Đánh giá hiệu quả phương pháp dự phòng vỡ giãn tĩnh mạch thực quản tái phát bằng thắt thun kết hợp với Propranolol

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa 29 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP DỰ PHÒNG VỠ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN TÁI PHÁT BẰNG THẮT THUN KẾT HỢP VỚI PROPRANOLOL Nguyễn Ngọc Thành*, Nguyễn Thúy Oanh ** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Thắt giãn tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su kết hợp với uống thuốc ức chế bêta là phương pháp phổ biến được áp dụng trong điều trị và dự phòng xuất huyết tiêu hóa thứ phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Mục tiêu: Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp thắt vòng kết hợp uống propranolol trong việc điều trị và dự phòng vỡ giãn TMTQ tái phát trên bệnh nhân xơ gan. Phương pháp nghiên cứu: Tiến hành thu thập số liệu theo phương pháp hồi cứu và tiến cứu. Cỡ mẫu gồm 40 trường hợp. Các bệnh nhân được chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và được điều trị bằng phương pháp thắt vòng các búi giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp uống propranolol. Kết quả: Nam 82,5% (33 bệnh nhân) ; nữ 17,5% (7 bệnh nhân). Tỷ lệ nam / nữ = 4,71. Tuổi trung bình là 50,4 ± 11,87 tuổi (từ 27 đến 79 tuổi). 47,5% (19 bệnh nhân) giãn TMTQ độ II; 52,5% (21 bệnh nhân) giãn TMTQ độ III. 95% dấu đỏ (+); 55% thắt vòng 1 lần; 45% thắt vòng 2 lần. 95% bệnh nhân sử dụng propranolol liều 40 mg / ngày; 5% bệnh nhân sử dụng Propranolol với liều 20 mg / ngày. 20% bệnh nhân có biểu hiện đau bụng, kế đến là buồn nôn 8%, tiêu chảy 8%. 1% phải ngưng uống propranolol ở tháng thứ 5. 85% bệnh nhân gặp phải biến chứng đau ngực sau xương ức ngay sau khi thắt vòng. 15% bệnh nhân cho biết chỉ cảm giác hơi nặng hoặc tức nhẹ sau xương ức. 75% bệnh nhân có triệu chứng nuốt vướng, nuốt nghẹn. 22,5% bệnh nhân giãn TMTQ tái phát với 15% (6 bệnh nhân) giãn độ II và 7,5% (3 bệnh nhân) giãn độ III qua 6 tháng theo dõi sau khi xóa các búi giãn TMTQ về độ 1. Không có trường hợp nào tử vong qua 6 tháng theo dõi. Kết luận: Điều trị dự phòng xuất huyết tái phát do vỡ giãn TMTQ bằng kết hợp thắt vòng qua nội soi với sử dụng thuốc ức chế beta là phương pháp chọn lựa hàng đầu. Chỉ có một số biến chứng nhẹ như đau ngực sau xương ức và nuốt vướng, đau bụng, buồn nôn, tiêu chảy không kéo dài. Từ khóa: Thắt thun qua nội soi, ức chế beta, chảy máu tĩnh mạch thực quản, xơ gan. ABSTRACT EVALUATION OF ENDOSCOPIC VARICEAL LIGATION PLUS PROPRANOLOL IN THE PREVENTION OF VARICEAL REBLEEDING. Nguyen Ngoc Thanh, Nguyen Thuy Oanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 29 - 35 Background: Endoscopic rubber band ligation plus beta-blockers is a popular therapeutic method for the prevention of recurrence of esophageal varices bleeding. Aims: This study is to evaluate the efficacy of endoscopic variceal ligation plus propranolol in preventing variceal rebleeding in patients with cirrhotic portal hypertension. Methods: Forty patients with variceal bleeding underwent endoscopic variceal ligation plus propranolol. * Bệnh viện Triều An TP.HCM, ** Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: ThS BS Nguyễn Ngọc Thành ĐT: 0913158770 