Đánh giá kết quả vi phẫu thuật dị dạng động tĩnh mạch não tại Bệnh viện Đà Nẵng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 113 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ VI PHẪU THUẬT DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG Trà Tấn Hoành*, Lê Đình Huy Khanh*, Hồ Mẫn Vĩnh Phú*, An Trí Dũng*, Nguyễn Ngọc Bá*, Lê Quang Huy* TÓM TẮT Mục đích: Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học dị dạng mạch máu não, đánh giá kết quả điều trị ngắn hạn bằng phương pháp điều trị vi phẫu thuật các dị dạng mạch máu não tại Bệnh viện Đà Nẵng Phương pháp: Hồi cứu từ 1/2007 - 3/2012 các trường hợp dị dạng mạch máu não được điều trị bằng vi phẫu thuật tại bệnh viện Đà Nẵng. Bệnh nhân được ghi nhận các đặc điểm về lâm sàng, hình ảnh học. Phân loại bệnh nhân trước mổ bằng thang điểm Spetzler-Martin và kết quả điều trị trên lâm sàng ngắn hạng bằng vi phẫu thuật theo thang điểm GOS và CTA/DSA sau mổ. Kết quả: Từ tháng 1/2007 đến tháng 3/2012, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật 31 bệnh nhân được chẩn đoán dị dạng động tĩnh mạch não (AVM) tại bệnh viện Đà Nẵng.Hầu hết bệnh nhân vào viện với triệu chứng nhức đầu, chụp CT Scan có xuất huyết não. Bệnh nhân được chẩn đoán xác định bằng CTA (Computed Tomography Angiography) hoặc DSA (Digital Subtraction Angiography). Phẫu thuật 31 bệnh nhân với kết quả được đánh giá khi xuất viện tốt là: tốt 21 bệnh nhân, 4 bệnh nhân di chứng, 5 bệnh nhân di chứng cần sự trợ giúp và 1 trường hợp tử vong đối với AVM hố sau. Kết luận: Tóm lại trong điều kiện ở bệnh viện chúng tôi,phẫu thuật vẫn là lựa chọn hàng đầu và đem lại kết quả tốt đối với bệnh nhân Từ khóa: dị dạng động tĩnh mạch não, vi phẫu thuật ABSTRACT EVALUATE THE RESULT OF MICROSURGICAL TREATMENT OF CEREBRAL ARTEROVENOUS MALFORMATIONS AT DA NANG HOSPITAL Tra Tan Hoanh, Le Dinh Huy Khanh, Ho Man Vinh Phu, An Tri Dung, Nguyen Ngoc Ba, Le Quang Huy* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 113 - 117 Objective: Description of clinical features and radiographes of cerebral arteriovenous malformations. Evaluated the short-term results of microsurgical treatment at Da Nang hosital. Methods: Retrospective from January 2007- March 2012, all of cases cerebral arteriovenous malformations treated microsurgical at Da Nang hospital. Clinical and image characteristics recorded. Spetzler-Martin classification pre-op, GOS results post-op and DSA post-op defined. Results: All of the patients admit to hospital because of intracerebral hemorrhage. Almost patient have Speztler Martin 1 and 2 (61%). The treatment result of 31 patients: good for 21 patients,9 patients have some postoperation complications and one case died with posterior fossa AVM. Conclusion: Surgery is still the best choice and satisfactory result at Da Nang hospital. Keywords: cerebral arteriovenous malformations, microsurgical * Khoa Ngoại Thần Kinh, Bệnh Viện Đà Nẵng Tác giả liên lạc: Bs Ck1 Trà Tấn Hoành ĐT: 0983123235 Email: hoanhtratan@yahoo.com.