Đánh giá hiệu quả gây tê tủy sống bằng Levobupivacaine kết hợp Sufentanil trong phẫu thuật chi dưới

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 436 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG LEVOBUPIVACAINE KẾT HỢP SUFENTANIL TRONG PHẪU THUẬT CHI DƯỚI Giả Văn Hưng*, Nguyễn Ngọc Anh**, Lê Hữu Bình*** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả, tính an toàn của gây tê tủy sống (GTTS) với 11 mg levobupivacain đẳng trọng kết hợp sufentanil trong phẫu thuật vùng chi dưới. Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả dọc. 145 bệnh nhân GTTS với levobupivacain kết hợp sufentanil trong phẫu thuật chi dưới. Bệnh nhân được xác định: thời gian phong bế cảm giác, thời gian kéo dài phong bế cảm giác, mức phong bế cảm giác cao nhất, thời gian kéo dài phong bế vận động, mức phong bế vận động. Các tác dụng phụ như: nhịp tim chậm, tụt huyết áp, giảm Oxy máu, lạnh run, nôn buồn nôn cũng được ghi nhận. Kết quả: GTTS với 11mg levobupivacain 0,5% đẳng trọng kết hợp 3 mcg sufentanil có thời gian phong bế cảm giác 5,7 ± 2,2 phút, thời gian kéo dài phong bế cảm giác 250,5 ± 56,3 phút, mức phong bế cảm giác cao nhất T8(T6–T10), thời gian kéo dài phong bế vận động 135,6 ± 42,8 phút, tỉ lệ tụt huyết áp 11,7%, nôn buồn nôn 4,8%. Kết luận: Liều 11 mg levobupivacain 0,5% đẳng trọng kết hợp 3 mcg sufentanil đảm bảo hiệu quả và an toàn trong GTTS phẫu thuật vùng chi dưới. Từ khóa: Gây tê tủy sống, phẫu thuật chi dưới, levobupivacain, sufentanil. ABSTRACT EFFECTIVENESS OF SPINAL ANESTHESIA WITH LEVOBUPIVACAINE PLUS SUFENTANIL FOR LOWER LIMB SURGERY Gia Van Hung, Nguyen Ngoc Anh, Le Huu Binh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 436 - 441 Objectives: To evaluate the effect and safety of spinal anesthesia with 11mg 0,5% isobaric levobupivacain added 3 mcg sufentanil for lower limb surgery. Methods: In this prostective study. 145 patients undergoing lower limb surgery spinal anesthesia with levobupivacain added to sufentanil. The onset and duration of sensory block, maximum upper spread of sensory block; onset intensity and duration of motor block any adverse effects suck as bradycardia, hypotension, hypoxia, tremor nausea and/ or vomiting were recorded. Result: spinal anesthesia with 11mg 0.5% isobaric levobupivacain plus 3 mcg sufentanil had onset of sensory block 5.7 ± 2.2 min, duration of sensory block 250.5 ± 56.3 min, maximum upper spread of sensory block T8(T6–T10), duration of motor block 135.6 ± 42.8 min, hypotension 11.7%, nausea-vomiting 4.8%. Conclusion:Dose 11mg 0.5% isobaric levobupivacain added 3 mcg sufentanil for lower limb surgery. It is safe for patient and anesthesiologits. Keywords: Spinal anesthesia, lower limb surgery, levobupivacain, sufentanyl. * Bệnh viện ĐKKV Cần Giuộc ** BV Nhân Dân 115 *** BM GMHS, ĐH Y Dược Tp.HCM Tác giả liên lạc: BSCKII. Giả Văn Hưng, ĐT: 01217620017, Email: bsgiavanhung@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 437 ĐẶT VẤN ĐỀ Gây tê tủy sống (GTTS) đoạn thắt lưng là phương pháp gây tê vùng với một lượng nhỏ thuốc tê vào tủy sống mục đích làm mất cảm giác vùng từ rốn trở xuống, thuốc tê sẽ được hòa