Đánh giá hiệu quả keo Fibrin trong phẫu thuật điều trị mộng nguyên phát

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Mắt 129 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KEO FIBRIN TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ MỘNG NGUYÊN PHÁT Nguyễn Hoàng Thụy Khanh*, Trần Thị Phương Thu* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả và sự an toàn của keo fibrin trong phẫu thuật điều trị mộng nguyên phát theo phương pháp ghép kết mạc tự thân. Phương pháp: Thử nghiệm lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên. Nghiên cứu thực hiện từ tháng 4/2010 đến tháng 9/2011 tại khoa Giác Mạc-bệnh viện Mắt Tp.HCM, trên 60 mắt của 60 bệnh nhân được chẩn đoán mộng thịt nguyên phát phân ngẫu nhiên vào hai nhóm: nhóm 30 bệnh nhân sử dụng chỉ Vicryl để cố định mảnh kết mạc ghép như thông thường, nhóm 30 bệnh nhân sử dụng keo fibrin (keo Tisseel) thay thế chỉ. Các triệu chứng sau mổ gồm chủ quan (cộm xốn, chảy nước mắt, kích thích) và khách quan (xuất huyết dưới kết mạc, viêm) được đánh giá bằng thang điểm. Tái phát được ghi nhận sau thời gian theo dõi 6 tháng. Kết quả: Tất cả bệnh nhân đều hoàn tất thời gian theo dõi 6 tháng. Có 1 ca tái phát (3,3%) trong nhóm keo và 2 ca tái phát (6,7%) trong nhóm chỉ. Các triệu chứng chủ quan đều giảm rõ rệt trong nhóm keo vào ngày thứ 3 và thứ 10 sau mổ (P<0,05). Tình trạng viêm cũng giảm rõ ở nhóm keo vào ngày thứ 30 (P<0,05). Ghi nhận về tình trạng xuất huyết dưới kết mạc cho thấy không có sự khác biệt ở cả hai nhóm (P=0,223; P=0,773 và P=1 tại thời điểm ngày thứ 3, thứ 10 và thứ 30 sau mổ). Tất cả mảnh ghép đều dính tốt và không có biến chứng quan trọng nào trong suốt quá trình theo dõi. Kết luận: Việc sử dụng keo fibrin trong phẫu thuật mộng nguyên phát theo phương pháp ghép kết mạc tự thân giúp cải thiện đáng kể cho người bệnh các triệu chứng khó chịu sau mổ, đồng thời làm giảm tình trạng viêm, một yếu tố được cho là nguyên nhân của sự tái phát. Keo cung cấp độ dính thích hợp giúp giữ tốt mảnh ghép lên giường củng mạc. Từ khóa: phẫu thuật mộng ghép kết mạc, keo fibrin, chỉ vicryl. ABSTRACT ASSESSMENT OF FIBRIN GLUE IN PTERYGIUM SURGERY Nguyen Hoang Thuy Khanh,Tran Thi Phuong Thu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 129 - 135 Purpose: To evaluate the efficacy and safety of fibrin glue in pterygium surgery with conjunctival autografting. Methods: Prospective randomised clinical trial was carried out at Department of Cornea, HCMC Eye Hospital from April-2010 to September-2011. 60 eyes of 60 patients with primary pterygium were randomized to undergo pterygium surgery with conjunctival autograft transplantation using either fibrin glue (30 eyes) or sutures (30 eyes). Postoperative patient discomfort (foreign body sensation, epiphora and irritation) and biomicroscopic findings (subconjunctival haemorrhage, inflammation) were graded. The pterygium recurrence was monitored throughout 6 months follow-up. Results: All patients were followed up for 6 months. There were 1 recurrence (3.3%) in the fibrin adhesive * Bộ môn Mắt, Đại học Y Dược TPHCM. Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Hoàng Thụy Khanh ĐT: 0908140507 Email: dr.khanhnguyen@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 130 group and 2 recurrences (6.7%) in the suture group. The postoperative patient discomfort was significantly less in the fibrin adhesive group than the suture group at day 3 and day 10 (P<0.05). When using fibrin glue, the degree of inflammation was significantly lower than with sutures at day 30 (P<0.05). No significant difference was found in degree of postoperative subconjunctival haemorrhage between the groups (P=0.223, P=0.773, and P=1, at day 3, day 10 and day 30, respectively). All conjunctival autografts were secured adequately and no case of serious complications occurred. Conclusions: The use of fibrin adhesive in primary pterygium surgery with conjunctival autografts reduces postoperative patient discomfort and conjunctival inflammation, which is believed to be the risk of pterygium recurrence. Tisseel fibrin glue provided adequate adhesion of conjunctival grafts to the ocular surface. Keywords: pterygium surgery with conjunctival autograft, fibrin glue, vicryl. ĐẶT VẤN ĐỀ Mộng thịt là bệnh lý ở mắt, gặp ở vùng khe mi góc trong và ngoài. Đó là khối tăng sinh lành tính của kết mạc, có xu hướng lan rộng vào giác mạc gây giảm thị lực. Mộng thịt ngày càng giữ một vai trò quan trọng bởi nó không chỉ ảnh hưởng đến thị lực, mà còn trực tiếp ảnh hưởng đến thẩm mỹ, một vấn đề mà người bệnh ngày càng ý thức hơn. Thời gian gần đây có thêm nhiều cải tiến trong phương pháp điều trị mộng thịt. Trong đó, can thiệp ngoại khoa vẫn là một điều trị được chọn lựa. Tác giả Kenyon(8) đã giới thiệu kỹ thuật sử dụng mảnh ghép kết mạc tự thân trong phẫu thuật điều trị mộng nguyên phát tiến triển và tái phát. Mặc dù thời gian phẫu thuật kéo dài hơn nhưng nó cho thấy tình an toàn và hiệu quả trong việc làm giảm tỷ lệ tái phát cũng như tránh được nguy cơ gặp phải các biến chứng tiềm ẩn khác. Đối với phương pháp này, mảnh ghép được giữ đúng vị trí nhờ các loại chỉ không tan hoặc tan. Tuy vậy, việc dùng chỉ có thể làm thời gian phẫu thuật kéo dài, kèm theo một số trở ngại như kích ứng sau mổ và các biến chứng liên quan đến chỉ khâu. Sự ra đời của keo fibrin, một chế phẩm sinh học hoạt động tương tự quy trình đông kết fibrin trong cơ thể, đã mang lại nhiều sự lựa chọn hơn cho ngành ngoại khoa nói chung và ngành nhãn khoa nói riêng. Ứng dụng keo fibrin vào phẫu thuật mộng thịt thay thế chỉ đã được mô tả lần đầu tiên bởi Cohen và cộng sự(1) năm 1993. Từ đó một số nghiên cứu được đưa ra nhằm đánh giá tính hiệu quả và độ an toàn của keo fibrin trong điều trị mộng thịt. Kết quả ghi nhận thời gian phẫu thuật được rút ngắn, các triệu chứng sau mổ giảm đáng kể cũng như tỷ lệ tái phát được hạ thấp. Hiện nay tại Việt Nam chưa có tài liệu nào báo cáo về phương pháp dùng keo fibrin trong phẫu thuật điều trị mộng thịt nguyên phát. Nhận thấy tính thiết thực của vấn đề, cùng với nguồn keo fibrin của hãng Baxter, một hãng uy tín trong lĩnh vực chế tạo các chế phẩm sinh học, lần đầu tiên có mặt tại Bệnh viện Mắt TPHCM, chúng tôi tin tưởng và mạnh dạng nghiên cứu ứng dụng của keo fibrin trong điều trị mộng thịt nguyên phát. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Xác định hiểu quả và độ an toàn của keo fibrin dùng trong phẫu thuật ghép kết mạc tự thân điều trị mộng nguyên phát Mục tiêu chuyên biệt - Xác định hiểu quả điều trị của keo fibrin dùng trong phẫu thuật ghép kết mạc tự thân điều trị mộng nguyên phát - Xác định tính an toàn của keo fibrin - Phân tích yếu tố nguy cơ liên quan đến tái phát sau mổ ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân đến khám và được chẩn đoán mộng thịt nguyên phát tại khoa Giác mạc, BV. Mắt TP. Hồ Chí Minh, từ tháng 4 năm 2010 đến hết tháng 3 năm 2011. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Mắt 131 Tiêu chuẩn chọn mẫu - Mộng nguyên phát độ 2 và 3 (theo Lucio Burato). - Tuổi từ 40 đến 70. - Chỉ số nhãn áp bình thường và không kèm các bệnh lý khác ở mắt cũng như toàn thân. - Không tiền căn dị ứng các thành phần keo hay tiếp xúc aprotinin qua đường máu trong vòng 12 tháng. Tiêu chuẩn loại trừ Tất cả những bệnh nhân không thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn mẫu ở trên, cũng như không đồng ý tham gia nghiên cứu đều sẽ không được đưa vào mẫu nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng. Các bước tiến hành nghiên cứu Trước phẫu thuật Khám lâm sàng được thực hiện với bảng thị lực Snellen, máy sinh hiển vi, đo nhãn áp kế Schiozt, miếng nhuộm màu giác mạc và que thử Schimmer. Bệnh nhân được phân nhóm ngẫu nhiên theo từng cụm bằng lệnh của phần mềm R 2.12.2 vào hai lô nghiên cứu. Lô 1 dùng chỉ vicryl 8.0 để đính mảnh ghép khi thực hiện phẫu thuật mộng ghép kết mạc tự thân, trong khi lô 2 sử dụng keo fibrin thay thế chỉ. Quá trình phẫu thuật Phẫu thuật được thực hiện trên hai lô bởi hai bác sĩ phẫu thuật với các bước hoàn toàn như nhau. Sau khi gây tê cạnh cầu và bơm phồng thân mộng bằng lidocain 2%, đầu mộng được bóc tách tại vị trí vùng rìa về phía giác mạc bằng kéo Westcott. Mô xơ mạch dính lại trên giác mạc sẽ được gọt sạch với dao 15. Phần thân mộng tiếp tục được bóc tách và cắt bỏ cùng mô xơ dưới kết mạc, lưu ý tránh làm tổn thương phần cơ bên dưới. Đốt cầm máu và adrenaline nhỏ bề mặt là phương tiện kiểm soát sự chảy máu trên phẫu trường. Phần củng mạc để trần sau đó được phủ bởi mảnh kết mạc ghép có cùng kích thước. Mảnh ghép lấy từ vùng kết mạc thái dương trên và bóc tách cẩn thận khỏi lớp Tenon bên dưới. Sau đó nó được đặt lên giác mạc với phần biểu mô hướng lên trên và phần rìa hướng về phía rìa. Đính mảnh ghép bằng chỉ:Mảnh ghép được lật úp lại cho phần biểu mô tiếp xúc giường củng mạc, rìa tiếp xúc rìa. Đính 4 góc mảnh ghép lên củng mạc và kết mạc kế cận bằng chỉ Vicryl 8.0. Bổ sung thêm các nốt chỉ giữa các góc để phủ kín củng mạc. Đặt kính tiếp xúc mềm. Đính mảnh ghép bằng keo Tisseel: Sau khi chuẩn bị hai thành phần keo theo đúng hướng dẫn của nhà sản xuất, mỗi thành phần được rút vào ống xi-lanh 1cc riêng rẽ. Thấm khô mảnh ghép và giường củng mạc. Cho một lượng vừa đủ hỗn hợp thromin lên giường củng mạc, và một lượng tương ứng hỗn hợp fibrinogen lên mảnh ghép. Sau đó lật úp mảnh ghép để biểu mô hướng xuống củng mạc, rìa tiếp xúc rìa. Điều chỉnh mảnh ghép như mong muốn và giữ nhẹ các mép trong khoảng 3 phút để keo đạt độ chắc cần thiết. Đặt kính tiếp xúc mềm. Sau phẫu thuật Bệnh nhân tái khám vào ngày thứ 3, 10, 30 và tháng thứ 3, thứ 6 sau mổ. Tất