Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u tủy tại Bệnh viện Trung ương Huế

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 444 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U TỦY TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ Võ Bá Tường*, Huỳnh Kim Ngân*, Ngô Văn Quang Anh*, Nguyễn Hải Long*, Phan Hiền*, Phan Bình Nguyên*, Lê Hữu Mỹ*, Nguyễn Vũ Hiệp*, Phan Thị Thu Tâm* TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u tủy tại bệnh viện Trung ương Huế. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả trên 22 bệnh nhân bị u tủy được phẫu thuật tại khoa ngoại Thần kinh, bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 10 – 2009 đến tháng 7 - 2012. Kết quả: Có 22 bệnh nhân, gồm 8 nữ và 14 nam, tuổi trung bình là 44,5 (21- 76 tuổi). Tất cả bệnh nhân vào viện khi đã có biểu hiện chèn ép tủy trên lâm sàng. Khối u xuất hiện chủ yếu ở đoạn ngực (63,64%). Phân loại: u rễ thần kinh (59,09%), u màng tủy (27,27%), u tế bào hình sao (4,55%), u màng nội tủy (4,55%), u mỡ (4,55%). U dưới màng cứng- ngoài tủy là loại hay gặp nhất (68,18%). Không có tai biến trong mổ, phục hồi vận động hoàn toàn (McCormick I) 11/22 trường hợp, có 1 trường hợp tái phát sau 7 tháng, có 1 trường hợp tử vong sau 5 tuần do biến chứng viêm phổi. Kết luận: Tiên lượng và kết quả phẫu thuật u tủy lành tính là tốt, nhưng có một số biến chứng liên quan đến điều trị cần được chú ý để cải thiện kết quả phẫu thuật. Hiện nay, vi phẫu thuật là một phương pháp tối ưu, phương pháp xâm nhập tối thiểu nhầm giúp cải thiện thần kinh sau mổ Từ khóa: u tủy. ABSTRACT EVALUATION THE RESULT OF SPINAL TUMOR SURGERY TREATMENT AT HUE CENTRAL HOSPITAL Vo Ba Tuong, Huynh Kim Ngan, Ngo Van Quang Anh, Nguyen Hai Long, Phan Hien, Phan Binh Nguyen, Le Huu My, Nguyen Vu Hiep, Phan Thi Thu Tam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 444 - 448 Objective: Description of clinical features, imaging finding and evaluated the short-term results of spinal tumor surgery treatment at Hue central hospital. Method and materials: Retrospective review of 22 cases of spinal tumor undergone surgical treatment from October- 2009 to July- 2012. Results: The 22 patients consisted of 8 females and 14 males, whose average age was 44.5 years (range 21– 76 years). All patients have decompression of spine. The region injured the most is the thoracic: 63.64%. The tumor types included neurinoma (59.09%), meningioma (27.27%), astrocytoma (4.55%), ependymoma (4.55%), lipoma (4.55%). The most frequent tumor is extramedullary-intradural: 68.18%. There were no intraoperative complication, complete motor recovery (McCormick scale I): 11/22 cases. Recurrence happened in one case after 7 month and one case died due to pneumonia. Conclusion: While the prognosis and the outcome of surgery for benign spinal tumor is generally very good, * Khoa Ngoại thần kinh Bệnh viện Trung Ương Huế Tác giả liên lạc: ThS BS Võ Bá Tường, ĐT: 0905997679, Email: btuong001@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 445 but there are a number of potential complications associated with their treatment that necessitate a greater awareness, may allow for improved outcomes in this patient population. Until now, microsurgery is the best procedure as minimally invasive surgery aiming at improving better after surgery treatment. Keywords: spinal tumor ĐẶT VẤN ĐỀ U tủy là một bệnh hiếm