Đề tài Đánh giá gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp morphin trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

1 Bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o - Bé Quèc phßng Häc viÖn qu©n y ------------------ VÕ VĂN HIỂN ĐÁNH GIÁ GÂY TÊ TUỶ SỐNG BẰNG BUPIVACAIN KẾT HỢP MORPHIN TRONG PHẪU THUẬT THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG Chuyªn ngµnh: G©y mª håi søc Ng−êi h−íng dÉn khoa häc PGS.TS. PHAN ĐÌNH KỶ Hà Nội 2008 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) là hậu quả của bệnh thoái hóa xương sụn cột sống (osteochondrosis). Vị trí thoát vị có thể là cột sống cổ, ngực nhưng chủ yếu là cột sống thắt lưng (CSTL). Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng có tới hơn 70% gặp ở lứa tuổi từ 30-50[35]. Trên thế giới đã có nhiều phương pháp điều trị bệnh này, trong đó có phương pháp phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm bị thoát vị theo một chỉ định chặt chẽ. Theo Mark S. Greenberg tỷ lệ TVĐĐ chiếm tới 1% dân chúng, tỷ lệ phải phẫu thuật theo phương pháp thông thường chiếm tới 10-20% [57]. Để thực hiện phẫu thuật đó, từ trước đến nay đã có nhiều phương pháp vô cảm được áp dụng như gây mê nội khí quản, gây tê ngoài màng cứng, gây tê tủy sống (GTTS)… Trong đó GTTS là phương pháp được áp dụng nhiều hơn cả bởi những ưu việt mà nó đem lại. GTTS là một trong những phương pháp gây tê vùng (regional anesthesia) được áp dụng trong lâm sàng từ cuối thế kỷ XIX. Với sự ra đời của nhiều loại thuốc tê tốt như: procain, mepivacain, etidocain, bupivacain,... phương pháp GTTS ngày càng được hoàn thiện và được áp dụng rộng rãi. Để tăng cường độ gây tê và kéo dài thời gian tác dụng, khi thực hiện GTTS, ngoài việc lựa chọn thuốc gây tê, người ta còn có xu hướng kết hợp thuốc gây tê với một số thuốc khác, trong đó có morphin. 3 Việc nghiên cứu áp dụng GTTS bằng bupivacain kết hợp morphin đã được nhiều tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu và áp dụng cho một số phẫu thuật vùng thấp của cơ thể như phẫu thuật chi dưới, tầng sinh môn hay trong các phẫu thuật sản phụ khoa. Tuy nhiên, việc sử dụng morphin kết hợp bupivacain trong gây tê tủy sống để phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm CSTL chưa có tài liệu nào đề cập đến. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp morphin trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng” Với mục tiêu: 1. Đánh giá tác dụng vô cảm của hỗn hợp bupivacain và morphin trong gây tê tuỷ sống để phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. 2. Đánh giá các ảnh hưởng lên hệ tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng không mong muốn. 3. Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ. 