Đánh giá kết quả ban đầu của phẫu thuật cắt đốt nội soi bổ sung sớm trong điều trị bướu bàng quang nông bằng phẫu thuật cắt đốt nội soi bổ sung sớm

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  268 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BAN ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT CẮT ĐỐT NỘI SOI  BỔ SUNG SỚM TRONG ĐIỀU TRỊ BƯỚU BÀNG QUANG NÔNG BẰNG  PHẪU THUẬT CẮT ĐỐT NỘI SOI BỔ SUNG SỚM  Vũ Lê Chuyên*, Trần Ngọc Khắc Linh, Nguyễn Tuấn Vinh*, Đào Quang Oánh*,   Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Nguyễn Tiến Đệ*, Nguyễn Vĩnh Tuấn*, Nguyễn Văn Ân*,   Chung Tuấn Khiêm*, Trần Thanh Nhân*, Lê Văn Hiếu Nhân*, Nguyễn Phước Vĩnh**  TÓM TẮT  Đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt đốt nội soi bổ sung sớm trong  điều trị ung thư bàng quang nông.  Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 1/2011, tại Bệnh viện Bình Dân, bệnh nhân phù hợp  với tiêu chuẩn chọn mẫu được phân bố ngẫu nhiên vào nhóm bệnh và nhóm chứng. Các trường hợp nhóm bệnh  sẽ được thực hiện cắt đốt nội soi bổ sung sớm trong vòng 4‐6 tuần. Các trường hợp trong nhóm chứng sẽ được  theo dõi thường quy bằng nội soi bàng quang tiêu chuẩn.  Kết quả: Có 30 trường hợp được đưa vào nghiên cứu, trong đó có 14 trường hợp được CĐNS bổ sung  sớm, có 4/14 (28,5%) phát hiện còn mô bướu tại sẹo cắt cũ. Trong đó, có 2/4 (50%) trường hợp từ chuyển giai  đoạn từ Ta lên T1. Tuy nhiên, không có trường hợp nào thay đổi độ biệt hóa. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi  kiểm định bằng phép kiểm Chi bình phương có hiệu chỉnh. Trong 16 trường hợp theo dõi thường quy, chỉ có 1/16  (6,3%) trường hợp phát hiện tái phát qua nội soi thường quy và không có trường hợp nào chuyển độ biệt hóa  cũng như giai đoạn.  Kết luận: Cắt đốt nội soi bổ sung sớm trong điều trị bướu bàng quang xâm lấn lớp cơ nông cho thấy một số  kết quả khả quan trong chẩn đoán, điều trị, tiên lượng bệnh.  Từ khóa: cắt đốt nội soi bổ sung sớm, ung thư bàng quang nông, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có  nhóm chứng   ABSTRACT  THE ROLE OF EARLY RE‐TRANSURETHRAL RESECTION OF SUPERFICIAL BLADDER TUMOR –  A RANDOMIZED TRIAL CONTROL AT BINH DAN HOSPITAL  Vu Le Chuyen, Tran Ngoc Khac Linh, Nguyen Tuan Vinh, Dao Quang Oanh,   Nguyen Phuc Cam Hoang, Nguyen Tien De, Nguyen Vinh Tuan, Chung Tuan Khiem,   Nguyen Van An, Tran Thanh Nhan, Le Van Hieu Nhan, Nguyen Phuoc Vinh   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 268 ‐ 272  Introduction and objectives: To evaluate the usefulness of early second transurethral resection for newly  diagnosed superficial bladder tumors.  Patients  and methods:  From  1‐2011, new  patients  diagnosed with  superficial  bladder  tumors  in  first  completely  transurethral resection of bladder  tumor has randomly assigned  into  two groups: early re‐TURBP  within 4‐6 weeks and routinely follow up by standard cystoscopy each 3 months in first year. Variables analyzed  * Khoa Niệu bệnh viện Bình Dân     Tác giả liên lạc: BS.Trần Ngọc Khắc Linh   ĐT: 0989047088      Email: khaclinh@gmail.com   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu   269 included age, gender, multifocal T1 disease, carcinoma in situ, grade, recurrence rate, and restaging status. End  points were overall and disease‐specific survival. Patients with incomplete primary resections were excluded.  