Đề tài Tái tưới máu toàn bộ trong bệnh nhiều nhánh mạch vành

TÁI TƯỚI MÁU TOÀN BỘ TRONG BỆNH NHIỀU NHÁNH MẠCH VÀNH TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nhiều nghiên cứu đã chứng minh phẫu thuật bắc cầu mạch vành dùng cả hai động mạch ngực trong cho tỷ lệ sống cao hơn, giảm đau thắt ngực sau mổ rõ rệt hơn và ít có các biến chứng liên quan đến tim hơn so với phẫu thuật bắc cầu mạch vành sử dụng một động mạch ngực trong. Nghiên cứu này nhằm đánh giá tính khả thi về kỹ thuật của phẫu thuật dùng hai động mạch ngực trong làm tất cả các cầu nối nhằm tái tưới máu toàn bộ cho các bệnh nhân hẹp nhiều nhánh mạch vành, đồng thời bước đầu đánh giá kết quả sớm gồm tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ của phương pháp. Phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng tiền cứu gồm 17 bệnh nhân bắc cầu mạch vành tại Khoa Phẫu Thuật Tim mạch BV Đại học Y Dược TP HCM từ tháng 4 đến tháng 10/2008. Kết quả: 67 miệng nối xa, trong đó có 62 miệng nối bằng động mạch ngực trong được thực hiện trên 17 bệnh nhân (trung bình 3,94 cầu nối động mạch trong đó có 3,62 cầu nối từ hai động mạch ngực trong cho một bệnh nhân). Không có tử vong. Không trường hợp nào viêm trung thất hoặc nhiễm trùng vết mổ. Một trường hợp nhồi máu cơ tim trong mổ. Kết luận: Phẫu thuật tái tưới máu toàn bộ cho bệnh nhân hẹp nhiều nhánh mạch vành, dùng hai động mạch ngực trong để làm tất cả các cầu nối khả thi về mặt kỹ thuật và có kết quả sớm tốt. Cần tiếp tục theo dõi lâu dài với số lượng bệnh nhân lớn để chứng minh ưu điểm dài hạn của phương pháp: cải thiện tỷ lệ sống còn của bệnh nhân mổ bắc cầu mạch vành. ABSTRACT: TOTAL CORONARY REVASCULARIZATION USING EXCLUSIVE BITA T - GRAFTS IN PATIENTS WITH MULTI-VESSELS DISEASES: INITIAL RESULTS. Nguyen Hoang Dinh, Nguyen Anh Dung, Vu Tri Thanh, Pham The Viet, Cao Dang Khang, Phan Van Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 81 – 89 Background: Many recent sudies have supported the use of bilateral internal thoracic arteries (BITA) as the exclusive grafts in CABG surgery based on superior graft patency, reduced cardiac-retaled eventsand enhanced survival when compared with patients receiving only the left internel thoracic artery. This study aimed at evaluating the feasibility of total coronary revascularization using exclusive BITA T - grafts in patients with multi-vessels diseases. We also analyzed short-term results including post operative mortality and morbidity of the technique. Methods: This is a prospective clinical trial including 17 patients with multi-vessels diseases underwent total coronary revascularization using exclusive BITA T – grafts at the Cardiovascular Surgery Department of Medical University Center at Ho Chi Minh city from April to October 2008. Results: 67 distal anastomoses including 62 BITA grafts were performed (the average numbers of distal anastomoses and BITA anastomoses per patient were 3.94 and 3.62, respectively). No superficial nor deep sternal infection was observed in this group. No mortality was encountered. One patient developed intraoperative myocardial infarction. Conclusions: Total