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM GÂY TÊ TỦY SỐNG 1.1.1. Lịch sử của phương pháp vô cảm gây tê tủy sống và sử dụng bupivacain trong gây tê tủy sống Gây tê tủy sống là phương pháp vô cảm được tiến hành bằng cách đưa thuốc vào khoang dưới nhện, thuốc được hòa vào dịch não tủy, từ đó thuốc ngâm trực tiếp vào các tổ chức thần kinh, cắt đứt tạm thời các đường dẫn truyền hướng tâm (dẫn truyền cảm giác), dẫn truyền ly tâm (dẫn truyền vận động) và thần kinh thực vật ngang mức đốt sống tủy tương ứng và còn có thể tác động tới các trung tâm cao hơn. Năm 1885, Corning J.L – nhà thần kinh học người Mỹ lần đầu tiên phát hiện tác dụng làm mất cảm giác và vận động hai chi sau của chó khi ông tiêm nhầm cocaine vào khoang dưới nhện. Corning gọi phương pháp này là gây tê tủy sống (spinal block) và gợi ý là có thể áp dụng nó vào mổ xẻ. [41; 44; 68]. Năm 1898, August Bier – nhà ngoại khoa người Đức là người đầu tiên báo cáo gây tê tủy sống bằng cocaine cho chính bản thân mình, các đồng nghiệp và cho 6 bệnh nhân mổ vùng chi dưới đạt kết quả tốt. Sau đó một số tác giảkhác như Tuffier (Pháp-1899),Matas(1899), Tait, Caglieri (1990) (Mỹ) đã áp dụng gây tê tủy sống bằng cocaine để vô cảm trong mổ.Tuy nhiên do độc tính của cocaine sớm bị phát hiện nên phương pháp này chưa được áp dụng rộng rãi. 5 Năm 1900, Bambuge nêu lên những ưu điểm của phương pháp gây tê tủy sống so với gây mê bằng clorofome trong phẫu thuật ở trẻ em. Còn Oskar Kreis đã chứng minh lợi ích của gây tê tủy sống trong phẫu thuật sản khoa. Cùng năm 1990, Afred Backer đã nhấn mạnh đến tầm quan trọng của độ cong cột sống và sử dụng trọng lượng của dung dịch thuốc tê trong việc điều chỉnh mức tê cũng như liên quan đến liều lượng thuốc tê và mức tê. Năm 1907, Dean (Anh) đã mô tả gây tê tủy sống liên tục và sau này được Walter Lemmon và Edward B. Tuohy (Mỹ) hoàn chỉnh kỹ thuật này và đưa vào sử dụng trong lâm sàng. Từ năm1921, gây tê tủy sống đã được sử dụng rộng rãi hơn và kỹ thuật này ngày càng được hoàn thiện. Người ta cũng đã tạo ra các loại thuốc tê có tỷ trọng cao - tỷ trọng thấp kết hợp với tư thế bệnh nhân để điều chỉnh mức tê.[48] Năm 1938, Luis Maxon (1938) xuất bản cuốn sách giáo khoa đầu tiên về gây tê tủy sống [12]. Càng về sau nhờ sự hiểu biết về cơ chế gây tê tủy sống, sự hoàn thiện các kỹ thuật gây tê, các biện pháp để phòng và điều trị các biến chứng, đặc biệt là sự ra đời các thuốc tê tinh khiết hơn, ít độc tính hơn và các loại kim gây tê tủy sống có kích thước nhỏ hơn (kim 25G-29G), nên đã hạn chế một cách đáng kể các tác dụng phụ và các biến chứng nguy hiểm của phương pháp này. [1,6,48, 50] Lịch sử phát hiện ra các loại thuốc tê mới: - Năm 1904, phát hiện ra procain. - Năm 1930, phát hiện ra tetracain [80] - Năm 1947, phát hiện ra lidocain [41] - Năm 1957, phát hiện ra bupivacain [43] Năm 1966, Ekbon và Wildman lần đầu tiên sử dụng bupivacain trong gây tê tủy sống đã thấy tác dụng ưu việt của nó là