lẫn vào dịch não tủy (DNT) ngấm trực tiếp vào các tổ chức thần kinh, cắt đứt tạm thời đường dẫn truyền hướng tâm, ly tâm và thần kinh thực vật ở ngang đốt tủy mà nó tác động(4,5). Ưu điểm GTTS là kĩ thuật đơn giản, giá thành rẻ, dễ thực hiện. Ngoài ra GTTS ít gây tác dụng phụ trên hệ hô hấp, bệnh nhân tự thở, giảm nguy cơ hít sặc hay những biến chứng do đường thở khó. GTTS còn làm dãn cơ tốt cho các phẫu thuật vùng bụng dưới và chi dưới. Sớm phục hồi nhu động ruột, giảm nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi(5,8,10). Sự phối hợp giữa levobupivacain với một thuốc thuộc nhóm morphin như sufentanil trong GTTS, giúp rút ngắn thời gian khởi tê, kéo dài thời gian tê và giảm đau trong và sau phẫu thuật, ngoài ra còn có tác dụng giảm liều thuốc tê, hạn chế tác dụng phụ(6,9,10). Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu phối hợp levobupivacain và sufentanil trong gây GTTS, nhất là trong phẫu thuật chi dưới. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả gây tê tủy sống bằng levobupivacain kết hợp sufentanil trong phẫu thuật chi dưới”. Mục tiêu Đánh giá hiệu quả gây tê tủy sống bằng levobupivacain kết hợp sufentanil trong phẫu thuật chi dưới ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu, mô tả dọc. Dân số nghiên cứu Các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật chi dưới tại Bệnh viện Nhân Dân 115 Tp. Hồ Chí Minh từ tháng 8 năm 2013 đến tháng 05 năm 2014. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân mổ chương trình, từ 18 tuổi trở lên, thuộc nhóm ASA I, II, III, không có chống chỉ định GTTS, đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Nhiễm trùng toàn thân (nhiễm trùng huyết), có bệnh lí đông máu, dị dạng cột sống, bệnh lý cột sống, không chọc dò tủy sống được. Tăng áp lực nội sọ, giảm thể tích tuần hoàn, đau lưng mãn tính, bệnh lí TK, rối loạn tâm thần. Qui trình nghiên cứu Bệnh nhân: Đánh giá trước mổ giống như gây mê toàn diện. Ghi nhận loại phẫu thuật, thời gian dự kiến mổ, các bệnh kèm theo, các bất thường trước mổ, các thuốc đang dùng. Chuẩn bị đầy đủ phương tiện theo dõi, cấp cứu bệnh nhân. Đêm trước mổ cho bệnh nhân an thần uống (seduxen 5 mg × 2 viên). Kí giấy cam kết thực hiện thủ thuật, hướng dẫn bệnh nhân sử dụng thang điểm đau VAS. GTTS ở L3 - L4 hoặc L4 - L5 với Levobupivacain 0,5% (đẳng trọng) liều 11mg phối hợp với sufentanil 3 mcg. Các biến số nghiên cứu: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu, vị trí tổn thương. Hiệu quả vô cảm, các thay đổi mạch, huyết áp, nhịp thở trong mổ. Hiệu quả giảm đau sau mổ (thang điểm đau VAS lúc nghỉ ngơi, vận động), thuốc và qui trình giảm đau. Các đặc điểm liên quan tới tê tủy sống và tai biến, biến chứng, tác dụng phụ xảy ra sau khi gây tê, trong lúc mổ, sau mổ tại phòng hồi sức và hậu phẫu. Xử lí số liệu Số liệu được nhập và xử lí bằng phần mềm SPSS 16.0. Phân tích thống kê bằng phép kiểm Chi bình phương để phân tích tương quan giữa các biến định tính, phép kiểm T – test để phân tích tương quan giữa các biến định lượng, có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 8/2013 - 5/2014 tại khoa Phẫu thuật – Gây mê hồi sức Bệnh viện Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 438 Nhân Dân 115 chúng tôi tiến hành gây tê tủy sống cho 145 bệnh nhân phẫu thuật vùng chi dưới, kết quả thu được như sau: Bảng 1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Đặc điểm chung TB ± ĐLC Tối thiểu-tối đa Tuổi (năm)* 39,6 ± 15,1 18 - 81 Chiều cao (cm) 164 ± 7,3 148 - 179 Cân nặng (kg/m 2 ) 60,5 ± 9,8 38 - 92 BMI ASA** I II III 22,3 ± 2,6 88 (60,7%) 56 (38,6%) 1 (0,7%) 16 - 32 Nam** 94 (64,8%) Nữ 51 (35,2%) Thời gian PT(Phút) 1,2 ± 0,2 30 phút–2,3 giờ (*): TB ± ĐLC, (**) Tần số (phần tram) Bảng 2. Đặc điểm tổn thương Vị trí phẫu thuật Số BN Tỉ lệ % Thay khớp háng 8 5,4 Gãy xương đùi 23 15,4 Đứt dây chằng gối 68 45,6 Gãy xương cẳng chân 24 16,1 Lấy dụng cụ kết hợp xương 13 8,7 Tổn thương khác 8 5,4 Bảng 3. Hiệu quả vô cảm trong mổ Hiệu quả tê sau 30 phút Số BN Tỉ lệ (%) Tốt 127 87,6 Khá 17 11,7 Thất bại (chuyển mê) 1 0,7 Bảng 4. Thang điểm đau VAS lúc nghỉ ngơi Thời điểm TB ± ĐLC Tối thiểu – tối đa Sau 3 giờ 2,2 ± 0,8 1 – 4 Sau 6 giờ 2,3 ± 0,6 1 – 4 Sau 12 giờ 2 ± 0,6 1 – 3 Sau 18 giờ 1,6 ± 0,5 1 – 3 Sau 24 giờ 1,4 ± 0,4 1 - 3 Bảng 5. Thang điểm đau VAS lúc vận động Thời điểm TB ± ĐLC Tối thiểu – tối đa Sau 3 giờ 4,5 ± 1,0 3 – 6 Sau 6 giờ 4,6 ± 0,7 4 - 6 Sau 12 giờ 4,3 ± 0,5 3 – 5 Sau 18 giờ 3,8 ± 0,4 3 – 5 Sau 24 giờ 2,9 ± 0,3 2 - 4 Bảng 6. Tỉ lệ sử dụng thuốc giảm đau Thuốc sử dụng Số BN Tỉ lệ (%) Paracetamol 1g (lần 1) 145 100 Paracetamol 1g (lần 2) 145 100 Paracetamol 1g (lần 3) 35 23,4 Thuốc sử dụng Số BN Tỉ lệ (%) Mobic 15 mg (lần 1) 145 100 Mobic 15 mg (lần 2) 145 100 Bảng 7. Liều thuốc giảm đau sử dụng Tổng liều thuốc sử dụng Số BN Tỉ lệ (%) Paracetamol 2g 145 100 Paracetamol 3g 35 24,1 Mobic 15 mg 145 100 Bảng 8. Tác dụng phụ trong và sau mổ Tai biến – tác dụng phụ Số BN Tỉ lệ (%) Nhức đầu 9 6,2 Đau lưng 10 6,9 Bí tiểu 9 6,2 Ngứa 8 5,4 Nôn – buồn nôn 7 4,8 Tụt huyết áp 17 11,7 Chạm mạch 4 2,7 Bảng 9. Đặc điểm liên quan tới tê tủy sống Đặc điểm TB ± ĐLC Tối thiểu – tối đa Thời gian thực hiện thủ thuật (phút) 1,5 ± 0,7 1 - 5 Thời gian khởi tê 5,7 ± 2,2 3,5 - 8 Mức phong bế cảm giác cao nhất T8(T6–T10) Thời gian đạt mức phong bế cảm giác cao nhất (phút) 18,7 ± 3,1 12 - 20 Thời gian tê D10 (phút) 7,3 ± 3,2 5,5 – 18 Thời gian phong bế cảm giác (phút) 250,5 ± 56,3 125 - 385 Thời gian mất vận động M3 (phút) 12,5 ± 5,3 6,5 – 18 Thời gian phong bế vận động (phút) 135,6 ± 42,8 75 - 327 Thời gian có vận động lại (phút) 129 ± 23 100 - 168 BÀN LUẬN Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 39,9 ± 15 tuổi, thấp nhất 18 tuổi cao nhất 81 tuổi. Đa số là trong lứa tuổi lao động, phù hợp với đặc trưng của bệnh lí chấn thương. Cân nặng và chiều cao, chỉ số BMI trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là 164 ± 7,3 cm và 60,53 ± 9,8 kg, 22,3 ± 2,6 (kg/m2), phân độ ASA trong nghiên cứu của chúng tôi đa số là ASA I – II, chỉ một BN ASA III cao tuổi phẫu thuật thay chỏm xương đùi, có nhiều bệnh lí nội khoa kèm. So sánh với các tác giả Glaser C và cs , Mehta A Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 439 và cs(4,6), trong phẫu thuật vùng chi dưới, thì người Việt Nam là thấp và nhẹ cân hơn, đây cũng là