Đánh giá kết quả điều trị 26 ca nang ống mật chủ bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  92 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 26 CA NANG ỐNG MẬT CHỦ   BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN NHI THANH HÓA  Tạ Văn Tùng*, Lê Tất Hải*, Dương Văn Hùng*, Đoàn Nam Hưng*, Nguyễn Thành Thắng*,   Nguyễn Đình Vương*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Báo cáo kết quả điều trị 26 ca nang ống mật chủ bằng phẫu thuật nội soi.  Phương pháp nghiên cứu: Bao gồm 26 bệnh nhân nang ống mật chủ. Có 07 nam và 19 nữ, tuổi từ 2 tháng  đến 12 tuổi. Chẩn đoán được khẳng định bằng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh. 26 bệnh nhân được phẫu thuật  bằng nội soi cắt nang nối ống gan chung với tá tràng từ 10/2010 – 30/04/2013.  Kết quả: Sau mổ 26 bệnh nhân: Tử vong 0, rò mật 0, nhiễm khuẩn đường mật 0, nhiễm khuẩn vết mổ 0, áp  xe tồn dư và dính ruột 0, bệnh nhân phải mổ lại 0, Tai biến chảy máu phải phối hợp mổ mở 01. 26 bệnh nhân  xuất viện an toàn.   Kết luận: Việc điều trị bằng phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ, nối ống gan chung với tá tràng là an  toàn và có hiệu quả.  Từ khóa: Nang ống mật chủ.  ABSTRACT  TO EVALUATE RESULTS OF TREATMENT OF 26 CASES CHOLEDOCHAL CYST IN THANH  HOA PEDIATRIC HOSPITAL  Ta Van Tung, Le Tat Hai, Duong Van Hung, Doan Nam Hung, Nguyen Thanh Thang,   Nguyen Đinh Vuong* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 91 ‐ 95  Objective: To report out results of treatment of 26 cases choledochal cyst (CC) by laparoscopic surgery.  Methods: 26 patients including 07 males and 19 females, aged from 2 months old to 12 years old. Diagnosis  is  confirmed by  clinical and diagnostic  imaging. 26 patients underwent  laparoscopic  surgery  from 10/2010  ‐  30/04/2013.   Results: After surgery 26 patients: Mortality 0, leaking bile 0, no bile duct infection, no wound infection, no  abscess and no intestinal adhesion, Bleeding 01 must be converted to open procedure. 26 patients stay at home  with good.  Conclusion:  Treatment  with  laparoscopic  surgery  for  choledochal  cyst  (CC)  excision  and  hepaticoduodenostomy is safe and effective.  Key words: Choledochal cyst.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Nang  ống mật  chủ  (NOMC)  là hiện  tượng  giãn bẩm sinh ống mật chủ thành nang hình cầu  hoặc hình  thoi mà không  tắc  ở phần  cuối ông  mật chủ(5), là một dị tật đường mật thường thấy  ở trẻ em(3,10,5). Điều trị cắt nang với sự tạo hình lại  đường mật  tránh  sự  trào  ngược  dịch  tụy  vào  mật bằng phẫu thuật mở hoặc phẫu thuật nội soi  (PTNS)  là những kỹ  thuật  tiêu chuẩn được  lựa  chọn hiện nay. Dưới sự hướng dẫn trực tiếp và  chuyển giao kỹ thuật phẫu thuật nội soi NOMC  của Nguyễn Thanh Liêm, từ tháng 10/2010 đến  * Bệnh viện Nhi Thanh Hóa  Tác giả liên lạc: BS Tạ Văn Tùng   ĐT: 0373953979   Email: tavantung1956@gmail.