coronary revascularization using exclusive BITA T - grafts in patients with multi-vessels diseases was feasible and safe with satisfactory short-term results. Larger studies are required to confirm the potential benefits of the technique, namely superior graft patency, reduced cardiac-retaled events and enhanced survival rate. ĐẶT VẤN ĐỀ Thời gian gần đây việc dùng cả hai động mạch ngực trong làm cầu nối được nhiều tác giả triển khai với mong muốn cải thiện kết quả dài hạn của phẫu thuật bắc cầu mạch vành(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Nhiều nghiên cứu đã chứng minh phẫu thuật bắc cầu mạch vành dùng cả hai động mạch ngực trong cho tỷ lệ sống cao hơn, ít có các biến chứng liên quan đến tim hơn so với phẫu thuật bắc cầu mạch vành sử dụng một động mạch ngực trong(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Bên cạnh đó nhiều nghiên cứu cũng cho rằng kỹ thuật phẫu tích trần hai động mạch ngực trong làm giảm tỷ lệ viêm xương ức và viêm trung thất sau mổ(Error! Reference source not found., Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Nghiên cứu này nhằm đánh giá tính khả thi về kỹ thuật của phẫu thuật dùng hai động mạch ngực trong làm tất cả các cầu nối nhằm tái tưới máu toàn bộ cho các bệnh nhân hẹp nhiều nhánh mạch vành, đồng thời đánh giá kết quả sớm gồm tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ của phương pháp. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, tiền cứu. Các số liệu thu thập bao gồm đặc điểm lâm sàng, các yếu tố nguy cơ đi kèm, các số liệu liên quan đến phẫu thuật, tỷ lệ tai biến và tử vong sau mổ được phân tích bằng phần mềm SPSS. Các biến chứng sau mổ được theo dõi bao gồm: nhồi máu cơ tim (có ít nhất hai trong số các triệu chứng đau ngực, thay đổi trên điện tim, troponin Ic ≥ 12ng/mL, rối loạn vận động vùng mới xuất hiện trên siêu âm tim); hội chứng giảm cung lượng tim (cần hỗ trợ vận mạch trên 48 giờ); các rối loạn nhịp, suy hô hấp (thở máy trên 48 giờ), suy thận cấp, nhiễm trùng xương ức và viêm trung thất, tai biến mạch máu não (triệu chứng rối loạn tâm – thần kinh kéo dài trên 48 giờ hay được chẩn đoán bằng CT Scan hay MRI), chảy máu phải mổ lại. Bệnh nhân được tái khám định kỳ hàng tháng sau mổ hoặc khi có diễn biến bất thường, được ghi nhận triệu chứng cơ năng, siêu âm tim, các thuốc đang sử dụng. Tiêu chuẩn chọn bệnh Từ tháng 4/2008 đến tháng 10/2008 các bệnh nhân bệnh nhiều nhánh mạch vành có chỉ định phẫu thuật bắc cầu mạch vành tại Khoa Phẫu thuật Tim mạch BV Đại học Y Dược được chọn vào nhóm nghiên cứu nếu thỏa các điều kiện sau: - Tuổi: thời gian đầu chúng tôi chọn các bệnh nhân không quá 65, sau đó chúng tôi đưa vào nghiên cứu cả các trường hợp bệnh nhân trên 65 tuổi. - Không phải là mổ cấp cứu. Tuy nhiên đau thắt ngực không ổn định, hẹp khít thân chung cần mổ sớm hoặc nhồi máu cơ tim mới cách 2 – 3 tuần đã có troponin Ic giảm dưới 0,2 ng/mL không phải là tiêu chuẩn loại trừ. - Không có hoặc chỉ có một trong các yếu tố nguy cơ của viêm xương ức/ nhiễm trùng trung thất: tiểu đường, béo phì (BSA ≥ ….), COPD. - Không có tổn thương hẹp đoạn gần của động mạch dưới đòn trái (loại trừ bằng chụp