau, VAS > 3 sẽ lần lượt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 421 cho thêm thuốc giảm đau theo trình tự: ketorolac 30 mg tiêm tĩnh mạch, chuẩn độ morphine tiêm tĩnh mạch 2 mg nếu cân nặng bệnh nhân < 60 kg hoặc 3 mg nếu cân nặng > 60 kg, khoảng cách mỗi lần tiêm 5 phút cho đến khi VAS ≤ 3. Bệnh nhân ở hai nhóm được khởi mê với propofol 1% (Diprivan) 2 mg/kg, fentanyl 2 μg/kg, rocuronium (Esmeron) 0,6 mg/kg. Đặt ống nội khí quản và thở máy. Duy trì mê trong mổ với Sevoflurane, fentanyl, rocuronium. Theo dõi bệnh nhân tại phòng hồi sức. Đánh giá điểm đau bằng thang chia độ đau VAS vào các thời điểm: 1, 2, 4, 6, 12, 24 giờ sau mổ. Xử lý số liệu Sử dụng phần mềm thống kê Stata 12.0. Biến định tính trình bày giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn. Biến định tính trình bày tần số và phần trăm. Nếu các biến số là biến định lượng sẽ được kiểm định bằng t test. Nếu các biến số là biến định tính sẽ được kiểm định bằng test chi bình phương χ2 hoặc Fisher’s exact test. Các phép kiểm có giá trị p < 0,05 được xem là khác biệt có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ Bảng 1. So sánh liều fentanyl, dịch truyền và thuốc dãn cơ Biến số Nhóm E (n=34) Nhóm M (n=31) p Fentanyl (mcg) 201,5±55,7 303,2±67,0 <0,001 Rocuronium(mg) 44,6±4,7 50,6±5,9 <0,001 Dịch truyền(ml) 1744,1±360,3 1619,4±468,1 0,241 Bảng 2. So sánh thời gian gây mê, phẫu thuật và rút nội khí quản Biến số Nhóm E (n=34) Nhóm M (n=31) p Thời gian GM(phút) 212,9±68,3 187,7±68,6 0,143 Thời gian PT (phút) 182,6±67,3 157,4±66,8 0,140 Thời gian rút NKQ (phút) 17,8±2,6 20±2,7 0,0002 Bảng 3.Tiêu thụ morphine sau mổ Biến số Nhóm E (n=34) Nhóm M (n=31) p Morphine (mg) 0,9±1,8 31,5±6,4 0,000 Số bệnh nhân n (%) 9(26) 31(100) 0,000 Biểu đồ 1. So sánh VAS khi nghỉ sau phẫu thuật Biểu đồ 2. So sánh VAS khi vận động sau phẫu thuật BÀN LUẬN Hiệu quả giảm đau trong mổ Chúng tôi thực hiện gây tê NMC với mốc chọc gây tê cao nhất là T6-7, thấp nhất là L2-3. Gây tê đoạn ngực chiếm 76%, trong đó đoạn ngực được gây tê nhiều nhất là T9-10 chiếm 29%. Một số phẫu thuật như phẫu thuật Miles, cắt đoạn trực tràng chúng tôi chọn gây tê đoạn thắt lưng và mốc thường được chọn là L1-2. Gây tê NMC giảm đau cho phẫu thuật thực quản, túi mật, gan, dạ dày, Whiple nên chọn mốc gây tê T6-8, còn đối với các phẫu thuật cắt đoạn đại tràng, tử cung nên chọn mốc T8-11(6) Agarwal và cộng sự(1) tiêm 10 ml bupivacaine 0,1% vào khoang NMC 20 phút trước lúc khởi mê, sau đó duy trì truyền liên tục 6 ml/giờ trong phẫu thuật Whiple. Kết quả nghiên cứu cho thấy giảm có ý nghĩa thống kê như cầu thuốc propofol dùng để khởi mê và duy trì mê dưới theo dõi BIS, giảm lượng fentanyl và thuốc dãn cơ trong mổ. Phan Tôn Ngọc Vũ(4) tiêm 8-10 ml lidocaine 1% sau đó duy trì truyền liên tục vào khoang Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 422 NMC với hỗnhợp thuốc bupivacaine 0,1% + fentanyl 2 mcg / ml, trong phẫu thuật nội soi cắt đoạn đại – trực tràng. Kết quả nghiên cứu