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  93 30/04/2013  bệnh  viện Nhi  Thanh Hoá  đã  tiến  hành  PTNS  NOMC  theo  phương  pháp  cắt  NOMC rồi nối ống gan chung với tá tràng.  Mục tiêu nghiên cứu  Báo cáo kết quả điều trị 26 ca nang ống mật  chủ bằng phẫu thuật nội soi.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Gồm 26 bệnh nhân nhi: Tuổi từ 2 tháng ‐ 12  tuổi, cả nam và nữ, được chẩn đoán  là NOMC  khi trên siêu âm OMC giãn trên 7 mm.  Được mổ cắt NOMC nối ống gan chung với  tá  tràng bằng mổ nội  soi  từ  tháng 10/2010  đến  30/04/2013 tại bệnh viện Nhi Thanh Hoá.  Đối  tượng  không  nằm  trong  diện  nghiên  cứu gồm: Dãn đường mật thứ phát do u, do sỏi,  do  teo  đường mật ngoài gan, do u  đầu  tụy, u  bóng Vater NOMC được mổ mở nối nang ‐ ruột.  Phương pháp nghiên cứu  Là  phương  pháp mô  tả  tiến  cứu  26  bệnh  nhân  được mổ  cùng một  kíp  phẫu  thuật. Các  bệnh  án  được  làm  theo một mẫu  thống  nhất.  Các  thông  tin nghiên  cứu gồm: Giới,  tuổi, dấu  hiệu  lâm sàng, Kết quả siêu âm và CT scanner  gan mật  trước  và  sau mổ, Ghi  nhận  quan  sát  trong mổ và kỹ  thuật mổ. Đánh giá  tình  trạng  toàn  thân,  tại  chỗ  các biến  chứng  trong và  sau  mổ.  Chỉ tiêu nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị  Tốt: Bệnh nhân diễn biến sau mổ tốt không  có biến chứng sau mổ   Khá: Bệnh nhân có nhiễm khuẩn vết mổ, dò  dịch mật điều  trị nội khoa có kết quả  tốt, bệnh  nhân xuất viện  Xấu: Chảy máu, nhiễm khuẩn  toác vết mổ,  rò miệng nối,  áp  xe  trong  ổ  bụng phải mổ  lại  hoặc tử vong trong và sau mổ. Các kết quả này  được  so  sánh  với  các  kết  quả  của  các  tác  giả  khác.  Kỹ thuật mổ  Tư  thế bệnh nhân: Nằm ngửa có độn  lưng,  được gây mê NKQ. Phẫu thuật viên đứng ở giữa  2 chân bệnh nhân.  Bơm  khí  CO2  theo  phương  pháp  bơm  hơi  mở của Hasson, duy trì áp lực khí ổ bụng từ 8 –  12 mmHg tùy theo lứa tuổi .  Vị  trí  và  số  lượng  troca:  Đặt  04  trocart:  1  trocart 10 mm qua rốn cho đèn soi, 2 troca ở HSP  và HST ngay phía trên rốn trên đường giữa đòn  cho dụng cụ phẫu thuật, 1 trocar ngay phía dưới  mũi ức cho dụng cụ đỡ gan.  