mạch máu hay siêu âm Doppler). Tái tưới máu toàn bộ được định nghĩa là tất cả các nhánh mạch vành có đường kính 1,5mm trở lên, hẹp từ 70% trở lên (riêng thân chung hẹp từ 50% trở lên) đều được ghép ít nhất một miệng nối xa sau chỗ hẹp. Mô tả kỹ thuật Hình 1a: cầu nối chữ T bằng hai động mạch ngực trong và phân bố các miệng nối Hình 1b: cầu nối chữ T bằng hai động mạch ngực trong và phân bố các miệng nối Chúng tôi sử dụng hai động mạch ngực trong cho tất cả các trường hợp. Trong thời gian đầu cho một số ít trường hợp chúng tôi dùng động mạch quay làm một cầu nối, hầu hết vào động mạch vành phải. Không trường hợp nào cần dùng tĩnh mạch hiển. Trong thời gian sau đó chúng tôi dùng hai động mạch ngực trong làm tất cả các cầu nối mà không sử dụng thêm vật liệu ghép nào khác. Các động mạch ngực trong được phẫu tích trần (skeletonized) để đảm bảo đạt được độ dài lớn nhất. Hơn nữa phẫu tích trần hai động mạch ngực trong cũng giúp giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm trùng xương ức và viêm trung thất. Động mạch ngực trong trái được giữ nguyên không cắt rời khỏi động mạch dưới đòn trái, được làm miệng nối xa với nhánh chéo theo kiểu bên – bên và với nhánh xuống trước trái theo kiểu tận – bên (hai miệng nối liên tiếp – sequential graft). Động mạch ngực trong phải được cắt rời ngay chỗ xuất phát từ động mạch dưới đòn phải thành cầu nối tự do (free graft) và được nối tận – bên vào động mạch ngực trong trái theo kiểu chữ T ở ngang mức gốc động mạch phổi. Động mạch ngực trong phải này sau đó sẽ được dùng để làm một loạt các miệng nối liên tiếp hình thoi (diamond shape) với nhánh trung gian, các nhánh bờ tù, nhánh nối dài của động mạch vành phải và kết thúc bằng nhánh xuống sau của động mạch vành phải. Phải đảm bảo động mạch ngực trong phải dùng làm cầu nối có hướng đi thẳng không gấp góc, không căng, không xoắn vặn. Tất cả các miệng nối đều được khâu bằng chỉ Prolene 8.0. Những trường hợp đầu chúng tôi sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể, không hạ thân nhiệt, liệt tim thuận chiều ngắt quãng. Những trường hợp sau đều được tiến hành không dùng tuần hoàn ngoài cơ thể, với bộ dụng cụ cố định tim của Guidant (gồm dụng cụ hút mỏm tim và dụng cụ hút cố định thành bên). Xương ức được khâu cố định như thường lệ, ngoài ra còn được khâu tăng cường bằng hai sợi chỉ thép theo chiều dọc một cách hệ thống cho tất cả các bệnh nhân. Theo dõi sau mổ Các bệnh nhân được tái khám định kỳ mỗi tháng sau mổ trong ba tháng đầu, sau đó mỗi ba tháng trong năm đầu. Các yếu tố ghi nhận khi tái khám: tử vong, triệu chứng lâm sàng, điều trị nội khoa, các lần nhập viện cấp cứu và các biến chứng có liên quan đến cuộc mổ. Bệnh nhân được khuyến khích chụp mạch vành hoặc chụp MS-CT 64 để kiểm tra hệ thống cầu nối trong khoảng thời gian 3 đến 6 tháng sau mổ. Thời gian theo dõi lâu nhất mới được sáu tháng. KẾT QUẢ Từ tháng 4/2008 đến tháng 10/2008, 17 bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu mạch vành sử dụng hai động mạch ngực trong. Chúng tôi sử dụng hai động mạch ngực trong để làm tất cả các cầu nối cho 12/17 bệnh nhân. 5/17 bệnh nhân ngoài tất cả các cầu nối bằng