yếu tố thuận lợi trong việc xác định mốc giải phẫu và thực hiện kĩ thuật gây TTS. Tỉ lệ nam nhiều hơn nữ tương đồng với nghiên cứu của các tác giả trong nước phù hợp với đặc trưng của bệnh lí chấn thương mà nguyên nhân thường là do tai nạn thể thao, tai nạn giao thông đa phần do uống rượu bia. Tổn thương phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là đứt dây chằng do tai nạn giao thông hoặc thể thao, bao gồm cả chéo trước và sau có 68 (45,6%) trường hợp. Kế đến là gãy thân hai xương cẳng chân và xương đùi lần lượt là 24 (16,1%) và 23 (15,4%) trường hợp, còn lại là các phẫu thuật thay khớp háng 8 (5,45%), còn phương tiện kết hợp xương 13(8,7%). Là các loại tổn thương thường gặp trong phẫu thuật vùng chi dưới. Tương tự kết quả các tác giả trong nước trong GTTS cho phẫu thuật chi dưới. So sánh tổn thương chi dưới do tai nạn thể thao, giao thông kết quả chúng tôi cao hơn các tác giả nước ngoài. Lí giải điều này chúng tôi cho rằng chế độ bảo hộ lao động và phương tiện giao thông ở nước ta là khác so với nước ngoài(1,3). Hiệu quả vô cảm trong mổ Hiệu quả của TTS rất cao, trong nghiên cứu này có 127 (87,6%) bệnh nhân đạt mức tê rất tốt, trong mổ không sử dụng thêm thuốc giảm đau nào, có 10 (6,7%) trường hợp chúng tôi xếp vào loại khá. Trong phẫu thuật thì rạch da sử dụng thêm sufentanil 2-5 mcg kết hợp thêm midazolam 1 mg tiêm tĩnh mạch, sau đó cuộc phẫu thuật vẫn diễn ra thuận lợi. Có 01 (0,7%) trường hợp thất bại vì sau 30 phút cảm giác đau, vận động vẫn còn chúng tôi tiến hành gây mê toàn diện qua nội khí quản. Hiệu quả vô cảm trong mổ của chúng tôi cũng tương tự các giả trong nước trong tê tủy sống cho mổ vùng chi dưới. So sánh với kết quả các tác giả nước ngoài như: Fattorini F và cs, Glaser C và cs, Mehta A và cs, tỉ lệ thành công của chúng tôi thấp hơn. Tuy nhiên các tác giả trên sử dụng liều thuốc tê cao hơn và chỉ nghiên cứu tối đa là 30 trường hợp cho mỗi nhóm nên cũng chưa thực sự mang được tính đại diện (3,4,6). Các chỉ số mạch, huyết áp, nhịp thở trước và sau 30 phút gây tê thay đổi có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Sau 30 phút các chỉ số ổn định dần, thay đổi không quá 20% chỉ số cơ bản ban đầu của bệnh nhân và không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Theo chúng tôi là trước gây tê các tổn thương do chấn thương làm bệnh nhân đau nhiều, kết hợp tâm lí lo lắng sợ hãi về bệnh tật và cuộc mổ, một số chấn thương gây mất máu dẫn tới các rối loạn nước điện giải. Sau gây tê bệnh nhân hết đau, được sử dụng thuốc an thần, bù nước điện giải và ổn định về mặt tâm lí, huyết động. Hiệu quả giảm đau sau mổ Trong nghiên cứu của chúng tôi điểm đau VAS lúc nghỉ ngơi sau khi đã sử dụng thuốc giảm đau sau 24 giờ sau phẫu thuật dao động từ 1,3 – 2,8 điểm. Lúc vận động từ 2,9 – 5 điểm, và giảm dần theo thời gian. Tác giả Vũ Minh Hùng và cs(10) trong gây TTS bằng bupivacain (đẳng trọng) 12 mg, kết hợp fentanyl 20 mcg thì điểm đau VAS lúc nghỉ ngơi dao động từ 1,2 – 3,5 điểm thì kết quả giảm đau của chúng tôi tốt hơn. Tác giả Nguyễn Chí Dũng và cs(7) có điểm đau VAS 24 giờ đầu sau mổ từ 1,5 – 4,2 điểm, cao hơn nghiên cứu của chúng tôi. Lamai chum