Đánh giá hiệu quả điều trị lao phổi đa kháng thuốc theo kết quả kháng sinh đồ đa kháng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nhiễm 397 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI ĐA KHÁNG THUỐC THEO KẾT QUẢ KHÁNG SINH ĐỒ ĐA KHÁNG Nguyễn Hữu Minh*, Ngô Thanh Bình** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả điều trị (ĐT) lao phổi đa kháng thuốc (LPĐKT) theo kết quả kháng sinh đồ (KSĐ) đa kháng. Phương pháp: Nghiên cứu (NC) can thiệp ĐT lâm sàng (LS). Kết quả: Từ 1/2009 đến tháng 12/2012, có 136 BN LPĐKT, (31 BN mới và 105 BN xảy ra ở BN đã ĐT lao trước đây). Có 24 kiểu PĐĐT LPĐKT được sử dụng, nhiều nhất là (6(Z+Ofx+Km+Eto+PAS)/ 18(Z+Ofx+Eto+PAS)) (35,3%) và (6(Z+E+Ofx+Km+Eto+PAS)/12(Z+E+Ofx+Eto+PAS)) (22,8%). Có 22,8% dùng PĐĐT 18 tháng và 77,2% dùng PĐĐT 24 tháng. Tỉ lệ khỏi bệnh, thất bại, bỏ trị và tử vong lần lượt là 61%, 15,5%, 16,9% và 6,6%. Tỉ lệ khỏi bệnh ở nhóm 1 cao hơn ở nhóm 2 một cách có ý nghĩa (80,6% so với 55,2%) (p=0,0108). Một số nguyên nhân gây thất bại như BN có tiền căn ĐT lao, đặc biệt  2 lần ĐT lao, có bệnh lý đi kèm, nhất là BPTNMT, mức độ tổn thương lao nặng, mức độ AFB (+++)/đàm, có VK lao kháng Km và/hoặc Ofx, và có tối thiểu 6 thuốc bị kháng. Một số nguyên nhân gây bỏ trị như không có chi phí ĐT (47,8%), TDKMM (21,7%), không thời gian ĐT lâu dài (17,4%), và phương tiện đi lại khó khăn (13,1%). Một số nguyên nhân gây tử vong thường gặp là suy hô hấp (55,6%), ho ra máu tắc nghẽn (22,2%) và suy kiệt nặng (22,2%). Tỉ lệ âm hóa đàm sau 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng và 15 – 24 tháng lần lượt qua soi AFB/đàm là 41%; 57,4%; 58,1%; 60,3%; 61%; và qua cấy BK/đàm là 28,7%; 50%; 54,4%; 57,4%; 59,6%; và 61%. Thời gian âm hóa đàm trung bình qua soi AFB/đàm là 3,3 + 0,6 (tháng) và qua cấy BK/đàm là 4,5 + 1,3 (tháng). Thời gian âm hóa đàm trung bình qua soi AFB/đàm và cấy BK/đàm của nhóm 1 nhanh hơn so với nhóm 2. TDKMM xảy ra nhiều nhất trên hệ tiêu hóa (35,3%) và hệ thần kinh-tâm thần (33,1%). Có 24,3% BN có biểu hiện TDKMM nặng. Các thuốc nghi ngờ gây TDKMM lần lượt là Ofx (59,6%), PAS (52,2%), Eto (50,7%), Cs (36%), PZA (23,5%), Km (8,1%), và Am (2,9%). Có 6% trường hợp LP tái phát sau khi kết thúc ĐT, xảy ra chủ yếu ở nhóm 2. Kết luận: Có 24 kiểu PĐĐT LPĐKT dựa theo KSĐ được sử dụng với tỉ lệ khỏi bệnh, thất bại, bỏ trị, tử vong và tỉ lệ LP tái phát chấp nhận được (lần lượt là 61%, 15,5%, 16,9%, 6,6% và 6%). Từ khóa: Lao phổi, lao kháng thuốc, lao đa kháng thuốc, kháng sinh đồ. ABSTRACT EVALUATION OF OUTCOMES IN THE TREATMENT OF MULTIDRUG RESISTANT PULMONARY TUBERCULOSIS BASED ON DRUG SUSCEPTIBILITY TEST Nguyen Huu Minh, Ngo Thanh Binh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 397 - 407 Objective: to evaluate outcomes