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 114 ĐẶT VẤN ĐỀ Dị dạng thông động tĩnh mạch não nằm trong bệnh lí dị dạng mạch não (Arteriovenous malformations – AVM), được coi như là bệnh bẩm sinh do sự rối loạn trong quá trình biệt hóa và phát triển của mô phôi mạch máu gây thương tổn ở giường mao mạch (capillary bed) tại vùng bị rối loạn. Các yếu tố quan trọng có liên quan đến sự phát triển của AVM: VEGF (Vascular endothelial growth factor) và bFGF (basic fibroblast growth factor). Tỉ lệ AVM theo thống kê ở Mỹ là 0,14% dân số (khoảng 1 ca trong 700 người, bằng 1/5 đến 1/7 tỉ lệ của túi phình mạch não). Thông động tĩnh mạch được định nghĩa là thương tổn của mạch máu não trong đó có sự thông nối bất thường từ hệ động mạch sang tĩnh mạch mà không qua hệ mao mạch. Nguy cơ chảy máu của AVM khoảng 2- 3%, tỉ lệ tử vong do chảy máu lần đầu là 10%, lần 2 là 13% và tăng lên 20% với các lần chảy máu sau đó. 50% bệnh nhân xuất hiện các thương tổn thần kinh mới khi xảy ra chảy máu, 7,6% bệnh nhân AVM xuất hiện thêm túi phình mạch não chủ yếu ở tại động mạch nuôi của AVM(1,2). Điều trị AVM có nhiều bước phát triển vượt bậc. Sự kết hợp hoặc điều trị đơn độc với mỗi phương pháp: xạ trị, can thiệp mạch và phẫu thuật đem lại những kết quả tốt đẹp. Tuy nhiên, mỗi phương pháp đều có những ưu nhược điểm khác nhau. Tại bệnh viện Đà Nẵng, chúng tôi chưa thực hiện được phương pháp xạ trị và can thiệp mạch. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật AVM tại bệnh viện Đà Nẵng” ĐỐI TUỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Hồi cứu tất cả các trường hợp AVM được chẩn đoán và điều trị bằng vi phẫu thuật tại bệnh viện Đà Nẵng từ 1/2007 đến 3/2012. Đánh giá kết quả sau mổ cho đến khi bệnh nhân ra viện và sau 3 tháng. Những bệnh nhân sau khi được chẩn đoán dị dạng động tĩnh mạch não sẽ được phân độ theo Spetzler-Martin, là phân loại phổ biến cho AVM. Phân độ AVM theo Spetzler-Martin: dựa vào 3 tiêu chí: Bảng 1: Tiêu chí phân độ AVM theo Spetzler-Martin Đặc điểm Điểm Nhỏ (< 3cm) 1 Vừa (3-6cm) 2 Kích thước (đo tại ổ dị dạng - nidus) Lớn (> 6cm) 3 Không 0 Ảnh hưởng vùng não lân cận (Có khiếm khuyết thần kinh) Có 1 Chỉ lớp nông 0 Dạng tĩnh mạch dẫn lưu (nông nếu đổ vào TM vỏ não) Sâu 1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi Bảng 2: Tuổi của bệnh nhân Tuổi 50 tuổi Số BN 15 14 2 % 48,4 45,2 6,4 Đa số bệnh nhân còn trẻ, 90%. Độ tuổi trung bình: 30 Bệnh nhân nhỏ nhất là 8 tuổi. Tỉ lệ Nam/Nữ: 20/11. Lí do vào viện Bảng 3: Lí do vào viện của bệnh nhân Dấu hiệu Số trường hợp % Đau đầu 26 83,9 Động kinh 5 16,1 Yếu 4 12,9 Liệt nửa người 4 12,9 Ngất 3 9,7 Đột quỵ 3 9,7 Nôn mửa 4 12,9 Rối loạn ngôn ngữ 2 6,5 Hầu hết bệnh nhân đều than đau đầu nhiều, còn lại là do động kinh nên vào viện. Triệu chứng lâm sàng Bảng 4: Triệu chứng lâm sàng tại thời điểm thăm khám Triệu chứng Số trường hợp % Đau đầu 29 93,5 Cổ gượng 2 6,5 Yếu 7 22,6 Liệt 4 12,9 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 115 Triệu chứng Số trường hợp % Rối loạn ngôn ngữ 2 6,5 Tri giác lúc nhập viện: GCS: 7 – 15 điểm,đa số bệnh nhân vào viện với tri giác vẫn còn tốt. Cận lâm sàng Phương pháp chẩn đoán Bảng 5: Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh học Phương pháp Số bệnh nhân % CT Scan 31 100 MRI 14 45,2 CTA 16 51,6 DSA 21 67,7 100% bệnh nhân chụp CT Scan đều có hình ảnh xuất huyết não. Có 14/31 ca chụp MRI trước mổ. Có nhiều bệnh nhân được chụp