Results: We  included 30 patients,  including 14  in  early  re‐TURBP group  and 16  in  routine  follow‐up  group, adapted with inclusion criteria. Residual disease was present in 4/14 (28.6%) patients undergoing early  re‐resection and 1 (6.3%) patients in the routine check cystoscopy group. Upstaging of tumours from T1 to T2  was demonstrated in 2/4 (50%) and no case within these respective groups. Grade of operating surgeon was not a  predictor of adequacy of resection or tumour persistence/recurrence. Survival was not statistically different  for  patients who underwent an early re‐TURBP versus those who were followed by standard cystoscopy.  Conclusions: A second transurethral bladder for resection may be warranted for superficial tumor and and  Restaging transurethral resection identifies better patients with T1 bladder cancer who are at high risk for early  tumor progression, justifying immediate cystectomy or intra‐vesical chemotherapy  Key words: early re‐transurethral resection, superficial bladder cancer, randomized trial control  ĐẶT VẤN ĐỀ  Ung  thư  bàng  quang  là  bệnh  thường  gặp  nhất trong các ung thư đường Tiết Niệu tại Việt  Nam. Trên thế giới, bệnh đứng hàng thứ 2 trong  các ung  thư đường Tiết Niệu với  tần  suất mới  mắc  là 10,1/100.000 cho nam và 2,5/100.000 cho  nữ giới. Tại thời điểm chẩn đoán, có khoảng 75‐ 85%  các  trường  hợp  ung  thư  bàng  quang  còn  khu  trú  tại  lớp  niêm mạc  (giai  đoạn  Ta,  CIS)  hoặc  lớp dưới niêm (giai đoạn T1). Vì vậy, việc  chẩn đoán đúng giai đoạn và tìm ra một phác đồ  điều  trị  hợp  lý  cho  bệnh  lý  giai  đoạn  này  rất  quan  trọng nhằm kéo dài  thời gian  tái phát và  giảm độ tiến triển của bệnh(2).   Phẫu thuật cắt đốt nội soi qua ngả niệu đạo  là  điều  trị  chuẩn  cho  các  bướu  bàng  quang  nông. Mục  đích  điều  trị  là  lấy  đi  toàn bộ mô  bướu  đại  thể  nhằm  làm  sạch  bướu  và  định  chính  xác  giai  đoạn  để  có  chẩn  đoán  và  tiên  lượng điều trị bệnh chính xác. Đây cũng là yếu  tố  quan  trọng  nhất  ảnh  hưởng  đến  hiệu  quả  điều trị về mặt ung thư học(4).  Nhiều phương pháp ra đời nhằm nâng cao  hiệu quả điều trị của phẫu thuật cắt đốt nội soi  bướu bàng quang nông như: kết hợp ánh sáng  huỳnh quang xanh, chuẩn hóa kỹ  thuật cắt đốt  nội soi  (CĐNS), kết hợp hình  ảnh có độ  tương  phản cao, v.vTuy nhiên, nhiều nghiên cứu của  các  tác giả gần đây cho  thấy, ngay khi đã  thực  hiện kỹ thuật CĐNS chuẩn, vẫn còn một lượng  đáng kể bướu còn sót lại trong từ 30‐50% trường  hợp,  trong đó có  từ 5 đến 20% ở giai đoạn cao  hơn. Điều này sẽ dẫn đến hệ quả  là chẩn đoán  giai đoạn cũng như tiên lượng và dự hậu không  đúng(3,4,12,13,14,15,16).  