in the treatment of multidrug resistant pulmonary tuberculosis (MDR- PTB) based on drug susceptibility test (DST). Method: clinical interventional therapeutic study. Results: From 01/2011 to 12/2012, there were 136 patients (pts) with MDR-PTB (including 31 pts with new MDR-PTB and 105 pts with previous TB therapy). There were 24 types of regimes used for treating MDR- * Khoa khám bệnh–Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch **BM. Lao và Bệnh phổi – Đại học Y Dược Tp. HCM Tác giả liên lạc: TS. BS. Ngô Thanh Bình ĐT: 0908955945 Email: bsthanhbinh@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 398 PTB in our study, the most popular regimes were (6(Z+Ofx+Km+Eto+PAS)/18(Z+Ofx+Eto+PAS)) (35.3%) and (6(Z+E+Ofx+Km+Eto+PAS)/12(Z+E+Ofx+Eto+PAS)) (22.8%). There were 22.8% treated by 18-month regimes and 77.2% treated by 24-month regimes. Rates of successful treatment, failure treatment, abandoned treatment and death were, in turn, 61%, 15.5%, 16.9% and 6.6%. Rate of successful treatment in pts with new MDR-PTB was significantly higher than in pts with previous TB therapy (80.6% vesus 55.2%) (p=0.0108). Some causes to failure treatment were such as pts with previous TB therapy (especial in  twice for TB therapy), comorbidity (COPD was at most), serious TB lesion in lung, positive sputum AFB smear at level (+++), Km and/or Ofx resistant TB, and having at least 6 anti TB drugs resisted. Some causes to abandoned treatment were such as pts with no money for treatment (47.8%), side-effects (21.7%), no time for treatment (17.4%), and difficult transportation (13.1%). Some causes to death were such as pts with respiratory failure (55.6%), severe hemoptysis (22.2%) and severe weakness (22.2%). Rate of negative conversion at 3-month, 6-month, 9-month, 12-month and 15-24-month period by sputum AFB smear were, in turn, 41%, 57.4%, 58.1%, 60.3%, 61% and sputum BK culture were, in turn, 28.7%, 50%, 54.4%, 57.4%, 59.6% và 61%. The average time for negative conversion by sputum AFB smear was 3.3 + 0.6 (months) and by sputum BK culture was 4.5 + 1.3 (months). The average time for negative conversion by sputum AFB smear and by sputum BK culture in pts with new MDR- PTB was shortener than in pts with previous TB therapy. Most of side-effects occured in gastrointestinal system (35.3%) and neuropsychic system (33.1%). 24.3% showed serious side-effects. The doubted drugs causing side- effects were Ofx (59.6%), PAS (52.2%), Eto (50.7%), Cs (36%), PZA (23.5%), Km (8.1%), and Am (2.9%). There were 6% cases with recurrent TB after treatment, mainly took place in pts with previous TB therapy. Conclusion: Our study had identified 24 types of regimes used for treating MDR-PTB based on results of DST with acceptable rates of successful treatment, failure treatment, abandoned treatment, death and recurrent TB after treatment (turn in, 61%, 15.5%, 16.9%, 6.6% and 6%). Key words: Tuberculosis (TB), drug resistant TB, multidrug resistant TB, drug susceptibility test. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao kháng thuốc (LKT) là vấn đề toàn cầu, có khuynh hướng ngày càng tăng, đặc biệt lao đa kháng thuốc (LĐKT) (MDR-TB) và gần đây là lao siêu kháng thuốc (XDR-TB), làm gia tăng tỉ lệ thất bại ĐT với thuốc kháng lao hàng thứ nhất cũng như làm gia tăng tỉ lệ tử vong ở BN lao. Tỉ lệ LĐKT đang tăng ở cả BN lao có tiền căn đã sử dụng thuốc và cả BN lao mới(2,8,10,21,22). Năm 2008, Liên đoàn chống lao và bệnh phổi quốc tế (IUATLD) đề nghị các phác đồ điều trị (PĐĐT) LKT được khuyến cáo áp dụng trong Chương trình chống lao (CTCL)(23). Tuy nhiên, hiệu quả điều trị (ĐT) vẫn còn nhiều hạn chế, kết quả ĐT thành công không cao và rất tốn kém vì chưa tìm ra được PĐĐT LKT hữu hiệu làm cho tình hình LĐKT vẫn tiếp tục gia tăng và lan rộng đến nhiều quốc gia khác trên khắp thế giới. Việt Nam là nước có tỉ lệ LĐKT đứng hàng thứ ba trong khu vực Tây Thái Bình Dương. Tỉ lệ LĐKT ở BN lao mới và ở BN đã ĐT lao trước đó lần lượt tăng từ 2,3% và 14% vào năm 1997 lên 2,7% và 19% vào năm 2007. Đến năm 2010, tình hình LĐKT ở Việt nam vẫn không thay đổi(25). Ngoài ra, hàng năm số lượng BN thất bại ĐT với phác đồ tái trị (2SHRZE/HRZE/5R3H3E3) trong CTCL tại TP. HCM nói riêng và ở Việt nam nói chung là còn khá lớn (20,5%)(8). Đồng thời, qua tham khảo các tài liệu trong nước, PĐĐT LĐKT cũng chưa được NC rõ ràng, đầy đủ. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành NC “Đánh giá hiệu quả ĐT LPĐKT theo kết quả KSĐ đa kháng”. Mục tiêu nghiên cứu Xác định kết quả ĐT LPĐKT và kết quả âm hóa đàm. Xác định các TDKMM và tỉ lệ lao phổi (LP) tái phát trong NC. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nhiễm 399 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế NC NC can thiệp ĐT LS hàng loạt ca. Đối tượng NC Tất cả BN từ 15 tuổi trở lên đến khám và được chẩn đoán là LPĐKT dựa trên kết quả cấy vi khuẩn (VK) lao trong đàm và được làm KSĐ tại BV Phạm Ngọc Thạch từ 1/2009 đến 12/2009. Sau đó, các BN này được ĐT LPĐKT tùy theo kết quả KSĐ trong 18 – 24 tháng và được theo dõi 12 tháng sau khi kết thúc ĐT lao theo kiểu cuốn chiếu. NC này chấm dứt vào tháng 12/2012. Tiêu chuẩn chọn bệnh BN LPĐKT khi có kết quả cấy VK lao trong đàm dương tính và kết quả KSĐ đề kháng tối thiểu với cả RIF và INH. Các BN này tự nguyện đồng ý tham gia NC bằng văn bảng. Tiêu chuẩn loại trừ Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú; Nhiễm HIV/AIDS; BN có tiền sử quá mẫn với các thuốc dùng trong NC; lao ngoài phổi, lao siêu kháng thuốc, bệnh lý nội khoa nặng