thể hiện giảm có ý nghĩa thống kê như cầu thuốc giảm đau fentanyl và thuốc dãn cơ ở nhóm gây tê NMC so với nhóm gây mê đơn thuần. Chúng tôi tiêm 5 ml bupivacaine 0,5%, chia làm 2 lần cách nhau 5 phút và 50 mcg fentanyl liều duy nhất vào khoang NMC. Sau đó duy trì truyền liên tục bupivacaine 0,125% với tốc độ 6 ml/giờ. Nhu cầu fentanyl trong mổ 201,5 mcg ở nhóm E và 303,2 mcg ở nhóm M , sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p < 0,001). Thuốc fentanyl ở nhóm E sử dụng chủ yếu để khởi mê, một số bệnh nhân khi mổ có sự tăng nhịp tim và huyết áp nên tiêm thêm fentanyl, đa số trong các trường hợp này chỉ thêm 1 liều là đủ. Hiệu quả giảm đau sau mổ Chúng tôi sử dụng paracetamol 1g truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ và ketorolac 30 mg tĩnh mạch mỗi 8 giờ ở cả hai nhóm nghiên cứu. Bệnh nhân nhóm E được truyền bupivacaine nồng độ giảm đau sau mổ là 0,125%, tốc độ 5 ml/giờ và điều chỉnh tốc độ để đạt hiệu quả giảm đau. Lượng thuốc bupivacaine trung bình sử dụng trong 24 giờ là 235,1 mg, như vậy chúng tôi truyền khoảng 9,7 mg bupivacaine trong 1 giờ. Bệnh nhân nhóm M được chuẩn độ morphine khi bệnh nhân tỉnh táo và được đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS. Nếu bệnh nhân có cân nặng < 60 kg sẽ tiêm morphine tĩnh mạch liều 2 mg, > 60 kg tiêm 3 mg và khoảng cách mỗi lần tiêm là 5 phút cho đến khi VAS ≤ 3. Ở nhóm E, nếu bệnh nhân còn đau sẽ tăng thêm liều truyền bupivacaine 2 ml / giờ, đồng thời chuẩn độ morphine như nhóm M. Chúng tôi chỉ đánh giá số lượng morphine tiêu thụ trong 24 giờ sau mổ. VAS trung bình lúc nghỉ ở nhóm E < 3 ở mọi thời điểm sau mổ và điểm VAS tại T0 là 2,8. Đối với nhóm M có VAS < 3 từ T4 trở về sau và VAS tại T0 là 5,8. Điểm VAS trung bình giữa hai nhóm khác nhau có ý nghĩa tại mọi thời điểm sau mổ ( p < 0,001). Tương tự, khi bệnh nhân vận động, tại T0 có 100% bệnh nhân nhóm M có VAS >3 so với 35% ở nhóm E (p < 0,001). Tại T24 có 90% ở nhóm M và 100% bệnh nhân nhóm E có VAS < 3, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Điểm VAS trung bình tại T0 là 6,6 so với 3,7 tương ứng với nhóm M và nhóm E. Kiểm soát được đau khi vận động (VAS < 3) tại T2 đối với nhóm E, trong khi đó nhóm M tại T24. Như vậy, kiểm soát đau sau mổ các bệnh đường tiêu hóa ở nhóm gây tê NMC tốt hơn nhóm giảm đau chuẩn độ morphine tĩnh mạch và điều này thể hiện rõ hơn khi bệnh nhân vận động. Nhu cầu morphine tĩnh mạch ở nhóm E rất thấp 0,9 mg so với 31,5 mg ở nhóm M ( p < 0,001). Gồm 9 bệnh nhân ở nhóm E phải sử dụng thêm morphine tĩnh mạch trong giờ đầu tiên ở phòng hồi tĩnh, đó là những phẫu thuật mở như cắt gan, dạ dày và Whiple. Những bệnh nhân này vừa tăng liều bupivacaine truyền NMC và chuẩn độ morphine, liều dùng thấp từ 2 đến 6 mg. Nghiên cứu của Phan Tôn Ngọc Vũ(4) nhu cầu morphine sau mổ là không có ở nhóm gây tê NMC, có lẽ là do nghiên cứu trên một loại phẫu thuật cắt đoạn đại-trực tràng nội soi, trong khi đó nghiên cứu của chúng tôi gồm phẫu thuật mở và nội