Mục tiêu nghiên cứu  Đánh  giá  hiệu  quả  của  phẫu  thuật  cắt  đốt  nội soi bổ sung sớm trong điều trị ung thư bàng  quang nông.  Tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ  Ung thư tế bào chuyển tiếp của bàng quang,  giai đoạn bướu nông (Ta, T1 hoặc T2a).  Thể tích bướu không quá lớn (<2cm) và có có  thể cắt trọn trong lần phẫu thuật đầu tiên.  Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.  Tiêu chuẩn loại trừ  Ung  thư  bàng  quang  không  phải  tế  bào  chuyển tiếp.  Ung  thư  bàng  quang  xâm  lấn  lớp  cơ  sâu.  Ung thư bàng quang tái phát.  Bệnh nhân không tham gia nghiên cứu.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  270 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Quy trình thực hiện  Bệnh  nhân  phù  hợp  với  tiêu  chuẩn  chọn  mẫu được phân bố ngẫu nhiên vào nhóm bệnh  và nhóm chứng. Tất cả các trường hợp đưa vào  mẫu nghiên cứu đều được thực hiện phẫu thuật  cắt đốt nội soi chuẩn làm 2 phần riêng biệt gồm:  (1) mặt cắt bướu, (2) chân bướu. Các trường hợp  nhóm bệnh sẽ được thực hiện cắt đốt nội soi bổ  sung sớm trong vòng 4‐6 tuần lễ tại các vị trí: (1)  đáy sẹo cắt cũ;  (2) rìa sẹo cắt cũ;  (3) vị  trí nghi  ngờ tái phát. Các trường hợp trong nhóm chứng  sẽ được theo dõi thường quy bằng nội soi bàng  quang  tiêu  chuẩn mỗi  ba  tháng  trong  vòng  1  năm  đầu và mỗi  6  tháng  trong năm  tiếp  theo.  Ngoài ra, tất cả các trường hợp trong cả 2 nhóm  nghiên  cứu  đều  được  hoá  trị  chu  phẫu  bằng  Mitomycine C trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật.  KẾT QUẢ   Tổng  cộng  có 30  trường hợp  đưa vào mẫu  nghiên  cứu  từ  1/2011  đến  tháng  6  năm  2012,  trong đó có 14 trường hợp đưa vào nhóm bệnh  và 16 trường hợp được đưa vào nhóm chứng.  Bảng 1. Đặc điểm dịch tể và lâm sàng của nhóm nghiên cứu ở lần CĐNS đầu  CĐNS bổ sung sớm (n=14) Theo dõi thường quy (n=16) p Số trường hợp Tỉ lệ % Số trường hợp Tỉ lệ % Trung bình ± độ lệch chuẩn Trung bình ± độ lệch chuẩn Giới Nam 8 57,1 9 56,3 > 0,05 Nữ 6 43,9 7 43,8 Tuổi trung bình (năm) 54,7 ± 12,3 50,8 ± 8,1 > 0,05 Giai đoạn Ta 4 28,6 6 37,5 >0,05 T1 10 71,4 10 62,5 T2a 0 0 0 0 Độ biệt hóa Cao 3 21,4 4 25 >0.05 Trung bình 8 57,2 10 52,5 Thấp 3 21,4 2 12,5 Nhận  xét:  sự  khác  biệt  không  có  ý  nghĩa  thống kê giữa  các  đặc  điểm  lâm  sàng và  cận  lâm sàng trong nhóm bệnh và nhóm chứng.  Trong 14 trường hợp được CĐNS bổ sung  sớm,  có  4/14  (28,5%) phát hiện  còn mô  bướu  tại  sẹo  cắt  cũ. Trong  đó,  có  2/4  (50%)  trường  hợp  từ  chuyển  giai  đoạn  từ  Ta  lên  T1.  Tuy  nhiên, không  có  trường hợp nào  thay  đổi  độ  biệt hóa. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi  kiểm  định bằng phép kiểm Chi bình phương  có hiệu chỉnh Yates.  Trong 16 trường hợp theo dõi thường quy,  chỉ  có  1/16  (6,3%)  trường  hợp  phát  hiện  tái  phát  qua  nội  soi  thường  quy  và  không  có  trường hợp nào chuyển độ biệt hóa cũng như  giai đoạn.  