gặp, chiếm tỷ lệ 2,06% so với các khối u trong cơ thể nói chung và chiếm tỷ lệ 15% các u thuộc hệ thống thần kinh trung ương. U tủy nguyên phát thường lành tính(2). Tuy nhiên nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời sẽ để lại di chứng nặng nề, có thể tử vong. U tủy là khối u phát triển ở xung quanh hoặc bên trong tủy sống, u có thể nguyên phát từ tủy hoặc di căn từ các cơ quan khác. U tủy được phân loại theo 3 cách: - Phân loại theo giải phẫu: U nội tủy (intramedullary tumor), u ngoài tủy- dưới màng cứng (intradural- extramedulla tumor), u ngoài màng tủy (extradural), u hỗn hợp: là loại u phát triển cả trong và ngoài màng cứng, u có dạng hình “đồng hồ cát”. - Phân loại theo định khu: Đây là phân loại thường áp dụng trong lâm sàng, giúp cho chẩn đoán và điều trị phẫu thuật: u vùng cột sống cổ, u vùng cột sống ngực, u vùng cột sống thắt lưng-cùng. - Phân loại theo tổ chức học: Đây là phân loại có tính khoa học, thường được tiến hành sau phẫu thuật, phục vụ cho công tác nghiên cứu, điều trị và tiên lượng bệnh. Bao gồm: u màng tủy (meningioma), u rễ thần kinh (neurinoma, bao gồm cả Schwannoma và neurofibroma), u màng ống nội tủy (ependymoma), u tế bào hình sao (astrocytoma), u mỡ (lipoma), u nang bì (dermoid cyst), u hạch bạch huyết (lymphoma), u máu (haemangioma), u sụn, u di căn, u hỗn hợp khác. Chụp cộng hưởng từ (MRI) đóng vai trò quan trọng, nó cho biết một cách chính xác vị trí, kích thước, hình dạng khối u, cũng như sự xâm lấn đè ép của u với tủy-rễ thần kinh trong ống sống và các thành phần liên quan khác. Với sự tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán, cũng như phương tiện phẫu thuật: kính vi phẫu, navigation, spinal cord monitoring, siêu âm trong mổ...giúp cải thiện kết quả điều trị, bệnh nhân sớm phục hồi vận động. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu: - Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học của u tủy sống. - Đánh giá kết quả bước đầu điều trị phẫu thuật u tủy. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm 22 bệnh nhân được chẩn đoán u tủy dựa vào khám lâm sàng, chụp cộng hưởng từ cột sống, được phẫu thuật tại khoa Ngoại Thần kinh, bệnh viện trung ương Huế từ tháng 10 năm 2009 đến tháng 7 năm 2012. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu Bệnh nhân vào viện được khám lâm sàng và đánh giá khả năng vận động của bệnh nhân theo phân loại của McCormick (7) Bảng 1: Phân độ lâm sàng theo McComick McCormick Scale Biểu hiện lâm sàng 0 Không có triệu chứng, không có tổn thương thần kinh. I Thiếu sót thần kinh không ảnh hưởng chức năng của chi, phản xạ bất thường, dáng đi bình thường. II Thiếu sót thần kinh có ảnh hưởng chức năng của chi liên quan, đi lại khó khăn, đi lại độc lập III Thiếu sót thần kinh nặng, cần có sự trợ giúp khi đi lại IV Nằm liệt giường hoặc ngồi xe lăn Tất cả bệnh nhân đều được chụp cộng hưởng từ cột sống có đối quang từ để xác định một cách chính xác vị trí, kích thước, hình dạng khối u, cũng như sự xâm lấn đè ép của u với Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 446 tủy-rễ thần kinh trong ống sống và các thành phần liên quan khác. - Phương pháp phẫu thuật: Khối u được lấy bỏ dưới kính vi phẫu nhằm tránh tổn thương mô xung quanh, bảo vệ các mạch máu nhỏ nuôi tủy. - Khối u được gởi làm xét nghiệp giải phẫu bệnh cho tất cả các trường hợp. Tập phục hồi chức năng sớm sau mổ cho các trường hợp có thiếu sót