Điều trị hẹp bao qui đầu bằng kỹ thuật cắt lệch da và niêm mạc

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  156 ĐIỀU TRỊ HẸP BAO QUI ĐẦU   BẰNG KỸ THUẬT CẮT LỆCH DA VÀ NIÊM MẠC  Huỳnh Thuận*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Giới thiệu kỹ thuật cắt lệch da và niêm mạc để điều trị hẹp bao qui đầu và những ưu điểm của kỹ  thuật này.   Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu mô tả. Kỹ thuật mổ: Cắt da và niêm mạc bao qui đầu phía lưng dương  vật lệch nhau tạo thành một góc từ 30 đến 60 độ. Không cắt bỏ bất cứ tổ chức nào của bao qui đầu. Khâu da và  niêm mạc bao qui đầu theo chiều ngang.   Kết quả: Từ tháng 10‐2007 đến tháng 4/2010, tại khoa Ngoại bệnh viện Nhi Quảng Nam, 32 bệnh nhân bị  hẹp bao qui đầu có chỉ định phẫu thuật đã áp dụng kỹ thuật này với kết quả rất tốt qua theo dõi.  Kết luận: Kỹ thuật cắt lệch da và niêm mạc bao qui đầu là một phương pháp mổ rất đơn giản nhưng hiệu  quả cần được áp dụng để điều trị cho bệnh nhân bị hẹp bao qui đầu có chỉ định phẫu thuật.   Từ khóa: Hẹp da qui đầu, cắt lệch da.  ABSTRACT  TREATMENT PHIMOSIS WITH OBLIQUE DERMAL MUCOSAL CUTTING TECHNIQUE  Huynh Thuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 156 ‐ 159  Objective: Presente our technique and it’s advantages.   Methods: Prospective study. Operating technique: Dissect the derm and the mucosa of the foreskin from the  dorsal  into  two opposite direction  that make a angle about 300  to 600. Do not reset any  tissue of  the  foreskin.  Suture the derm and the mucosa of the foreskin into transverse direction.  Results:  From October  2007  to April  2010,  at Quang Nam  Children Hospital,  32  patients  had  been  operated with this technique and had good results.   Conclusion:  This  technique  should  be  applied  to  treat  all  the patients with phimosis  that need  surgical  treatment.  Key words: Phimosis, oblique dermal mucosal cutting technique.   ĐẶT VẤN ĐỀ  Hẹp bao qui  đầu  được  chia  thành hai  loại:  Bẩm sinh hoặc mắc phải nhưng về phương diện  lâm sàng, chúng tôi chia hẹp bao qui đầu thành  2 loại: Hẹp không có chỉ định phẫu thuật và hẹp  có chỉnh định phẫu thuật. Hiện nay vẫn còn có  những quan điểm khác nhau về chỉ định cũng  như  phương  pháp mổ: Cắt  hết  bao  qui  đầu(6).  Cắt phần hẹp bao qui  đầu(9), mở  rộng bao qui  đầu  với  đường  rạch  chính  giữa  bao  qui  đầu,  nhiều đường rạch dọc nhỏ(8), và cắt vòng xơ đơn  thuần để điều trị hẹp bao qui đầu có vòng xơ(9).  Trong đó phẫu thuật cắt bỏ gần hết bao qui đầu  là phổ biến(2,6). Những nghiên  cứu gần  đây  đã  cho  thấy bao qui đầu có nhiều chức năng như:  bảo vệ qui đầu và  lỗ  tiểu, khả năng miễn dịch,  nhạy  cảm  và  sự  kích  thích  tình  dục,  che  phủ  dương  vật  khi  cương,  chức  năng  sinh dục(2,3,9).  