thời gian giảm đau kéo dài [80]. Bùi Ích Kim (1984)[14] đã báo cáo kết quả nghiên cứu áp dụng dùng 6 bupivacain 0,5% trong gây tê tủy sống ở 46 trường hợp cho thấy tác dụng giảm đau kéo dài, ức chế vận động tốt. Ngày nay bupivacain được coi là thuốc gây tê tủy sống đầu tay của các bác sỹ gây mê bởi những ưu việt mà nó mang lại. 1.1.2. Lịch sử nghiên cứu và sử dụng opioid trong gây tê tủy sống Năm 1973, Pert và cộng sự đã phát hiện ra các thụ cảm thể (receptor) của morphin trên não và sừng sau tủy sống của chuột. Năm 1977, Yaksh đã thông báo về tác dụng giảm đau của morphin trong gây tê tủy sống cho chuột [77]. Wang và cộng sự đã áp dụng gây tê tủy sống bằng morphin để giảm đau cho các bệnh nhân bị ung thư cho thấy tác dụng giảm đau kéo dài từ 10-30h. Năm 1979, Behar và Mathew đã sử dụng morphin để gây tê tủy sống và gây tê tủy sống ngoài màng cứng để giảm đau sau mổ và giảm đau do ung thư cho kết quả giảm đau kéo dài, chức năng vận động ít bị ảnh hưởng, huyết động ít thay đổi, tuy nhiên có thể có suy hô hấp muộn. Năm 1980, Mucwea (Rumani) và cộng sự đã tiến hành gây tê tủy sống bằng dolargan để giảm đau trong mổ. Tác giả nhận thấy rằng tác dụng ức chế vận động và cảm giác của dolargan giống thuốc tê. Ông cũng nhấn mạnh vai trò của liều lượng thuốc và nguy cơ suy hô hấp. Sau này nhiều tác giả đã sử dụng dolargan trong gây tê tủy sống cho các cuộc mổ vùng đáy chậu và chi dưới. Ở Việt Nam, năm 1982, Giáo sư Tôn Đức Lang và cộng sự đã tiến hành phương pháp gây tê tủy sống bằng pethidin để khắc phục tình trạng thiếu thuốc chuyên dùng lúc bấy giờ.[17]. Năm 1984, Công Quyết Thắng báo cáo nghiên cứu gây tê tủy sống bằng pethidin[26]. Năm 1988, Hội nghị chuyên đề toàn quốc thảo luận về cách sử dụng pethidin trong gây tê tủy sống. Các báo cáo đã đưa ra những kết quả khả quan và đã nêu lên được những ưu điểm cũng như các biến chứng thường gặp và cách khắc phục. 7 Trong những năm gần đây, các nhà gây mê thế giới cũng như ở Việt Nam có xu hướng phối hợp bupivacain với một hoặc nhiều thuốc khác nhằm tăng chất lượng vô cảm của gây tê tủy sống, giảm liều của bupivacain và giảm tác dụng phụ của nó. Năm 1992, TV. Nguyễn Thị, Oliaguet G.Liu N. bằng việc kết hợp meperidin liều nhỏ với bupivacain cho thấy giảm đau sau mổ tốt hơn [76]. Năm 1996, Nguyễn Thanh Đức đã phối hợp bupivacain với dolargan để gây tê tủy sống cho kết quả khả quan về giảm đau và tuần hoàn, hô hấp ít bị ảnh hưởng[8]. Năm 2001, Hoàng Văn Bách kết hợp bupivacain liều 5mg và fetanyl liều 0,025mg trong mổ nội soi cắt u xơ tiền liệt tuyến. Tác giả nhận thấy thời gian xuất hiện giảm đau ngắn hơn so với gây tê tủy sống bằng bupivacain liều 10mg đơn thuần.