Email: nthanh17us20002000@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa 30 Information and data were collected retrospectively and prospectively. Results: Forty patients with variceal bleeding (33 males, 82.5% and 7 females, 17.5%, were studied. The male/ female ratio was 4.71. The mean age was 50.4 ± 11.87 (range 27 – 79). Among these 40 patients, there were 19 (47.5%) with grade II bleeding and 21 (52.5%) with grade III. 38 patients (95%) of esophageal varices had red sign, 2 patients (5%) had non-red sign. 22 patients (55%) underwent one previous variceal ligation, 18 (45%) patients underwent two previous variceal ligation. Daily propranolol dosage of 40 mg for 38 patients (95%) and 20 mg for 2 patients (5%). Side effects on propranolol were encountered in 20% with abdominal pain, 8% with nausea, 8% with diarrhea. One patient (2.5%) had to stop proranolol in the fifth month. The mild complications of variceal ligation were observed on 85% of patients with retrosternal pain and on 75% with sensation of impairment in transit of food through the esophagus. There was no serious complication of esophageal variceal ligation. At the end of follow-up, 9 patients (22.5%) including 6 grade II and 3 grade III had recurrence of varices. No mortality during the time of 6 months follow-up. Conlusion: Prevention of variceal rebleeding using endoscopic variceal ligation plus propranolol is the most favoured indication. Only a few minor complications such as retrosternal pain and sensation of impairment in transit of food through the esophagus, abdominal pain, nausea, short-lasting diarrhea. Keywords: Endoscopic rubber band ligation, beta-blockers, esophageal varices bleeding, cirrhosis. ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản là một trong các biến chứng nặng nề nhất của tăng áp tĩnh mạch cửa (TMC) mà nguyên nhân thường gặp nhất là xơ gan(4). Sự thành lập tuần hoàn bàng hệ của hệ cửa nhằm làm giảm áp lực trong các xoang gan và một trong những hệ quả của sự thành lập này là giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ). Trên lâm sàng, xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn TMTQ thường đưa đến bệnh cảnh rất nặng, và tỉ lệ tử vong cao hơn bất kỳ nguyên nhân nào khác gây chảy máu đường tiêu hóa trên. Việc điều trị đôi khi cần phải phối hợp cả cấp cứu nội, ngoại khoa và nội soi với mục đích cứu sống bệnh nhân. Khi tình trạng xuất huyết đã được kiểm soát, nếu không có biện pháp điều trị xa hơn nữa thì nguy cơ xuất huyết tái phát là rất cao(1). Vì vậy phải có biện pháp điều trị dự phòng thích hợp sau giai đoạn cấp nhằm tránh tình trạng xuất huyết tái phát về sau. Ngày nay, về mặt nội soi, phương pháp thắt vòng búi giãn TMTQ được xem là phương pháp khả thi trong điều trị dự phòng xuất huyết tái phát do vỡ giãn TMTQ. Ngoài phương pháp điều trị bằng thắt vòng qua nội soi, dùng thuốc làm giảm áp TMC cũng có hiệu quả tích cực trong điều trị dự phòng xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn TMTQ(5). Ở nước ta chưa có nhiều các nghiên cứu về điều trị dự phòng xuất huyết tái phát do vỡ giãn TMTQ bằng phương pháp thắt vòng kết hợp với uống Propranolol. Vì vậy chúng tôi đã thực hiện công trình nghiên cứu thắt vòng kết hợp uống Propranolol nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp này trong điều trị và dự phòng xuất huyết tiêu hóa tái phát do vỡ giãn TMTQ trên bệnh nhân xơ gan. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết quả điều trị dự phòng xuất huyết do vỡ giãn TMTQ tái phát bằng phương pháp kết hợp thắt vòng và uống propranolol. Mục tiêu chuyên biệt So sánh tỷ lệ xuất huyết sau thắt giữa giãn TMTQ có dấu đỏ và giãn TMTQ không dấu đỏ. Đánh giá các biến chứng của phương pháp. Đánh giá hiệu quả dự phòng của phương pháp này qua 6 tháng theo dõi sau khi xóa các búi giãn TMTQ về độ I. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 40 bệnh nhân được chọn trong khoảng thời gian từ tháng 5/2010 đến tháng 10/2010, điều trị tại khoa Tiêu hóa (trại 8B3) Bệnh viện Chợ Rẫy. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa 31 Phương pháp nghiên cứu Đây là công trình nghiên cứu loạt ca. Tiến hành thu thập số liệu theo phương pháp hồi cứu và tiến cứu. Xử lý số liệu bằng phần mềm Stata 10. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân trước hay sau nhập viện được nội soi và chẩn đoán là xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn TMTQ. Bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan và phân loại theo Child – Pugh. Bệnh nhân đã có tiền căn xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn TMTQ rồi, bất kể có điều trị với Propranolol hay không, nhưng chưa được điều trị với chích xơ hoặc thắt vòng giãn TMTQ. Tiêu chuẩn loại trừ Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch dạ dày. Xuất huyết tiêu hóa do viêm, loét dạ dày – tá tràng. Bệnh nhân được chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn TMTQ có kèm: hôn mê gan, bệnh ung thư, tai biến mạch máu não, hoặc các bệnh lý nặng khác. Bệnh nhân đã được thắt vòng hay chích xơ giãn TMTQ. Bệnh nhân có chống chỉ định uống Propranolol (hen, suy tim, block nhĩ thất, rối loạn nhịp tim, nhịp tim dưới 55 lần/phút, huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg. Bệnh nhân tử vong trong thời gian nằm viện. Bệnh nhân không liên lạc được và bệnh nhân không hợp tác. Kỹ thuật thắt vòng Dụng cụ: Ống nội soi Olympus CV 150, đầu thắt vòng của COOK gồm có 6 vòng cao su Hình 1: Bộ thun thắt Hình 2: Gắn bộ thun vào đầu ống soi Kỹ thuật: Gắn đầu thắt vòng vào đầu ống soi (như hình 1, 2). Tiến trình thắt vòng sẽ được bắt đầu từ vị trí thấp nhất của thực quản, tức là ở vị trí gần nơi tiếp nối thực quản – dạ dày. Đầu ống soi có gắn đầu thắt vòng sẽ được tiến tới áp sát vào búi tĩnh mạch giãn, dùng thao tác hút để hút búi tĩnh mạch giãn vào trong ống hình trụ. Khi lòng của ống hình trụ được lấp đầy bởi búi tĩnh mạch giãn, áp lực hút vẫn luôn được giữ để giữ búi tĩnh mạch giãn luôn ở trong lòng ống hình trụ đồng thời vặn núm Shooter để vòng cao su bung ra thắt vào búi tĩnh mạch giãn. Tiến trình thắt cứ như thế được tiếp tục theo hình xoắn ốc hướng lên trên, và những búi tĩnh mạch giãn có nguy cơ xuất huyết cao nên được thắt hết. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa 32 Hình 3: Thun đã siết cuống búi tĩnh mạch giãn. Hình 4: Búi tĩnh mạch thực quản sau thắt. KẾT QUẢ Lược đồ tần suất theo tuổi Cho thấy độ tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất nằm trong khoảng 45 đến 55 tuổi. Xét về giới tính có 82,5% là nam (33 bệnh nhân), và 17,5% là nữ (7 bệnh nhân). Biểu đồ 1: Tần suất theo tuổi. Biểu đồ 2: Tần suất theo giới. Tần suất độ giãn TMTQ lần nội soi đầu tiên Tần suất độ giãn TMTQ: 47,5% (19 bn) giãn TMTQ độ II. 52,5% (21 bn) giãn TMTQ độ III Tần suất dấu đỏ trên búi giãn TMTQ ở lần nội soi đầu tiên Hầu hết bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có giãn TMTQ với 95% dấu đỏ(+), còn lại 5% dấu đỏ (-). Số lần thắt vòng để xóa giãn TMTQ về độ I Tính gộp chung cả giãn TMTQ độ II và III thì 55% (22bn) chỉ thắt 1 lần là xóa giãn về độ I, còn lại 45% phải trải qua thắt tiếp lần 2 để xóa về độ I. Số vòng thắt trung bình Số vòng trung bình được dùng cho lần thắt thứ 1 là 5,8 ± 0,4 vòng. Số vòng trung bình được dùng cho lần thắt thứ 2 là 4,4 ± 1,4 vòng. Tác dụng phụ của Propranolol Bảng 1: Tác dụng phụ của Propranolol Triệu chứng n % Buồn nôn 3 7,5 Đau bụng 8 20 Tiêu chảy 3 7,5 Tê đầu chi 0 0 Hoa mắt 0 0 Khó thở 0 0 Nhịp chậm 1 2,5 Có tới 20% bệnh nhân có biểu hiện đau bụng, kế đến là buồn nôn 8%, tiêu chảy 8%, và Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa 33 không có ai bị tê đầu chi, hoa mắt hay khó thở khi uống Propranolol. 1% phải ngưng uống propranolol ở tháng thứ 5 do tác dụng phụ là nhịp tim chậm. Tai biến và biến chứng của thắt vòng Bảng 2: Tần suất tai biến và biến chứng của thắt vòng Tai biến và biến chứng n % Xuất huyết lúc thắt 0 0 Hít sặc 0 0 Đau ngực sau xương ức 34 85 Nuốt vướng 30 75 Nuốt đau 0 0 Thủng, hẹp thực quản 0 0 Nhận xét hiệu quả của phương pháp Kết quả bảng 3 dưới đây cho thấy có 2,5% (1 bệnh nhân) tái xuất huyết giữa thắt vòng lần 1 và thắt vòng lần 2; 2,5% (1 bệnh nhân) tái xuất huyết do vỡ giãn TMTQ ở tháng thứ 4 trong giai đoạn theo dõi sau khi đã xóa về độ I. Bệnh nhân này được nhập viện điều trị và thắt vòng tiếp tục. Bảng 3: Hiệu quả của phương pháp –Tỉ lệ tái phát và tử vong Đặc điểm n % Xuất huyết tái phát trong giai đoạn thắt vòng 1 2,5 Xuất huyết tái phát trong giai đoạn theo dõi. 1 2,5 Giãn TMTQ tiến triển qua 6 tháng theo dõi 9 22,5 Tử vong trong thời gian 6 tháng theo dõi 0 0 Qua 6 tháng theo dõi sau khi xóa các búi giãn TMTQ về độ 1 thì có đến 22,5% bệnh nhân giãn TMTQ tái phát với 15% (6 bệnh nhân) giãn độ II và 7,5% (3 bệnh nhân) giãn độ III. Không có bệnh nhân nào tử vong qua thời gian 6 tháng theo dõi. BÀN LUẬN So sánh tỉ lệ xuất huyết sau thắt giữa giãn TMTQ có dấu đỏ và giãn TMTQ không có dấu đỏ Chúng tôi phân độ giãn TMTQ dựa vào cách phân độ của Hiệp hội nghiên cứu tăng áp lực tĩnh mạch cửa của Nhật Bản. Đó là việc mô tả búi TMTQ giãn dựa trên màu sắc, kích thước, vị trí và dấu đỏ trên búi tĩnh mạch giãn. Nhận thấy 95% bệnh nhân giãn TMTQ có dấu đỏ, còn lại 5% giãn TMTQ không có dấu đỏ. 5% tái xuất huyết do vỡ giãn TMTQ xảy ra trong nhóm bệnh nhân giãn TMTQ có dấu đỏ. Sự khác biệt về tỉ lệ tái xuất huyết sau thắt giữa nhóm giãn TMTQ có dấu đỏ và nhóm không có dấu đỏ là không có ý nghĩa với p > 0,05 (p = 0,7383). Đánh giá các biến chứng của phương pháp Liều lượng và tác dụng phụ của propranolol: Trong thời gian nằm viện, tất cả 40 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được đo điện tim và không bệnh nhân nào có biểu hiện suy tim, block nhĩ thất, nhịp chậm, không bệnh nhân nào có tiền sử hen suyễn. Khi xuất viện không ai bị huyết áp thấp dưới 90/60 mmHg. Khi xuất viện tất cả bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được kê toa với propranolol. 