BÀN LUẬN  Cắt  đốt  nội  soi  bướu  bàng  quang  không  phải  là phẫu  thuật “dễ”. Yêu  cầu quan  trọng  nhất là phải lấy đi toàn bộ các mô ung thư để  hạn chế tái phát. Ngoài ra, để tạo thuận lợi cho  nhà  giải  phẫu  bệnh, mẫu mô  cắt  ra  phải  có  chất  lượng  tốt,  lấy được  trọn bướu và đầy đủ  các  lớp  của  thành bàng quang, kể  cả  toàn bộ  lớp  cơ  nông  và  sâu mà  không  làm  “thủng”  bàng  quang nhằm  tạo  thuận  thợi  cho  hóa  trị  hỗ trợ trong bàng quang chu phẫu và theo dõi  hậu phẫu. Điều này không phải  lúc nào cũng  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu   271 thực  hiện  được  trong  lần  cắt  đầu  tiên. Hơn  nữa, phẫu thuật viên cũng cần phải hạn chế tối  đa khả năng “thủng” ra khỏi  thanh mạc bàng  quang cả về mặt đại thể và vi thể. Bướu nhỏ <  1cm có  thể được cắt nguyên khối  (phần bướu  và  chân  bướu),  trong  khi  bướu  lớn  hơn  cần  được cắt từng phần, bao gồm phần bướu nhô  ra ngoài, phần chân bướu có cả các lớp cơ bàng  quang  và  phần  rìa  của  tổn  thương(2).  Tuy  nhiên, nghiên cứu cho thấy, hầu hết các trường  hợp  tái phát  sớm  trong vòng 3  tháng  thường  có nguyên nhân do phẫu thuật lần đầu không  triệt để(11).  Giá  trị  trong  chẩn  đoán  và  đánh  giá  giai  đoạn  Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy,  tỷ lệ còn sót bướu ở lần cắt đầu là 28,5%, trong  đó có 50% là chuyển độ nặng hơn (Ta Æ T1) và  không có trường hợp nào thay đổi độ biệt hóa.  Nghiên  cứu  của Dalbagi  G.  và  cs  (2002)  thực  hiện trên 701 trường hợp bướu bàng quang giai  đoạn T1  trong  lần cắt đốt nội soi đầu  tiên. Sau  khi được cắt đốt nội soi bổ sung sớm, tác giả ghi  nhận có 23% có Ta/CIS, 25% có T1 và có  từ 15‐ 30%  xâm  lấn  lớp  cơ  (kèm hay không kèm  với  xâm lấn lớp cơ trong lần cắt đầu tiên)(3). Nghiên  cứu tiếp theo của tác giả Herr (2008) nhận thấy,  trong 409  trường hợp bướu bàng quang T1  thì  thấy đa số các  trường hợp có độ biệt hóa kém,  kết hợp Ta và CIS. Trong đó có 1/3 trường hợp là  còn hiện diện  tế bào ung  thư  trong cắt đốt nội  soi  bổ  sung  sớm(11). Nghiên  cứu  của  Jonathan  J.Aning –  trong 344  trường hợp CĐNS  lần đầu  có 110 (32%) trường hợp không thấy lớp cơ trên  giải phẫu bệnh. Hơn nữa, khi  thực hiện CĐNS  bổ sung sớm cho 76 trường hợp thì ghi nhận có  50% vẫn còn tế bào bướu sót lại và 7% là có giai  đoạn cao hơn (pT2). Tỷ lệ này ở nhóm chỉ theo  dõi đơn thuần bằng soi bàng quang 3 – 6 tháng  là 40% và 5%. Ngoài ra, tác giả cũng không ghi  nhận  yếu  tố  kinh  nghiệm  PTV  có  ảnh  hưởng  đến kết quả CĐNS(1).   Nhiều  nghiên  cứu  khác  cũng  cho  kết  quả  tương tự với tỷ  lệ phát hiện bướu trong  lần cắt  đốt  nội  soi  bổ  sung  sớm  ít  nhất  là  50%  các  trường hợp, với tỷ lệ từ 44% Æ 86% bướu hiện  diện  tại vị  trí  cắt  đốt  cũ và  14% Æ  56%  bướu  phát hiện  tại vị  trí  cũ. Ngay  cả  khi  được  thực  hiện với cùng một phẫu thuật viên thì tỷ lệ bướu  còn  sót  lại  ở  giai  đoạn  T1  cũng  còn  khoảng  17%(4,8,9,12).   Giá trị trong điều trị  Cắt  đốt nội  soi bổ  sung  sớm giúp nâng  cơ  hội làm sạch bướu trong  lòng bàng quang, nhờ  vậy mà nâng cao được hiệu quả của hóa  trị hỗ  trợ  trong  bàng  quang.  