Đánh giá mức độ hoạt tính của bệnh Lupus đỏ hệ thống ở trẻ em theo thang điểm SLEDAI và ECLAM

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 45 ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HOẠT TÍNH CỦA BỆNH LUPUS ĐỎ HỆ THỐNG Ở TRẺ EM THEO THANG ĐIỂM SLEDAI VÀ ECLAM Nguyễn Thị Ngọc Dung*, Huỳnh Thoại Loan*, Lê Khánh Diệu* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Lupus đỏ hệ thống (SLE: Systemic Lupus Erythematosus) là bệnh mạn tính, tổn thương nhiều tạng trong cơ thể. Thang điểm SLEDAI và ECLAM giúp đánh giá mức độ hoạt tính của bệnh, góp phần chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp. Phương pháp nghiên cứu: mô tả tiến cứu Kết quả: Trong thời gian nghiên cứu có 85 bệnh nhân. Thang điểm SLEDAI trung bình 20,9±10; 94,1% ở mức độ hoạt tính cao và rất cao. SLEDAI ở nhóm viêm thận 22,5±9,5 cao hơn nhóm không viêm thận 14,8±9,7 (p = 0,03). Thang điểm ECLAM trung bình: 5,6±2,3. Thang điểm ECLAM trung bình ở nhóm viêm thận là 5,9±2,4, ở nhóm không viêm thận là 4,9±1,7 (p=0,11). Sự khác biệt về thang điểm SLEDAI và ECLAM trung bình ở từng mức độ nặng của tổn thương thận trên giải phẫu bệnh không có ý nghĩa thống kê. Kết luận: Theo thang điểm SLEDAI và ECLAM, bệnh nhi lupus đỏ hệ thống có mức độ hoạt tính bệnh cao. Tuy nhiên, thang điểm này không tương ứng với mức độ nặng của tổn thương thận trên giải phẫu bệnh. Từ khóa: lupus đỏ hệ thống, trẻ em, sledal, eclam. ABSTRACT THE VALIDITY OF THE ECLAM AND SLAEDAI INDEX FOR THE EVALUATION OF DISEASE ACTIVITY IN SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS Nguyen Thi Ngoc Dung, Huynh Thoai Loan, Le Khanh Dieu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 45 - 49 Objective: Systemic lupus erythematosus (SLE: Systemic lupus erythematosus) is a chronic autoimmune disease, multisystem in the body may be affected. Both the ECLAM and SLEDAI have been validated for the evaluation of disease activity, the appropriate treatment strategy. Methods: Prospective descriptive study. Results: During the period July 2008 - December 2010, 85 patients were diagnosed SLE. The average SLEDAI scores 20.9 ± 10, 94.1% pateints had high and very high activity. SLEDAI scores in nephritis group: 22.5 ± 9.5 higher than non-nephritis group 14.8 ± 9.7 (p=0.03). The average ECLAM scores: 5.6 ± 2.3. ECLAM scores in nephritis group: 5.9 ± 2.4, in non-nephritis group: 4.9 ± 1.7 (p=0.11). There was no correlation between SLEDAI, ECLAM scores and the severity of renal pathology. Conclusion: According to SLEDAI and ECLAM scores, the disease activity in childhood systemic lupus erythematosus patients was high. However, those scores did not correlate to the severity of renal pathology. Key words: systemic lupus erythematosus, children, sledal, eclam. ĐẶT VẤN ĐỀ Lupus đỏ hệ thống (SLE: Systemic Lupus Erythematosus) là bệnh tự miễn, tổn thương nhiều tạng trong cơ thể, diễn tiến mạn tính với những đợt bùng phát, biểu hiện từ nhẹ đến rất nặng và có thể dẫn đến tử vong. Việc đánh giá * Khoa thận Bệnh viện Nhi Đồng 1 Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thị Ngọc Dung, ĐT: 0914010914 Email: ngocdungag78@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 46 toàn diện