kết hợp cả DSA và CTA. Nguồn nuôi của các AVM Bảng 6: Nguồn động mạch nuôi của các AVM Nguồn nuôi Số trường hợp % ĐM não trước 7 22,6 ĐM não giữa 19 61,3 ĐM não sau 9 29 ĐM cảnh trong 1 3,2 ĐM PICA 3 9,7 Số nguồn nuôi từ 1 đến 2 nguồn, có 10 ca là phối hợp 2 nguồn nuôi, có 2 ca kết hợp với túi phình động mạch. Vị trí dị dạng Bảng 7: Phân bố vị trí của AVM Vị trí Số lượng % Chẩm 3 9,7 Đỉnh 7 22,6 Thái dương 9 29,0 Trán 3 9,7 Đỉnh chẩm 7 22,6 Tiểu não 1 3,2 Não thất 1 3,2 29 ca AVM nằm ở trên lều và 2 ca AVM nằm ở dưới lều. 22 ca AVM nằm ở 1 thùy não và 7 ca AVM nằm ở 2 thùy não. Phân độ theo Speztler – Martin Bảng 8: Phân độ AVM theo Speztler – Martin Phân độ Speztler – Martin Số trường hợp % Phân độ Speztler – Martin Số trường hợp % 1 6 19,4 2 13 41,9 3 8 25,8 4 4 12,9 5 0 0 Điều trị phẫu thuật và đánh giá sau phẫu thuật Điều trị phẫu thuật Tất cả các bệnh nhân đều được điều trị vi phẫu thuật. Trong đó 29 ca phẫu thuật mổ chương trình và 2 ca mổ cấp cứu lấy máu tụ và dị dạng. Toàn bộ bệnh nhân đều được lấy búi dị dạng hoàn toàn. Biến chứng sau phẫu thuật Bảng 9: Biến chứng sau mổ của bệnh nhân Biến chứng Số trường hợp % Máu tụ sau mổ 1 3,2 Dãn não thất 1 3,2 Viêm màng não 1 3,2 Liệt nửa người sau mổ 2 6,4 Tử vong 1 3,2 Chúng tôi có 2 trường hợp bị liệt nửa người sau mổ và 1 trường hợp tử vong. Các biến chứng khác đều được giải quyết tốt sau mổ. Tình trạng bệnh nhân khi xuất viện Bảng 10: Tình trạng bệnh nhân khi xuất viện tính theo thang điểm GOS Thang điểm GOS Số bệnh nhân % I 1 3,2 II 0 0 III 4 12,9 IV 5 16,2 V 21 67,7 BÀN LUẬN Tuổi Độ tuổi của bệnh nhân bị AVM trong báo cáo này hầu hết là còn trẻ (< 50 tuổi), tỉ lệ bệnh nhân 90%, độ tuổi trung bình cũng tương đối thấp là 30. Điều này cũng phù hợp với các báo cáo của các tác giả khác là độ tuổi trung bình của bệnh nhân bị AVM từ 30 – Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 116 40 tuổi. Như đã nói đến ở trên, dị dạng mạch máu não là những bất thường biệt hóa trong quá trình phát triển của cấu trúc mạch máu não. Sự phát triển thương tổn lớn dần đi cùng với sự gia tăng lưu lượng trong dị dạng gây ra các triệu chứng lâm sàng, điều này giải thích những biểu hiện lâm sàng xảy ra tuổi trẻ. Độ tuổi cũng là 1 yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thần kinh sau phẫu thuật cắt bỏ AVM, các bệnh nhân có độ tuổi nhỏ cho kết quả tốt hơn so với người lớn. Ngoài ra các yếu tố khác cũng đều có ảnh hưởng đến tiên lượng và kết quả sau phẫu thuật mà ta sẽ bàn luận tiếp sau. Đặc điểm lâm sàng Sự gia tăng lưu lượng quá mức sẽ dẫn đến phá vỡ cấu trúc mạch máu, gây xuất huyết não đây là diễn tiến thường gặp nhất và cũng là triệu chứng chính làm bệnh nhân phải nhập viện 31/31 (100%), có xuất huyết trên CTscan sọ não. Xuất huyết não là nguyên nhân chính gây ra các triệu chứng lâm sàng như đau đầu 29/31 (93,5%), động kinh 5/31 (16,1%), đột quị 3/31 (9,7%), liệt nữa người 4/31 (12,9%), yếu nửa người 7/31(22,6%), nôn mữa 4/31 (12,9%). Tuy nhiên triệu chứng xuất huyết còn phụ thuộc vào nhiều đặc tính của từng dị dạng, những yếu tố được xem là yếu tố thuận lợi bao gồm có giả phình trong dị dạng. Đây là các điểm yếu của mạch máu nên khi có thay đổi về huyết động tác động lên gây xuất