[1]. Năm 2003, Bùi Quốc Công [6] cũng sử dụng phối hợp với fentanyl 0,05mg để mổ cho bệnh nhân cao tuổi vùng bụng dưới và chi dưới cũng như vô cảm cho mổ lấy thai mang lại kết quả tốt. Abouleish, Rawal và cộng sự (1988); Abboud và cộng sự (1988) [38]là những tác giả đầu tiên trên thế giới sử dụng morphin đường tủy sống để giảm đau sau mổ sản khoa. Các tác giả cũng cho rằng thời gian giảm đau sau mổ kéo dài và không có biến chứng nào đáng kể. Năm 2006, Nguyễn Văn Minh, Hồ Khả Cảnh, Trần Văn Phùng, Ngô Dũng đã báo cáo nghiên cứu GTTS bằng bupivacain kết hợp morphin trong mổ lấy thai thấy kết quả giảm đau sau mổ kéo dài 22,6 giờ. [22] Năm 2006, Hoàng Xuân Quân báo cáo 50 trường hợp gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp morphin cho các phẫu thuật vùng bụng dưới và chi dưới thấy thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau giảm rõ rệt đồng thời tác dụng giảm đau sau mổ được kéo dài [24]. 1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ TỦY SỐNG VÀ BỆNH LÝ TVĐĐ 8 1.2.1. Cột sống Chức năng cơ bản của cột sống là bảo vệ tủy sống khỏi sự chèn ép và xô đẩy. Cột sống người trưởng thành có chiều dài thay đổi từ 60-70 cm. Cột sống gồm 33 đốt sống hợp lại (7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 4 đốt sống cụt) từ lỗ chẩm đến hõm cùng, cong hình chữ S. Có 4 chỗ cong tạo đường cong sinh lý: cổ và thắt lưng cong ra trước, ngực và cùng cong ra sau. Khi nằm ngang, đốt sống thấp nhất là T5, đốt sống cao nhất là L3. Chiều cong của cột sống có ảnh hưởng rất lớn tới sự phân phối, lan truyền của thuốc sau khi tiêm vào dịch não tủy. 9 Hình 1.2. Cấu tạo cột sống (theo Atlas giải phẫu người, Frank H. Netter, Nguyễn Quang Quyền và cộng sự dịch)[25] Khe liên đốt sống là khoảng nằm giữa hai gai sau của hai đốt sống kề nhau. Tùy từng đoạn của cột sống mà khe này hẹp rộng khác nhau. Đoạn thắt lưng, các gai sau của cột sống gần như nằm ngang, khoang liên đốt rộng, dễ xác định, tạo điều kiện thuận lợi cho việc chọc kim vào khoang ngoài màng cứng và khoang dưới nhện. 1.2.2. Đặc điểm một số dây chằng cột sống 1.2.2.1. Dây chằng dọc sau Dây chằng dọc sau nằm ở mặt sau của thân đốt sống từ đốt sống cổ 2 đến xương cùng. Khi tới thân đốt sống thắt lưng (TL) dây chằng này còn là một giải nhỏ không phủ kín giới hạn sau của đĩa đệm (ĐĐ), phần sau bên của ĐĐ được tự do nên TVĐĐ thường xảy ra nhiều nhất ở đây và TVĐĐ thể sau bên hay gặp nhiều hơn thể sau giữa. Phần bên của dây chằng dọc sau bám vào các xương của các cung, thân đốt. Khi các sợi này bị căng ra do ĐĐ bị sa có thể xuất hiện các triệu chứng đau chính là đau từ màng xương [18]. 1.2.2.2. Dây chằng vàng Dây chằng vàng được tạo nên bởi các sợi thuộc mô đàn hồi có màu vàng. Dây chằng vàng có tính đàn hồi nên khi cột sống cử động nó có tác dụng góp phần kéo cột sống trở về vị trí cũ. Dây chằng vàng dính chặt vào bờ trên và bờ dưới của hai bản cạnh nhau. Trong ống sống có hai dây chằng phải và trái. Cả hai hợp với nhau ở phía đường giữa phía sau tạo một góc lồi ra hòa lẫn vào dây chằng liên gai. Dây chằng vàng mỏng ở vùng cổ, dầy hơn trong vùng TL. Mặt trước của nó ngăn cách với màng cứng bởi các tổ chức mỡ lỏng và các tĩnh mạch ngoài màng cứng. Do độ chun giãn, sự dày hơn của dây chằng vàng vùng TL đã tạo nên một sức cản đặc biệt khi kim chọc xuyên qua màng cứng [43]. 