mức độ nặng của bệnh, phân biệt tổn thương hoạt tính với tổn thương mạn tính, tình trạng nhiễm trùng và những bệnh kết hợp có vai trò rất quan trọng trong việc điều trị và theo dõi bệnh. Hiện tại có khá nhiều thang điểm đánh giá mức độ hoạt tính của bệnh SLE như: BILAG, LAI, SLAM, SLEDAI, ECLAM. Mỗi thang điểm có những ưu và khuyết điểm khác nhau. Tuy nhiên cho đến nay chưa có thang điểm nào được thống nhất sử dụng trên toàn thế giới(3). Trong số những thang điểm đó, hai thang điểm SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) và ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement) tương đối phổ biến trong đánh giá hoạt tính bệnh do tính đơn giản và hiệu quả đánh giá của nó. Thang điểm SLEDAI được đưa ra năm 1992 đánh giá 24 triệu chứng của 9 tạng trong cơ thể nhằm đánh giá mức độ nặng của bệnh. Mức độ hoạt tính của bệnh thay đổi từ 0 – 105 (SLEDAI = 0: không hoạt tính; 1 – 5: hoạt tính nhẹ; 6 – 10: hoạt tính trung bình; 11 – 19: hoạt tính cao; ≥ 20 hoạt tính rất cao)(1). Đánh giá bao gồm hỏi bệnh sử và khám lâm sàng, ghi nhận các triệu chứng xuất hiện trong vòng 10 ngày. Thang điểm ECLAM được đưa ra năm 1991 gồm 33 triệu chứng được phân thành 12 nhóm (10 nhóm triệu chứng lâm sàng của 10 tạng và 2 cận lâm sàng: tốc độ lắng máu, nồng độ bổ thể) thang điểm từ 0 – 17,5. Đánh giá bao gồm hỏi bệnh sử và khám lâm sàng, ghi nhận các triệu chứng xuất hiện trong vòng 1 tháng. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá mức độ hoạt tính của bệnh ở trẻ SLE tại khoa Thận Bệnh viện Nhi Đồng 1 theo thang điểm SLEDAI và ECLAM. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Chọn bệnh Tất cả những bệnh nhi được chẩn đoán SLE lần đầu theo tiêu chuẩn của American Rheumatism Association năm 1997(4) nhập khoa Thận Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 07/2008 đến tháng 12/2010. Loại trừ Những trường hợp không được thực hiện đủ các xét nghiệm cần thiết để đánh giá theo thang điểm SLEDAI và ECLAM. Phương pháp nghiên cứu Mô tả tiến cứu Ở thời điểm chẩn đoán bệnh nhân được ghi nhận: thời gian từ khi khởi phát bệnh đến thời điểm chẩn đoán. Đặc điểm lâm sàng: cân nặng, chiều cao, huyết áp, hồng ban cánh bướm ở má, hồng ban lupus dạng đĩa, nhạy cảm ánh sáng, rụng tóc, loét mũi miệng, viêm khớp, viêm màng thanh dịch, viêm thận, tổn thương thần kinh, bất thường huyết học. Cận lâm sàng: công thức máu, coomb’s test nếu có thiếu máu, ure, creatinine, albumin máu, ANA, C3, C4, anti- ds DNA, tổng phân tích nước tiểu, đạm niệu 24 giờ nếu có tiểu đạm, trụ niệu nếu có viêm thận. Sinh thiết thận: tất cả những bệnh nhân viêm thận sẽ được sinh thiết thận và phân loại tổn thương giải phẫu bệnh theo ISN/RPS 2003 (International Society of Nephrology/ Renal Pathology Society)(8). Tất cả bệnh nhân được đánh giá theo thang đểm SLEDAI phiên bản SLEDAI 2000(3) và ECLAM(3). KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu có 85 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh. Tuổi khởi phát bệnh trung bình 12,3±2,1 (nhỏ nhất 5 tuổi, lớn nhất 15 tuổi), 16 nam - 18,8%, 69 nữ - 81,2%, tỷ lệ nam/nữ: 1/ 4,3. Thời gian khởi phát bệnh trung bình 11,1±16,4 tuần (từ 1 đến 100 tuần) Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng theo tiêu chuẩn của ACR 1997: tổn thương: thận 78,8%, huyết học 75,3%, hồng ban da 71,8%, viêm khớp 55,3%, nhạy cảm ánh sáng 54,1%, loét miệng 43%, viêm màng thanh dịch 29,5%, hồng ban đĩa 12,9%, tổn thương thần kinh 8,2%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 47 0 50 100 AN A (+) Vi êm m àn g t ha .. Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng Tổn thương thận: có 67 trường hợp viêm thận (78,8%), trong đó 64 trường hợp được sinh thiết thận, 3 trường hợp tử vong không thực hiện được sinh thiết. Số bệnh nhân theo sang thương giải phẫu bệnh ở nhóm II: 3, nhóm III (A): 12, nhóm: III (A/C): 12, nhóm IV S (A): 5, nhóm IV G (A): 8, nhóm IV S (A/C): 12, nhóm IV G (A/C): 9, nhóm V: 3. Bất thường huyết học có 64 trường hợp (75,3%). Trong số tổn thương huyết học: 52 trường hợp (81,2%) thiếu máu tán huyết, 46 trường hợp (71,9%) giảm lymphocyte máu, giảm bạch cầu máu 22 trường hợp (43,3%), 21 trường hợp (32,8%) giảm tiểu cầu. Xét nghiệm miễn dịch học: Có 52 trường hợp ANA (+) (61,2%), trong đó tỷ lệ ANA(+) ở nhóm viêm thận là 56,7% và ở nhóm không viêm thận là 77,8%, khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p=0,1. Anti-ds DNA (+) ở 79 trường hợp (92,9%). Trong đó tỷ lệ anti-ds DNA (+) ở nhóm viêm thận là 95,5% và ở nhóm không viêm thận là 83,3%. Khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p=0,07. Thang điểm SLEDAI trung bình 20,9 ± 10 (từ 4 đến 57): Thang điểm SLEDAI Không hoạt tính Hoạt tính nhẹ Hoạt tính trung bình Hoạt tính cao Hoạt tính rất cao p Số bệnh nhân 0 (0%) 1 (1,2%) 4 (4,7%) 38 (44,7%) 42 (49,4%) Tuổi 10 12,5 11,9 12,6 0,59 T.gian khởi phát bệnh 3 6,6 9,7 13,1 0,70 C3 (mg/l) 40 103,9 84,4 72,3 0,30 C4 (mg/l) 8 17,6 14,2 16,8 0,61 So sánh thang điểm SLEDAI ở nhóm có và không có viêm thận: SLEDAI trung bình ở nhóm viêm thận 22,5±9,5, ở nhóm không viêm thận 14,8±9,7, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,03<0,05. So sánh thang điểm SLEDAI trung bình ở từng nhóm tổn thương thận theo phân loại ISN 2003: Sinh thiết thận SLEDAI BN Độ lệch chuẩn II 15,33 3 3,215 III 22,19 24 10,274 IV 21,91 34 7,685 V 23,00 3 14,799 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 48 Thang điểm SLEDAI trung bình ở nhóm có mức tổn thương thận nhóm II là 15,33±3,2 thấp hơn so với nhóm có tổn thương thận từ nhóm III đến nhóm V. Tuy nhiên khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p=0,48). Giữa thang điểm SLEDAI và tuổi khởi phát bệnh, thời gian khởi phát bệnh, nồng độ C3, C4 trong máu không có sự tương quan có ý nghĩa thống kê. Thang điểm ECLAM trung bình: 5,6±2,3 (từ 2 đến 11); ở nhóm viêm thận 5,9±2,4, ở nhóm không viêm thận 4,9±1,7, khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p=0,11. Phân tích mối tương quan giữa hai thang điểm SLEDAI và ECLAM: hệ số tương quan R=0,6 (Pearson), cho thấy có mối tương quan thuận cao trong đánh giá mức độ hoạt tính của bệnh SLE. BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi, thang điểm SLEDAI trung bình 20,9±10 cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Uziel(7) ở Israeli 17,2 ± 0,9. Điều này có thể do tỷ lệ tổn thương các cơ quan ở bệnh nhi SLE ở Việt Nam cao hơn. Tỷ lệ tổn thương các cơ quan trong nghiên