cả đều được dùng thuốc nhỏ kháng sinh trong 3 ngày đầu. Sau đó thay thế bằng thuốc nhỏ kháng sinh kết hợp kháng viêm 4 lần/ngày đến ngày thứ 30. Kính tiếp xúc mềm được lấy ra vào ngày thứ 3. Trong nhóm chỉ vicryl, các nốt chỉ được cắt vào ngày thứ 10. Triệu chứng chủ quan sau mổ như cộm xốn, kích thích và chảy nước mắt, cùng tình trạng xuất huyết dưới kết mạc đều được đánh giá vào các ngày thứ 3,10 và 30. Tình trạng viêm đánh giá vào ngày thứ 30 sau mổ. Tất cả được tính theo thang điểm ở Bảng 1. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 132 Bảng 1. Thang điểm đánh giá các triệu chứng sau mổ. Kết quả sau phẫu thuật Thang điểm Triệu chứng cộm xốn, kích thích và chảy nước mắt 0 Không có triệu chứng 1 Có triệu chứng nhưng không ảnh hưởng sinh hoạt hằng ngày 2 Có triệu chứng gây ảnh hưởng một phần sinh hoạt hằng ngày 3 Có triệu chứng gây ảnh hưởng hoàn toàn sinh hoạt hằng ngày Xuất huyết dưới kết mạc 0 Không xuất huyết 1 ≤25% kích thước mảnh ghép 2 ≤50% kích thước mảnh ghép 3 ≤75% kích thước mảnh ghép 4 Xuất huyết toàn bộ mảnh ghép Viêm 0 Không có mạch máu dãn ngoằn ngòeo qua mảnh ghép 1 Có 1 đến 2 mạch máu dãn ngoằn ngòeo qua mảnh ghép 2 Có 3 mạch máu dãn ngoằn ngòeo qua mảnh ghép 3 Có trên 3 mạch máu dãn ngoằn ngòeo qua mảnh ghép KẾT QUẢ Tất cả 60 bệnh nhân đều hoàn thành thời gian theo dõi 6 tháng. Trong số đó có 40 (66,7%) nữ. Bệnh nhân có độ tuổi từ 40 đến 70 với mức tuổi trung bình là 51,3 ± 8. Các đặc tính như tuổi, giới, nghề nghiệp, hình thái mộng, độ mộng đều không có sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu. Kết quả thống kê các triệu chứng sau phẫu thuật ghi nhận vào mỗi thời điểm nhất định được tổng kết trong Bảng 2. Bảng 2. Kết quả phân tích các triệu chứng sau mổ. Các triệu chứng sau mổ Giá trị P tại các thời điểm theo dõi Ngày 3 Ngày 10 Ngày 30 Cộm xốn 0,009 <0,0001 1 Kích thích 0,003 <0,0001 1 Chảy nước mắt 0,001 0,195 - Xuất huyết dưới kết mạc 0,112 0,805 1 Viêm - - 0,02 Giá trị P có ý nghĩa thống kê được in đậm. Các triệu chứng chủ quan sau mổ như cộm xốn, kích thích và chảy nước mắt đều giảm rõ rệt vào ngày thứ 3 và 10 ở nhóm sử dụng keo Tisseel (P<0,05). Tình trạng viêm cũng giảm trong nhóm này so với nhóm dùng chỉ vào ngày thứ 30 sau mổ (P=0,02). Tất cả mảnh ghép trong hai nhóm đều dính tốt. Không có biến chứng nhiễm trùng, u hạt, viêm dính mi cầu hay hoại tử củng mạc ở cả hai nhóm. Có 1 trường hợp trong nhóm Tisseel, mảnh ghép bị co lại 1mm phía mũi và sau đó biểu mô hóa bình thường mà không ghi nhận tái phát qua 6 tháng theo dõi. Không thấy có sự khác biệt về tình trạng xuất huyết dưới kết mạc ở hai nhóm vào các thời điểm đánh giá (P=0,112, P=0,805 và P=1, tại thời điểm ngày 3, ngày 10 và 30 sau mổ). Qua 6 tháng theo dõi, có 1 trường hợp tái phát (3,3%) trong nhóm keo Tisseel và 2 trường hợp tái phát (6,7%) trong nhóm chỉ. Phân tích thống kê cho thấy không có sự khác biệt giữa kết quả thu được từ hai nhóm (P=1). Vào tháng thứ 3 sau mổ có hai ca tái phát, một ca thuộc nhóm keo và một ca thuộc nhóm chỉ. Ca còn lại của nhóm chỉ tái phát vào tháng thứ 6. Các ca tái phát nêu trên đều có hình thái mộng ban đầu dạng trung gian và thân dầy, và tình trạng viêm đánh giá vào tháng thứ 1 sau mổ đều ở mức trung bình nặng (Hình 1). 