10 Bệnh lý TVĐĐ thường gặp sự tăng sinh dây chằng vàng đè ép vào bao rễ thần kinh đôi khi dính vào màng cứng tủy gây đau. Theo Inger (1971) trong tổng số 140 bệnh nhân bị TVĐĐ cột sống có 102 trường hợp tăng sinh dây Hình 1.3: Các dây chằng đốt sống vùng thắt lưng (theo Atlas giải phẫu người, Frank H. Netter, Nguyễn Quang Quyền và cộng sự dịch)[25] 11 chằng vàng chiếm 72,85% [18]. Theo Bùi Quang Tuyển sự phì đại của dây chằng vàng đơn thuần cũng gây đau rễ thần kinh TL cùng, cần phân biệt với TVĐĐ[35]. 1.2.2.3. Dây chằng liên gai và dây chằng trên gai Hai dây chằng liên gai và trên gai có chức năng liên kết các mỏm gai với nhau làm tăng độ vững chắc của cột sống khi hoạt động góp phần gia cố phần sau đoạn vận động của cột sống khi đứng thẳng và khi gấp tối đa. Chính vì vậy khi phẫu thuật cần cố gắng giữ gìn dây này [18]. Trong bệnh lý cột sống nhiều trường hợp bi xơ hóa, vôi hóa dây chằng liên gai và trên gai làm hạn chế vận động cột sống và gây khó khăn cho việc chọc tủy sống. 1.2.3. Cấu tạo giải phẫu, sinh hóa và chức năng sinh cơ học của đĩa đệm 1.2.3.1. Cấu tạo giải phẫu, sinh hóa đĩa đệm - Chiều cao của ĐĐ nói chung tăng dần từ trên xuống dưới. Ở người trưởng thành chiều cao ĐĐ cột sống cổ là 3mm, đoạn ngực là 5mm, đoạn TL là 9mm. Chiều cao của ĐĐ L4- L5 là lớn nhất. - Vòng sợi đĩa đệm: được cấu tạo bằng những sợi sụn rất chắc và đàn hồi, sắp xếp đan ngoặc lấy nhau kiểu xoáy ốc, giữa các lớp có vách ngăn được gọi là yếu tố đàn hồi, tạo thành hàng loạt vòng sợi chạy từ mặt trên thân đốt này đến mặt trên thân đốt phía trên. - Nhân keo: có hình cầu hay hình bầu dục, nằm trong vòng sợi ở khoảng nối 1/3 giữa với 1/3 sau của ĐĐ, chiếm khoảng 40% bề mặt cắt ngang của ĐĐ. Trong ĐĐ có các nhánh máng tủy (ramus meningeus) phân bố thần kinh cảm giác. Các nhánh này xuất phát từ dây thần kinh sống lưng, đi vào tủy sống qua lỗ liên đốt, uốn theo cung sau vào đường giữa, nằm sau dây chằng dọc sau rồi phân bố các nhánh cảm giác cho dây chằng dọc sau, màng cứng và tới diềm ngoài của vòng sợi. Đoạn dây thần kinh này gọi là dây thần kinh quặt ngược Luschka [19]. Ở ĐĐ của người trẻ, trong nhân keo luôn có áp lực dương. 