Đánh giá hiệu quả của nội soi tán sỏi bằng Laser Sphinx trong điều trị sỏi niệu quản đoạn lưng tại Bệnh viện quận Thủ Đức

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 230 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA NỘI SOI TÁN SỎI BẰNG LASER SPHINX TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN ĐOẠN LƯNG TẠI BỆNH VIỆN QUẬN THỦ ĐỨC Lương Minh Tùng*, Trần Thế Vinh*, Trần Thượng Phong* TÓM TẮT Mục đích: Đánh giá hiệu quả tán sỏi nội soi sỏi niệu quản lưng bằng Laser Sphinx. Đối tượng và phương pháp: Từ tháng 5 năm 2010 đến tháng 5 năm 2011, tại bệnh viện Thủ Đức, tất cả bệnh nhân với chẩn đoán sỏi niệu quản đoạn lưng được tán sỏi nội soi ngược dòng bằng Laser Sphinx. Kết quả: 131 bệnh nhân sỏi niệu quản lưng được điều trị từ tháng 5/2010 đến tháng 5/2011, trong đó 76 bệnh nhân nam, 55 bệnh nhân nữ, tuổi trung bình là 42,3 tuổi. Kích thước trung bình của sỏi là 10,9 mm, lớn nhất là 34mm, nhỏ nhất là 4mm. Vị trí của sỏi phân bố như sau L2-3: 27 bệnh nhân (20,6%), L3-4: 78 bệnh nhân (59,5%), L4-5: 26 bệnh nhân (19,8%). 117 bệnh nhân được điều trị sạch sỏi, chiếm tỉ lệ 89,3%, 10 bệnh nhân sỏi di chuyển lên thận chiếm 7,6%, 4 bệnh nhân không tiếp cận được sỏi và không thể đặt JJ được chuyển phương pháp phẫu thuật sang lấy sỏi qua nội soi sau phúc mạc chiếm 3,1%. Trong những bệnh nhân thành công, 92 trường hợp tiểu máu sau tán sỏi (78,6%), thời gian tiểu máu hậu phẫu trung bình là 2,6 ngày, 4 trường hợp nhiễm khuẩn tiểu trên sau tán sỏi (3,4%). Thời gian tán sỏi trung bình là 31,6 phút. Số ngày nằm viện trung bình là 3,13 ngày, thấp nhất là 1 ngày và dài nhất là 13 ngày. Kết luận: Tán sỏi nội soi sỏi niệu quản lưng bằng Laser Sphinx là một phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả. Từ khoá: Sỏi niệu quản lưng, nội soi ngược dòng, tán sỏi Laser. ABSTRACT RESULT OF ENDOSCOPIC LASER LITHOTRIPSY ON PROXIMAL URETERAL CALCULI OF THU DUC HOSPITAL Luong Minh Tung, Tran Thuong Phong, Tran The Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2012: 229 – 233 Objective: We report our experience with the use of Laser Sphinx endoscopic lithotripsy in management of proximal ureteral calculi. Our study was conducted in Thu Duc hospital. Methods: From May 2010 to May 2011, 131 patients with proximal ureteral calculi were treated by Sphinx Laser endoscopic lithotripsy. In which, 76 males and 55 females, the mean age was 42.3 years old. Results: 117/131 patients having ureteral calculi were fragmented successfully (89.3%). Mean operating time and mean length of post-op stay was 31.6 minutes and 3.13 days. Conclusion: Laser ureteroscopic lithotripsy is safe and effective. Keywords: proximal ureteral calculi, ureteroscopy, Laser ureteroscopic lithotripsy. ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi niệu quản (SNQ) chiếm khoảng 28‐30% sỏi tiết niệu, trong đó khoảng ½ là SNQ đoạn lưng(2,4). Điều trị SNQ đoạn lưng có nhiều  Bệnh viện Thủ Đức Tác giả liên lạc: BS. Lương Minh Tùng ĐT: 0902802068 Email: lmtung11@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2011 231 phương pháp: tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi tán sỏi ngược dòng, nội soi sau phúc mạc lấy sỏi, mổ mở tùy theo từng trường hợp cụ thể và trang thiết bị hiện có mà chúng ta lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp. Tuy nhiên, xét về mặt hiệu quả và mức độ xâm lấn, đối với sỏi niệu quản đoạn lưng, nếu có thể tiếp cận được sỏi thì tỉ lệ thành công của tán sỏi nội soi cao hơn so với tán sỏi ngoài cơ thể và ít xâm lấn hơn so với các phương pháp phẫu thuật khác. Việc ứng dụng nguồn năng lượng Laser trong tán sỏi đã được thực hiện từ lâu. Hiện nay, với công nghệ tiên tiến và hiện đại đã tạo ra các loại máy tán sỏi Laser có công suất cao nhưng vẫn đảm bảo tính an toàn. Với nguồn năng lượng có thể tán vỡ tất cả các loại sỏi đường niệu như trên thì việc tiếp cận được sỏi đồng nghĩa với sự thành công của phẫu thuật. Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả điều trị sỏi niệu quản đoạn lưng bằng nguồn năng lượng Laser Sphinx Holmium YAG. Mục tiêu nghiên cứu Hiệu quả điều trị sỏi niệu quản đoạn lưng bằng tán sỏi nội soi Laser. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu mô tả. Đối tượng nghiên cứu Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán sỏi niệu quản đoạn lưng từ tháng 5/2010 đến tháng 5/2011 tại bệnh viện Thủ Đức. Tiêu chuẩn loại trừ Có chống chỉ định của tán sỏi nội soi ngược dòng như nhiễm khuẩn niệu đang diễn tiến, rối loạn đông máu Phương pháp nghiên cứu Bệnh nhân được chẩn đoán bằng triệu chứng lâm sàng, siêu âm bụng, chụp KUB, chụp UIV hoặc CT scan bụng chậu. Phương tiện Máy soi niệu quản bán cứng 10.5Fr của hãng Karl Storz, nguồn sáng, dây dẫn sáng, rọ bắt sỏi, guide wire, máy tán sỏi Laser Sphinx 2010, ống thông niệu quản và ống thông JJ 6‐7 Fr. Thao tác Sau khi được vô cảm bằng tê tủy sống hoặc mê nội khí quản, đặt máy soi niệu quản vào bàng quang, đưa máy soi lên niệu quản theo guide wire tới tiếp cận sỏi và tán sỏi vỡ vụn bằng Laser, lấy sạch sỏi vụn bằng rọ bắt sỏi. Nếu sỏi vỡ văng lên bể thận chúng tôi tiến hành đưa máy lên bể thận để bắt sỏi bằng rọ và tiếp tục tán vỡ sỏi nếu được, nếu không thể soi lên bể thận, chúng tôi đặt thông JJ và tái khám sau 1 tháng, nếu sỏi sót lại > 6mm nằm trong các đài thận chúng tôi sẽ tán sỏi ngoài cơ thể bổ sung. Nếu không thể tiếp cận được sỏi chúng tôi sẽ định vị sỏi dưới C‐arm và thuốc cản quang, nếu không thể tiếp cận được chúng tôi sẽ chuyển phẫu thuật nội soi hông lưng để lấy sỏi. Sau khi tán sỏi, tùy theo tình trạng niêm mạc của niệu quản, đặt thông niệu quản hoặc đặt thông JJ, nếu bề mặt niêm mạc niệu quản tốt, có thể không cần đặt ống dẫn lưu(3). Sau mổ, bệnh nhân được theo dõi tình trạng tiểu máu, sốt hậu phẫu, sử dụng kháng sinh, kháng viêm, giảm đau. Thông niệu quản được rút sau 2‐4 ngày hậu phẫu. Đánh giá lại sau 1 tháng bằng siêu âm và KUB để khảo sát mức độ sạch sỏi và rút thông JJ. Tiêu chuẩn đánh giá tán sỏi thành công Tán sạch sỏi hoặc vụn sỏi văng lên thận < 5mm (khảo sát trên KUB sau 1 tháng tái khám). KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Một số đặc điểm lâm sàng của dân số nghiên cứu Tuổi của bệnh nhân từ 21 đến 82 (trung bình là 42,3 ± 13,2 tuổi), gồm 76 nam và 55 nữ. Lý do nhập viện 98,5% đau hông lưng, 0,8% tiểu máu, 0,8% tiểu gắt buốt. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 232 Tiền căn phẫu thuật tiết niệu 126 ca không có tiền căn phẫu thuật niệu khoa trước đó, 2 ca nội soi lấy sỏi, 1 ca tiền căn tán sỏi ngoài cơ thể cùng bên. Thời gian bắt đầu có triệu chứng đến lúc nhập viện: từ 1 ngày đến trên 1 năm. Đặc điểm nước tiểu trước khi tán sỏi (dựa trên tổng phân tích nước tiểu): Đặc điểm N = 131 % Máu (+) 56 42,7 Bạch cầu (+) 7 5,3 Hồng cầu + bạch cầu 13 9,9 Không có 55 42 Kích thước của sỏi (đường kính lớn nhất của sỏi): 4 mm – 34 mm (trung bình 10,9 mm). Phân bố vị trí của sỏi Sỏi niệu quản đoạn lưng Tổng cộng Vị trí Phải Trái Trái + phải L2-3 12 13 2 27(20,6%) L3-4 33 41 4 78(59,5%) L4-5 14 12 0 26(19,8%) Tổng cộng 59 66 6 131 Số lượng sỏi niệu quản đoạn lưng trên 1 bệnh nhân Số lượng sỏi N=131 % 1 viên 126 96,2 2 viên 5 3,8 Mức độ ứ nước của thận Chúng tôi chỉ tính đến độ ứ nước của thận có sỏi niệu quản đoạn lưng: 42,5% thận ứ nước độ 1, 35,1% thận ứ nước độ 2, 11,9% thận ứ nước độ 3, 10,5% thận không ứ nước. Kết quả tán sỏi Tỷ lệ thành công: trong 131 trường hợp, 117 trường hợp (89,3%) thành công khi nội soi tán sỏi bằng Laser, 10 trường hợp (7,6%) sỏi văng lên thận trong lúc tán sỏi cần phải tán sỏi ngoài cơ thể bổ sung, 4 trường hợp (3,1%) không tiếp cận được sỏi do niệu quản gập góc không thể đưa guildwire lên được để làm thẳng niệu quản, 1 trường hợp sỏi ở vị trí L2‐3 và 3 trường hợp sỏi ở vị trí L3‐4. Thời gian tán sỏi từ 10 đến 90 phút (trung bình 31,6 phút) Tình trạng nước tiểu trong lúc tán: 115 trường hợp (98,3%) nước tiểu trong, 2 trường hợp (1,7%) nước tiểu đục. Tình trạng niệu quản sau tán Tình trạng niệu quản sau tán N=117 % Chảy máu niêm mạc 68 58,1 Sung huyết niêm mạc 19 16,2 Niêm mạc trơn láng 30 25,6 Đặt JJ sau tán: 111 ca (94,8%), 4 ca đặt thông niệu quản (3,6%), 2 ca không đặt thông (1,8%). Biến chứng sau tán sỏi Tỉ lệ tiểu máu sau tán sỏi: 92 trường hợp (78,6%), thời gian tiểu máu sau tán sỏi từ 1 đến 6 ngày (trung bình là 2,6 ngày). Tỉ lệ sốt sau tán sỏi: 4 trường hợp (3,4%), thời gian sốt sau tán sỏi từ 1 đến 6 ngày (trung bình là 2 ngày). Số ngày nằm viện hậu phẫu từ 1 đến 13 ngày (trung bình là 3,13 ngày). BÀN LUẬN Sự cải tiến đáng kể trong công nghệ chế tạo ống kính và máy soi đã cho ra đời những thế hệ máy soi niệu quản bán cứng có thể giúp soi lên tới bể thận với độ bền cao hơn và chi phí thấp hơn so với máy soi mềm. Sự cải thiện này giúp cho phẫu thuật viên mạnh dạn hơn trong việc chỉ định điều trị các loại sỏi niệu quản đoạn lưng với kích thước lớn thay vì nội soi hông lưng để lấy sỏi như xu thế hiện nay ở các bệnh viện. Sự hỗ trợ của nguồn năng lượng đủ mạnh để có thể tán vỡ tất cả các loại sỏi là một điều kiện cần trong phương pháp này và máy Laser Sphinx Holmium YAG là nhân tố để đáp ứng điều kiện cần đó. Trong số 131 ca được chỉ định, có 4 ca không thể tiếp cận