0 5 10 15 20 25 30 s ố c a Tisseel Vicryl nhóm nghiên cứu không tái phát tái phát Hình 1. Số ca tái phát trong hai nhóm nghiên cứu sau 6 tháng. BÀN LUẬN Sự tái phát của mộng thịt sau phẫu thuật là một biến chứng thường gặp, gây nhiều phiền toái không chỉ với người bệnh mà còn là thách thức lớn đối với các bác sĩ nhãn khoa. Từ năm 1960 đến đầu năm 1980, phương pháp cắt mộng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Mắt 133 để trần củng mạc được thực hiện phổ biến(5), tuy vậy, đây là phương pháp có tỷ lệ tái phát khá cao, lên đến 80%(5). Sau cột mốc năm 1985, khi bài báo cáo của tác giả Kenyon được đăng tải(8), phương pháp ghép kết mạc tự thân bắt đầu được tiến hành rộng rãi. Mặc dù, các báo cáo sau đó trên phương pháp này cho tỷ lệ tái phát thay đổi từ 2,6% đến 39%(11), nhưng đến hiện nay, ghép kết mạc tự thân vẫn là phương pháp an toàn nhất và có tỷ lệ tái phát thấp nhất(5). Nghiên cứu này đưa ra nhằm đánh giá hiệu quả keo fibrin trong vai trò thay thế chỉ khi thực hiện phẫu thuật ghép kết mạc điều trị mộng nguyên phát. Keo fibirn được sử dụng tại Châu Âu trong hơn 25 năm qua trên hơn 9,5 triệu ca phẫu thuật(13). Keo fibrin sử dụng trong nghiên cứu là bộ Tisseel Kit 1ml của hãng Baxter, trong đó hai thành phần fibrinogen và thrombin đều có nguồn gốc từ huyết tương người, đã được bất hoạt virus qua quy trình xử lý chuyên biệt. Khi hai thành phần tiếp xúc nhau, dưới tác động của thrombin, chuỗi fibrinopeptide bị bẻ gãy thành những đơn phân fibrin. Những đơn phân này được kết hợp bởi các liên kết chéo để tạo thành cục đông fibrin bền vững. Thời gian tạo cục đông nhanh hay chậm tùy thuộc độ tập trung của thrombin. Trong nghiên cứu, chúng tôi sử dụng thrombin 4UI tạo cục đông trong vòng 1 phút để có đủ thời gian cho việc thao tác. Trong tổng số 60 bệnh nhân, số bệnh nhân nữ (n=40) nhiều gấp đôi bệnh nhân nam (n=20). Nhu cầu cũng như ý thức về thẩm mỹ có phần cao hơn ở nữ giới có thể là nguyên nhân giải thích cho sự chênh lệch này. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giới tính giữa hai nhóm trong nghiên cứu. Bệnh nhân trong nghiên cứu có độ tuổi từ 40 đến 70 với mức tuổi trung bình 51,3. Có mối tương quan mạnh mẽ giữa mộng thịt và độ tuổi. Tuy mức tuổi càng cao thì tỷ lệ bệnh càng gia tăng, nhưng tần suất bệnh cao nhất vẫn ở trong khoảng tuổi từ 20 đến 49(4). Về hình thái mộng, chiếm đa số trong nghiên cứu với mộng trung gian (48,3%), kế đến là mộng thân dầy (26,7%) và cuối cùng là mộng teo (25%). Khi mộng thịt được phẫu thuật bằng các phương pháp khác nhau không kết hợp điều trị hóa học (Mitomycin C, 5-FU), phần lớn trường hợp tái phát sẽ xảy ra vào khoảng từ 2,5 đến 12 tháng sau đó(7). Kết thúc thời gian theo dõi 6 tháng, chúng tôi chưa nhận thấy có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát giữa nhóm chỉ và keo. Ghi nhận có 1 ca (3,3%) tái phát trong nhóm keo Tisseel và 2 ca (6,7%) trong nhóm chỉ. Kết quả này tương tự kết quả của tác giả Jiang(6), tuy thời gian theo dõi của hai nghiên cứu có khác nhau. Với thời gian theo dõi dài hơn (23 tháng), tác giả Koranyi(10) báo cáo tỷ lệ tái phát 5,3% trong nhóm keo so với 13,5% trong nhóm chỉ. Tác giả Farid(2) theo dõi trong