chức năng vận động. KẾT QUẢ Đặc điểm chung Giới tính Bảng 1: Phân bố theo giới tính Bệnh nhân Giới N Tỷ lệ % Nam 14 63,63 Nữ 8 36,37 Tổng cộng 22 100% Tuổi Bảng 2: Phân bố theo tuổi Bệnh nhân Nhóm tuổi N Tỷ lệ % 21- 40 6 27,27 41- 60 14 63,64 ≥ 61 2 09,09 Tổng cộng 22 100% Tuổi trung bình 44,5; tuổi nhỏ nhất 21, tuổi lớn nhất 76. Lâm sàng Bảng 3: Biểu hiện lâm sàng trước mổ McCormick Scale Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ% 0 0 0 I 4 18,18 II 11 50,00 III 6 27,27 IV 1 4,55 Vị trí khối u trên cột sống Bảng 4: Vị trí khối u trên cột sống Vị trí u Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ % Cổ 5 22,73 Ngực 14 63,64 Thắt lưng – cùng 3 13,63 Tổng 22 100 Vị trí khối u so với màng tủy 4 15 3 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Extradural Extramedullary- Intradural Intramedullary Biểu đồ 1: Vị trí khối u so với màng tủy Kết quả giải phẫu bệnh 9 4 1 1 1 6 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Schwannoma Neurofibroma Astrocytoma Ependymoma Lipoma Meningioma Biểu đồ 2: Kết quả giải phẫu bệnh Phương pháp phẫu thuật 77.27% 22.73% Laminectomy Hemilaminect omy Biểu đồ 3: Phương pháp phẫu thuật Kết quả phẫu thuật Bảng 7. Đánh giá phục hồi vận động sớm sau mổ Trước mổ Sau mổ McCormick 0 McCormick I McCormick II McCormick III McCormick IV Tổng McCormick 0 0 3 7 1 11 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 447 Trước mổ Sau mổ McCormick 0 McCormick I McCormick II McCormick III McCormick IV Tổng McCormick I 1 3 2 6 McCormick II 1 1 2 McCormick III 2 2 McCormick IV 1 1 Tổng 0 4 11 6 1 22 Có 1 trường hợp vào viện tổn thương thần kinh, liệt hoàn toàn 2 chân (McCormick IV) sau mổ không cải thiện, có 17/22 bệnh nhân có cải thiện vận động (77,27%). Biến chứng sau phẫu thuật, tái phát, tử vong - Không có trường hợp nào bị nhiễm trùng vết mổ, dò dịch não tủy. - Có 1 trường hợp u màng nội tủy tái phát sau 7 tháng. - Có 1 trường hợp tử vong sau 2 tháng do biến chứng viêm phổi và có bệnh đái tháo đường kèm theo. BÀN LUẬN Trong thời gian nghiên cứu còn ngắn và số lượng bệnh nhân được phẫu thuật còn ít, chưa đủ cơ sở để rút ra kết luận có ý nghĩa thống kê. Kết quả trong nghiên cứu này chỉ là đánh giá ban đầu và tiếp tục được theo dõi, đánh giá với số lượng bệnh nhân lớn hơn, thời gian theo dõi dài hơn. Trong 3 năm, chúng tôi có 22 bệnh nhân được phẫu thuật, tỷ lệ u tủy ở nam nhiều hơn nữ. Tuy nhiên, u màng tủy gặp ở nữ nhiều hơn nam giới. Theo tác giả Mark S. Greenberg tỷ lệ u màng tủy của 2 giới là nữ/nam: 4/1(2). Lứa tuổi hay gặp của u tủy là 40-60 tuổi, kết quả này cũng tương tự với các tác giả khác. Tất cả bệnh nhân vào viện khi đã có biểu hiện chèn ép tủy trên lâm sàng. Chúng tôi đánh giá cơ lực và khả năng đi lại của bệnh nhân trước mổ theo phân độ của McCormick. Đa số bệnh nhân vào viện khi có triệu chứng rối loạn cảm giác hoặc ảnh hưởng khả năng đi lại (McComick I, II) chiếm 77,27%, trong đó có 1 trường hợp vào viện trong tình trạng liệt 2 chi dưới. Trong nghiên cứu này, bệnh nhân bị u tủy đoạn ngực chiếm tỷ lệ cao nhất (63,64%) và u ở vị trí trong màng cứng- ngoài tủy chiếm đa số (68,18%), nghiên cứu của tác giả Orenn Gittfried, u tủy ngực là 84%(3). Chúng tôi phẫu thuật chủ yếu là u tủy tiên phát nên ít gặp u tủy ngoài màng cứng. Trong tất cả u tủy nói chung thì u ngoài màng cứng chiếm tỷ lệ cao nhất (55%), đa số là u di căn từ cơ quan khác như: phổi, vú, tiền liệt tuyến(5). Trong