kèm theo. Phân nhóm BN trong NC Theo WHO (2008)(24), BN được chia thành 2 nhóm: (1) Nhóm 1: BN mắc LPĐKT mới gồm BN chưa bao giờ ĐT lao trước đó hoặc đã ĐT lao <1 tháng có tiếp xúc với chủng VK LĐKT; hoặc BN đang được ĐT LP mới được 1 tháng, phát hiện VK LĐKT. (2) Nhóm 2: BN mắc LPĐKT xảy ra ở những BN đã có ĐT LP trước đó như lao tái phát, lao bỏ trị, lao thất bại với phác đồ I và II (còn được gọi tắt là BN LPĐKT đã ĐT lao trước đây). Phương pháp tiến hành NC Tất cả BN LPĐKT trong NC đều được khai thác và ghi nhận vào phiếu thu thập NC về hành chánh, tiền căn, bệnh sử, thăm khám LS, kết quả xét nghiệm (đặc biệt kết quả KSĐ), cũng như các PĐĐT, theo dõi kết quả ĐT LPĐKT, kết quả âm hóa đàm, các tác dụng không mong muốn (TDKMM), tỉ lệ LP tái phát và chi phí ĐT trong suốt thời gian NC. PĐĐT LPĐKT trong NC Theo nguyên tắc thiết kế PĐĐT LPĐKT của WHO (2008) (24) dựa trên kết quả KSĐ, sao cho trong PĐĐT LPĐKT dùng tối thiểu 5 loại thuốc lao chắc chắn còn nhạy cảm, gồm tối thiểu 4 loại thuốc lao uống khác nhau và 1 loại thuốc lao chích với thời gian dùng tối thiểu 6 tháng. Thời gian ĐT từ 18 – 24 tháng tùy từng PĐĐT, trong đó, giai đoạn tấn công là 6 tháng, giai đoạn củng cố trong 12 – 18 tháng. Do đó, mỗi BN được sử dụng PĐĐT LPĐKT riêng. Nguồn thuốc, liều lượng và cách sử dụng từng loại thuốc lao trong PĐĐT LPĐKT theo hướng dẫn của WHO (24), CTCL Việt nam (3) như Ethambutol (EMB, E), Pyrazinamide (PZA, Z), Amikacin (Am), Kanamycin (Km), Ethionamide (Eto), Ofloxacin (Ofx), Moxifloxacin (Mfx), Para-amino salicylic acid (PAS), Cycloserin (Cs), Linezolid (Lzd), Amoxicillin/Clavulanate (Amx/Clv), Clarithromycin (Clr). Tất cả thuốc sử dụng trong NC đều được phép sử dụng tại Việt Nam theo qui định của Bộ Y tế. Xác định các TDKMM của thuốc lao và hướng xử trí được thực hiện theo hướng dẫn của WHO(24). Đánh giá kết quả ĐT LPĐKT dựa trên tiêu chuẩn của WHO và CTCL Việt nam gồm khỏi bệnh, thất bại, bỏ trị và tử vong(3,24). Xác định tỉ lệ LP tái phát BN được đánh giá là ĐT khỏi bệnh và được tiếp tục theo dõi 12 tháng sau khi kết thúc ĐT. BN tái khám mỗi 1 – 3 tháng và được thực hiện một số xét nghiệm kiểm tra như soi AFB/đàm mỗi tháng, cấy BK/đàm và chụp X-quang phổi mỗi 3 tháng. Xử lý và phân tích thống kê Sử dụng phần mềm Excel 2007 và STATA 8.0 để nhập, quản lý số liệu, và phân tích thống kê. Tính tần suất và tỉ lệ phần trăm (%) cho các biến Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 400 rời rạc. Thử nghiệm Student’s t test được tính toán cho các biến liên tục có phân bố chuẩn. Thử nghiệm 2 (Pearson 2 test) được tính cho các biến số rời rạc. Fisher’s exact test được tính trong trường hợp không đủ điều kiện. Trị số p < 0,05 được kết luận là có ý nghĩa thống kê. Các mối liên quan được xác định bằng chỉ số nguy cơ tương đối (RR) với khoảng tin cậy 95% (CI 95%). KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ 1/2009 đến tháng 12/2012, có 136 BN LPĐKT, trong đó: (1) nhóm 1: 31 BN LPĐKT mới (22,8%); (2) nhóm 2: 105 BN LPĐKT xảy ra ở BN đã ĐT lao trước đây (77,2%). Kết quả ĐT LPĐKT và kết quả âm hóa đàm Bảng 1: Các kiểu PĐĐT LPĐKT được sử dụng trong NC STT Kiểu PĐĐT LĐKT được dùng trong NC N(%) 1 6(Z+E+Ofx+Km+Eto+PAS)/12(Z+E+Ofx+Eto+PAS) 31 (22,8%) 2 6(Z+Ofx+Km+Eto+PAS)/18(Z+Ofx+Eto+PAS) 48 (35,3%) 3 6(E+Ofx+Km+Eto+PAS)/18(E+Ofx+Eto+PAS) 2 (1,5%) 4 6(Z+E+Km+Eto+PAS+Tb1)/18(Z+E+Eto+PAS+Tb1) 8 (5,9%) 5 6(Z+E+Km+Ofx+PAS+Cs)/18(Z+E+Ofx+PAS+Cs) 4 (2,9%) 6 6(Z+E+Km+Ofx+Eto+PAS)/18(Z+E+Ofx+Eto+PAS) 2 (1,5%) 7 6(Z+E+Km+Ofx+Eto+Cs)/18(Z+E+Ofx+Eto+Cs) 1 (0,74%) 8 6(Z+Km+Eto+PAS+Tb1+Clr)/18(Z+Eto+PAS+Tb1+Clr) 12 (8,8%) 9 6(Km+Mfx+Eto+PAS+Tb1+Clr)/18(Mfx+Eto+PAS+Tb1+Clr) 1 (0,74%) 10 6(Z+Km+Mfx+PAS+Cs+Clr)/18(Z+Mfx+PAS+Cs+Clr) 3 (2,2%) 11 6(Z+Km+Mfx+PAS+Eto+Clr)/18(Z+Mfx+PAS+Eto+Clr) 2 (1,5%) 12 6(Z+Km+Mfx+Eto+Cs+Clr)/18(Z+Mfx+Eto+Cs+Clr) 3 (2,2%) 13 6(Z+Mfx+Am+Eto+PAS+Clr)/18(Z+Mfx+Eto+PAS+Clr) 4 (2,9%) 14 6(Z+Mfx+Km+Eto+PAS+Clr)/18(Z+Mfx+Eto+PAS+Clr) 1 (0,74%) 15 6(Z+E+Km+Eto+PAS+Clr)/18(Z+E+Eto+PAS+Clr) 1 (0,74%) 16 6(Z+Km+Eto+Cs+Tb1+Clr)/18(Z+Eto+Cs+Tb1+Clr) 3 (2,2%) 17 6(Z+E+Km+Mfx+Cs+Clr)/18(Z+E+Mfx+Cs+Clr) 1 (0,74%) 18 6(Z+Km+Eto+PAS+Cs+Lzd)/18(Z+Eto+PAS+Cs+Lzd) 1 (0,74%) 19 6(Z+Km+Eto+Cs+Tb1+Lzd)/18(Z+Eto+Cs+Tb1+Lzd) 2 (1,5%) 20 6(Z+Mfx+Am+Eto+Cs+Lzd)/18(Z+Mfx+Eto+Cs+Lzd) 2 (1,5%) 21 6(Z+Mfx+Am+PAS+Cs+Lzd)/18(Z+Mfx+PAS+Cs+Lzd) 1 (0,74%) 22 6(Z+Mfx+Am+PAS+Eto+Lzd)/18(Z+Mfx+PAS+ Eto+Lzd) 1 (0,74%) 23 6(Z+Am+PAS+Cs+Clr+Lzd)/18(Z+PAS+Cs+Clr+Lzd)/ 1 (0,74%) 24 6(Z+Am+Eto+Cs+Clr+Lzd)/18(Z+Eto+Cs+Clr+Lzd) 1 (0,74%) Nhận xét: Có 24 kiểu PĐĐT được sử dụng, trong đó nhiều nhất là: (6(Z+Ofx+Km+Eto+PAS)/ 18(Z+Ofx+Eto+PAS)) và (6(Z+E+Ofx+Km+Eto+PAS)/12(Z+E+Ofx+Eto+PA S)). 105 BN (77,2%) dùng PĐĐT trong 24 tháng; 50 BN (36,8%) dùng PĐĐT gồm 5 thứ thuốc lao trong 24 tháng; 29 BN (21,3%) dùng PĐĐT không có chứa Fluoroquinolone và 3 BN (2,2%) dùng PĐĐT không có chứa PZA. - Tỉ lệ (%) các thuốc được dùng trong PĐĐT là PZA (97,8%), Km (92,6%), Eto (91,9%), PAS (90,4%), Ofx (64,7%), EMB (38,1%), Clr (24,3%), Tb1 (19,1%), Cs (16,9%), Mfx (14%), Am (7,4%), và Lzd (6,6%). Bảng 2: Kết quả ngay sau khi kết thúc ĐT LPĐKT Kết quả N(%) Nhóm 1 (n1=31) Nhóm 2 (n2=105) RR (95%CI) p Khỏi bệnh 83 (61%) 25 (80,6%) 58 (55,2%) 1,54 (1,2-1,95) 0,0108 Thất bại 21 (15,5%) 2 (6,5%) 19 (18,1%) 0,36 (0,08-1,45) 0,1149 Bỏ trị 23 (16,9%) 3 (9,7%) 20 (19%) 0,5 (0,16-1,6) 0,2214 Tử vong 9 (6,6%) 1 (3,2%) 8 (7,6%) 0,42 (0,06-3,26) 0,3873 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nhiễm 401 Nhận xét: Tỉ lệ khỏi bệnh ở nhóm 1 cao hơn nhiều so với ở nhóm 2 một