Nghiên  cứu  lâm  sàng  ngẫu nhiên  cho  thấy  thời gian  tái phát và  thời  gian phát  triển bướu  lâu hơn ở nhóm được cắt  đốt nội soi bổ sung sớm khi so với nhóm chỉ cắt  đốt nội  soi 1  lần duy nhất(5,7). Hơn nữa, khi  so  sánh hiệu quả đáp ứng  của hóa  trị  trong bàng  quang bằng BCG trong 2 nhóm, tác giả Herr và  cs  cũng  ghi  nhận  đáp  ứng  lâu  dài  của  nhóm  được cắt đốt nội soi bổ sung sớm tốt hơn so với  nhóm còn lại(4,9,12).  Giá trị trong tiên lượng  Trong nghiên cứu của tác giả Herr và cs thực  hiện CĐNS  bổ  sung  sớm  trên  409  trường  hợp  bướu bàng quang T1, có 67% trường hợp không  phát hiện tái phát khi và chỉ có 9% trường hợp  tiến triển khi theo dõi ở trong nhóm không phát  hiện bướu còn sót  lại trong  lần CĐNS bổ sung.  Ngược  lại  ở  trong  nhóm  phát  hiện  còn  bướu  trong  lần CĐNS  bổ  sung,  có  78%  trường  hợp  bướu  tiếp  tục phát  triển  trong vòng 2 năm cho  dù  đã  hóa  trị  hỗ  trợ  trong  bàng  quang  bằng  BCG(8,9,10).  Nghiên  cứu  của  tác  giả  Divrik  cho  thấy tỷ lệ không tái phát trong nhóm được thực  hiện  CĐNS  bổ  sung  sớm  lần  lượt  là  86,3%,  77,7%,  68,7%  sau  1‐2‐3 năm.  Sự khác biệt  có ý  nghĩ thống kê khi tỷ lệ này ở nhóm không được  cắt đốt nội soi bổ sung sớm  là 47,1%, 42,3% và  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  272 37,0%. Tất cả các  trường hợp  đều  được hóa  trị  trong bàng quang hỗ trợ trong vòng 24h sau khi  cắt đốt nội soi(6).  Giá trị tiên đoán bệnh sau điều trị  Nhờ vào đánh giá giai đoạn bệnh chính xác  hơn  cũng  như  khả  năng  làm  sạch  bướu  cao  hơn, phác đồ điều  trị  tiếp  theo cũng  sẽ chính  xác và hiệu quả và vì vậy sẽ cải thiện được kết  quả  điều  trị  chung  cũng  như  thời  gian  sống  không ung thư.  KẾT LUẬN  Cắt  đốt nội  soi bổ  sung  sớm  trong  điều  trị  bướu bàng quang xâm lấn lớp cơ nông cho thấy  một số kết quả khả quan trong chẩn đoán, điều  trị,  tiên  lượng bệnh. Tuy nhiên, vẫn  còn nhiền  vấn đề còn đặt ra như: (1) Kết hợp sử dụng nội  soi  huỳnh  quang  có  kết  quả  như  thế  nào?  (2)  Giai đoạn và độ biệt hóa nào là tốt nhất để ứng  dụng quy trình trên? (3) Phác đồ điều trị sau khi  có kết quả CĐNS bổ sung sớm. Vì vậy, cần thiết  phải  có  những  công  trình  nghiên  cứu  với  số  lượng mẫu lớn hơn và thời gian theo dõi dài hơn  để giúp trả lời những câu hỏi trên.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Aning, J. J., Hotston, M., Pisipatti, S., Davenport, K., Goh, M.,  Walton, M., et al. (2011). Early re‐resection for T1 transitional  cell carcinoma of the bladder—A study of current practice in  the  South West  of England. British  Journal  of Medical  and  Surgical Urology, 4(1), 18‐23.  2. Babjuk, M., Oosterlinck, W., Sylvester, R., Kaasinen, E., Bohle,  A., Palou‐Redorta,  J.,  et  al.  (2011). EAU  guidelines  on non‐ muscle‐invasive urothelial carcinoma of the bladder, the 2011  update. Eur Urol, 59(6), 997‐1008.  3. Dalbagni, G., Herr, H. W. & Reuter, V. E. (2002). Impact of a  second  transurethral  resection on  the  staging of T1 bladder  cancer. Urology, 60(5), 822‐824; discussion 824‐825.  