động mạch ngực trong còn có thêm một cầu bằng động mạch quay (4 vào động mạch vành phải trước chỗ phân chia, một vào nhánh bờ tù). Gần đây khi đã quen với kỹ thuật, chúng tôi chỉ sử dụng hai động mạch ngực trong để làm tất cả các cầu nối. Hình 2: Kiểm tra sau mổ với MSCT-64 cho thấy các cầu nối thông tốt Bảng 1 Đặc điểm bệnh nhân trước mổ Tổng số 18 Tuổi trung bình 60,5 ± 8 Nam 15 Tiểu đường 5 Cao huyết áp 11 Hút thuốc lá 10 Rối loạn chuyển hóa lipid 8 Tiền căn nhồi máu cơ tim 11 Tiền căn can thiệp mạch vành qua da 4 Tiền căn tai biến mạch máu não 2 Bệnh mạch máu ngoại vi 2 Đặc điểm bệnh nhân trước mổ Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính 2 Suy thận mãn 1 EuroSCORE 3,02 ± 1,2% Hẹp thân chung 9 Số lượng nhánh mạch vành bị hẹp 70 Suy chức năng thất trái 4 Đau thắt ngực ổn định 9 Đau thắt ngực không ổn định 9 Dùng clopidogrel trước mổ 13 Dùng aspirin trước mổ 13 Dùng enoxoparin trước mổ 8 EuroSCORE: European System for Cardiac Operative Risk Evaluation Bảng 2 Số liệu trong mổ (1) Có THNCT (n=4) Không THNCT (n=13) Thời gian mổ 215 ± 31 ph 327 ± 42 ph Thời gian chạy THNCT 51 ± 9 ph Thời gian kẹp ĐMC 46 ± 8 ph Máu mất trong mổ 720 ± 240 ml Bảng 3 Số liệu trong mổ (2) ĐMNT T ĐMNT P ĐM quay Số miệng nối xa 1 7 6 5 2 11 9 - 3 - 3 - Tổng số miệng nối xa 29 38 5 Nhánh xuống trước trái 18 - - Nhánh chéo 11 - - Nhánh bờ tù hoặc nhánh chéo - 24 1 ĐM vành P, nhánh P kéo dài hoặc nhánh xuống sau - 12 4 Trung bình mỗi bệnh nhân được ghép 3,94 cầu nối toàn động mạch, trong đó 3,62 cầu nối bằng hai động mạch ngực trong. Bảng 4 Số liệu trong hồi sức Thời gian thở máy (giờ) Thời gian nằm tại hồi sức (ngày) Tỷ lệ tử vong 0 Mổ lại 0 Tỷ lệ tai biến Nhồi máu cơ tim 1 Co thắt cầu nối ĐM quay 1 Suy tim 1 Rung nhĩ 3 Tràn máu MP 1 Viêm phổi 2 Chưa xảy ra nhiễm trùng vết mổ hay viêm trung thất. Chưa xảy ra tai biến mạch máu não sau phẫu thuật. BÀN LUẬN Kỹ thuật mổ bắc cầu mạch vành có rất nhiều thay đổi kể từ các trường hợp phẫu thuật bắc cầu đầu tiên trên thế giới cách nay trên 40 năm. Các cải tiến kỹ thuật đều nhằm đến mục đích cuối cùng và quan trọng nhất là giúp kéo dài càng lâu càng tốt thời gian sống không có triệu chứng, không có các biến cố về mạch vành và không cần phải can thiệp mạch vành lại. Việc sử dụng cầu nối từ động mạch ngực trong trái vào nhánh xuống trước trái, và sau đó là các cố gắng sử dụng thêm các loại cầu nối động mạch khác để làm giảm thiểu số lượng cầu nối bằng tĩnh mạch hiển đã làm cải thiện rõ rệt tỷ lệ sống còn của bệnh nhân bắc cầu mạch vành(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Do cấu trúc thành mạch đặc biệt, hầu như không bao giờ có tổn thương xơ vữa, rất ít co thắt trong và sau mổ, động mạch ngực trong là vật liệu làm cầu nối lý tưởng, có tỷ lệ thông suốt rất cao qua theo dõi lâu dài sau mổ. Tuy nhiên việc chỉ sử dụng động mạch ngực trong làm tất cả các cầu nối để tái tưới máu toàn bộ cho bệnh nhân hẹp nhiều nhánh mạch vành gặp một số trở ngại về mặt lý luận (vấn đề lưu lượng của cầu nối, vấn đề tăng tỷ lệ nhiễm trùng xương ức) về mặt kỹ thuật (chiều dài giới hạn của hai động mạch ngực trong không đủ để có thể làm tất cả các cầu