soi và loại phẫu thuật đa dạng như cắt dạ dày, cắt thùy gan, Whiple, cắt đại tràng... Tác dụng không mong muốn Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ BN - NSM là 24% ở nhóm E và 32% ở nhóm M , khác biệt không có ý nghĩa thống kê, tất cả trường hợp buồn nôn-nôn, chúng tôi đều dùng chống nôn với ondesetron (8mg). Tỉ lệ ngứa 12% ở nhóm E và 10% ở nhóm M, khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tỉ lệ BN-NSM ở nhóm M cao hơn nhóm E có lẽ là do bệnh nhân nhóm M sử dụng morphine tĩnh mạch nhiều hơn. Tỉ lệ ngứa ở nhóm E cao hơn nhưng không cóý nghĩa, bởi vì chúng tôi chỉ tiêm 50 mcg fentanyl liều duy nhất vào khoang NMC, sau đó duy trì bupivacaine đơn thuần. Không có bệnh nhân nào trong Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 423 nghiên cứu của chúng tôi có SpO2 < 90% và tần số thở < 10 lần/phút. KẾT LUẬN Phối hợp gây tê NMC trong mổ làm giảm nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau, dãn cơ. Giảm đau NMC với truyền liên tục bupivacaine 0,125% có chất lượng giảm đau sau mổ tốt hơn sử dụng morphine tĩnh mạch trong các phẫu thuật đường tiêu hóa. Tỉ lệ buồn nôn - nôn sau mổ của nhóm có gây tê NMC thấp hơn nhóm gây mê toàn thân, tỉ lệ ngứa ở nhóm gây tê NMC cao hơn ở nhóm gây mê toàn thân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Agarwal A, Pandey R, Dhiraaj S, et al (2004), The effect of epidural bupivacaine on induction and maintenance doses of propofol (evaluated by bispectral index) and maintenance doses of fentanyl and vecuronium.Anesth Analg, 99 (6), 1684-8. 2. Duncan F (2011), Prospective observational study of postoperative epidural analgesia for major abdominal surgery.J Clin Nurs, 20 (13-14), 1870-9. 3. Nguyễn Văn Chừng (2011), “ Gây tê ngoài màng cứng”. Sách Gây Mê Hồi Sức Cơ Bản, Đại học Y Dược TP. HCM, Nhà xuất bản Y học chi nhánh TP.HCM, tr. 153-164. 4. Phan Tôn Ngọc Vũ, Nguyễn Văn Chừng, Trần Thiện Trung (2012), "Hiệu quả giảm đau của gây tê ngoài màng cứng phối hợp với gây mê nội khí quản trong phẫu thuật nội soi ổ bụng",Y học TP. Hồ Chí Minh, 15 (1), 368-373. 5. Rawal N (2012), Epidural technique for postoperative pain: gold standard no more? Reg Anesth Pain Med, 37 (3), 310-7. 6. Robert HW, Christopher WL(2007), Acute Postoperative Pain, in Miller’s Anesthesia, Ronald D. Miller, Editor, Churchill livingstone: USA. p. 2724-2729. 7. Wheatley RG, Schug SA, Watson D (2001), Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia.Br J Anaesth, 87 (1), 47-61 8. Wind J, Polle SW, et al (2006), Systematic review of enhanced recovery programmes in colonic surgery.Br J Surg, 93 (7), 800-9. 9. Wu CL, Hurley RW, Anderson GF, et al (2004), Effect of postoperative epidural analgesia on morbidity and mortality following surgery in medicare patients.Reg Anesth Pain Med, 29 (6), 525-33; discussion 515-9. Ngày nhận bài báo: 12/11/2014. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 06/12/2014. Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015.