thời gian từ 22 đến 36 tháng cũng cho kết luận tương tự về tỷ lệ tái phát thấp trong nhóm keo. Tỷ lệ tái phát thấp khi sử dụng keo fibrin được cho là do tình trạng viêm sau mổ đã có phần giảm đi so với việc dùng chỉ thông thường. Tác giả Kheirkhah(9) đánh giá vai trò của viêm kết mạc trong phẫu thuật mộng và ghi nhận rằng có phản ứng viêm đáng kể trên những mắt được sử dụng chỉ so với mắt được dùng keo. Có mối liên quan giữa tình trạng viêm kéo dài và kết quả phẫu thuật không được như mong đợi. Với việc sử dụng keo fibrin, thao tác trên mảnh ghép được thực hiện dễ dàng hơn, không làm tổn thương thêm đến mảnh ghép cũng như kết mạc lân cận, và vì thế phản ứng viêm được giảm nhẹ. Ngoài ra, đối với trường hợp bệnh nhân hợp tác kém, đảo mắt trong quá trình mổ, thì việc dùng keo fibrin tỏ ra an toàn và hiệu quả hơn. Những biến chứng như rách, thủng mảnh ghép cũng được sửa chữa dễ dàng khi thao tác với keo fibrin. Lợi điểm rõ ràng nữa của keo fibrin chính là khả năng giảm nhẹ các triệu chứng khó chịu cho bệnh nhân thường thấy khi sử dụng chỉ. Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng chỉ vicryl 8.0 vì kích thước nhỏ và mềm. Do quá trình biểu mô hóa kết mạc hoàn tất sau khoảng 7 ngày(3), và dựa trên thăm khám lâm sàng, các nốt chỉ chưa tiêu sẽ được cắt vào ngày 10 sau mổ, giúp Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 134 giảm phản ứng viêm do chỉ và cải thiện triệu chứng cho người bệnh. Dù vậy, kết quả vẫn cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm so sánh vào ngày 3 và 10. Khi các nốt chỉ được cắt, các triệu chứng cải thiện dần ở nhóm chỉ. Tuy có 1 trường hợp ở nhóm keo trong nghiên cứu có tình trạng co rút mảnh ghép, trường hợp này sau đó đã có sự biểu mô hóa kết mạc bình thường và không ghi nhận tái phát sau 6 tháng theo dõi. Tác giả Ozdamar(12) cũng ghi nhận có 1 trường hợp co rút nhẹ mảnh ghép trong nghiên cứu của mình. Việc tách sạch lớp Tenon bên dưới mảnh ghép có thể cải thiện được hiện tượng này. Keo fibrin mô phỏng bước cuối cùng của chu trình đông cầm máu tự nhiên, do đó ngoài tính năng kết dính còn thể hiện được khả năng cầm máu tốt. Tác giả Ozdamar(12) quan sát thấy trong quá trình phẫu thuật, giường củng mạc được cầm máu tốt khi tiếp xúc với keo. Tuy vậy,ở nghiên cứu của chúng tôi, cả hai nhóm đều được cầm máu kĩ bằng đốt cầm máu kết hợp adrenaline nhỏ bề mặt, có lẽ thế chúng tôi chưa nhận thấy được sự khác biệt về khả năng cầm máu tốt của keo trong quá trình phẫu thuật. Không có sự khác biệt về mức độ xuất huyết dưới kết mạc giữa hai nhóm trong các thời điểm đánh giá. Bất lợi chính của keo fibrin chính là giá thành. Một bộ keo Tisseel 1ml có giá 150$ so với 5$ một tép chỉ vicryl. Trong nghiên cứu này, 1ml keo được chúng tôi sử dụng trên 4 đến 5 ca, nghĩa là giá thành phẫu thuật cho 1 ca với keo sẽ đắt hơn phương pháp thông thường là 20$. So về những lợi điểm khác mà keo fibrin mang lại như rút ngắn thời gian phẫu thuật, đồng nghĩa với tiết kiệm được thời gian cho bệnh nhân-bác sĩ phẫu thuật và giảm tiêu hao y tế, các triệu chứng sau mổ được giảm nhẹ, và tỷ lệ tái phát sau đó có phần khả quan hơn, thì khoảng chi phí phụ trội thêm đó cũng không phải là vấn đề thực sự. Bộ keo fibrin 1ml có