Đặc biệt trong phẫu thuật tạo hình, bao qui đầu  còn là một chất liệu rất tốt để tạo hình niệu đạo  * Bệnh viện Nhi Quảng Nam.  Tác giả liên lạc: Ths. Bs Huỳnh Thuận   ĐT: 0905011989   Email: thuanchild@yahoo.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  157 những trường hợp chấn thương niệu đạo, thiếu  đoạn niệu đạo bẩm sinh hoặc bị hẹp niệu đạo do  các nguyên nhân khác nhau(9). Vài năm gần đây,  bệnh viện Nhi Quảng Nam đã áp dụng kỹ thuật  cắt lệch da và niêm mạc bao qui đầu để điều trị  những trường hợp hẹp bao qui đầu có chỉ định  phẫu  thuật. Với quan niệm mọi bộ phận  trong  cơ  thể đều có những chức năng sinh  lý của nó  nên  cần  được  bảo  vệ  tối  đa  nếu  có  thể  được.  Mục  đích  của kỹ  thuật này  là giải quyết  được  hẹp bao qui đầu nhưng vẫn bảo tồn bao qui đầu  với các chức năng của nó.   Mục tiêu nghiên cứu  Mô tả kỹ thuật mổ cắt lệch da và niêm mạc  bao qui đầu.  Đánh giá kết quả điều trị của phương pháp  này.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng  Bao gồm 32 bệnh nhân được chẩn đoán hẹp  bao qui đầu có chỉ định phẫu thuật tại Bệnh viện  Nhi Quảng Nam  trong  thời  gian  từ  tháng  10  năm 2007 đến tháng 4 năm 2010.   Phương pháp nghiên cứu  Thiết kế nghiên cứu  Nghiên cứu mô tả tiến cứu.  Mô tả kỹ thuật cắt lệch da và niêm mạc  Tiền mê và gây tê gốc dương vật.  Dùng dao rạch dọc bao qui đầu tại vị trí 12  giờ  theo một  đường  chéo  lệch  trục giữa  từ 150  đến 300 về phía phải hay trái tuỳ trường hợp sao  cho  tránh  tổn  thương các mạch máu  lớn. Phẫu  thuật viên và người phụ mổ đồng  thời kẹp và  nâng 2 mép da  lên, phẫu  thuật viên dùng kéo  phẫu  tích  cắt  tiếp da bao qui  đầu về phía gốc  dương vật sao cho vừa đủ rộng.  Phẫu thuật viên và phụ mổ đồng thời kẹp  niêm mạc bao qui đầu sát vị trí 12 giờ và nâng  căng  lên,  phẫu  thuật  viên  dùng  kéo  cắt  dọc  niêm mạc  bao  qui  đầu  theo một  đường  lệch  với  trục giữa  từ  150  đến  300 về phía  đối diện  với đường rạch da, sao cho niêm mạc bao qui  đầu vừa đủ rộng.  Phẫu  tích  cắt  các dãi  xơ  nếu  cần  thiết,  lộn  bao qui đầu về phía sau và kiểm tra độ rộng của  đường cắt. Nếu chưa đủ rộng  thì cắt  thêm cho  vừa đủ.  Tiến  hành  khâu  da  niêm mạc  theo  đường  ngang bằng các mũi rời chỉ vicryl 6.0.  Kiểm tra cầm máu, bôi mỡ vaseline và băng  vết mổ.  Đánh giá kết quả điều trị  Theo dõi và đánh giá kết quả điều  trị ngay  sau  khi  phẫu  thuật,  sau  một  tháng  và  sau  3  tháng dựa vào các yếu tố:  Giải quyết được tình trạng hẹp bao qui đầu.  Bảo tồn được bao qui đầu, đảm bảo qui đầu  được che một phần hay toàn bộ.  