cách có ý nghĩa (p=0,0108). Không có khác biệt này có ý nghĩa về tỉ lệ thất bại, bỏ trị, và tử vong giữa 2 nhóm (p>0,05). Bảng 3: Xác định một số nguyên nhân gây thất bại ĐT (Phân tích hồi qui đa biến) Nguyên nhân gây thất bại ĐT 2 RR (95%CI) p Có tiền căn ĐT lao 21 - <0,0001 Có  2 lần ĐT lao 13,26 19 (2,8-128) 0,0003 Nguyên nhân gây thất bại ĐT 2 RR (95%CI) p Có bệnh lý đi kèm 9,98 0,5 (0,13-2) 0,0016 Có BPTNMT đi kèm 4,2 0,53 (0,1-2,1) 0,0404 Mức độ tổn thương lao nặng 5,17 - 0,0230 Mức độ AFB (+++)/đàm 5,03 - 0,0249 Có VK lao kháng Km và/hoặc Ofx 6,57 - 0,0104 Có tối thiểu 6 thuốc bị kháng 19,37 1,36 (1,04- 1,8) <0,0001 Nhận xét: Các nguyên nhân trên đã gây thất bại ĐT LPĐKT một cách có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Bảng 4: Xác định một số nguyên nhân gây bỏ trị và tử vong Nguyên nhân N (%) Nhóm 1 Nhóm 2 p Gây bỏ trị (n=23) Không có chi phí ĐT 11 (47,8%) 2 9 0,441 Phương tiện đi lại khó khăn 3 (13,1%) 1 2 Không thời gian ĐT lâu dài 4 (17,4%) 0 4 Do TDKMM 5 (21,7%) 0 5 Gây tử vong (n=9) Suy hô hấp 5 (55,6%) 1 4 0,638 Ho ra máu tắc nghẽn 2 (22,2%) 0 2 Suy kiệt nặng 2 (22,2%) 0 2 Nhận xét: Nguyên nhân gây bỏ trị nhiều nhất là do không có chi phí ĐT (47,8%). Nguyên nhân gây tử vong nhiều nhất là do suy hô hấp (55,6%), xảy ra chủ yếu ở những BN có kèm BPTNMT. Bảng 5: Kết quả âm hóa đàm qua soi AFB/đàm mỗi tháng Tháng 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Nhóm 1 12 21 24 25 25 25 25 25 25 25 25 25 Nhóm 2 7 18 33 46 51 53 53 54 54 56 56 57 Chung(%) 19(14) 39(28,7) 57(41,9) 71(52,2) 76(55,9) 78(57,4) 78(57,4) 79(58,1) 79(58,1) 81(59,6) 81(59,6) 82(60,3) Tháng 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Nhóm 1 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 Nhóm 2 57 57 58 58 58 58 58 58 58 58 58 58 Chung(%) 82(60,3) 82(60,3) 83(61) 83(61) 83(61) 83(61) 83(61) 83(61) 83(61) 83(61) 83(61) 83(61) Nhận xét: qua soi AFB/đàm, 25 BN nhóm 1 âm hóa đàm từ tháng thứ 4, sớm hơn 58 BN nhóm 2 âm hóa đàm từ tháng thứ 15 trở lên. Bảng 6: Kết quả âm hóa đàm qua cấy BK/đàm mỗi 3 tháng Tháng 3 6 9 12 15 18 21 24 Nhóm 1 22 25 25 25 25 25 25 25 Nhóm 2 17 43 49 53 56 58 58 58 Chung(%) 39(28,7) 68(50) 74(54,4) 78(57,4) 81(59,6) 83(61) 83(61) 83(61) Nhận xét: qua cấy BK/đàm, 25 BN nhóm 1 âm hóa đàm từ tháng thứ 6, sớm hơn 58 BN nhóm 2 âm hóa từ tháng thứ 18 trở lên. Bảng 7: Thời gian âm hóa đàm trung bình (tháng) Xét nghiệm Chung Nhóm 1 Nhóm 2 Soi AFB/đàm 3,3 + 0,6 3,2 + 0,4 3,5 + 0,7 Cấy BK/đàm 4,5 + 1,3 4,3 +1,1 4,6 + 1,4 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 402 Nhận xét: TG âm hóa đàm trung bình qua soi AFB/đàm và cấy BK/đàm ở nhóm 1 ngắn hơn ở nhóm 2. Xác định các TDKMM và tỉ lệ LP tái phát trong NC Bảng 8: Các TDKMM trong NC Biểu hiện N (%) Nhóm 1 Nhóm 2 Thuốc