Kỹ  thuật mổ nội soi: Sau khi soi đánh giá  thương tổn và tình trạng ổ bụng thì phẫu tích  bóc  tách  túi mật, bóc NOMC khỏi  tĩnh mạch  cửa và động mạch gan. Cắt bỏ phần nang phía  trên: Nơi  ranh giới hợp  lại với nhau  của  ống  túi mật và ống gan chung, phẫu  tích nang và  phần dưới nang đến ngay sát  lỗ của  ống mật  tuỵ  chung  cặp  clip hoặc khâu buộc phần  tận  cùng của nang ống mật chủ cắt nang phần trên  clip hoặc nốt buộc. Giải phóng  tá  tràng  đoạn  D1  – D2, mở  tá  tràng  theo  chiều dọc  ở  đoạn  giữa D2 và D1. Nối ống gan chung vào chỗ mở  tá  tràng  1  lớp  mũi  rời  hoặc  khâu  vắt  nếu  đường kính ống gan chung > 1 cm.  KẾT QUẢ   Giới, tuổi  Trong 26 bệnh nhân NOMC được PTNS có  07 nam chiếm  tỉ  lệ 27%, 19 nữ chiếm  tỉ  lệ 73%.  Tuổi mổ thấp nhất 2 tháng, cao nhất 12 tuổi, lứa  tuổi dưới  5  tuổi gặp  17 bệnh nhân  chiếm  tỉ  lệ  65,4%,  trên  5  tuổi  09  bệnh  nhân  chiếm  tỉ  lệ  34,6%.  Đường  kính  nang  (trên  siêu  âm  và CT  scanner): Nhỏ nhất 28 mm, lớn nhất 145 mm, sỏi  trong nang gặp 3/26 chiếm 11,5% bệnh nhân.   Biểu hiện lâm sàng  Đau  bụng  dưới  sườn  phải  24  bệnh  nhân  chiếm  92,3%,  sốt  10  bệnh  nhân  chiếm  38,5%,  vàng da 11 bệnh nhân chiếm 42,3%, tam chứng  cổ điển 3 bệnh nhân chiếm 11,5%, u dưới sườn  phải 3 bệnh nhân 11,5%  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  94 Hình ảnh đường mật trên siêu âm và CT  scanner  Nang OMC đơn thuần loại I  (11) 20 ca chiếm  76,9%, NOMC phối hợp giãn đường mật  trong  gan  loại  IV(11)  6  ca  chiếm  23,1%.  Đường  kính  nang (trên siêu âm và CT scanner): Nhỏ nhất 28  mm,  lớn nhất 145 mm, sỏi trong nang gặp 3/26  chiếm 11,5% bệnh nhân.  Phương pháp mổ và thời gian mổ  26 bệnh nhân đều được mổ nội soi cắt toàn  bộ nang nối  ống gan  chung với  tá  tràng  (nối  OGC‐TT),  trong  đó  25  bệnh  nhân  chiếm  tỉ  lệ  96,2%  tiến hành  thuận  lợi, 01 bệnh nhân phải  phối hợp mổ mở  chiếm  tỉ  lệ  3,8%.  Thời  gian  mổ nội  soi dài nhất  360 phút, ngắn nhất  100  phút, trung bình 188,5 phút.  Kết quả sau mổ  Kết quả sớm sau mổ nội soi  Bảng 1. Kết quả sớm sau mổ nội soi.  B/C sau mổ Rò miệng nối Chảy máu Ap xe tồn dư Mổ lại Tử vong N=26 0 01 0 0 0 Tỉ lệ% 0 3,8% 0 0 0 Nhận xét : Kết quả sau mổ nội  soi theo dõi  sau mổ 3 tháng đến 2 năm bằng khám lâm sàng,  siêu  âm,  xét  nghiệm  sinh  hóa máu  ở  17  bệnh  nhân tuổi từ 4‐15 tuổi.  Bảng 2. Kết quả kiểm tra sau mổ.  N= 17 % Đau bụng, sốt, vàng da 0 0 Siêu âm : Đường mật trong và ngoài gan bình thường, không có dị vật 17 100 Bilirubin, ALAT, ASAT bình thường 17 100 Nhận  xét :  Kết  quả  sau mổ  tử  vong  0,  rò  miệng nối 0, viêm  tụy  cấp, viêm phúc mạc do  thủng ruột và áp xe tồn dư 0, nhiễm khuẩn toác  vết mổ 0, phải mổ lại 0, chảy máu trong mổ phối  hợp mổ mở 01 (3,85%). Thời gian điều trị sau mổ  trung bình 8 ngày. 26 bệnh nhân đều xuất viện  an toàn.   