34 bệnh nhân được kê toa propranolol với liều 40 mg/ngày, 6 bệnh nhân với liều 20 mg/ngày. Những lần tái khám sau đó, 34 bệnh nhân uống propranolol với liều 40 mg/ngày vẫn được duy trì, trong số 6 bệnh nhân uống Propranolol 20 mg / ngày thì có 4 bệnh nhân được tăng liều lên 40 mg/ngày. Vì vậy, cho đến thời điểm kết thúc nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận liều propranolol bệnh nhân đang sử dụng là : 95% (38 bệnh nhân) sử dụng liều 40 mg / ngày và 5% (2 bệnh nhân) sử dụng liều 20 mg / ngày. Có 2,5% (1 bệnh nhân) ngưng propranolol ở tháng thứ 5 (liều propranolol đang sử dụng là 40mg/ngày), nhịp tim đo được 56 lần/phút tại thời điểm kết thúc nghiên cứu. Trong thời gian đầu khi uống propranolol có tới 20% bệnh nhân có biểu hiện đau bụng vùng thượng vị và vùng quanh rốn, 8% có biểu hiện buồn nôn và 8% đi tiêu phân lỏng. Không ai có triệu chứng như tê đầu chi, hoa mắt hay khó thở khi sử dụng propranolol. Cũng ghi nhận được là các biểu hiện như đau bụng, buồn nôn, tiêu chảy chỉ xảy ra trong tuần đầu khi uống propranolol mà thôi. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa 34 Nghiên cứu của Gournay và cộng sự(3) với cỡ mẫu là 49 bệnh nhân thì tác dụng ngoại ý lạnh đầu chi (2%) và khó thở (40%) so với chúng tôi là khác biệt có ý nghĩa (p < 0,05) và khoảng tin cậy 95%. Nhưng tỉ lệ nhịp chậm trong nghiên cứu của Gournay chiếm 2% so với chúng tôi là 2,5% thì không có sự khác biệt có ý nghĩa (p > 0,05) với khoảng tin cậy 95%. Tai biến và biến chứng của phương pháp Tai biến xuất huyết lúc thắt vòng là tai biến đáng ngại nhất cho các nhà nội soi. Thường là do trong quá trình đưa máy soi qua các búi tĩnh mạch giãn to có nhiều dấu đỏ hoặc qua chỗ vừa mới tạm ngừng xuất huyết, hay thao tác đưa máy soi mạnh tay. Cũng có thể xuất huyết do vỡ búi giãn TMTQ xảy ra khi vòng thắt tự bung va chạm vào búi tĩnh mạch giãn tại vị trí có dấu đỏ. Đây là một tai biến hiếm nhưng có thể xảy ra với nhà nội soi ít kinh nghiệm. Nói chung, tai biến xuất huyết trong quá trình thắt vòng có thể xảy ra nhưng ít khi gặp. Theo các tác giả, tuy xảy ra với những tỉ lệ khác nhau nhưng nuốt đau và nuốt vướng là 2 biến chứng thường gặp nhất sau khi thắt vòng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 85% (34 bệnh nhân) có biến chứng đau ngực sau xương ức. Tỷ lệ này của Trần văn Huy(1) là 20,8%. Có sự khác biệt khá lớn về tỉ lệ của biến chứng này? Do không có số liệu tương ứng so sánh nên chúng tôi thiết nghĩ không biết có phải số vòng thắt nhiều hay ít trong một đợt thắt vòng có liên quan đến triệu chứng đau ngực sau thắt hay không? Một số tác giả như Josep và cộng sự (8) trong một nghiên cứu cũng ghi nhận có 2,8% bệnh nhân bị viêm phổi hít sau thắt vòng. Nhận xét hiệu quả của phương pháp qua 6 tháng theo dõi Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 5% bị xuất huyết tái phát do vỡ giãn TMTQ sau lần thắt vòng đầu tiên. Trong đó, 2,5% bệnh nhân xuất huyết ở cuối tháng đầu tiên, tức trong giai đoạn còn đang xóa các búi tĩnh mạch giãn, 2,5% bệnh nhân tái xuất huyết ở tháng thứ 5 sau