được sỏi nên không thể tán sỏi, còn lại 127 ca tiếp cận được sỏi và có thể tán vỡ được sỏi, 117 ca được tán sạch sỏi hoàn toàn, 10 ca còn lại phải tán bổ sung ngoài cơ thể sau đó vì còn mảnh sỏi lớn di chuyển lên thận. Kích thước sỏi thường là 1 yếu tố trước đây được sử dụng để chỉ định phương pháp phẫu thuật mổ mở hoặc nội soi sau phúc mạc Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2011 233 lấy sỏi vì e ngại thời gian phẫu thuật lâu và khả năng tán sạch sỏi. Tuy nhiên, với nguồn năng lượng Laser trên thì kích thước sỏi không còn là một nhân tố quyết định thành công trong nội soi tán sỏi. Trong nghiên cứu của chúng tôi, kích thước sỏi trung bình là 10,9mm, nhỏ nhất là 4 mm và lớn nhất là 34mm với thời gian tán sỏi lâu nhất là 90 phút. Điều này cho thấy tỉ lệ làm sạch sỏi của nguồn năng lượng Laser Sphinx Holmium YAG là rất cao ngay cả với những sỏi lớn. Trong thực tế tại bệnh viện của chúng tôi đã thực hiện tán sỏi bằng laser cho phần lớn bệnh nhân có sỏi bàng quang thay vì mổ mở hoặc bóp sỏi qua nội soi, với tỉ lệ thành công là 100% và biến chúng sau mổ như tiểu máu, thủng bàng quang là 0%, sỏi lớn nhất chúng tôi từng tán qua nội soi có kích thước 5cm với thời gian tán sỏi là 105 phút. Độ cứng của sỏi cũng là 1 yếu tố quyết định thành công của phẫu thuật đối với các nguồn năng lượng như xung hơi hoặc siêu âm Tuy nhiên, đối với máy Sphinx, qua thử nghiệm, nguồn năng lượng này có thể xuyên phá ngay cả một số mảnh kim loại cho nên yếu tố này cũng không còn là một rào cản ngăn chúng ta mạnh dạn hơn với tán sỏi nội soi. Đây là một điểm mạnh tuy nhiên cũng là nguyên nhân làm hỏng rọ bắt sỏi nhiều nhất nên phẫu thuật viên cần thận trọng tránh tán trực tiếp vào dây rọ để không làm tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân. Xét về độ an toàn, tuy có sức công phá lớn, máy Sphinx có nhiều chế độ điều chỉnh để hạn chế mức độ tổn thương niêm mạc niệu quản, hoặc khi cần có thể xẻ niệu quản hẹp ngay tức thời hoặc đốt polyp che phủ bề mặt viên sỏi. Trong nghiên cứu, tỉ lệ tiểu máu sau tán sỏi là 78,6% kéo dài trung bình 2,6 ngày, không có trường hợp nào phải truyền máu. Không có trường hợp nào bị đứt niệu quản cần phải nối lại. So sánh với các nghiên cứu khác(1,5,,6,7,8) Đơn vị/Tác giả Thời gian Số ca Vị trí sỏi Tỉ lệ thành công BV Bình Dân 1998 129 Chậu 76 BV Bưu Điện 1 2004 1519 Chậu 88 Nguyễn Minh Quang 2004 204 Chậu 95 Vũ Lê Chuyên 2006 49 Lưng 85 Nguyễn Thành Đức 2008 198 Chậu 95 Trần Văn Hinh 2008 34 Lưng 85 Vũ Hồng Thịnh 2009 24 Lưng 83 Chúng tôi 2010 131 Lưng 89 Tỉ lệ thành công của chúng tôi cũng tương tự với các tác giả khác, so với các nghiên cứu trên sỏi niệu quản chậu thì tỉ lệ thành công thấp hơn, tuy nhiên so với các nghiên cứu trên sỏi niệu quản lưng thì tỉ lệ thành công cao hơn. Tỉ lệ mảnh sỏi lớn văng lên thận khi đã tiếp cận được sỏi là 8,5%, các trường hợp này thường do sỏi nằm ở đoạn cao kèm theo bể thận ứ nước nhiều, khi mảnh sỏi đã rơi vào trong bể thận hoặc đài dưới của thận thì hầu như không thể bắt lại được sỏi. Máy nội soi mềm để bắt lại sỏi là một giải