1.2.3.2. Chức năng sinh cơ học của đĩa đệm 12 Do cấu trúc đặc biệt về giải phẫu và sinh hóa trên nên ĐĐ ngoài việc tạo dáng cho cột sống nó còn là một giảm xóc đặc biệt để bảo vệ rất tốt cho cột sống, làm giảm nhẹ các chấn động dọc theo trục cột sống do trọng tải. Nhân Hình 1.4: Các đốt sống thắt lưng và đĩa đệm (theo Atlas Giải phẫu người, Frank H. Netter, Nguyễn Quang Quyền và cs dịch)[25] keo đảm nhiệm chức năng chuyển tiếp các lực dọc trục để trải đều và cân đối tới mâm sụn và vòng sợi tủy sống tránh khỏi những tác động cơ học, do nó có khả năng hấp thu, phân tán và dẫn truyền làm giảm nhẹ các chấn động tải 13 trọng dọc theo cột sống. Chức năng này được thực hiện chủ yếu nhờ áp lực thủy tĩnh và áp lực keo giữa khoang trong và ngoài ĐĐ[74]. Những lớp tổ chức ở vùng rìa của khoang gian đốt còn có đặc tính của một màng bán thấm. Vòng sợi và mâm sụn có một thiết bị mắt lưới siêu hiển vi, được cấu tạo bởi những phân tử đơn lẻ đan kết với mạng lưới ba chiều của những sợi phần ngoài của vòng sợi và mâm sụn, đã tạo nên một hàng rào thẩm thấu giữa hai khoang trong và ngoài của ĐĐ. Sự dịch chuyển các chất lỏng (nước, phân tử nhỏ của cơ chất chuyển hóa, chất cặn chuyển hóa) qua màng bán thấm có tác dụng cân bằng áp lực giữa hai khoang, chống lại áp lực tải trọng tăng quá mức đồng thời nuôi dưỡng ĐĐ cũng như các thành phần của đoạn vận động. Khi ĐĐ bị thoái hóa, vòng sợi bị rạn nứt, cấu trúc ĐĐ bị phá vỡ mất tính đàn hồi, nhân keo có điều kiện thoát ra khỏi vị trí bình thường, tùy mức độ mà gây ra các TVĐĐ khác nhau [18,53,72]. 1.2.4. Các khoang[25] - Khoang ngoài màng cứng (epidural space): Là khoang ảo, giới hạn phía trước là màng cứng, phía sau là dây chằng vàng. Trong khoang chứa các tổ chức liên kết, mỡ, mạch máu. Ở người trưởng thành, tận cùng của khoang ngoài màng cứng tương ứng với đốt sống cùng 2. Khoang này có áp lực âm. Thể tích khoang ngoài màng cứng được ước lượng khoảng 100-150ml. Cứ mỗi 1,5ml thuốc tê có thể lan toả được một đốt sống[23]. - Khoang dưới nhện (subarachnoid space): bao quanh tủy sống, giới hạn bởi màng nhện và màng nuôi. Khoang thông với trên qua các bể não thất. Nằm trong khoang dưới nhện là tủy sống, rễ thần kinh và dịch não tủy. Khoang dưới nhện có áp lực dương, thay đổi theo tư thế bệnh nhân và khoang ngoài màng cứng có áp lực âm do đó dịch não tủy có xu hướng qua lỗ thủng của màng cứng để ra khoang ngoài màng cứng. 1.2.4. Tủy sống Tủy sống bắt đầu ngang mức đốt cổ 1, tiếp theo hành não, kéo dài xuống tận cùng ở ngang mức đốt sống L2 ở người trưởng thành hoặc L1 ở trẻ nhỏ. 14 Phần đuôi tủy (phía dưới) có hình chóp gọi là chóp tủy. Đỉnh của chóp tủy nối với phần đuôi của ống sống bởi dây cùng. Để tránh gây tổn thương tủy sống, người ta thường chọc kim dưới mức L2. Các rễ thần kinh xuất phát từ tủy sống đi ra. Rễ trước có chức năng điều khiển vận động (dẫn truyền ly tâm), rễ sau có chức năng thu nhận cảm giác (dẫn truyền hướng tâm). Rễ trước và rễ sau hợp thành dây thần kinh tủy sống trước khi chui qua lỗ liên hợp ra ngoài. Các rễ thần kinh thắt lưng, cùng cụt tạo thành đuôi ngựa, chuyển động dễ dàng trong dịch não tủy và ít bị tổn thương khi chọc kim. 1.2.5. Dịch não tủy [48] Dịch não tủy nằm giữa màng nuôi