nối). Thời gian gần đây có nhiều nghiên cứu, trong đó có các nghiên cứu đa trung tâm với số lượng bệnh nhân lớn xác nhận việc sử dụng cả hai động mạch ngực trong làm cầu nối cho kết quả dài hạn tốt hơn sử dụng một động mạch ngực trong. Đặc biệt nhiều nghiên cứu chứng minh việc sử dụng hai động mạch ngực trong để làm tất cả các cầu nối là khả thi và cho kết quả lâu dài rất tốt(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm bước đầu đánh giá tính khả thi của phương pháp cũng như tỷ lệ tai biến và tử vong. Qua 16 trường hợp, chúng tôi có một số nhận xét ban đầu như sau: Về đặc điểm của các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu Đa số (10/17) các bệnh nhân có tiền căn nhồi máu cơ tim hoặc vừa qua đợt nhồi máu cơ tim cấp. Nhiều (8/17) bệnh nhân cần mổ bán cấp do vì nguy cơ đột tử cao (đau thắt ngực không ổn định, hẹp khít thân chung). 12/16 bệnh nhân phải dùng kháng đông đến sát ngày mổ, đa số phối hợp hai hay ba thuốc kháng đông (clopidogrel, aspirin, enoxoparin). Trừ các trường hợp bệnh nhân có cơn đau thắt ngực không ổn định cần mổ bán cấp, các trường hợp mới nhồi máu cơ tim thường được điều trị nội khoa và mổ trì hoãn trong vòng 2 tuần sau khi troponin Ic giảm xuống dưới 0,3 mcg/ml. Điểm EuroSCORE trung bình là 3,02 ± 1,2%. Những bệnh nhân có một trong số các yếu tố nguy cơ của viêm trung thất (béo phì, tiểu đường, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính) vẫn được đưa vào nhóm nghiên cứu. Tuy nhiên các bệnh nhân có hai yếu tố nguy cơ trên trở lên được loại ra khỏi nghiên cứu. Về tỷ lệ tai biến và tử vong Không có trường hợp tử vong nào trong nhóm nghiên cứu. Tỷ lệ tai biến thấp và không ảnh hưởng đến tiên lượng lâu dài, trừ một trường hợp nhồi máu cơ tim trong mổ. Không trường hợp nào bị nhiễm trùng vết mổ, viêm xương ức hay viêm trung thất trong nhóm nghiên cứu. Trước đây một số nghiên cứu kinh điển cho rằng việc phẫu tích cả hai động mạch ngực trong đi kèm với tăng nguy cơ viêm trung thất sau mổ, nhất là ở các bệnh nhân tiểu đường, béo phì, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. Rất nhiều nghiên cứu mới đây cho thấy kỹ thuật phẫu tích trần (skeletonize) động mạch ngực trong hai bên làm giảm hẳn nguy cơ này. Các nghiên cứu với số lượng lớn các bệnh nhân tiểu đường được phẫu tích trần cả hai động mạch ngực trong có tỷ lệ viêm trung thất sau mổ chỉ khoảng 1,2 đến 2%(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Không có trường hợp nào bị tai biến mạch máu não hay bệnh lý não sau mổ. Bệnh nhân Nguyễn Thị T., nữ, 56 tuổi, nhập viện vì NMCT cấp do hẹp khít nhánh xuống trước trái. Một trong hai nhánh bờ tù hẹp 70%, nhánh bờ tù thứ hai kích thước khá lớn và hẹp không đáng kể. ĐMV phải không có tổn thương hẹp đáng kể. Sau 3 tuần điều trị nội khoa ổn định, bệnh nhân được mổ bắc cầu không tuần hoàn ngoài cơ thể với tổng số 4 cầu nối toàn động mạch ngực trong: động mạch ngực trong trái liên tiếp vào nhánh chéo và nhánh xuống trước trái, cầu nối tự do động mạch ngực trong phải từ động mạch ngực trong trái liên tiếp vào hai nhánh bờ tù. Tim bóp tốt, bệnh nhân ổn định cho đến khi hai cầu nối vào nhánh chéo và nhánh xuống