Tính  thẩm mỹ và  sự hài  lòng  của gia  đình  người bệnh.  KẾT QUẢ   Tuổi  Trung bình là 11,2 tuổi, trẻ nhỏ nhất là 5 tuổi  và lớn nhất là 15 tuổi.  Thời gian phẫu thuật  Trung  bình  là  15,6  phút,  nhanh  nhất  là  10  phút và lâu nhất là 25 phút.  Thời gian nằm viện  3,4 ngày.  Kết quả điều trị  100% bệnh nhân đều không còn hẹp bao qui  đầu, bao qui đầu lộn lên dễ dàng.  Khả năng che phủ bao qui đầu  Che phủ toàn bộ qui đầu có 25 (78,1%), che  phủ gần hết qui đầu có 5 bệnh nhân (15,6%) và  che phủ một phần bao qui đầu có 2 bệnh nhân  (6,3%).   Tính thẩm mỹ  96,9% bệnh nhân có kết quả bao qui đầu đủ  rộng và cân đối, không có tình trạng mỏm thừa  2 bên như trong trường hợp cắt dọc bao qui đầu.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  158 3,1%  trường hợp qui  đầu  lộ nhiều và  có mỏm  thừa nhỏ 2 bên.  Biến chứng  Một trường hợp chảy máu sau mổ chiếm  tỉ  lệ  3,1%  và  không  có  trường  hợp  nào  nhiễm  khuẩn sau mổ.  BÀN LUẬN  Kỹ thuật mổ  Với mong muốn bảo  tồn bao qui  đầu nên  trước  đây chúng  tôi  đã áp dụng kỹ  thuật mổ  mở  rộng  bao  qui  đầu  bằng một  đường  rạch  dọc vòng da niêm mạc hẹp ở phía lưng bao qui  đầu  và  khâu  thành  đường  ngang. Chúng  tôi  thấy kỹ  thuật này có ưu điểm  là đơn giản và  dễ  thực  hiện  nhưng  nhược  điểm  là  làm mất  cân  đối  bao  qui  đầu  và  qui  đầu  thường  chỉ  được che phủ một phần. Mặt trên bao qui đầu  thì mở rộng  lộ qui đầu còn bao qui đầu  lại bị  dồn xuống mặt dưới tạo nên 2 mỏm  thừa. Để  khắc phục nhược điểm này, một số kỹ thuật đã  được áp dụng như: Rạch dọc 4 đường ngắn ở 4  góc bao qui đầu (vị trí 6 giờ, 12 giờ, 3 giờ và 9  giờ)  tại vị  trí  có  vòng da‐niêm mạc hẹp  thay  cho một đường rạch dài ở một góc trên bao qui  đầu  (vị  trí 12 giờ)(8). Bốn  đường  rạch dọc này  được khâu theo chiều ngang. Cách làm này đã  tạo  bao  qui  đầu  cân  đối  hơn  nhưng  lại  có  nhược điểm  là còn  tồn  tại những chỗ da cuối  đường khâu vồng lên như “tai chó”. Hơn nữa,  phần da niêm mạc giữa 4 đường rạch này còn  ít trong khi bao qui đầu còn dài(9).  Năm  2008,  tác  giả  Trần Ngọc  Bích  đưa  ra  một kỹ  thuật chỉ cắt bỏ vòng da niêm mạc bao  qui đầu hẹp đơn thuần bằng cách bảo tồn lớp tổ  chức  dưới  da  niêm  mạc  mà  chỉ  bóc  bỏ  lớp  da‐niêm mạc  dựa  vào  kinh  nghiệm  phẫu  tích  bóc tách lấy vạc niêm mạc bao qui đầu tự do tạo  hình  niệu  đạo  khi mổ  dị  tật  lỗ  đái  lệch  thấp.  