4. Dalbagni,  G.,  Vora,  K.,  Kaag, M.,  Cronin,  A.,  Bochner,  B.,  Donat, S. M., et al. (2009). Clinical outcome in a contemporary  series of restaged patients with clinical T1 bladder cancer. Eur  Urol, 56(6), 903‐910.  5. Divrik, R. T., Sahin, A. F., Yildirim, U., Altok, M. & Zorlu, F.  (2010). Impact of routine second transurethral resection on the  long‐term  outcome  of  patients with  newly  diagnosed  pT1  urothelial carcinoma with respect  to recurrence, progression  rate, and disease‐specific survival: a prospective randomised  clinical trial. Eur Urol, 58(2), 185‐190.  6. Divrik, R. T., Yildirim, U., Zorlu, F. & Ozen, H.  (2006). The  effect  of  repeat  transurethral  resection  on  recurrence  and  progression  rates  in patients with T1  tumors of  the bladder  who  received  intravesical  mitomycin:  a  prospective,  randomized clinical trial. J Urol, 175(5), 1641‐1644.  7. Divrik, T., Yildirim, U., Eroglu, A. S., Zorlu, F. & Ozen, H.  (2006). Is a second transurethral resection necessary for newly  diagnosed pT1 bladder cancer? J Urol, 175(4), 1258‐1261.  8. Harry Herr & Guido Dalbagni.  (2011).  Is  ‘second‐look’  (re‐ staging)  transurethral  resection  of  bladder  tumours  a  new  standard of care? Arab Journal of Urology, 9.  9. Herr, H. W. (2005). Restaging transurethral resection of high  risk superficial bladder cancer  improves  the  initial  response  to bacillus Calmette‐Guerin therapy. J Urol, 174(6), 2134‐2137.  10. Herr, H. W.  (2011).  Is  repeat  transurethral  resection needed  for  minimally  invasive  T1  urothelial  cancer?  Pro.  J  Urol,  186(3), 787‐788.  11. Herr,  H.  W.  &  Donat,  S.  M.  (2008).  Quality  control  in  transurethral resection of bladder tumours. BJU Int, 102(9 Pt  B), 1242‐1246.  12. Herr,  H.  W.,  Donat,  S.  M.  &  Dalbagni,  G.  (2007).  Can  restaging  transurethral  resection of T1 bladder  cancer  select  patients  for  immediate  cystectomy?  J  Urol,  177(1),  75‐79;  discussion 79.  13. Klan,  R.,  Loy,  V.  &  Huland,  H.  (1991).  Residual  tumor  discovered  in  routine  second  transurethral  resection  in  patients  with  stage  T1  transitional  cell  carcinoma  of  the  bladder. J Urol, 146(2), 316‐318.  14. Miladi, M., Peyromaure, M., Zerbib, M., Saighi, D. & Debre, B.  (2003).  The  value  of  a  second  transurethral  resection  in  evaluating  patients with  bladder  tumours.  Eur Urol,  43(3),  241‐245.  15. Schips,  L.,  Augustin,  H.,  Zigeuner,  R.  E.,  Galle,  G.,  Habermann,  H.,  Trummer,  H.,  et  al.  (2002).  Is  repeated  transurethral  resection  justified  in  patients  with  newly  diagnosed superficial bladder cancer? Urology, 59(2), 220‐223.  16. Schwaibold,  H.  E.,  Sivalingam,  S., May,  F.  & Hartung,  R.  (2006). The value of a  second  transurethral  resection  for T1  bladder cancer. BJU Int, 97(6), 1199‐1201.  Ngày nhận bài báo:      10‐05‐2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   30‐05‐2013  Ngày bài báo được đăng:     15–05‐2013