sang và cs(5) gây TTS cho phẫu thuật chi dưới bao gồm: xương đùi, cẳng chân, khớp gối, khớp bàn chân bằng bupivacain 0,5% kết hợp fentanyl 25 mcg thì ghi nhận điểm đau VAS trong 12 giờ sau phẫu thuật từ 2 – 8 điểm cao hơn kết quả của chúng tôi. Các tác giả trên chỉ sử dụng giảm khi có điểm đau VAS > 3 điểm, nên cần phải có thời gian chờ tác dụng của thuốc. Qui trình giảm đau của chúng tôi theo trình tự. Khi kết thúc phẫu thuật bệnh nhân chuyển phòng hồi tỉnh, tiến hành cho paracetamol 1 g tĩnh mạch cách mỗi 4 – 6 giờ, kết hợp mobic 15 mg tiêm bắp cách mỗi 8 giờ. Thêm paracetamol 1g khi chưa có hiệu quả hoặc bệnh nhân yêu cầu thêm giảm đau hoặc có VAS > 3. Sau 24 giờ khi về khoa phòng chúng tôi đề nghị sử dụng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 440 efferalgan - codein 1g đường uống cho tất các bệnh nhân cách mỗi 4 – 6 giờ. Với qui trình cho giảm đau ngay sau khi kết thúc phẫu thuật, chúng tôi ghi nhận điểm VAS lúc nghỉ ngơi < 3. Khi vận động co duỗi, thay đổi tư thế điểm đau VAS > 4 trong các thời điểm từ 3 – 18 giờ và giảm dần theo thời gian. Chúng tôi áp dụng chế độ giảm đau đa mô thức với hai loại thuốc giảm đau. Mục đích nhằm tăng cường hiệu quả giảm đau cho bệnh nhân cũng như giúp giảm liều và hạn chế tác dụng phụ của từng loại thuốc. Một số đặc điểm liên quan tới tê tủy sống Thời gian khởi tê của chúng tôi là 5,3 ± 2,2 phút, ngắn nhất 3,5 phút, dài nhất 18 phút. Tác giả Nguyễn Thị Quỳnh Lưu và cs(8) khi gây tê tủy sống với levobupivacain 0,5% liều 11mg trong phẫu thuật thay khớp háng có thời gian khởi tê là 6,3 ± 18,1 phút, Tác giả Lamai Chumsang và cs(5) tê tủy sống bằng levobupivacaine cho phẫu thuật nội soi khớp gối có thời gian khởi tê là 4,3 ± 10,0 tương tự như nghiên cứu chúng tôi thay đổi không nhiều. Trong TTS thời gian khởi tê tùy thuộc vào liều lượng, tỉ trọng thuốc, vị trí cũng như tư thế và tốc độ bơm thuốc, thể trạng của người Việt Nam là thấp bé, nhẹ cân so với người nước ngoài hơn nữa vị trí phẫu thuật trong từng nghiên cứu cũng khác nhau giải thích cho sự khởi tê của các nghiên cứu là khác nhau. Mức tê cao nhất đạt được của chúng tôi là T6, trong đó mức tê cao nhất đến T10 là chủ yếu. Điều này chứng tỏ liều thuốc tê levobupivacain 0,5% liều 11 mg phối hợp sufentanil 3 mcg, tê tủy sống ở L4 – L5 của chúng tôi phù hợp, đảm bảo đủ vô cảm để phẫu thuật vùng chi dưới bao gồm cả khớp háng. Thời gian từ lúc bơm thuốc tê đến lúc đạt mức vô cảm T10 là 7,3 ± 3,2 phút. Lamai Chumsang và cs(5) khi sử dụng levobupivacain đơn thuần 12,5 mg cho phẫu thuật nội soi khớp gối có thời gian tê T10 là 4,3 ± 10,0 phút cũng tương tự như kết quả của chúng tôi. Thời gian phong bế cảm giác của chúng tôi là là 250,5 ± 56,3 phút, vận động là 135,6 ± 42,8 tương tự các tác giả Onur và cs, Mehta A và cs(6,9), Nguyễn Thị Quỳnh Lưu và cs(8) khi sử dụng cùng thể tích, liều lượng cho phẫu thuật chi dưới. Glaser C và cs(4) khi tiến hành gây tê tủy sống với levobupivacain hay bupivacain cũng nhận thấy levobupivacain 0,125% ít làm suy yếu vận động hơn so với bupivacain 0,125%. Tác giả Erdil F và cs(2) so sánh mức độ, thời gian liệt vận động cùng liều lượng trên gây TTS mổ thay khớp