Đề tài Đánh giá phẫu thuật nhũ tương hoá thể thuỷ tinh dùng kỹ thuật ozil torsional

ĐÁNH GIÁ PHẪU THUẬT NHŨ TƯƠNG HOÁ THỂ THUỶ TINH DÙNG KỸ THUẬT OZIL TORSIONAL TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nhũ tương hoá thể thuỷ tinh bằng kỹ thuật Ozil Torsional. Phương pháp: Nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, có so sánh. Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Mắt TP. HCM từ tháng 5 - 10/2007 với hai lô nghiên cứu, mỗi lô 30 mắt, một lô dùng kỹ thuật chuẩn (US), một lô dùng kỹ thuật Ozil Torsional (OT). Theo dõi đến 3 tháng sau mổ, bao gồm thị lực chỉnh kính sau mổ (BCVA), thời gian tán nhân (UST), năng lượng tán nhân luỹ tiến (CDE), số lượng tế bào nội mô bị mất (ECL), và các biến chứng. Kết quả: Độ cứng nhân trước mổ đa số là độ III (80% nhóm Torsional và 76,7% nhóm tiêu chuẩn), còn lại là độ II (10% nhóm OT và 10% nhóm US), độ IV (10% nhóm OT và 13,3% nhóm US), theo phân loại độ cứng nhân của Lucio Buratto. BCVA (logMar) tại thời điểm 1 tuần là 0,15 ± 0,1 (OT) và 0,2 ± 0,15 (US), 1 tháng là 0,07 ± 0,12 (OT) và 0,11 ± 0,13 (US), 3 tháng là 0,04 ± 0,07 (OT) và 0,07 ± 0,09 (US) với p< 0,05. Thời gian tán nhân trung bình là 18,1 ± 5,3 giây (OT) và 20,23 ± 4,2 giây (US) với p< 0,05, CDE trung bình là 7,03 ± 5,1 (OT) và 9,16 ± 4,6 (US), với p< 0,05. Số lượng tế bào nội mô bị mất tại thời điểm 1 tháng là 256,4 ± 50,07/mm2 (OT) và 280,8 ± 60,1/mm2 (US) với p< 0,05. Cả hai nhóm đều không có biến chứng trong và sau mổ. Kết luận: Kỹ thuật Ozil Torsional tỏ ra hiệu quả và an toàn hơn so với kỹ thuật chuẩn. ABSTRACT EVALUATING OZIL TORSIONAL TECHNIQUE IN PHACOEMULSIFICATION Nguyen Quoc Toan, Le Minh Thong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 1 – 4 Purpose: To evaluate the outcomes of Ozil Torsional technique in phacoemulsification. Methods: This is a randomized and comparative clinical trial study, which performed in Ho Chi Minh city Eye Hospital from May - October, 2007. The study included 2 groups: one group used Ozil Torsional technique (OT) and the other used conventional ultrasound technique (US), with 30 eyes in each group. The outcomes was evaluated at 1 week, 1 month and 3 months after surgerry, including best corrected visual acuity (BCVA), US time (UST), cumulative dispated energy (CDE), endothelial cell loss (ECL) and intraoperative and postoperative complications. Results: Nucleus density grades was almost class III (80% and 76.7% in OT group and US group respectively), the others were class II (10% in each group), and class IV (10% and 13.3% in OT group and US group respectively), by Lucio Buratto’s classification. Mean BCVA postop (logMar) at 1 week was 0.15 ± 0.1 (OT) and 0.2 ± 0.15 (US), 1 month was 0.07 ± 0.12 (OT) and 0.11 ± 0.13 (US), 3 month was 0.04 ± 0.07 (OT) and 0.07 ± 0.09 (US), p< 0.05. Mean UST was 18.1 ± 5.3 sec (OT) and 20.23 ± 4.2 sec (US), p< 0.05, mean CDE was 7.03 ± 5.1 (OT) and 9.16 ± 4.6 (US), p< 0.05. Mean ECL at 1 month postop was 256.4 ± 50.07/mm2 (OT) and 280.8 ± 60.1/mm2 (US), p< 0.05. In both groups, no complication was seen. Conclusion: Ozil Torsional technique is more safety and effective than conventional ultrasound technique. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nhũ tương hoá ngày càng trở nên quen thuộc với các bác sỹ Nhãn khoa. Với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật, phẫu thuật này hiện nay không chỉ dừng ở mức độ hiệu quả và thị lực cải thiện, mà còn tiến xa hơn nữa với tính an toàn ngày càng được nâng cao. Với phẫu thuật dùng kỹ thuật tiêu chuẩn (US), mặc dù thị lực cải thiện tốt, hiệu quả phẫu thuật cao, nhưng do thời gian tán nhân kéo dài, năng lượng tán nhân tích luỹ cao nên số lượng tế bào nội mô bị mất do tác động của phẫu huật vẫn còn là vấn đề đáng quan tâm. Kỹ thuật Ozil Torsional (OT) được hãng Alcon, Mỹ, giới thiệu vào đầu năm 2006 trên hệ thống máy phaco Infiniti Vision System với những đặc điểm như đầu phaco di chuyển theo kiểu lắc sang hai bên với tần số 32KHz giúp cắt nhân ra những mảnh nhỏ để hút ra ngoài mà không cần sử dụng năng lượng phaco cao. Ngoài ra, trong kỹ thuật OT, do đầu phaco không di chuyể theo chiều trước sau nên giảm được sự tạo nhiệt trong quá trình tán nhân, giúp tránh được một số biến chứng trong lúc mổ như bỏng, phù vết mổ, tổn hại tế bào nội mô. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CÚU Nghiên cứu thực nghiêm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng. Hai lô nghiên cứu, mỗi lô chọn ngẫu nhiên 30 mắt (30 bệnh nhân) theo cách đánh số thứ tự từ 1 đến 60, bệnh nhân mang số lẻ được phẫu thuật bằng kỹ thuật OT, bệnh nhân mang số chẵn được phẫu thuật bằng kỹ thuật chuẩn. Tất cả các bệnh nhân được phẫu thuật bởi một phẫu thuật viên (tác giả) trên máy phaco Infiniti Vision System của hãng Alcon, Mỹ với quy trình nghiên cứu như sau: Khám tiền phẫu với sinh hiển vi, khám đáy mắt sau khi đồng tử dãn tối đa do nhỏ tropicamide 1% và phenylephrine 5%, đo nhãn áp, đếm tế bào nội mô trước mổ. Loại trừ các trường hợp đục thể thuỷ tinh do chấn thương, do bệnh lý, các trường hợp có đục giác mạc, bệnh lý đáy mắt làm ảnh hưởng đến thị lực sau mổ. Phẫu thuật phaco tiêu chuẩn với đường rạch 3,2 mm, bơm Viscoat®, chọc lỗ phụ, xé bao tròn liên tục 5,5 – 6mm, thuỷ tách nhân, chẻ nhân với kỹ thuật stop and chop, đặt kính nội nhãn mềm Acrylic của hãng Alcon. Phẫu thuật phaco với kỹ thuật OT với đường rạch 2,2 mm, bơm Viscoat®, chọc lỗ phụ, xé bao tròn liên tục 5,5 – 6mm, thuỷ tách nhân, chẻ nhân với kỹ thuật stop and chop, đặt kính nội nhãn mềm Acrylic của hãng Alcon. Sau mổ, bệnh nhân được nhỏ collyre Tobradex (ALCON) và Oculotect (CibaVision) trong 1 tháng (1 giọt x 4 lần/ ngày). Đánh giá sau mổ bao gồm BCVA tại thời điểm 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng; thời gian tán nhân, năng lượng tán nhân luỹ tiến, số lượng tế bào nội mô sau mổ (tại thời điểm 1 tháng). Ghi nhận các biến chứng trong và sau mổ. Các số liệu được xử lý với phầm mềm thống kê SPSS 11.5. KẾT QUẢ Bảng 1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu Nhóm OT Nhóm US p Tuổi trung bình 60,3±14,5 61,2±11,7 0,53 Tỷ lệ nam/nữ 21/9 20/10 0.9 Tỷ lệ độ cứng nhân Độ 2 10 10 Độ 3 80 76,7 Độ 4 10 13,3 0,35 Số lượng 2331±211 2342±235 0,8 TBNM trung bình Bảng 2. Thị lực logMar trung bình sau mổ tại các thời điểm Nhóm OT Nhóm US p 1 tuần 0,15 ± 0,1 0,20 ± 0,15 0,021 1 tháng 0,07 ± 0,12 0,11 ± 0,13 0,013 3 tháng 0,04 ± 0,07 0,07 ± 0,09 0,001 Nhận xét: Cả hai nhóm đều cho BCVA sau mổ tốt, trong đó nhóm OT cho BCVA sau mổ tốt hơn nhóm US với p< 0,05. Bảng 3. Tỷ lệ các mức thị lực sau mổ (BCVA) ≤ 1/10 ≥ 5/10 ≥ 8/10 Nhóm OT Nhóm US Nhóm OT Nhóm US Nhóm OT Nhóm US 1 tuần 0 0 83,3 80 33,3 