trước trái hoàn tất. Sau khi thực hiện xong hai miệng nối xa vào hai nhánh bờ tù, xuất hiện triệu chứng thiếu máu cơ tim cấp với thay đổi chênh lên của ST, rối loạn vận động cục bộ trước vách và thành bên. Chúng tôi tháo rời cầu nối động mạch ngực trong phải ra khỏi động mạch ngực trong trái và cắm trực tiếp vào động mạch chủ ngực đoạn lên, sau đó các triệu chứng thiếu máu cấp dần biến mất. Men tim sau mổ tăng cao trong ngày thứu nhất (cao nhất 50…) và giảm dần trong các ngày kế tiếp. Bệnh nhân ổn định và ra trại sau 5 ngày nằm hối sức. Chúng tôi cho rằng chính sự tranh chấp của dòng máu chảy ngược từ miệng nối của nhánh bờ tù không hẹp là nguyên nhân gây giảm lưu lượng dòng chảy trong các cầu nối còn lại. Rút kinh nghiệm các trường hợp sau đó chúng tôi đảm bảo đúng chỉ định kinh điển chỉ bắc cầu cho các nhánh hẹp đáng kể; chúng tôi không còn gặp biến chứng này nữa. Về một số kỹ thuật trong mổ Kỹ thuật phẫu tích trần hai ĐM ngực trong: như đã phân tích ở trên, kỹ thuật này giúp hạn chế tổn thương mô mềm và hệ thống mạch máu nuôi dưỡng thành ngực, làm giảm tỷ lệ viêm xương ức. Nghiên cứu thực nghiệm trên chó của tác giả Takashi Ueda(25) chứng minh rằng việc phẫu tích trần động mạch ngực trong không làm tổn thương cấu trúc của cầu nối. Phẫu tích trần động mạch ngực trong giúp có được cầu nối dài nhất. Nếu làm cầu nối chữ T đúng kỹ thuật, động mạch ngực trong phải sẽ nối được đến nhánh xuống sau một cách dễ dàng trong tuyệt đại đa số các trường hợp. Nhiều nghiên cứu sử dụng phương pháp chụp mạch vành và chụp cầu nối kiểm tra sau mổ, dùng đầu dò Doppler thông vào các cầu nối chữ T để đo lưu lượng trực tiếp, hoặc khảo sát tưới máu cơ tim sau mổ bằng siêu âm tim gắng sức với dobutamin chứng minh được rằng cầu nối chữ T của động mạch ngực trong trái ghép với động mạch ngực trong phải cung cấp đầy đủ máu cho toàn bộ hệ thống mạch vành trái cũng như phải(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found., Error! Reference source not found.). Các nghiên cứu trên chính là cơ sở lý luận của phương pháp sử dụng cầu nối chữ T từ hai động mạch ngực trong để làm tất cả các cầu nối. Để tránh hiện tượng “ăn cắp máu” từ động mạch ngực trong trái ra động mạch cánh tay, trước mổ ta phải chắc chắn rằng đoạn gần của động mạch dưới đòn trái không bị hẹp bằng cách chụp mạch máu hoặc siêu âm kiểm tra động mạch dưới đòn. Kỹ thuật làm nhiều miệng nối xa bên – bên liên tiếp từ động mạch ngực trong phải vào các nhánh bờ tù và nhánh xuống sau là hoàn toàn khả thi, và mức độ thông suốt của các miệng nối được khẳng định bởi nhiều nghiên cứu chụp kiểm tra cầu nối sau mổ với số lượng bệnh nhân lớn(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Đa số các bệnh nhân của chúng tôi được mổ theo kỹ thuật tim đập không dùng máy tim phổi. Chúng tôi không gặp khó khăn đáng kể nào về mặt kỹ thuật khi làm các miệng nối, kể cả các miệng nối từ cầu nối động mạch ngực trong phải vào các nhánh mũ, bờ tù và liên thất sau. Tác giả Navia cũng có cách tiếp cận tương tự chúng tôi trong báo cáo 569 trường hợp mổ bắc cầu toàn động mạch ngực trong, không dùng máy tim phổi với kết quả chụp cầu nối kiểm tra cho th