cứu của chúng tôi: tổn thương thận 78,8%, huyết học 75,3%, hồng ban da 71,8%, viêm khớp 55,3%, nhạy cảm ánh sáng 54,1%, loét miệng 43%, viêm màng thanh dịch 29,5%, hồng ban đĩa 12,9%, tổn thương thần kinh 8,2%. Trong nghiên cứu của Uziel: tổn thương huyết học 96%, hồng ban da 50%, cơ xương 46%, tổn thương thận 42%, loét miệng 21%, viêm màng thanh dịch 16%, tổn thương thần kinh 7%. Thang điểm SLEDAI chỉ đánh giá các triệu chứng trong vòng 10 ngày do đó bị hạn chế trong các nghiên cứu hồi cứu. Theo Mosca(5), thang điểm ECLAM có giá trị trong đánh giá hồi cứu mức độ hoạt tính của bệnh SLE. Trong nghiên cứu này, mối tương quan thuận giữa hai thang điểm SLEDAI và ECLAM cao (R=0,6). Do đó, ECLAM có thể được sử dụng trong các nghiên cứu hồi cứu nhằm đánh giá hoạt tính của bệnh SLE. Trong thực hành lâm sàng thang điểm SLEDAI ngoài việc đánh giá mức độ hoạt tính của bệnh còn giúp theo dõi đáp ứng điều trị và tái phát. Theo nghiên cứu của Gladman(2): bệnh hồi phục khi SLEDAI = 0, cải thiện khi SLEDAI giảm >3, hoạt tính của bệnh còn tồn tại khi SLEDAI dao động ±1 – 3, bệnh tái phát khi SLEDAI tăng >3 điểm. Thời gian trung bình để hoàn thành bảng đánh giá <10 phút(6). Có thể sử dụng bảng câu hỏi dưới dạng giấy hoặc sử dụng phần mềm vi tính. Tuy nhiên, để hoàn thành bảng điểm SLEDAI cần có những xét nghiệm miễn dịch học. Về phương diện đánh giá tổn thương thận, theo nghiên cứu của chúng tôi thang điểm SLEDAI và ECLAM không phản ảnh được độ nặng của tổn thương thận. Cần có bảng đánh giá mức độ hoạt tính của từng cơ quan riêng lẻ như BILAG (British Isles Lupus Assessment Group) thận. KẾT LUẬN Theo thang điểm SLEDAI và ECLAM mức độ hoạt tính bệnh ở bệnh nhi lupus đỏ hệ thống cao. Tuy nhiên, thang điểm này không tương ứng với mức độ nặng của tổn thương thận trên giải phẫu bệnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cook RJ, Gladman DD, Pericak D, Urowitz MB (2000). Prediction of short term motality in systemic lupus erythematosus with time dependent measures of disease activity. The journal of Rheumatology, 27 (8): 1892-1895. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 49 2. Gladman DD, Urowitz MB, Kagal A, Hallett D (2000). Acuurately describing changes in disease activity in systemic lupus erythematosus. The journal of Rheumatology, 27 (2): 377- 379. 3. Griffiths B (2005). Assessment of patients with systemic lupus erythematosus and the use of lupus disease activity indices. Best Practice & Research Clinical Rheumatology; 19:685-708. 4. Hochberg M (1997). Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum; 40(9): 1725. 5. Mosca M, Bencivelli W, Vitali C, et al (2000). The validity of the ECLAM index for the retrospective evaluation of disease activity in systemic lupus erythematosus. Lupus; 9:445-50. 6. Ramsey-Goldman R, Isenberg D A (2003). Systemic Lupus Erythematosus Measures. Arthristis & Rheumatism; 49: pp S225-S233. 7. Uziel Y, Gorodnitski N, Mukamel M et al (2007). Outcome of a national Israeli cohort of pediatric systemic lupus erythematosus. Lupus, 16: 142-146. 8. Weening J J, D’Agati V D, Schwartz M M et al (2004). The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. Kidney International; 65, pp: 521-530.