khi các búi tĩnh mạch giãn đã được xóa về độ I. 22,5% bị giãn TMTQ tái phát, trong đó tái phát ở độ II có 15% và tái phát ở độ III là 7,5%. Không có bệnh nhân nào tử vong tính đến thời điểm kết thúc 6 tháng theo dõi. KẾT LUẬN Chẩn đoán xuất huyết do vỡ giãn TMTQ là việc làm cấp bách khi bệnh nhân nhập viện trong tình trạng huyết động không ổn định do xuất huyết. Nội soi dạ dày được chỉ định càng sớm càng tốt nhằm xác định nguyên nhân gây xuất huyết(7), đồng thời áp dụng biện pháp điều trị nội khoa kết hợp nội soi nếu được. Điều trị dự phòng xuất huyết tiêu hóa tái phát do vỡ giãn TMTQ bằng kết hợp thắt vòng giãn TMTQ qua nội soi với sử dụng thuốc uống ức chế beta vẫn là phương pháp chọn lựa. 40 bệnh nhân trong nghiên cứu này được áp dụng phương pháp nói trên để dự phòng xuất huyết tái phát do vỡ giãn TMTQ. Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tái xuất huyết giữa nhóm có dấu đỏ (+) và nhóm dấu đỏ (-) là không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Các tai biến đáng ngại nhất như xuất huyết, hít sặc không xảy ra trong tiến trình thực hiện thủ thuật thắt vòng. Tuy nhiên, các biến chứng thường xảy ra là đau ngực sau xương ức và nuốt vướng. Không ai bị biến chứng thủng thực quản, hay hẹp thực quản sau thắt. Các tác dụng phụ xảy ra khi sử dụng propranolol như đau bụng, buồn nôn, tiêu chảy thường không kéo dài. Tuy tỷ lệ xuất huyết trong thời gian theo dõi là thấp, nhưng tỷ lệ giãn TMTQ tái phát là khá cao, thiết nghĩ cần phải có biện pháp tích cực hơn như điều chỉnh liều propranolol thích hợp và hẹn nội soi kiểm tra định kỳ để thắt vòng bổ sung kịp thời nhằm tránh xảy ra xuất huyết tái phát. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bosch J, Abraldes JG, Groszmann R (2003). “Current management of portal hypertension”. Jhepatology, 38:S54-68. 2. Brullet E, Sanchez-Hernandez E, Riveco M, Vergara M, Martin- Lorente JL, Garcia Surez C (2005). “Variceal ligation plus nadolol Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa 35 compared with ligation for prophylaxis of variceal rebleeding: a Multicenter trial”. Hepatology, 41; 572-8. 3. Gournay J, Masliah C, Martin T, Perrin D, Galmiche JP (2003). “Isosorbide Mononitrate and Propranolol compared with Propranolol alone for prevention of variceal rebleeding” Hepatology, vol 31, issue 6. 4. Jensen DM (2002). “Endoscopic screening for varices in cirrhosis findings, implications, and outcomes”. Gastroenterology,122:1620-1630. 5. Lebrec D, Poynard T, Hillon P, et al, (1981). “Propranolol for prevention of recurrent gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis: A controlled study”. N Engl J Med, 305:1371-4. 6. Trần Văn Huy (2006). “Hiệu quả của thắt vòng cao su qua nội soi phối hợp với propranolol trong dự phòng tái phát vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan”. Tạp chí y học Việt Nam tập 329, số đặc biệt: tr140-149. 7. Vijay H.S, Patric S.K (2010). “Portal Hypertension and Gastrointestinal Bleelding”. Gastrointestinal And Liver Disease, 90: 1496-98. 8. Villanueva C, Minana J, Ortis J, Torrac X, Guarner C (2001). “Endoscopic Ligation Compared with Combined treatment with Nadolol and Isosorbide Mononitrate to Prevent Recurrent variceal Bleeding”. N Engl J Med, 345:647-655.