và màng nhện, đóng vai trò bảo vệ và dinh dưỡng cho hệ thần kinh trung ương. Đây là môi trường dung môi mà các thuốc tê khuếch tán vào trong kỹ thuật gây tê tủy sống và ngoài màng cứng. Dịch não tủy được tạo ra chủ yếu từ các đám rối mạch mạc của não thất (thông với khoang dưới nhện qua lỗ Luschka và lỗ Magendie), phần nhỏ được tạo ra từ tủy sống. Dịch não tủy được hấp thu vào máu bởi các búi mao mạch nhỏ nằm ở xoang tĩnh mạch dọc (hạt parchioni). Thể tích dịch não tủy khoảng 120-140ml (khoảng 2ml/kg ở người lớn hoặc 4ml/kg ở trẻ ≤ 15kg). Trong đó ở khoảng 1/5 ở các não thất (xấp xỉ 25ml), còn lại nằm trong khoang dưới nhện. Tuần hoàn dịch não tuỷ rất chậm (xấp xỉ 30ml/h) do đó sự phân bố thuốc tê trong dịch não tủy chủ yếu theo cơ chế khuếch tán [79]. Áp lực dịch não tủy vùng thắt lưng trong tư thế ngồi từ 20-26 cmH2O, ở tư thế nằm từ 7 – 20 cmH2O. Dịch não tủy trong, không màu, chiếm 90% là nước. Ở 370 C dịch não tủy có tỷ trọng là 1,0003; pH= 7,35-7,50. Các thành phần khác của dịch não tủy: • Glucose: 50-80 mg% • Protein: 15-45 mg% 15 • Tế bào đơn nhân: 3-5 tế bào/mm3 • Na+ : 138mEq/lit • K+: 2-3 mEq/lit • Ca++: 2-3 mEq/lit • Cl-: 1-4 mEq/lit • Mg++: 2- 3 mEq/lit Những thuốc tan nhiều trong mỡ thì đào thải ra khỏi dịch não tủy nhanh, trái lại những thuốc tan nhiều trong nước thì sẽ bị giữ lại trong dịch não tủy lâu hơn. 1.2.6. Phân bố tiết đoạn Mỗi khoanh tủy chi phối vận động, cảm giác và thực vật cho từng vùng nhất định của cơ thể. Người ta đã lập được sơ đồ chi phối của từng khoanh tủy theo chiều từ trên xuống dưới và từ trước ra sau. Dựa vào sơ đồ này người gây mê có thể đánh giá được mức độ tê, dự đoán các biến chứng có thể xảy ra [62]. 1.2.7. Hệ thần kinh thực vật * Hệ thần kinh giao cảm: sợi tiền hạch bắt nguồn từ các tế bào ở sừng bên tủy sống từ T1-L2, theo đường đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống để tiếp xúc với các sợi hậu hạch. Hệ thần kinh giao cảm chi phối rất nhiều cơ quan quan trọng nên khi hệ này bị ức chế, các biến loạn về huyết động sẽ xảy ra. * Hệ thần kinh phó giao cảm: các sợi tiền hạch từ nhân dây X (phía trên) hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên của nền sừng trước tủy sống từ S2- S4 (phía dưới) theo rễ trước đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối phó giao cảm nằm sát các cơ quan chi phối. 16 Hình 1.5. Sơ đồ hệ thần kinh thực vật (theo Atlas Giải phẫu người, Frank H. Netter, Nguyễn Quang Quyền và cs dịch,xuất bản 2004)[25] 1.2.8. Mạch máu của tủy sống Tủy sống được tưới máu bởi các động mạch trong tủy, sinh ra từ lưới hệ nối nông của màng nuôi bó khít vào quanh tủy, lưới này nối các động mạch gai trước dọc với các động mạch gai sau bên. Động mạch cung cấp máu là động mạch rễ tủy, phát sinh từ nền động mạch chủ, động mạch dưới đòn. Động mạch rễ tủy chia thành động mạch gai trước