BÀN LUẬN  NOMC là bệnh lý bẩm sinh gặp nhiều ở trẻ  em các nước Châu Á(3,13,4). Thống kê của chúng  tôi 65,4% trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi, tỉ lệ nữ/nam  là 2,7/1, kết quả của Nguyễn Đình Chiến(3) là 3,8  nữ /1 nam, Nguyễn Thanh Liêm(7) 1 nữ/3,4 nam.  Các dấu hiệu lâm sàng chủ yếu là đau bụng  dưới  sườn  phải  93,3%,  của  Nguyễn  Thanh  Liêm(6)  là  96,4%,  của  Trần  Bình Giang(12) 100%.  Các dấu hiệu khác  theo kết quả của chúng  tôi:  Vàng  da  60%,  sốt  56,6%,  U  dưới  sườn  phải  16,6%,  tam  chứng  cổ  điển  20%  điều  này  cũng  phù hợp với các nghiên cứu của tác giả khác.   Chẩn đoán hình ảnh 100% các ca đều được  siêu âm và 90% các ca được chụp CT scanner  gan mật, kết quả đều cho  thấy  loại nang kích  thước  nang  tương  tự  tổn  thương  thấy  trong  mổ. Như vậy  chẩn  đoán hình  ảnh  là phương  tiện  chủ  yếu  xác  định NOMC. Nhận  xét  của  chúng tôi cũng phù hợp với nhận xét của Trần  Bình Giang(12).  Điều trị  Có 26 bệnh nhân NOMC được mổ bằng nội  soi bụng cắt nang rồi nối ống gan chung với tá  tràng, các nang đều thuộc  loại I và  loại IV theo  phân loại của Todani (11). Việc cắt NOMC nối ống  gan  chung với  tá  tràng  để dẫn  lưu mật vào  tá  tràng  diễn  ra  thuận  lợi.  Đối  với OGC  <  1  cm  chúng tôi thực hiện khâu mũi rời, khi OGC > 1  cm  thì khâu vắt  cả mặt  trước và  sau bằng  chỉ  PDS hoặc vicryl 5.0. Trong phẫu thuật phẫu tích  nang  là một  thì khó  chúng  tôi  trung  thành kỹ  thuật tỉ mỉ, nhẹ nhàng, kiên trì đi sát vào thành  nang(6), tách nang khỏi động mạch gan bên phải  và  tĩnh mạch cửa phía sau. Những  trường hợp  dính nhiều ở phía sau, sau khi bóc mặt  trước –  mặt trái nang chúng tôi mở nang phía trước và 2  bên để nhìn rõ mặt sau để tiếp tục phẫu tích(6,4,8).  Chúng tôi bị 01 ca tổn thương nhẹ tĩnh mạch  cửa do khi bóc  tách nang  lớn 145 mm, mặc dù  đã phẫu tích cắt mặt trước nang và 2 bên nhưng  do nang dính và mủn, nhiều mạch  tân  tạo nên  khi đốt cầm máu móc điện chạm vào thành tĩnh  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  95 mạch cửa gây  chảy máu  được xử  trí  cầm máu  nội  soi không kết quả và chuyển mổ mở khâu  cầm máu  ngay,  bệnh  nhân  xuất  viện  an  toàn  ngày thứ 8 sau mổ. 25 ca còn lại được cắt nang,  nối ống gan chung với tá tràng hoàn toàn bằng  nội soi trong ổ bụng thuận lợi. Tỉ lệ chuyển mổ  mở của Nguyễn Thanh Liêm là 1,3%, của Hong  là 12,9%(2).  