Theo tác giả ưu điểm của kỹ thuật này là dễ thực  hiện,  nếu  phẫu  tích  chính  xác  thì  khi mổ  hầu  như không  rỉ máu và vì  chỉ  cắt bỏ  đơn  thuần  vòng da‐niêm mạc hẹp nên vẫn bảo tồn nguyên  vẹn  lớp  tổ chức dưới da có mạch máu và  thần  kinh. Do vậy, sau mổ ít nguy cơ nhiễm khuẩn và  phù nề, vết khâu sẽ mau lành, sẹo nhỏ và mềm  mại. Tuy nhiên, theo nhận xét của chúng tôi đây  vẫn còn là một phẫu thuật chưa thật sự đơn giản  nhất. Kỹ thuật này đòi hỏi phẫu thuật viên phải  phẫu tích tỉ mỉ để cắt bỏ đi vòng xơ bao qui đầu  và chiếm nhiều  thời gian  (thời gian phẫu  thuật  trung bình của tác giả  là 26 phút)(9). Và mặc dù  đã hạn chế tối đa nhưng chúng ta cũng cắt bỏ đi  một phần da và niêm mạc bao qui đầu  trái với  mong muốn  bảo  tồn  bao  qui  đầu  càng  nhiều  càng tốt. Hơn thế nữa kỹ thuật này đòi hỏi phải  tạo hình hãm qui đầu, điều này lại làm cho phẫu  thuật phức tạp hơn và mất thời gian.  Với mục  đích  đơn  giản  tối  đa  cuộc  phẫu  thuật mà  vẫn  đảm  bảo  được  các  yêu  cầu  như  giải quyết được tình tràng hẹp bao qui đầu, bảo  tồn tối đa bao qui đầu và có tính thẩm mỹ cao,  chúng  tôi  đã  đưa  ra kỹ  thuật  cắt  lệch da niêm  bao qui  đầu.  Đây  là  cải  tiến  của một kỹ  thuật  được  cho  là  đơn  giản  nhất  và  cũng  được  áp  dụng nhiều đó là mở rộng bao qui đầu bằng một  đường  rạch dọc phía  lưng bao qui  đầu. Về kỹ  thuật  thực  hiện  thì  không  khác mấy  kỹ  thuật  rạch dọc bao qui đầu thường làm, chỉ khác thay  vì cắt dọc da và niêm mạc theo trục giữa chúng  tôi đã  tiến hành cắt da và niêm mạc phía  lưng  dương vật cũng bắt đầu  từ vị  trí 12 giờ nhưng  lệch về hai hướng khác nhau khoảng 300 đến 600,  sao cho sau khi khâu ngang bao qui đầu đủ rộng  mà vẫn che phủ được qui đầu và không tạo nên  2 mỏm  thừa như ở kỹ  thuật xẻ dọc đơn  thuần.  Đây  là  điểm  khác  duy  nhất  của  kỹ  thuật  của  chúng tôi với kỹ thuật rạch dọc bao qui đầu đơn  thuần. Tuy nhiên, kết quả đem lại của chúng tôi  lại  tốt hơn nhiều, đáp ứng được  tất cả các yêu  cầu đặt ra.  KẾT QUẢ   Giải quyết tình trạng hẹp bao qui đầu  So với các kỹ thuật khác thì rạch dọc bao qui  đầu là hầu như không để lại tình trạng hẹp bao  qui đầu. Kỹ  thuật áp dụng của chúng  tôi cũng  áp dụng tương tự nên không có trường hợp nào  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  159 còn hẹp  bao  qui  đầu  sau mổ. Tất  cả  các  bệnh  nhân đều lộn bao qui đầu ra sau dễ dàng.  Tình trạng che phủ qui đầu và tính thẩm  mỹ  Với kỹ thuật cắt lệch da và niêm mạc, vị trí  cắt sâu nhất của phần da bao qui đầu đã có phần  cao hơn của phần niêm mạc bù lại. Và ngược lại  vị trí cắt sâu nhất phần niêm mạc đã có phần da  cao hơn bù lại. Vì vậy qui đầu được che phủ tốt  hơn mà  bao  qui  đầu  ít mất  cân  đối  đảm  bảo  được  tính  thẩm mỹ  của  kỹ  thuật.  Đây  là  ưu  điểm  của  kỹ  thuật,  nó  giải  quyết  được  nhược  điểm  của kỹ  thuật  cắt dọc  đơn  thuần  sẽ  để  lộ  nhiều qui đầu và tạo 2 mỏm thừa.  