23,3 p 1 0,73 0,04 1 tháng 0 0 90 86,7 43,3 36,7 p 1 0,5 0,032 3 tháng 0 0 93,3 90 46,7 40 p 1 0,53 0,02 Nhận xét: Cả hai nhóm đều cho tỷ lệ thị lực ≥ 5/10 khá cao, trong đó ≥ 8/10 ở nhóm OT cao hơn nhóm US (p< 0,05). Bảng 4. Thời gian tán nhân trung bình (US time) và năng lượng tán nhân luỹ tiến trung bình (CDE) Nhóm OT Nhóm US p US time (sec) 18,1 ± 5,3 20,23 ± 4,2 0,021 CDE 7,03 ± 5,1 9,16 ± 4,6 0,043 Nhận xét: nhóm OT có US time và CDE nhỏ hơn so với nhóm US (p< 0,05). Bảng 5. Tế bào nội mô trung bình trước và sau mổ 1 tháng Nhóm OT Nhóm US p Số lượng trước mổ 2391 ± 211 2342 ± 235 0,8 Số lượng sau mổ 2161 ± 239 2042 ± 219 0,63 Số lượng mất 256,4 ± 50,07 280,8 ± 60,1 0,031 Tỷ lệ mất (%) 10 12 Nhận xét: Nhóm OT có số lượng tế bào nội mô mất trung bình ít hơn so với nhóm US (p< 0,05). Tỷ lệ mất tế bào nội mô trung bình từ 10 - 12%. Biến chứng trong và sau mổ - Không ghi nhận các biến chứng trong mổ như rách bao sau, bỏng vết mổ,... - Không ghi nhận các biến chứng sau mổ ở thời điểm 3 tháng như nhiễm khuẩn, bong võng mạc, xuất huyết dịch kính, viêm màng bồ đào,... BÀN LUẬN Năng lượng sinh ra trong quá trình tán nhân là một nhân tố gây tổn thương giác mạc, năng lượng này do tần số dao động và chiều dài quãng đường mà đầu phaco tip di chuyển tạo ra. Với kỹ thuật phaco chuẩn, khi tán nhân, đầu phaco tip sẽ di chuyển theo chiều trước sau với tần số cao 40Khz, tạo ra lực tác động vào nhân để phá vỡ nhân (tác động jackhammer) đồng thời tạo ra nhiệt năng. Ngoài ra, khi di chuyển theo chiều trước sau như vậy, tác động tán nhân tốt trong nửa chu kỳ đầu khi mảnh nhân được hút vào và không hiệu quả trong nửa chu kỳ sau khi mảnh nhân bị đẩy ra xa khỏi đầu phaco tip. Ngược lại, với kỹ thuật OT, đầu phaco tip di chuyển theo kiểu lắc sang hai bên với tần số 32Khz, tạo ra tác động cắt xén nhân ở cả hai nửa chu kỳ, đồng thời không đẩy nhân ra xa. Do không có chuyển động trước sau, nên không có tác động phá nhân kiểu jackkhammer như kỹ thuật US, đồng thời cũng không sinh ra nhiệt năng. Như vậy, tác động tán nhân của kỹ thuật OT hiệu quả hơn so với kỹ thuật US. Trong nghiên cứu của chúng tôi, UST và CED cua nhóm OT thấp hơn nhóm US (p< 0,05). Ngoài ra, chúng tôi không ghi nhận biến chứng bỏng vết mổ trong lúc phẫu thuật. Bên cạnh đó, do trong kỹ thuật US, các mảnh nhân bị đẩy ra, bị dòng nước vào cuốn và xoáy nên có thể va đập vào nội mô, làm tổn hại nội mô. Trong khi với kỹ thuật OT, mảnh nhân không bị đẩy ra xa mà được hút ngay vào nòng phaco tip và đẩy ra ngoài, không tạo những tác động xấu lên tế bào nội mô. Trong nghiên cứu của chúng tôi, ECL của nhóm OT cũng thấp hơn so với nhóm US (p< 0,05). Tuy nhiên, cả hai nhóm đều có tỷ lệ ECL trong khoảng 10-12%, số lượng tế bào nội mô còn lại đều trên 2500 tế bào/ mm2. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ BCVA ≥ 5/10 của hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê tại các thời điểm sau mổ. Tuy nhiên, tỷ lệ BCVA ≥ 8/10 của nhóm OT luôn cao hơn nhóm US tại các thời điểm sau mổ (p< 0,05), điều này là hệ quả của cơ chế hoạt động hiệu quả của kỹ thuật OT so với kỹ thuật US. Chúng tôi không ghi nhận biến chứng trong và sau mổ ở cả hai nhóm. KẾT LUẬN Trong giới hạn của nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy cả hai kỹ thuật đều tỏ ra an toàn, trong đó kỹ thuật OT tỏ ra hiệu quả hơn so ới kỹ thuật US.