huyết, dị dạng mạch máu não là tổn thương choán chổ trong sọ nhưng lại ít gây hiệu ứng đẩy khối, triệu chứng đau đầu chủ yếu do tăng lưu lượng mạch máu não tại chổ hoặc xuất huyết. Một số các trường hợp dị dạng mạch máu não lớn có hiện tượng ăn cắp máu gây ra thiếu máu cục bộ lên não gây ra triệu chứng ngất chiếm 3/31 (9,7%). Đặc điểm hình ảnh học Chụp CT Scan sọ não không cản quang được xem như là xét nghiệm đầu tay và có giá trị nhất xác định chẩn đoán khi bệnh nhân nghi ngờ có xuất huyết não. Dựa vào CTscan, ta có thể thấy được lượng xuất huyết nhiều hay ít, từ đó có thể đề ra hướng xử trí kịp thời. Trong đó có 2 ca phải mổ cấp cứu để lấy khối máu tụ. Sau đó mới làm thêm các phương pháp chẩn đoán hình ảnh học khác để có hướng điều trị cho bệnh nhân. CTA có vai trò hữu ích trong việc phát hiện AVM trước mổ, 16/31 (51,6%), tuy nhiên đối với AVM nhỏ có thể bỏ sót bởi kỹ thuật này. Mặc dầu có sự tiến bộ trong thời gian gần đây nhưng CTA vẫn chưa mô tả chính xác được cấu trúc giải phẫu của AVM(3,4). MRI đối với AVM cũng có những lợi ích nhất định như cấu trúc mô não xung quanh, mức độ xâm lấn và độ tập trung của búi dị dạng, xác định chính xác vị trí tổn thương và mối tương quan với vùng chức năng nhằm xác lập kế hoạch điều trị phù hợp(4,5). Chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền (DSA) được xem là tiêu chuẩn vàng trong chuẩn đoán và điều trị bệnh lý mạch máu não nói chung và dị dạng động tĩnh mạch não nói riêng. Ngoài giá trị xác định chẩn đoán hình ảnh DSA cung cấp thông tin quan trọng đến chiến lược phẫu thuật. DSA cho hình ảnh động qua các thì mạch máu cũng như đánh giá áp lực trong búi dị dạng giúp đưa ra chỉ định điều trị hợp l í, đánh giá số lượng nguồn nuôi và vị trí tương quan của với khối dị dạng cũng như đường đi của tĩnh mạch dẫn lưu xác định cách tiếp cận nguồn nuôi trong lúc phẫu thuật(2). Vị trí dị dạng phần lớn là trên lều 29/31 chiếm 93,5%. Tổn thương khu trú một thùy não là chủ yếu 22/31 chiếm 71%. Tổn thương lan rộng 2 thùy não là 7/31 ca chiếm 22,6% và có 2/31 ca (6,4%) là AVM dưới lều.Vị trí của dị dạng một phần định hướng nguồn nuôi chính trong những trường hợp có nhiều nguồn nuôi. Nguồn nuôi chủ yếu là từ động mạch não trước 7/31 (22,6%), não giữa 19/31 (61,3%), não sau 9/31 (29,0%), động mạch cảnh trong 1/31 (3,2%) và động mạch PICA 3/31 (9,7%).Trong thực tế nguồn nuôi não sau khó tiếp cận nhất trong các dị dạng lớn vùng chẩm do đặc điểm giải phẫu của nó, nên trên hình ảnh chụp mạch máu não có thấy nguồn nuôi của não sau, một vài Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 117 khuyến cáo gần đây nên có sự trợ giúp của can thiệp nội mạch làm tắc trước. Phân độ Spetzler – Martin Cho đến hiện nay phân loại dị dạng dựa trên thang điểm nay vẫn được đa số các tác giả chấp nhận và sử dụng rộng rãi. Đa số bệnh nhân đều có phân độ 1 và 2 (có 19 ca - 61,3%), đối với nhóm này thì thường được ưu tiên lựa chọn phẫu thuật. Với phân độ 3 có 8 ca (25,8%) thì lựa chọn cân nhắc giữa phẫu thuật và xạ phẫu. Trong nhóm của chúng tôi nghiên cứu thì đa số các trường hợp có phân độ thấp (≤ 3), chiếm 87,1% nên kết quả phẫu thuật tương đối khả quan. Phân độ 4 có 4 ca (12,9%) thì được khuyến cáo là can thiệp nội mạch