pháp để tán sạch sỏi, tuy nhiên giá thành cao và độ bền của máy thấp là một rào cản hiện nay. Tỉ lệ sốt sau tán sỏi là 3,4%, 4 trường hợp này đều được cho kháng sinh phổ rộng điều trị và cấy máu cấy nước tiểu, không có trường hợp nào shock nhiễm khuẩn huyết, thời gian sốt dài nhất là 6 ngày. Số ngày nằm viện trung bình là 3,13 ngày, tương đồng với các nghiên cứu khác. Chúng tôi chủ động đặt JJ cho tất cả các trường hợp có trầy xước niêm mạc niệu quản trong lúc tán 94,8% nhằm làm giảm số ngày nằm viện. Tuy nhiên, Bệnh viện Thủ Đức là một bệnh viện quận, ban đầu chủ yếu điều trị cho bệnh nhân tại địa phương nên người bệnh không gấp ra viện sớm, phần lớn bệnh nhân được xuất viện sau khi nước tiểu trong hoàn toàn nên số ngày hậu phẫu không có sự rút ngắn đáng kể so với các nghiên cứu khác. KẾT LUẬN Điều trị sỏi niệu quản lưng bằng nội soi tán sỏi ngược dòng với nguồn năng lượng Laser Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 234 cho tỉ lệ thành công khá cao, tỉ lệ tai biến biến chứng thấp, số ngày nằm viện thấp. Laser Sphinx Holmium YAG là nguồn năng lượng tốt, có thể tán vỡ mọi loại sỏi không phụ thuộc kích thước và độ cứng, có khả năng đốt polyp che phủ bề mặt sỏi và thậm chí xẻ niệu quản hẹp ngay tại chỗ. Đối với các trường hợp có thể tiếp cận được sỏi, hầu như có thể tán sạch sỏi. Kết hợp giữa tán sỏi nội soi bằng Laser và tán sỏi ngoài cơ thể là một bộ đôi hoàn hảo có thể điều trị sạch sỏi cho bệnh nhân mà người bệnh không phải chịu bất cứ một vết mổ nào trên cơ thể, đây có thể là một phương thức điều trị ít xâm lấn nhất đang được sử dụng hiện nay. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Dương Văn Trung, Lê Ngọc Từ, Nguyễn Bửu Triều (2004). Kết quả tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng cho 1519 bệnh nhân tại bệnh viện Bưu Điện Hà Nội. Tạp chí Y học Thực Hành: 601‐ 604. 2. Hội tiết niệu ‐ Thận học Việt nam (2003).. Nội soi tiết niệu. Nhà xuất bản Y học 3. Nabi G, Cook J, N'Dow J, McClinton S (2007). Outcomes of stenting after uncomplicated ureteroscopy: systematic review and meta‐analysis. BMJ. 2007 Mar 17;334(7593):572. 4. Stoler ML (2004). Urinary stone disease in Smith’s General Urology 16th ed, Mc Graw‐ Hill Company: 280. 5. Trần Văn Hinh, Nguyễn Phú Việt, Đỗ Ngọc Thể (2008). Kết quả bước đầu điều trị sỏi niệu quản đoạn gần bằng tán sỏi nội soi ngược dòng trên máy Electrokinetic Lithotriptor. Y Học Tp. Hồ Chí Minh, tập 12, phụ bản số 4: 103‐106. 6. Vũ Hồng Thịnh và cs (2005). Tán sỏi niệu quản dưới qua nội soi tại bệnh viện Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh. Y Học Tp. Hồ Chí Minh, tập 9, phụ bản số 1: 111‐114. 7. Vũ Lê Chuyên và cs (2006). Nội soi niệu ngược dòng tán sỏi bằng xung hơi sỏi niệu quản lưng. Tạp chí Y học Việt Nam tháng 2/2006: 254‐261. 8. Vũ Lê Chuyên, Vũ Văn Ty, Nguyễn Minh Quang, Đỗ Anh Toàn (2006). Nội soi ngược dòng tán sỏi bằng xung hơi sỏi niệu quản lưng: kết quả từ 49 trường hợp sỏi niệu quản đoạn lưng được tán sỏi nội soi ngược dòng tại khoa niệu bệnh viện Bình Dân. Y học Việt Nam, tập 319: 254‐261.