háng người cao tuổi của nhóm levobupivacain là 139,9 phút, thấp hơn so với bupivacain là 155,6 phút. Levobupivacain có mức phong bế và thời gian phong bế vận động thấp hơn so với bupivacain là ưu điểm, giúp sau mổ tập phục hồi chức năng sớm, tránh nằm lâu, phòng được các biến chứng do thuyên tắc. Tác dụng phụ trong và sau mổ: tỉ lệ tụt huyết áp, mạch chậm, nôn và buồn nôn của nghiên cứu chúng tôi lần lượt là 11,7%, 1,7%, 4,7%. Không có trường hợp nào suy hô hấp. So sánh với các tác giả trong và ngoài nước khi sử dụng levobupivacain có hoặc không phối hợp với fentanyl hoặc sufentanil thay đổi không nhiều. Như vậy tác dụng phụ khi tê tủy sống với levobupivacain 0,5% liều 11 mg kết hợp sufentanil 3 mcg không nhiều và dễ xử lí. KẾT LUẬN Gây tê tủy sống đoạn thắt lưng L4 - L5 với levobupivacain 0,5% đẳng trọng liều 11 mg kết hợp sufentanil 3 mcg đảm bảo vô cảm tốt, ổn định mạch huyết áp, tác dụng phụ ít và dễ xử lí cả trong và sau phẫu thuật cho vùng chi dưới. Giúp sau mổ tập vận động sớm, tránh các tai biến, biến chứng do nằm lâu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cao Thỉ (2010), “Khảo sát các gãy xương lớn tại bệnh viện Chợ Rẫy trong hai năm 2008 – 2009”, Y Học Thực Hành số 8(729), tr: 39 – 40. 2. Erdil F, Bulut S, Demirbilek S, et al (2009), "The effects of intrathecal Levobupivacain and Bupivacain in the elderly", Anaesthesia, 64(9), pp. 942 - 946. 3. Fattorini F, Ricci Z, Rocco A, et al (2006), "Levobupivacain versus racemic Bupivacain for spinal anesthesia in orthopaedic major surgery", Minerva Anestesiol, 72, pp. 637 - 644. 4. Glaser C, Marhofer P, Zimpfer G, et al (2002), "Levobupivacine versus racemic Bupivacain for spinal anesthesia", Anesth Analg, 94, pp. 194 - 198. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 441 5. Lamai chumsang (2006), “Levobupivacain and Bupivacain in spinal anesthesia for transurethral endoscopic suegery”, J Med assoc 89 (8): 1133 – 9. 6. Mehta A, Gupta V, Wakhloo R, et al (2008), "Comparative evaluation of intrathecal administration of newer local anaesthetic agents ropivacaine and Levobupivacain with Bupivacain in patients undergoing lower limb surgery". The Internet Journal of Anesthesiology, 17 (1). 7. Nguyễn Chí Dũng (2011), “Đánh giá hiệu quả gây tê tủy sống bằng Bupivacain phối hợp Sufentanil trong phẫu thuật chi dưới”, Luận văn chuyên khoa 2, Đại Học Y Dược Tp. HCM. 8. Nguyễn Thị Quỳnh Lưu (2011), “Nghiên cứu hiệu quả của Levobupivacain trong gây tê tủy sống để phẫu thuật thay khớp háng”, Luận văn Thạc sĩ Y Học, Trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. 9. Onur O, Sibel AM, Mustafa A, et al (2010), "Comparison of the effects of intrathecal different dosage of Levobupivacain in elective day - case arthroscopy of the knee". M E. J. Anesth, 20 (5): pp. 703 - 708. 10. Vũ Minh Hùng (2013), “ Hiệu quả gây tê thần kinh đùi – hông to có máy kích thích trong phẫu thuật vùng cẳng chân”, Luận án chuyên khoa 2, Trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. Ngày nhận bài báo: 12/11/2014. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/12/2014. Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015.