Kết quả điều trị sau mổ  Bảng 3. Kết quả sau mổ của bệnh viện nhi Thanh Hóa và của các tác giả  BV Nhi Thanh Hoá (HD) Các tác giả N= 26 % Nguyễn thanh Liêm(7) 2010 (HD) Phạm duy Hiền(4) 2011 (HD) Hong (10) 2008 (HJ) Rò miệng nối 0 0 4/155 (2,6%) 2/117 (1,7%) 1/31 (3,2%) Chảy máu-kết hợp mổ mở 01 3,85 2/155 (1,3%) 2/117 (2,6%) 4/31 (12,9%) VPM sau mổ, áp xe tồn dư 0 0 3/155 (1,9%) 2/117 (2,6%) 3/117 (2,56%) Rò tụy, viêm tụy 0 0 0 1/117 (1,7%) 1/31 (3,2%) Mổ lại 0 0 0 0 0 Tử vong 0 0 0 0 0 Nhiễm trùng đường mật 0 0 4/155 (2,6%) 3/117 (3,0%) 0 Viêm dạ dày do trào ngược 0 0 11/155 (7,1%) 5/117 (5,1%) 0 Hẹp miệng nối 0 0 3/155 (1,9%) 1/117 (0,9%) 0 Nhận xét : Kết quả sau mổ 26 bệnh nhân của  chúng  tôi  (bảng  1,3):  Rò  miệng  nối  00,  viêm  phúc mạc sau mổ ‐ áp xe tồn dư và tắc‐dính ruột  00, nhiễm  khuẩn  đường mật  00,  nhiễm  khuẩn  vết mổ 00, Viêm dạ dày do trào ngược 00, Hẹp  miệng nối 00, bệnh nhân phải mổ  lại 00, bệnh  nhân tử vong 00, bệnh nhân mổ nội soi phối hợp  mổ mở 01 do chạm móc điện vào tĩnh mạch cửa  khi phẫu tích nang. Những tai biến trên đều có  nêu trong báo cáo của Nguyễn Thanh Liêm(7) Rò  miệng nối 2,6%, viêm phúc mạc sau mổ ‐ áp xe  tồn  dư  1,9%,  nhiễm  khuẩn  đường  mật  2,6%,  Viêm dạ dày do trào ngược 7,1%, Hẹp miệng nối  1,9%, bệnh nhân phải mổ lại 1,7%, bệnh nhân tử  vong 00, của Phạm Duy Hiền(9) lần lượt là: 1,7% ‐  2,6% ‐ 3% ‐ 5,1% ‐ 0,9% ‐ 0% ‐ Phối hợp mổ mở  2,6%  ‐  rò  tụy 1,7%. Kết quả sau mổ nội  soi cắt  nang  nối  ống  gan  chung‐  hỗng  tràng  của  Hong(2): Rò miệng nối 3,2%, viêm phúc mạc sau  mổ  ‐ áp xe  tồn dư 2,56%, nhiễm khuẩn  đường  mật  0%, Viêm dạ dày do  trào ngược  0%, Hẹp  miệng nối 0%, bệnh nhân phải mổ lại 0%, bệnh  nhân tử vong 00, Phối hợp mổ mở 12,9%, rò tụy  3,2%.  Thời gian trung tiện lại sau mổ là 36‐48 tiếng  phù  hợp  với  nghiên  cứu  của  các  tác  giả. Thời  gian bệnh nhân nằm viện trung bình sau mổ của  chúng tôi là 8 ngày, của Nguyễn Thanh Liêm  (6)  là 7,43 ngày, của Hong(2) là 8,6 ngày.  17 bệnh nhân (bảng 2) được kiểm tra lại sau  mổ thời gian từ 6 tháng ‐ 2 năm bằng lâm sàng,  siêu âm gan mật, xét nghiệm huyết học và sinh  hóa  thấy: Hiện  tượng dính  ruột 00,  tắc mật 00,  tạo sỏi đường mật 00, hẹp miệng nối 00. Siêu âm  đường mật trong ngoài gan bình thường, các chỉ  số xét nghiệm bình thường. Chúng tôi chưa soi  dạ dày  cho  các bệnh nhân này  để xác  định  có  viêm loét dạ dày tá tràng hay không vì các bệnh  nhân này không có dấu hiệu của hội chứng dạ  dày tá tràng trên lâm sàng sau mổ.  KẾT LUẬN  Qua nghiên cứu trên nhận thấy những biểu  hiện lâm sàng và cận lâm sàng là cơ sở cho chẩn  đoán, trong đó siêu âm và CT scanner đóng vai  trò chủ yếu xác định bệnh. Việc điều trị cắt nang  OMC nối ống gan chung với  tá  tràng bằng mổ  nội soi là thuận lợi, an toàn và có hiệu quả điều  này phù hợp với y văn(1). Điều trị cắt nang OMC  nối ống gan chung với tá tràng bằng mổ nội soi  có thể áp dụng tốt tại bệnh viện Nhi Thanh Hóa.