quá trình phẫu thuật cần cân nhắc đến việc cắt bỏ xương để tạo phẫu trường đủ lớn và sự mất vững và biến dạng cột sống sau mổ. Chúng tôi tiến hành định vị đốt sống tương ứng với đoạn tủy bị tổn thương dưới màng tăng sáng (C-arm) trước mổ nhằm xác định chính xác vị trí u. Qua đó, hạn chế được chiều dài vết mổ cũng như hạn chế được sự cắt bỏ xương cột sống. Trong qúa trình cắt bỏ xương, chúng tôi thường cắt bỏ một bên mảnh cung (hemilaminectomy) cho các trường hợp u có giới hạn rõ, kích thước nhỏ như schwannoma, còn các trường hợp u lớn, tiên lượng khó khăn trong bóc tách thường cắt bỏ cả hai mảnh cung (laminectomy). Điều này đã được tác giả Brian Lee khuyến cáo(1). Cắt mảnh cung một bên có thể bảo tồn được hệ thống dây chằng, không làm mất vững cột sống, không cần cố định trong, giúp giảm đau sau mổ, giảm thời gian sử dụng phương tiện cố định ngoài sau mổ như: nẹp cổ, nẹp lưng Tất cả bệnh nhân đều được chụp cộng hưởng từ trước mổ, chúng tôi đánh giá kĩ vị trí của u, dự đoán bản chất của u giúp chủ động trong mổ. Trong trường hợp u nằm trước tủy sống, chúng tôi chủ động cắt dây chằng răng (dentate ligament) để hạn chế tổn thương mô xung quanh và mạch máu nuôi tủy. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 448 Bệnh nhân được đánh giá sớm sau phẫu thuật về cơ lực của chi và khả năng đi lại theo McCormick. Có 77,27% bệnh nhân cải thiện cơ lực sau mổ. Chúng tôi có 1 trường hợp u nội tủy (Lipoma) đoạn ngực D3-6 vào viện do yếu 2 chân (cơ lực 2/5) và bệnh đái tháo đường kèm theo. Sau phẫu thuật sinh thiết và vá chùng màng cứng (duralplasty), cơ lực không cải thiện, bệnh nhân tử vong sau 4 tuần do biến chứng viêm phổi. Trong nghiên cứu của tác giả Eugenei tỷ lệ phục hồi là 88%, không thay đổi là 7% và của tác giả Orenn Gittfried là 95%(7,3). KẾT LUẬN U tủy thường gặp ở bệnh nhân ở lứa tuổi từ 20 đến 60 tuổi, vị trí khối u xuất hiện nhiều nhất ở vùng ngực, dưới màng cứng- ngoài tủy. Loại u hay gặp nhất là u rễ thần kinh và u màng tủy. Khả năng phục hồi vận động tốt sau phẫu thuật ở bệnh nhân có trạng thái vận động tốt trước mổ. Tuy nhiên, tỷ lệ phục hồi thấp ở bệnh nhân u nội tủy. Hiện nay, vi phẫu thuật là một phương pháp tối ưu, phương pháp xâm nhập tối thiểu nhằm giúp cải thiện thần kinh sau mổ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Eisenstein SM (1992). Pemetrating spinal injury. In: Surgery of the spine, vol 2, pp. 1043-1049. Blackwell scientific publication. 2. Greenberg MS (2010). Spine and spinal cord tumor. In: Handbook of Neurosurgery, 7th edition, pp.728-748. Greenberg Graphics Inc, Florida. 3. Gottfried O (2003). Spinal meningiomas: surgical management and outcome. Neurosurg Focus 14 (6): Article 2. 4. Lee B, and Hsieh PC (2012). Minimally lumbar intradural extramedullary tumor resection. Neurosurg Focus, 33: 12-15. 5. Matsuyama Y, Sakai Y, Katayama Y (2009). Surgical results of intramedullary spinal cord tumor with spinal cord monitoring to guide extent of resection. Journal Neurosurg Spine, 10: 404-413. 6. Nagasawa DT (2011). Complications associated with the treatment for spinal ependymomas. Neurosurg Focus, 3: 1-12. 7. Setzer M et al (2007). Management of spinal meningiomas: surgical results and review of the literature. Neurosurg Focus, 23: 13-17. 8. Slinko E (2004). Intradural ventral and ventrolateral tumors of the spinal cord: surgical treatment and results. Neurosurg Focus, 17: 19-13.