Bảo tồn bao qui đầu  Chỉ tiến hành cắt lệch da niêm chứ không cắt  bỏ vòng xơ nên gần như bao qui đầu được giữ  nguyên vẹn. Đảm bảo  được  chức năng  sinh  lý  của bao qui đầu và bảo tồn tối đa bao qui đầu là  một  chất  liệu  tốt khi  có nhu  cầu  tạo hình niệu  đạo sau này.  Mặt khác, qua theo dõi chúng tôi nhận thấy  sau phẫu thuật vài tháng, khi tình trạng hẹp bao  qui đầu được giải quyết, tình trạng viêm nhiễm  không còn nữa, tổ chức xơ do viêm của bao qui  đầu  trước  khi  cắt mềm mại  dần  và  biến mất  không để lại vết tích gì.  KẾT LUẬN  Hẹp bao qui đầu là một bệnh lý phổ biến và  phương pháp điều  trị  thì không quá phức  tạp.  Đã  có nhiều kỹ  thuật mổ  điều  trị hẹp bao qui  đầu, mỗi kỹ thuật có những ưu và nhược điểm  khác nhau. Chúng tôi đã cải tiến kỹ thuật cắt dọc  bao qui đầu đơn  thuần  thành kỹ  thuật cắt  lệch  da niêm mạc điều  trị hẹp bao qui đầu với mục  đích nâng cao những ưu điểm và hạn chế tối đa  những  nhược  điểm  của  kỹ  thuật  cắt  dọc  đơn  thuần. Kỹ thuật cắt lệch da niêm là một kỹ thuật  rất đơn giản, có thể thực hiện tại mọi cơ sở y tế,  nhưng hiệu quả của nó thì rất tốt. Vì vậy, nên áp  dụng để điều trị những trường hợp hẹp bao qui  đầu có chỉ định phẫu thuật.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Cuckow  P  (2006).  Phimosis  and  buried  penis,  Pediatric  Surgery, pp 557‐568.   2. Flower  GN  (1993).  The  Distribution  and  Density  of  Langerhans  Ceels  in  the  Human  Prepuce:  Site  of  a  Diminished  immune  Respone?,  Israel  Journal  of  Medical  Sciencies, 29, pp 42‐43.   3. Kaplan GW (1983). Complications of Circumcision, Urologic  Clinics of North America, 10, pp 543‐549.   4. Kirkpatrick  BV,  Eitzman  DV  (1974).  Neonatal  Septicemia  after Cirrcumcision. Clinical Pediatrics, 13, pp 767‐768.  5. Nguyễn Tiến, Lê Đức Thu Nga, Lê Công Thắng (2004). Điều  trị bảo tồn hẹp da qui đầu với kem bôi da steroid, Hội nghị  Ngoại nhi lần thứ I, Sở y tế TP Hồ Chí Minh, Bệnh viện Nhi  Đồng 1, tr 204‐211.  6. Nguyễn Vũ Khải Ca  (2002). Hẹp bao qui đầu và nghẹt bao  qui đầu, Đào tạo nâng cao kỹ năng lâm sàng cho bác sỹ tuyến  huyện, tr 105‐107.   7. Persad R (1995). Clinical Presentation and Pathophysiology of  Meatal  Stenosis  Following  Circumcision,  British  Journal  of  Urology, 75, pp 90‐91.  8. Trần Ngọc Bích (2005). Chít hẹp bao qui đầu: Có nên cắt bao  qui đầu hay không và sự lựa chọn cách chữa, Tạp chí Ngoại  khoa, 2, tr 1‐7.   9. Trần Ngọc Bích (2008). Kỹ thuật cắt bỏ vòng thắt bao qui đầu  chữa hẹp bao qui đầu (đề xuất một kỹ thuật mổ), Y học TP  Hồ Chí Minh, 12, tr 445‐450.  Ngày nhận bài        07/06/2013.  Ngày phản biện nhận xét bài báo   20/07/2013.  Ngày bài báo được đăng:      15–09‐2013