trước để giảm nguồn nuôi rồi sau đó tùy tình trạng bệnh nhân mà có hướng xử trí tiếp theo là phẫu thuật hay xạ trị. Nhưng trong nhóm bệnh của chúng tôi thì phân độ 4 chủ yếu là do kích thước từ > 6 cm, tĩnh mạch dẫn lưu sâu nhưng không nằm ở vùng chức năng nên chúng tôi vẫn chọn phương pháp phẫu thuật. Phân độ 5 thì hiện tại ở bệnh viện Đà Nẵng chúng tôi vẫn chưa gặp(2). Điều trị Trong điều kiện của chúng tôi, điều trị bằng phẫu thuật vẫn là lựa chọn hàng đầu. Phẫu thuật có thể loại trừ hoàn toàn búi dị dạng, ngăn chặn chảy máu tái phát, hạn chế và cắt nguồn gây động kinh. Đa số các tác giả đồng ý rằng nếu tình trạng bệnh nhân chưa cần phải can thiệp ngoại khoa cấp cứu thì thời điểm phù hợp sau xuất huyết khoảng 7 đến 10 ngày. Nguy cơ tái xuất huyết của dị dạng mạch máu não không gia tăng đáng kể trong thời gian ngắn sau xuất huyết, phẫu thuật trong tình trạng mới xuất huyết sẽ gặp một số khó khăn do não phù nề nhiều. Sau một thời gian sau xuất huyết điều trị nội khoa giúp tình trạng bệnh nhân ổn định và cải thiện hơn và điều quan trọng hơn là khối máu tụ sẽ ly giải tạo điều kiện thuận lợi cho bóc tách dị dạng. Chỉ định mổ cấp cứu đối với AVM rất được căn nhắc, chỉ mổ cấp cứu lấy máu tụ hay vừa lấy máu tự vừa lấy dị dạng cùng lúc. Điều này còn tùy thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên và tình trạng của bệnh nhân (3,4). Ở chúng tôi có 2 trường hợp mổ cấp cứu vừa lấy máu tụ vừa bóc tách lấy dị dạng và cho kết quả tốt. Chúng tôi đã lấy bỏ hoàn toàn búi dị dạng cho 30/31 trường hợp, được đánh giá lại sau mổ bằng CTA hoặc DSA, hầu hết tình trạng bệnh nhân ra viện với GOS 4 và 5. Mặc dù có vài biến chứng sau mổ như máu tụ, dãn não thất... nhưng đã được xử lí tốt. Có một trường hợp bệnh nhân tử vong sau mổ là AVM tiểu não. Nguyên nhân tử vong là do phù não hố sau, dãn não thất cấp, mặc dù đã được dẫn lưu não thất ra ngoài và mở giải áp hố sau nhưng không hiệu quả. AVM dưới lều nói chung mặc dù đã có phối hợp các phương pháp điều trị (can thiệp nội mạch, xạ trị) nhưng tỉ lệ thương tật và tử vong vẫn còn cao hơn đối với các AVM trên lều. KẾT LUẬN Việc phân loại bệnh nhân chính xác theo phân độ cùa Spetzler cùng với sự tiến bộ vượt bậc trong chẩn đoán hình ảnh học chi tiết trước mổ mang lại kết quả khá tốt bệnh nhân dị dạng mạch máu não. Vi phẫu thuật vẫn giữ vai trò quan trọng và là lựa chọn hàng đầu trong điều trị AVM ở vùng tổn thương nông và không nằm ở vùng chức năng. AVM dưới lều vẫn còn là 1 thách thức lớn với các phẫu thuật viên thần kinh, cần phải được nghiên cứu thêm và có hướng phối hợp điều trị. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chang SD, et al (2003). Multimodality Treatment Of Giant Intracranial Arteriovenous Malformations. Neurosurgery 53:1-13. 2. Greenberg MS (2006). Arteriovenous malformation, In: Handbook of neurosurgery, sixth edition, 835-839. 3. Hashimoto K et al (2007). Surgery Of Cerebral Arteriovenous Malformations. Neurosurgery 61(SHC Suppl 1):SHC-375–SHC- 389. 4. Martin NA, Vinter.HV (1995). Arteriovenous malformations. In: Neurovascular Surgery. New York, McGraw-Hill, 875-903. 5. Samson DS, Batjer HH (1995). Posterior fossa arteriovenous malformations. Neurovascular surgery, 1005-1015.