nghi ngờ Ngứa da, đỏ da 17 (12,5%) 3 14 PZA, Ofx, PAS Da khô, miệng khô 5 (3,7%) 2 3 PZA, Eto, PAS Tăng men gan 6 (4,4%) 1 5 PZA, Eto, PAS Đau khớp 7 (5,1%) 2 5 PZA, Ofx, Eto Buồn nôn, nôn 10 (7,4%) 2 8 Ofx, PAS, Eto Biếng ăn 21 (15,4%) 2 19 Ofx, PAS, Eto Rối loạn giấc ngủ 16 (11,8%) 2 14 Ofx, Cs Nhức đầu, chóng mặt 21 (15,4%) 3 18 Ofx, Cs, Km Nhạy cảm ánh sáng 3 (2,2%) 0 3 Ofx, Eto Đau vùng thượng vị 5 (3,7%) 1 4 Eto, PAS Tiêu phân lỏng 6 (4,4%) 1 5 Eto, PAS Suy giáp 1 (0,7%) 0 1 Eto, PAS Viêm TK ngoại biên 5 (3,7%) 0 5 Eto, Cs Đau cơ 4 (2,9%) 0 4 Km, Cs Giảm thính lực 3 (2,2%) 0 3 Km, Am Suy thận 1 (0,7%) 0 1 Am Rối loạn tâm thần 3 (2,2%) 0 3 Cs Nhận xét: Các TDKMM thường gặp nhất là biếng ăn, rối loạn giấc ngủ, nhức đầu, ngứa, nhưng thường nhẹ, đáp ứng tốt với ĐT thông thường và không ảnh hưởng nhiều đến ĐT LPĐKT. Đồng thời qua phân tích hồi qui đa biến ghi nhận không có sự khác biệt có ý nghĩa về các nhóm biểu hiện TDKMM giữa 2 nhóm trong NC với CI 95% có chứa 1 và p>0,05. Bảng 9: Thời điểm bắt đầu xảy ra các TDKMM nặng Thuốc N(%) < 1 tháng 1 – 3 tháng 4 – 6 tháng  6 tháng PZA 4 (2,9%) 0 1 2 1 Ofx 3 (2,2%) 0 0 1 2 Eto 6 (4,4%) 0 1 2 3 PAS 13 (9,6%) 1 2 4 6 Cs 4 (2,9%) 0 1 1 2 Km 2 (1,5%) 0 0 1 1 Am 1 (0,7%) 0 0 0 1 Tổng cộng 33 (24,3%) 1 5 11 16 Nhận xét: Có 24,3% trường hợp có biểu hiện TDKMM nặng. 27/33 trường hợp nặng xảy ra kể từ tháng thứ 4 trở đi trong quá trình ĐT. PAS là thuốc gây TDKMM nặng chiếm nhiều nhất (9,6%), kế đến là Eto (4,4%). Bảng 10: Tỉ lệ LP tái phát trong thời gian theo dõi 12 tháng (Fisher’s exact test) LP tái phát N(%) Nhóm 1 (n=25) Nhóm 2 (n=58) RR p Có 5 (6%) 1 4 0,58 (0,07- 4,9) 0,6109 Không 78 (94%) 24 54 Nhận xét: Có 6% trường hợp LPĐKT tái phát trong thời gian theo dõi 12 tháng sau khi kết thúc ĐT LPĐKT và không có sự kháng biệt về tỉ lệ LPĐKT tái phát giữa 2 nhóm trong NC (p>0,05). BÀN LUẬN Kết quả ĐT LPĐKT và kết quả âm hóa đàm Về các PĐĐT LPĐKT theo kết quả KSĐ, theo bảng 1, có 24 kiểu PĐĐT được dùng để ĐT LPĐKT, trong đó được dùng nhiều nhất là (6(Z+Ofx+Km+Eto+PAS)/18(Z+Ofx+Eto+PAS)) chiếm 35,3%; kế đến là (6(Z+E+Ofx+Km+Eto+PAS)/12(Z+E+Ofx+Eto+PA S)) chiếm 22,8%. Thời gian ĐT cũng thay đổi tùy thuộc vào từng phác đồ, kết quả NC cho thấy có 22,8% dùng PĐĐT trong 18 tháng và 77,2% dùng PĐĐT trong 24 tháng. Đồng thời, chúng tôi sử dụng tối thiểu 5 thứ thuốc lao trong PĐĐT Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nhiễm 403 LPĐKT, trong NC này có 50 BN được dùng PĐĐT 5 thứ thuốc lao trong 24 tháng (gồm 48 BN dùng (6(Z+Ofx+Km+Eto+PAS)/ 18(Z+Ofx+Eto+PAS)) và 2 BN dùng (6(E+Ofx+Km+Eto+PAS)/18(E+Ofx+Eto+PAS))) và 86 BN được dùng PĐĐT 6 thứ thuốc lao. Tất cả các PĐĐT LPĐKT trong NC này đều có sử dụng thuốc chích hàng thứ hai (chủ yếu là Km) trong giai đoạn tấn công 6 th