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Farello  GA,  Cerofolini  A,  Rebonato  M  (1995).  Congenital  choledochal cyst: video‐guided  laparoscopic  treatment. Surg  Laparosc Endosc, 5(5): pp 354‐358.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  96 2. Hong  L,  Wu  Y,  Yan  Z  (2008).  Laparoscopic  surgery  for  choledochal cyst in children: a case review of 31 patients. Eur  J Pediatr Surg,18(2): pp 67‐71.   3. Lê Đình Chiến, Nguyễn Thanh Liêm (2000). Đánh giá kết quả  điều trị UNOMC ở trẻ em bằng phương pháp cắt nang và nối  mật ruột kiểu Roux –en‐Y. Kỷ yếu công trình NCKH Hội Nhi  khoa toàn quốc lần thứ 17, NXB Y Học, Hà nội, tr 542 – 547.  4. Miyano  T,  Yamatak A  (2003).  Congenital  biliary  dilatation  (choledochal  cyst),  Newborn  surgery  (second  edition  ),  Arnold Group London, pp 589 – 601.  5. Nguyễn Thanh Liêm (2000 ). Giãn đường mật bẩm sinh. Phẫu  thuật tiêu hoá trẻ em. NXB Y Học, Hà nội, tr 330 – 337.  6. Nguyễn Thanh Liêm, Lê Anh Dũng, Trần Ngọc Sơn  (2008).  Điều trị NOMC bằng phẫu thuật nội soi cắt nang và nối ống  gan chung với tá tràng, Ngoại khoa, tập 58(1), tr 1 – 5.  7. Nguyễn Thanh Liêm, Phạm Duy Hiền, Lê Anh Dũng, Trần  Ngọc Sơn (2010). Điều trị NOMC bằng phẫu thuật nội soi cắt  nang, nối  ống gan  chung với  tá  tràng. Tạp  chí Y học  thực  hành, tập 705(2), tr 19 – 22.  8. Ơ Neill  JA  (2006  ). Choledochal cyst. Pediatric surgery(sixth  edition, volum two). Printed in USA, pp 1620 – 1634.  9. Phạm Duy Hiền (2011). Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội  soi ổ bụng điều trị bệnh nang ống mật chủ. Luận án tiến sỹ Y  Học. Học Viện Quân Y Hà Nội.  10. Phan  Thị Hiền, Nguyễn Gia Khánh, Nguyễn  Thanh  Liêm  (2000). Nghiên cứu các biểu hiện  lâm sàng và siêu âm chẩn  đoán giãn ống mật chủ ở trẻ em. Tạp chí Y học thực hành số  391, tr 218‐221.  11. Todani  T,  Watanabe  Y,  Toki  A  (2003).  Classification  of  congenital  biliary  cystic  disease:  special  refrence  to  type  Ic  and  IVa  cyst  with  primary  ductal  stricture,  Hepatobiliary  pancreat surg 10 (5), pp 340‐344.  12. Trần Bình Giang (2006 ). Điều trị cắt bỏ nang OMC qua soi ổ  bụng  tại Bệnh viện Việt Đức. Tạp chí Y học  thực hành,  tập  542(5), tr 221 – 227.  13. Trương Nguyễn Uy  Linh, Nguyễn Kinh  Bang,  Đào  Trung  Hiếu (2008). Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt nang triệt để và  nối cao mật ruột trong điều trị NOMC ở trẻ em. Chuyên đề  Ngoại Nhi, Y Học TP. Hồ Chí Minh, tập 12, tr 411‐419.  Ngày nhận bài           30/06/2013.  Ngày phản biện nhận xét bài báo   21/07/2013.  Ngày bài báo được đăng:    15–09‐2013